Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Глава 3. Ультразвуковая диагностика патологических жидкостных скоплений у больных в послеоперационном периоде
Глава 4. Ультразвуковое мониторирование с применением пункционно-дренажного метода лечения
Глава 5. Общая характеристика пункционно-дренажного метода
Заключение 165
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы 177
Приложение (таблицы) 194
- Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
- Ультразвуковая диагностика патологических жидкостных скоплений у больных в послеоперационном периоде
- Ультразвуковое мониторирование с применением пункционно-дренажного метода лечения
- Общая характеристика пункционно-дренажного метода
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время, в связи с ростом хирургической активности при различных заболеваниях печени, лселчных путей, поджелудочной железы у больных с высокой степенью оперативного риска особую актуальность приобретает предупреждение, современная диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений, и прежде всего, жидкостных скоплений, удлиняющих сроки лечения и являющихся основными причинами неблагоприятных исходов операций (Волчанский А.И., 1998; Гаврилин А.В., 1999; Marano I., 1999).
Формирование послеоперационных внутрибрюшных абсцессов остается серьезным и потенциально опасным осложнением в абдоминальной хирургии с уровнем смертности нередко выше 30% (Верхушкин Ю.И., 1994; Абрамов О.Е., 1998; Marshall J.C., 2003).
Хирургическое дренирование изначально расценивали как очень травматичный метод «отчаяния», он приводил к инфицированию ревизуемых тканей, что вело к высокой смертности от 20 до 40% и выше (Милонов О.Б., 1990; Шептунов Ю.М., 1998). За последние 20 лет ситуация в лечении внутрибрюшных абсцессов кардинально изменилась благодаря успешному внедрению малотравматичного чрезкожного дренирования под УЗ- или КТ-наведением, снижающего летальность в 2 и более раз (Милонов О.Б., 1990; Гаврилин А.В., 1999; Барсуков М.Г., 2003).
В то же время, сохранились проблемы, связанные с лечением комплексных абсцессов (с перегородками, плохо отграниченных, связанных с полыми органами, межпетельных абсцессов) (Арсланов P.M., 2003; Барсуков
М.Г., 2003). Для таких случаев нет принятых всеми положений по применению чрезкожного дренирования, хотя оно не отрицается для использования на начальном этапе.
Сохраняется проблема своевременного распознавания
послеоперационных осложнений. Так большинство внутрибрюшных осложнений после операций возникает в первые 3-5 суток, но диагностируют позже, а в 20,8-29,7% случаев они остаются нераспознанными и выявляются только при аутопсии (Верхушкин Ю.И., 1994). УЗИ-мониторирование позволяет ускорить диагностику абсцессов, сроки при этом от появления первых признаков абсцесса до повторной операции составляют 3-5 дней, без УЗИ 12-16 дней, но проблема изучена недостаточно (Гаврилин А.В., 1999).
Не определена тактика при обнаружении изолированных ПЖС, которые, как показал А.В.Гаврилин (1999г.) на момент обнаружения неинфицированны, клинически себя не проявляют, а вероятность их нагноения высока.
Ультрасонография является доступным и эффективным методом раннего мониторирования, что позволяет сосредоточить внимание на выявлении послеоперационных осложнений на доклинической стадии.
В то же время, немногочисленные работы по ранней диагностике и малоинвазивнои коррекции послеоперационных осложнений еще находятся на стадии накопления и систематизации полученных результатов. Остаются малоизученными критерии излеченности после пункционно-дренажных способов лечения; факторы, определяющие их эффективность, необходимая частота лечебных пункций; взаимосвязь проведенных операций с возникшими осложнениями, в частности, у экстренно оперированных больных.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения пациентов, перенесших экстренные операции по поводу острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной и плевральной полостей за счет ультразвукового мониторинга и ранней малоинвазивной коррекции патологических жидкостных скоплений, возникающих в послеоперационном периоде.
Задачи.
Выявить факторы, определяющие успешную диагностику жидкостных скоплений после операций на органах брюшной и плевральной полостей.
Определить показания для ультразвукового мониторирования в послеоперационном периоде.
Выявить необходимые условия успешного пункционно-дренажного лечения послеоперационных жидкостных скоплений и оценить влияние на этот процесс различных факторов.
