Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 1
1.1. Эпидемиология и исходы острого и хронического панкреатита, вопросы классификации осложнений 11
1.2. Тактика диагностики и лечения панкреатогенных жидкостных образований, осложнения и летальность 16
1.3. Особенности визуализации, способы малоинвазивных вмешательств 28
1.4. Бактериальный спектр, антибиотикотерапия, микробная транслокация. Лабораторное исследование пунктатов жидкостных образований 33
Глава 2. Объект и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследуемых групп больных 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Математическая обработка результатов исследования 49
Глава 3. Исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований 50
3.1. Микробиологическое исследование пунктатов жидкостных образований 50
3.2. Клеточный состав пунктатов жидкостных образований 57
3.3. Биохимическое исследование пунктатов жидкостных образований. 66
3.4. Исследование кала на условно патогенную микрофлору 69
Глава 4. Лечебные чрескожные вмешательства при панкреатогенных жидкостных образованиях 72
4.1. Общая характеристика пролеченных больных с жидкостными образованиями 72
4.2. Характеристика вмешательств при чрескожном дренировании жидкостных образований 77
4.3. Исходы и осложнения чрескожных вмешательств 84
CLASS Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение 10 CLASS 6
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Эпидемиология и исходы острого и хронического панкреатита, вопросы классификации осложнений
- Тактика диагностики и лечения панкреатогенных жидкостных образований, осложнения и летальность
- Микробиологическое исследование пунктатов жидкостных образований
- Общая характеристика пролеченных больных с жидкостными образованиями
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вопросы лечения панкреатита и его осложнений продолжают оставаться одними из наиболее актуальных [32, 87, 89, 159, 175, 188, 203]. Отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, варьирующей от 10 до 80 пациентов на 100.000 населения в год [35, 198], а в среднем по Российской Федерации составляющей 38 больных на 100.000 населения в год [136]. В структуре неотложной хирургической патологии панкреатит выходит на лидирующие позиции [101, 112]. Если в лечении отёчного панкреатита достигнуты значительные успехи, то вопросы лечения деструктивных форм заболевания с развитием инфекционных осложнений остаются не до конца решёнными и обусловливают наибольшую летальность [7, 84, 86, 107, 137, 228].
Осложнения хронического панкреатита (кисты) также продолжают интересовать исследователей [4, 153, 179, 209, 247]. Кисты осложняют течение хронического панкреатита в 10-25% случаев [169], среди всех госпитализированных хирургических больных пациенты с кистами составляют 3% [31].
Острый и хронический панкреатит часто осложняются формированием различных по патоморфогенезу и срокам развития жидкостных образований [13, 30], особенностями которых являются стёртость клинических проявлений, за-вуалированность симптомов инфицирования. Классические представления о сроках инфицирования перипанкреатической зоны пересматриваются [13, 22], в то же время продолжается поиск маркёров инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, определения инфекционного статуса панкреонекроза [171, 182,205].
Уменьшение травматичности оперативных вмешательств представляет собой одно из перспективных направлений хирургии панкреатита. На сегодняшний день ни одна из применяемых методик сама по себе не обеспечивает желаемой комбинации стопроцентного успеха и отсутствия осложнений. Поэтому остаются открытыми вопросы тактики, сроков выполнения, определения пока-
заний и противопоказаний к пункционно-дренирующим вмешательствам при различных осложнениях панкреатита [87, 246].
В медицинской литературе обсуждаются вопросы классификации осложнений панкреатита [104, 160]. Требуется дальнейшее изучение методов визуали-зационной и микробиологической диагностики, способов дренирующих операций, необходимо внедрение более совершенной техники выполнения малоинвазивных вмешательств, оценка эффективности и результатов лечения, а также тщательный анализ неудач и осложнений [4, 30, 129, 140, 219, 230, 235]. Для лечения инфекционных осложнений актуальным является изучение микробного спектра и локальной антибиотикорезистентности [1, 67, 203]. Изучение феномена бактериальной транслокации при панкреатите продолжает вызывать интерес [57, 204]. Недостаточно исследованным остаётся биохимический и клеточный состав пунктатов панкреатогенных жидкостных образований [165, 187, 202].
