Введение к работе
Актуальность темы.
Патологические образования лёгких малого размера (до 2 см) в большинстве случаев выявляют при проведении компьютерной томографии грудной клетки, выполняемой по различным причинам (Пикунов М.Ю., 2004; Тюрин И.Б., 2007; David Ost, 2003; Heber MacMahon, 2005; Janet Cochrane Miller, 2006; Koyama Н., 2008; . 2008). Периферические образования лёгких обнаруживают в 19-25% случаев патологических изменений в лёгких (Тюрин И.Б., 2007; Черных А.В., 2007; Hodler J., 2007; Shodayu Takashima, 2003) и являются рентгенологическим отражением нескольких десятков заболеваний лёгкого (Стилиди И.С. и соавт. 2003; ., 2005; Janet Cochrane Miller., 2006; ., 2004; ., 2008). Обнаруженные при таком обследовании очаговые образования в лёгочной ткани нередко остаются без внимания специалистов, что порой влечёт за собой неутешительные результаты лечения данной категории больных.
Дифференциальную диагностику данных образований наиболее часто проводят между периферическим раком и доброкачественными поражениями лёгкого. Периферические образования лёгких, обнаруживаемые при флюорографии в 3 – 40 % наблюдений являются злокачественными, частота туберкулом составляет 18 – 78 %, доброкачественные опухоли легких, чаще всего гамартомы, встречаются у 1 – 28 % больных (Аблицов Ю.А., 2004; Давыдов М.И., 2003; Стилиди И.С. и соавт., 2003; Трахтенберг А.Х., 2000; Hu, Jian, Zhang., 2006; , 2005; Janet Cochrane Miller, 2006; Li F, 2004; Murakami T., 2004; ., 2008).
Ежегодно в России заболевают раком лёгкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. У 20000 пациентов (34,2%) опухоли выявляют в IV стадии заболевания, что ставит задачу обнаружения злокачественных опухолей лёгких на наиболее ранних стадиях их развития чрезвычайно актуальной (Трахтенберг А.Х., 2000).
Для уточнения характера поражения лёгочной ткани в случае обнаружения у пациента очаговых образований малого диаметра, в хирургической практике используют несколько диагностических и лечебных операцией, целью которых является удаление патологического образования лёгкого с окружающей тканью с последующим срочным и плановым гистологическим исследованием удаленной опухоли (Гиллер Д.Б., 2008; Еремин В.В. и соавт., 2008; Клименко В.Н. и соавт., 2004; Мазурин В.С. и соавт., 2008; Мартель И.И. и соавт., 2008; Трахтенберг А.Х. и соавт. 2008; ., 2007).
Применяют несколько доступов к патологическому очагу в лёгочной ткани, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Традиционная торакотомия даёт прекрасный обзор и возможность выполнения большинства хирургических манипуляций без труда для врача, применение торакотомии оправдано в основном при убедительном подозрении на онкологическое поражение лёгкого.
Уменьшить травматичность операции по поводу очаговых образований лёгкого позволяет миниторакотомный доступ – разрез грудной стенки длиной 5 – 7 см.
Удаление опухолей из небольшого торакотомного доступа менее травматично, чем из широкого стандартного. Больные, оперированные из небольшого доступа, раньше активизируются, у них менее выражен болевой синдром (Трахтенберг А.Х., 2000; Чиссов В.И., 2000; Харченко В.П., 1994).
Появление видеоторакоскопии, усовершенствование эндоскопического инструментария привело к широкому использованию торакоскопии, как с целью диагностики, так и лечения очаговых образований лёгких (Вишневский А.А. и соавт., 2004; Дарвин В.В. и соавт., 2008; Порханов В.А. и соавт., 2002; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2008).