Оценить важность динамического ультразвукового исследования для ранней коррекции проводимого пункционно-дренажного лечения ПЖС.
Разработать алгоритм пункционно-дренажного лечения ПЖС под ультразвуковым контролем.
Научная новизна.
Впервые изучена роль динамического ультразвукового исследования в ранней диагностике внутрибрюшных осложнений у больных с экстренной хирургической патологией.
Показана эффективность метода пункционно-дренажного лечения под контролем ультразвукового исследования в послеоперационном периоде у больных, экстренно оперированных на органах брюшной полости со сложными по форме жидкостными скоплениями.
Уточнен алгоритм ультразвуковой диапевтики при различных формах, видах и локализации послеоперационных жидкостных скоплений.
Определены критерии эффективности применения пункционного метода при различных формах и различной локализации жидкостных скоплений в послеоперационном периоде.
Разработана тактика при неинфицированных патологических жидкостных скоплениях.
Практическое значение.
Результаты исследования позволили пересмотреть отдельные традиционные, общепринятые диагностические и тактические подходы в диагностике и лечении больных с послеоперационными осложнениями в виде ПЖС после экстренных операций на органах брюшной полости. Определены критерии выделения больных для ультразвуковой диапевтики. Разграничены показания для пункционного и дренажного методов лечения под контролем сонографии, определены факторы, позволяющие прогнозировать их неэффективность и являющиеся показанием для активной хирургической тактики. При этом сформулированный алгоритм ультразвуковой диапевтики в раннем послеоперационном периоде позволил в ряде случаев отказаться от релапаротомии, а в большинстве наблюдений уменьшил сроки лечения пациентов. На основании результатов работы уместна постановка вопроса о необходимости в крупных хирургических стационарах иметь врача-хирурга, владеющего методами ультразвуковой диагностики и малоинвазивного лечения под УЗ-контролем для раннего выявления и лечения послеоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту
1. Обязательным критерием для достижения максимальной эффективности малоинвазивных методов лечения послеоперационных осложнений является
применение раннего ультразвукового мониторирования одним специалистом как на этапе диагностики, так и во время лечения выявленных осложнений.
Пункционно-дренажный способ лечения под контролем ультразвука в большинстве случаев может быть окончательным методом лечения при отсутствии фактора, поддерживающего развитие гнойного воспаления, в том числе, несостоятельности швов, секвестров.
Неблагоприятное развитие воспалительного процесса с формированием затеков, образованием детрита или секвестров, фистулы, наряду с кровотечением в полость ПЖС и нагноением лапаротомной раны являются независимыми факторами риска длительного или неудачного пункционно-дренажного лечения.
Пункционное лечение эффективно при абсцессах объемом до 80мл, биломах до 50мл. Эффективность пункционного лечения ПЖС более всего зависит от факторов, определяющих возможность тщательной санации полости, обеспечив ее полное спадение.
Пункционная санация зон лизиса гематом наиболее предпочтительный метод лечения, способствующий их организации без нагноения.
Антибактериальная внутривенная терапия является основой лечения внутрибрюшных абсцессов, а пункции и дренирование под УЗ-контролем создают необходимые условия для него. Выбор пункций, дренирования или комбинированного лечения определяется возможностью тщательной санации ПЖС.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены: 1. На XVIII межрегиональной научно-практической конференции:
«Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения».
(Липецк, 2005г.).
2. На втором международном форуме: «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006г.). Реализация результатов работы.
Основные положения работы в виде алгоритма ультразвуковой диапевтики внедрены и используются в практике лечебной работы хирургических отделений 7 городской клинической больницы г. Москвы.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 4 печатных работы, из них 2 в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 202 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 49 рисунками, содержит 30 таблиц, библиография включает 149 источников, из них 45 отечественных и 104 зарубежных.
Исследование носило проспективный характер и выполнено на базе кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ММА им И.М Сеченова.
Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Проведен анализ опыта чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового исследования, выполненных в раннем послеоперационном периоде у 150 пациентов с заболеваниями печени, желчных путей, поджелудочной железы, осложненным течением язвенной болезни желудка или двеннадцатиперстной кишки (ДІЖ), аппендицитом, заболеваниями толстой кишки, травмой внутренних органов, находившихся на лечении в ГКБ № 7 в период с 2003 по 2006гг .