Всё вышеперечисленное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определение диагностических и лечебных возможностей малоинвазивных чрескожных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях живота.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить частоту инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, спектр и антибиотикорезистентность микрофлоры.
Оценить возможности определения инфицированности жидкостных образований и их связи с протоками поджелудочной железы при микроскопическом, цитологическом и биохимическом исследованиях пунктатов жидкостных образований.
Провести сравнительную оценку микрофлоры толстой кишки и жидкостных образований, определить факт эндогенного инфицирования жидкостных образований.
Проанализировать исходы и осложнения при применении чрескожных вмешательств у больных с различными видами отграниченных панкреатогенных жидкостных образований.
Усовершенствовать способы выполнения диагностических и лечебных мало-инвазивных вмешательств при осложнениях панкреатита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Углублены знания о частоте инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, характере выделяемой микрофлоры, её антибиотикорезистентности.
Проведен сравнительный анализ клеточного состава пунктатов инфицированных и неинфицированных жидкостных образований.
В группе больных с панкреатогенными жидкостными образованиями проведена сравнительная оценка микрофлоры пунктатов и толстой кишки, показана перспективность исследования кала на условно патогенную микрофлору с целью определения инфекционного статуса жидкостного образования, анти-биотикочувствительности микрофлоры и дальнейшей тактики антибактериального лечения.
Выполнена математическая оценка связи концентрации амилазы в пунктате жидкостного образования и выявления сообщения полости жидкостного образования с протоками поджелудочной железы.
Обоснована необходимость выделения жидкостных образований сальниковой сумки (оментобурситов) как отдельной формы панкреатогенных жидкостных образований.
Научно обоснованы новые способы малоинвазивных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска внедрены пункционно-дренирующие вмешательства для диагностики и лечения осложнений острого и хронического панкреатита. Определены значение и эффективность применения малоинвазивных вмешательств у больных с различными формами отграниченных осложне-
8 ний панкреатита. Показана необходимость выполнения чрескожной диагностический пункции для определения инфекционного статуса жидкостных образований, даны рекомендации по назначению антибиотикотерапии при панкреато-генных жидкостных образованиях. Изучены причины осложнений и неудач чрескожных вмешательств, предложены способы их профилактики.
Разработанные способы выполнения малоинвазивных вмешательств позволили расширить лечебные и диагностические возможности метода.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Органолептические свойства и исследование биохимического и цитологического состава пунктатов жидкостных образований не дают достоверной информации об инфекционном статусе жидкостных образований; определённой прогностической ценностью обладает исследование количества лейкоцитов в на-тивном мазке.
Целесообразно выполнение чрескожных пункций всех визуализируемых и доступных жидкостных образований, даже при отсутствии системной воспалительной реакции, так как частота выявляемости микрофлоры в панкреатоген-ных жидкостных образованиях составляет 58,6%.
Учитывая высокую долю совпадений условно патогенной микрофлоры кишечника и возбудителей, выделенных из жидкостных образований - 64%, исследование кала на условно патогенную микрофлору, являющееся доступным и неинвазивным исследованием, позволяет с высокой долей вероятности предполагать инфицированность жидкостного образования, а также выбирать эмпирическую терапию.
Панкреатит, осложнённый оментобурситом, характеризуется склонностью к частому сочетанию с поражением забрюшинной клетчатки, что представляет значительные трудности для своевременной диагностики и ведет к ухудшению результатов лечения больных; учитывая это, оментобурсит следует выделять как отдельную форму отграниченного панкреатогенного жидкостного образования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях хирургов «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (Вельск, 2004 г.), «Острый деструктивный панкреатит» (Коряжма, 2005 г.), конференциях молодых учёных СГМУ (2005 г. - 2007 г.), научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешённые вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 г.), межрегиональной конференции «Панкреатит. Тактика, стратегия, интенсивная терапия» (Пермь, 2006 г.), научно-практической конференции хирургов г. Архангельска (2007 г).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработаны методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов. Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Архангельска (акт внедрения от 13.09.07), в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМУ (акт внедрения от 27.09.07).
ІТУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Оформлены рационализаторское предложение («Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства», удостоверение №8/05 от 15.04.05) и три заявки на изобретение («Способ чре-скожного дренирования полостных жидкостных образований», патент РФ на изобретение №2305567, приоритет от 16.01.06; «Способ формирования цисто-дигестивного анастомоза», патент РФ на изобретение №2314050, приоритет от 21.03.06; «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», заявка №20071080425, приоритет от 9.03.07). Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация
10 №01200500226) в рамках региональной программы «Здоровье населения Европейского Севера».
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 149 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 2 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 27 рисунками. В работе представлены 4 клинических наблюдения. Список использованной литературы включает 148 отечественных и 104 иностранных источника.
Эпидемиология и исходы острого и хронического панкреатита, вопросы классификации осложнений
Проблема лечения панкреатита справедливо считается одной из наиболее сложных в клинической медицине [13, 25, 30, 87, 94, 99, 104, 136]. Представления об этом заболевании всё более усложняются, а поиск точек приложения перспективных методов лечения перемещается в недостаточно изученные глубины [83]. Отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), которая составляет от 10 до 80 пациентов на 100.000 населения в год [35, 198], а в среднем по Российской Федерации - 38 больных на 100.000 в год [136]. В Японии частота панкреатита колеблется от 187 до 347 случаев на 1.000.000 населения, отмечается неуклонный рост заболеваемости [175, 211], в Европе ежегодно регистрируется 21—42 случая на 100.000 населения [217]. В Великобритании за 10 лет количество больных, госпитализируемых с ОП, увеличилось на 43%, с хроническим панкреатитом (ХП) - на 100% [149]. Доля больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ) возрастает, ОП занимает в последние годы 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита в структуре неотложной хирургической патологии органов брюшной полости [28, 35, 84, 88], а по некоторым данным [101, 112, 136] уже перемещается на вторую и даже первую позиции.
Известно более 140 причин развития деструктивного панкреатита [99]. Основные этиологические факторы - поражение внепечёночных жёлчных путей (45-75% наблюдений) и употребление алкоголя и его суррогатов, что выявляется у 20-35% больных [35, 97, 101, 119, 128, 151, 184, 192]. Есть сообщения о преобладании частоты алкогольного панкреатита над билиарным [25, 87, 185, 188, 198, 217]; увеличение смертности от панкреатита коррелирует с увеличением употребления алкоголя на душу населения, особенно в северной Европе [242]. Другие причины встречаются относительно редко. В 10-42% наблюдений установить этиологический фактор развития ОП не удаётся [22, 35, 97, 99, 101, 188, 200], такие случаи относят к идиопатическому панкреатиту.
Углубление понимания механизма развития заболевания привело к усовершенствованию комплексной консервативной терапии ОП, увеличению выживаемости больных в острый период и вследствие этого к росту числа пациентов с III фазой заболевания - фазой секвестрации (дегенеративных и гнойных осложнений) [65, 84, 89, 192]. Если в лечении отёчного панкреатита достигнуты значительные успехи, то вопросы лечения деструктивных форм заболевания с развитием гнойно-некротических осложнений остаются не до конца решёнными и обусловливают наибольшую летальность [7, 35, 75, 84, 88, 96, 97, 112, 136, 161, 203, 227, 228]. По данным разных авторов, она составляет от 15 до 80% [7, 35, 84, 86, 97, 106, 112, ИЗ, 136, 184, 189, 211, 245]. Наибольшее количество смертей является результатом развивающегося сепсиса и вызванной им полиорганной недостаточности [7, 106]; 16% всех случаев абдоминального сепсиса обусловлены панкреатитом [ПО]. Исходы традиционного хирургического лечения этих больных до сих пор не удовлетворяют хирургов, количество осложнений достигает 93% [184]. Более 3Л больных, перенесших панкреонекроз, отмечают симптомы дисфункции поджелудочной железы, включающие боль в животе, диарею, потерю веса, потребность в приёме ферментов и присоединение сахарного диабета [200]. Лечение острого и хронического панкреатита ложится тяжким финансовым бременем на общество [217]. В Японии расходы на лечение больных панкреонекрозом покрываются за счёт правительства [175]. В США суточная стоимость лечения больного ОП колеблется от 3 тысяч до 4 тысяч долларов, средняя стоимость курса лечения ОП в Великобритании оценена в 18441 фунт стерлингов [217]. Социальная значимость проблемы обусловлена ещё и тем, что до 70% больных - лица трудоспособного возраста [65, 101].