Видеоторакоскопия значительно расширила возможности малоинвазивных вмешательств (Афендулов С.А. и соавт., 2008; Вишневский А.А. и соавт., 2004; Дарвин В.В. и соавт., 2008; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2008; Черкасов
В.А. и соавт., 2008; Koyama Н., 2008; Noda M., 2003). Наибольший интерес представляет оценка возможностей видеоторакоскопии в дифференциации очаговых образований лёгких. (Аллахвердиев А.К. и соавт., 2009; Матвеев В.Ю. и соавт., 2008; Пилькевич Д.Н. 2009; Maehara T. 2003; Qureshi R.A., 2003). Однако удаление резецированного при видеоторакоскопической операции участка лёгкого с опухолью, как правило, невозможно через торакопорты диаметром от 5 до 12 мм.
Сочетание миниторакотомии длиной 3-5 см с видеоторакоскопией создаёт условия для адекватной операции и лишено вышеперечисленных недостатков (Вишневский А.А. и соавт., 2004; Пилькевич Д.Н., 2009; Gharagozloo F., 2003).
Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования.
Цель работы.
Улучшение результатов диагностики и лечения больных с периферическими доброкачественными и злокачественными опухолями лёгких малого размера (до 2 см).
Задачи исследования.
-
Выработать диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на периферические злокачественные и доброкачественные опухоли лёгких малого размера.
-
Оценить диагностические и лечебные возможности торакоскопии у больных с очаговыми образованиями лёгких малого размера.
-
Обосновать применение операции миниторакотомия с видеоподдержкой для удаления таких опухолей.
-
Определить оптимальный метод оперативного вмешательства у больных с очаговыми образованиями лёгких, выявляемыми только при компьютерной томографии.
Научная новизна. Разработанный диагностический и лечебный алгоритм обследования пациентов с очаговыми поражениями лёгкого малого размера
позволяет своевременно поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения. Исходя из полученных результатов, определены операционные доступы, позволяющие максимально эффективно и минимально травматично для пациента выполнить в полном объеме хирургическое лечение больным с очаговыми образованиями лёгких малого размера.
Практическая значимость работы.
В работе установлено, что выполнение видеоторакоскопической резекции при множественных очаговых поражениях легкого является операцией выбора. При размерах патологических образований в лёгких до 1 см (если опухоль выявляется только при компьютерной томографии) наиболее целесообразно и практически важно удалять её из миниторакотомного доступа. Если в дооперационном периоде опухоль визуализируется при рентгенографии и рентгеноскопии (размеры опухоли больше 1 см в диаметре) практически важно произвести разметку проекции опухоли на коже межреберий и в дальнейшем выполнить больному резекцию лёгкого с опухолью из миниторакотомного
доступа с видеоподдержкой. Таким образом, подобный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий внедренный в хирургическую практику позволяет значительно увеличить процент выявления периферического рака на ранней стадии развития заболевания и способствовать полному излечению больных от этого заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Всем больным, у которых выявлены патологические очаговые образования в лёгких (от 0,5 до 2 см в диаметре), показано
хирургическое лечение – удаление их без морфологического подтверждения диагноза до операции.
-
Выбор операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства у больных с очаговыми образованиями лёгких зависит от их размеров и локализации.
-
Малая травматичность, хороший косметический эффект, короткие сроки пребывания больных в стационаре дают основание считать малоинвазивные хирургические вмешательства (видеоторакоскопии и миниторакотомии) наиболее оправданными операциями при периферических образованиях лёгких от 0,5 до 2 см в диаметре.
Внедрение результатов работы в практику: результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы Клиники факультетской хирургии № 1 им. Н.Н.Бурденко Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре Факультетской хирургии № 1 лечебного факультета, Первого московского медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Апробация работы: основные положения работы доложены на совместной
научной конференции кафедры Факультетской хирургии № 1, Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко.
Материалы, представляющие фрагменты исследования, представлены на конкурсе на лучшую научную работу среди молодых учёных в 2009г, также материалы доложены на итоговый научной конференции молодых исследователей 26.01.2010г.
Публикации результатов работы: по теме исследования опубликованы четыре статьи, три из них в центральной медицинской печати.
Объем и структура работы.