По размерам жидкостные скопления разделяли в соответствии с классификацией В.А.Шантурова, 1998г (Таблица 4). ПЖС редко имели геометрически правильную округлую форму, поэтому объем эвакуированной жидкости имел большее прогностическое значение, чем размер. В клинике при описании ПЖС мы используем несколько размеров, а говоря о диаметре имеем ввиду рассчитанный по формуле D=W "d ld2, где dl и d2 взаимноперпендикулярные наибольшие диаметры образований. Ожидаемый объем, при необходимости, рассчитывали по формуле V=d2l,6(D- 0,6d), где D - наибольший из взаимоперпендикулярных размеров ПЖС, ad- наименьший.
Причины формирования послеоперационных абсцессов Формирование послеоперационных ПЖС было обусловлено следующими прямыми причинами: Несостоятельность швов полых органов - в 8 случаях (связь с холедохом в 3-х, с раной толстой кишки в 1 и с пищеводно-тонкокишечным анастомозом в 3-х). Формирование внутреннего желудочного свища после панкреонекроза -у 1 пациентки Нагноение гематомы — в 5 случаях (в 1-х случае после спленэктомии, в 2 случаях после холецистэктомии - в ложе, в 1- гематома под правым куполом диафрагмы после операции по поводу закрытой травмы живота с разрывом толстой кишки, в 1- после аппендэктомии). Нагноение билом - у 3 пациентов после операций на печени. Послеоперационный панкреатит после 3-х расширенных гастрэктомий (гнойники локализовались возле поджелудочной железы и определялся повышенный уровень амилазы крови). Образованию абсцессов способствовало: Нарушение функции дренажей (в 3-х случаях при наличии дренажей, установленных во время операции, был обнаружен абсцесс в отлогом месте близко от дренажа). Удаление толстого дренажа без замены на более тонкий в 4 случаях (после нахождения в левом поддиафрагмальном пространстве более 5 дней). Раннее удаление дренажа (на 3 - сутки) в 2 случаях при наличии фиброза и массивных наложений фибрина в зоне несвежей гематомы после разрыва селезенки. Позднее хирургическое вмешательство - в 2 случаях (больные не соглашались на операцию). Нерациональная антибиотикотерапия: 82 пациентам с ПЖС перед операцией не вводили антибиотики, а 71 после операции также либо не назначали антибиотики, либо назначались малоэффективные схемы антибиотикотерапии (ампициллин в дозе 1гр-4 раза в/м, гентамицин 240 мг — 1 раз в/м или их комбинация).
После обнаружения ПЖС для идентификации вида ПЖС по показаниям выполняли диагностическую пункцию. ПЖС старались устранить полностью, далее выполняли санацию полости антисептиками. На основании объема полученного аспирата, его характера, особенностей расположения и формы ПЖС определяли показания для дальнейшего лечения. При этом выбирали пункцию, дренирование под УЗ-контролем или иной хирургический метод устранения ПЖС. Диагностическая пункция становилась первой лечебной во всех случаях кроме серозных скоплений, когда получение серозной жидкости предполагало выжидательную тактику в отношении данного ПЖС. 2. Пункционное лечение с оставлением в полости раствора в виде «гидропротектора», препятствующего раннему спадению полости (метод управляемой редукции полостей, Арсланов P.M., 2003) Последний метод применили для лечения гнойника при глубоком его расположении и наличии трудностей визуализации у 5 пациентов. 2.2.3. Доступы к ПЖС При обнаружении ПЖС в брюшной полости стремились к выбору кратчайшей траектории его пункции без повреждения полых или паренхиматозных органов. Способы дренирования: 1) с использованием штатных приспособлений, позволяющих проводить дренаж в фиксированной плоскости по заданному углу, под контролем глаза в пределах намеченной на экране трассы, использовался на первых этапах по мере набора опыта; 2) «свободной рукой», при этом с получением достаточного опыта согласованное действие двух рук - (в одной игла, а в другой датчик) позволяет добиться четкого визуального контроля за продвижением кончика иглы или дренажной конструкции и в случае небольшого отклонения маршрута, кончик иглы всегда виден и направление ее хода корректируется изменением угла наклона. Этот способ использовали в 97% случаев. 1. Установка катетера, фиксированного на стилете. 2. Метод Сельдингера с использованием полой иглы со стилетом, металлической струны, бужей и катетера. 3. С помощью троакара. 4. С помощью иглы, в просвете которой находится тонкий тефлоновый катетер, при помощи которого проводят ренгенконтрастное исследование полости гнойника, далее расширяют имеющийся канал и устанавливают адекватный по размеру дренаж. 5. Как отдельный метод возможно выделить способ восстановления дренажного хода после удаления нефункционирущих дренажей (как правило через несколько дней), когда жидкостное скопление оказалось в зоне удаленного дренажа. В этой ситуации можно использовать несколько приемов: 1. Пунктировать иглой зону затека в пределах спавшегося дренажного хода (он виден как гипоэхогенная прослойка примерно одинаковой толщины с достаточно четкими контурами). При этом старались попасть в него под углом, а не перпендикулярно. Далее вводили катетер по методике Сельдингера. 2. Ввести катетер с помощью стилета, контролируя УЗ датчиком продвижение в пределах дренажного хода.