Осложнения панкреатита могут возникать в любой срок с момента начала заболевания [159]. Наиболее частым осложнением деструктивного панкреатита становятся отграниченные жидкостные образования (ЖО) как в самой железе, так и в сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке [84, 102, 123], которые могут определяться уже на 1-3 день при тяжёлом течении заболевания. При алкогольном панкреатите частота формирования жидкостных скоплений выше, с преимущественной локализацией в левой половине живота [173, 241]. Пан-креатогенные ЖО возникают у 10-50% больных ОП и у 25 Ю% больных ХП [169, 195]. Возможны два механизма их образования: транссудация через неповреждённые ткани и прямое истечение панкреатического секрета через поврежденные протоки и паренхиму; в тканях панкреатический секрет разбавляется и частично инактивируется воспалительным экссудатом [113].
По некоторым данным, несформированные жидкостные скопления и острые псевдокисты способны к спонтанному разрешению в 40-80% наблюдений [18, 61, 84, 138, 141, 182, 195, 241], не требуя инвазивных вмешательств; их пункция и дренирование оказываются излишними, нередко приводя к инфицированию [84]. Скопления жидкости объёмом более 100 мл редко уменьшаются на фоне лечения, задерживают регенерацию железы и в конечном итоге способствуют формированию осложнений (псевдокист) [84].
В наблюдениях П.С. Ветшева, кисты ПЖ диаметром более 50-60 мм в большинстве наблюдений рассасывались в течение первого года заболевания [78]. Однако в исследовании В.К. Гостищева [36], самопроизвольный регресс кист отмечен только у 8,8-17,9% больных. У оставшейся части около 5% острых скоплений преобразуются в псевдокисты, а остальные обусловливают развитие вторичных осложнений [36, 195].
В качестве осложнений и исходов ОП отмечается формирование парапан-креатического инфильтрата, оментобурсита, флегмоны забрюшинного пространства, наружного панкреатического свища, тромбоза магистральных вен с развитием синдрома портальной гипертензии, толстокишечного свища, аррозии сосуда с кровотечением, абсцессов брюшной полости [71, 89, 95, 101, 113, 127].
В соответствии с современными подходами ОП рассматривается как фазовое заболевание [66, 75, 87, 104]; выделяют ферментативную фазу (до 5 суток), реактивную фазу (5-14 сутки), фазу секвестрации (с 3-й недели), фазу исходов и последствий (до 6 месяцев и более). По мнению большинства авторов [7, 66, 75, 87, 97, 104], септическая секвестрация (инфицирование очагов некроза) начинается с третьей недели заболевания.
Тактика диагностики и лечения панкреатогенных жидкостных образований, осложнения и летальность
С момента первых прижизненных описаний ОП (Гласен, 1842; Фитц, 1889) [89] роль хирургического лечения при панкреатите и его осложнениях остаётся спорной [184]. В течение трёх последних десятилетий потребность в хирурги ческом лечении панкреатита подвергается пересмотру. По мнению ряда авторов, вмешательства вообще не нужны, в то время как некоторые хирурги предлагают неотложную тотальную панкреатэктомию или резекцию ПЖ [8, 28, 96]. Однако летальность после этих операций достигает 50-90% [53, 101]. Также показано, что последующее усиление внешнесекреторного дефицита сказывается на дальнейшем качестве жизни пациентов [77].
Дискутабельными являются вопросы хирургического лечения инфицированных перипанкреатических ЖО. Развитие прицельных чрескожных диагностических пункций (ЧДП) и чрескожных дренирований (ЧД) позволило добиться большего консерватизма в лечении панкреатита. При формировании ЖО предлагаются различные методы лечения, в том числе традиционные операции через лапаротомный или люмботомический доступы, ЧД под контролем ультразвука (УЗ) и рентгеновской компьютерной томографии (КТ), пункционное опорожнение ЖО. В то же время нет определённости в сроках вмешательства, технологии их выполнения и показаниях к ним [11, 16, 35, 89, 101, 129, 132, 169, 190, 195, 215].
С одной стороны, при развившихся гнойных осложнениях хирургическое вмешательство является уже запоздалым и во многом утрачивает свою спасательную роль; с другой стороны при вмешательстве в ранние сроки обнаруживают лишь инфильтративные изменения и очаги стерильных некрозов, при которых операция не приносит облегчения, а лишь усугубляет течение заболевания в связи с операционной травмой и инфицированием очагов деструкции [89]. Вопрос о том, какому методу оперативного лечения осложнений ОП следует сегодня отдавать предпочтение, остаётся нерешённым. Это в полной мере относится и к определению роли и места чрескожных вмешательств под контролем УЗ и КТ в лечении ряда осложнений ОП и ХП [58, 129, 130]. В связи с этим предметом обсуждения становятся вопросы рационального выбора того или иного метода диагностики и хирургического лечения заболеваний ПЖ, техники выполнения чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств, а также определения их места и значения в хирургии ПЖ [16, 31, 137].
При выявляемых очагах некроза в ткани железы и ЖО многие авторы признают целесообразность их ЧДП с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием, определением антибиотикограммы [37, 39, 43, 66, 77, 80, 81, 84, 89, 92, 96, 99, 107, 136, 152, 211, 215]. Есть и противники стандартного применения ЧДП [230], утверждающие, что пункцию следует выполнять только для решения вопроса об операции. М.И. Филимонов с соавт. говорят о том, что отсутствие клинических симптомов неблагополучия при визуализации жидкостных структур служит противопоказанием к их пункции ввиду возможности их инфицирования [96]. Напротив, J.J. De Waele с соавт. [237] считают необходимым уточнять бактериальный статус некроза, поскольку наличие стерильного некроза на момент операции являлось в их исследовании независимым фактором повышенного риска летального исхода.
Колликвационный тип некроза создаёт условия для раннего (6-7 сутки) инфицирования нежизнеспособных тканей [13, 96, 132]. ЧДП необходима для подтверждения инфекции [23, 80, 128], так как многие больные с тяжёлым острым панкреатитом имеют признаки сепсиса, но эти признаки не обязательно означают, что скопление жидкости является инфицированным [43, 89, 96, 195, 230, 244]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ выявляют изменения, которые позволяют только предположить инфицирование [37, 43, 102]. И наоборот, по меньшей мере 50% больных с инфицированными жидкостными скоплениями могут не иметь клинико-лабораторных признаков сепсиса [184, 212]. По другим данным [20, 34, 35], у 93,8% больных, подвергавшихся вмешательствам по поводу осложнений панкреатита, отмечался повышенный лейкоцитоз со сдвигом влево, уровень амилазы был повышен у всех больных [35, 151]. Достоверно верифицировать различные ЖО по данным УЗИ не всегда представляется возможным, в связи с чем предлагается выделить синдром эхонегативного образования [39].
Микробиологическое исследование пунктатов жидкостных образований
Верификация инфицированности очагов некротической деструкции определяет прогноз и результаты лечения панкреатита. Один из важнейших принципов всех диагностических и лечебных алгоритмов при осложнениях панкреатита - это выделение больных с панкреатической инфекцией.
Несмотря на все более широкое внедрение в клиническую практику биохимических и иммунологических методов определения инфицированности очагов деструкции ПЖ, патогномоничных маркеров инфицированности на сегодняшний день нет, единственным точным средством определения инфицированности является исследование пунктата, полученного при ЧДП либо ЧД. Выполнение тонкоигольной аспирационной пункции под контролем УЗ или КТ с последующим исследованием материала признано «золотым стандартом» диагностики инфицированного панкреонекроза.
В период с 2003 по 2005 гг. у 113 больных выполнено 154 чрескожных диагностических пункции, в среднем через 9,3±0,72 (Md=7; 95% ДИ 7,9-10,7) суток с момента поступления в стационар. В 139 случаях получен жидкий пунк-тат, в13 случаях пунктат не получен.
Показанием к выполнению ЧДП у больных являлось подозрение на ЖО по данным УЗИ и/или КТ, вне зависимости от наличия клинических признаков панкреатической инфекции, таких как повышение количества лейкоцитов в периферической крови, лихорадка, нарастающий эндотоксикоз.
В 28 (18,2%) случаях ЧДП выполнена под контролем КТ, в 126 (81,8%) случаях ЧДП выполнена под контролем УЗИ, в И (7,1%) случаях ультразвуковой контроль сопровождался контрастированием жидкостного образования 30% раствором урографина с рентгенологическим исследованием. Точка для ЧДП выбиралась каждый раз индивидуально, в зависимости от локализации и размеров ЖО, взаимоотношения с окружающими органами. Проведение иглы осуще ствлялось через переднюю брюшную стенку, поясничные области, межреберные промежутки. У 19 (16,8%) больных ЧДП произведена через стенки желудка или ДПК, у 4 больных (3,5%) - через.паренхиму печени, у 2 больных (1,8%) -через ткань печени и стенки желудка, у четырёх больных (3,5%) зафиксировано прохождение иглы через левый плевральный синус.
При выполнении ЧДП (ЧД) жидкостного образования объём полученной жидкости варьировал от 1 до 1200 мл, в среднем составляя 190,7±22,7 мл (Md=70 мл; 95% ДИ 145,7-235,7 мл). Получаемый пунктат по органолептиче-ским признакам (цвет, мутность, вязкость, однородность, запах, наличие включений) был отнесен к одной из следующих групп: серозные пунктаты (п=33, 23,8%), бурые пунктаты (п=63, 45,3%), гнойные пунктаты (п=43, 30,9%).
При анализе данных микробиологических исследований установлено, что рост бактерий из очагов деструкции ПЖ составил 78 (58,6%) случаев, в 55 (41,4%) случаях микроорганизмов не выявлено. Монокультура выделена в 52 (66,7%) случаях, ассоциации микроорганизмов - в 26 (33,3%). Этиологическая структура выделенных микроорганизмов представлена в таблице 2.
При определении чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам установлено, что энтерококки обладали наибольшей устойчивостью к оксациллину (92,3%), цефуроксиму (87,5%), цефазолину (80%), гента-мицину (60%), цефотаксиму (78,6%), клиндамицину (69,2%). Наиболее чувствительными энтерококки оказались к ванкомицину (92,9% были чувствительны, 7,1% штаммов умеренно чувствительны, резистентных штаммов не выявлено), азлоциллину (69,2% штаммов чувствительны, 7,7% умеренно чувствительны, 23,1% штаммов резистентны) (рис. 1).
Представители семейства Enterobacteriaceae были резистентны к клиндамицину в 100% случаев, выявлена высокая устойчивость к эритромицину (94,1%), пенициллину (85,7%), ампициллину (78,6%), цефуроксиму (58,3%).
Обнаружена высокая резистентность ГОБ к гентамицину (40% штаммов устойчивы, 20% - умеренно чувствительны, 40% - чувствительны), азлоциллину (35,7% штаммов устойчивы, 28,6% штаммов умеренно чувствительны, 35,7% штаммов чувствительны). Выделенные энтеробактерии были чувствительны к цефотаксиму (55,6%), 5,6% штаммов были умеренно чувствительны и 38,8% штаммов резистентны к данному антибиотику. К ципрофлоксацину были чувствительны 65% штаммов, 5% штаммов были умеренно чувствительны, 30% штаммов резистентны. На рисунке 2 изображена чувствительность ГОБ к антибиотикам.
Общая характеристика пролеченных больных с жидкостными образованиями
Двое больных оперированы в ранние сроки после ЧД (на 3-й и 8-е сутки, соответственно) в связи с отрицательной динамикой на фоне ЧД (в обоих случаях исход неблагоприятный). Без учёта этих двух случаев, среднее время, прошедшее с момента выполнения ЧД до последующей операции в группе оменто-бурситов, составило 22,7+2,9 суток (Md=20 суток; 95% ДИ 15,9-29,4 суток). Очевидно, что диагностика развивавшихся осложнений была трудной и не всегда своевременной.
Присоединение (развитие) инфекции после ЧД наблюдали в группе неин-фицированных кист у 5 больных (26,3%). В группе оментобурситов из 23 пациентов у 7 (30,4%) пунктат оказался неинфицированным, развитие инфекции в дальнейшем произошло у 5 (71,4%) из них. В группе флегмон у 1 больного из 7 (14,3%) посев пунктата, полученного при первой пункции с ЧД, оказался отрицательным, в дальнейшем в связи с ухудшением общего состояния выполнена левосторонняя ретроперитонеоскопия, при которой в забрюшинном простран стве выявлен скудный мутноватый выпот (повторный посев - микрофлора не выделена), операция закончена дренированием двумя двухпросветными дренажами; в последующем выполнена люмботомия слева с резекцией 11 ребра, дренирование забрюшинного пространства, исход благоприятный.
После выполнения дренирующих вмешательств у 22 (28,2%) больных мы наблюдали следующие осложнения ЧД:
- миграция дренажа из полости ЖО - у 7 больных (в пяти случаях потребовались повторные ЧД (4 вмешательства) и пуньсции (2 вмешательства), один больной оперирован (цистогастроанастомоз));
- аррозивное кровотечение - у 3 больных (в двух случаях для осуществления гемостаза потребовалась лапаротомия, в одном случае образовавшаяся ге-моциста диаметром 43 мм разрешена консервативными мероприятиями (гемо-статическая терапия, пережатие дренажа с последующей его реканализацией));
- подтекание содержимого ЖО в брюшную полость с развитием перитонита - у 1 больного (произведена лапаротомия в первые сутки после ЧД);
- формирование наружного панкреатического свища - отмечено у 3 больных, во всех случаях свищи закрылись на фоне консервативного лечения;
- поджелудочно-толстокишечный свищ - выявлен у 4 больных при фисту-лографии, все свищи закрылись самостоятельно;
- пневмония и плеврит - у 1 и 2 пациентов, соответственно (при проведении дренажа через плевральный синус, исход благоприятный);
- проведение дренажа в просвет кишки - у 1 больного (при дренировании сальниковой сумки дренаж прошёл через полость ЖО в приводящую кишку (в анамнезе - резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру), по дренажу отмечался отток дуоденальной желчи в объёме до 1,5 литров в сутки, сохранялась лихорадка до 38,5С, выполнена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки);
- оставление инородного тела - произошло у 1 пациента (при дренировании неинфицированной кисты в момент удаления проводника произошла его поломка, мягкий кончик проводника длиной около 1 см остался в кисте), допол нительных вмешательств не потребовалось, дренаж удалён через 9 суток, при обследовании через год - инфильтратов, полостных образований в области ПЖ не выявлено;
- флегмона мягких тканей грудной стенки с развитием остеомиелита, хондрита 6, 7, 8, 9 рёбер слева - у одного больного.
В двух случаях отмечалось сочетание двух осложнений ЧД, потребовавших повторных вмешательств. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение:
Больной Н., 37 лет, медицинская карта №1363, госпитализирован в клинику 23.01.2005 г. с ОП, кистой поджелудочной железы. В анамнезе - длительное употребление алкоголя, в течение двух месяцев до поступления беспокоили боли в верхних отделах живота. При пальпации в эпигастрии, левом подреберье определялось плотное болезненное опухолевидное образование размерами 20x20 см, при УЗИ выявлена киста ПЖ размерами 18x20 см. После проведения инфузионной терапии 24.01.2005 г. больному под УЗ-контролем под местной анестезией выполнено ЧД кисты стилет-катетером диаметром 20 F, получено около 1 литра прозрачной жидкости бурого цвета (амилаза 66240 ед/л, микроскопия: лейкоциты 1-2 в поле зрения, микрофлора не выделена). За последующие сутки отмечено нарастание боли в животе, в связи с клиникой разлитого перитонита 25.01.2005 г. оперирован - при лапаротомии в брюшной полости около 1,5 литров бурого выпота, отмечается подтекание содержимого кисты в свободную брюшную полость, дренаж стоит в кисте в области хвоста ПЖ, проходя через желудочно-ободочную связку; выполнена санация, дренирование брюшной полости, полости кисты, сальниковой сумки, на этапе дренирования отмечено массивное диффузное кровотечение из разрывов спаек подпеченочно-го пространства, остановлено тампонированием. Послеоперационный период протекал тяжело, при контрольном УЗИ после удаления дренажей из брюшной полости выявлено гипоэхогенное образование размерами 10x8,5x12 см, расположенное под левой долей печени.