Ультразвуковая диагностика патологических жидкостных скоплений у больных в послеоперационном периоде
Ультразвуковое обследование в раннем послеоперационном периоде выполнили 317 пациентам с различными заболеваниями и травмой органов брюшной и плевральной полостей. В данной группе пациентов выявили 150 патологических жидкостных скоплений различной локализации .
Прямыми показаниями к ультразвуковому исследованию в раннем послеоперационном периоде (на 1-9 сутки) считали: интоксикационный синдром (обращали внимание на гектический характер подъема температуры в вечернее время, что встретилось у 140 (44,2%) пациентов; инфильтрат, пальпаторно определяемый в брюшной полости у 11 (3,5%).
Прямые показания выявили у 151 (47,6%) пациентов. Из них при первом ультразвуковом исследовании ПЖС обнаружены в 93 (61,6%) случаях.
УЗИ также выполнили 166 (52,4%) пациентам при отсутствии прямых показаний, так как 45 (14,2%) из них входили в группу «ожидаемого риска» возникновения послеоперационных осложнений, а у 121 (38,2%) были выявлены косвенные клинические признаки неблагополучия в брюшной полости. При этом ПЖС в брюшной полости обнаружили у 16 (9,6%) пациентов.
К группе «ожидаемого риска» возникновения послеоперационных осложнений относили больных согласно оценке операционной ситуации и тяжести сопутствующей патологии. Важным показанием к УЗИ считали мнение оперирующего хирурга об ожидаемых осложнениях у пациентов в группе риска даже при отсутствии клинических проявлений. К группе «ожидаемого риска» развития осложнений относили пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной патологией, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, длительной операцией (свыше 3-х часов) и в возрасте старше 70 лет, что согласуется с данными литературы (Marshal J.C., 2003).
Косвенными клиническими признаками неблагополучия в брюшной полости считали: общая тяжесть состояния больного, боли в брюшной полости без связи с операционной раной, вялое течение раневого процесса , парез кишечника более 4-х дней. Вялым течением раневого процесса считали ситуацию, когда при активном местном и общем лечении очищение раны и гранулирование были очень вялыми, при наличии гнойника в брюшной полости. Было отмечено, как только гнойник санировали, активизировались репаративные процессы в ране. У 5 ( 1,6 %) пациентов с онкологическими заболеваниями, а также у пожилых больных - отсутствовала лихорадка, в 2-х случаях не было лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига, не было определенных жалоб, только обращала на себя внимание общая тяжесть состояния, что и послужило причиной поиска ГГЖС в брюшной полости.
При первом УЗИ ПЖС выявлены у 109 (34,4%) пациентов. Еще у 47 (14,8%) пациентов выявили причину лихорадки, которая не была связана с внутрибрюшным патологическим жидкостным скоплением, поэтому этих больных в последующем не включили в основную группу наблюдения. Причиной интоксикации были: ? постинъекционный абсцесс бедра - у 1 пациента; ? постинъекционная гематома большой ягодичной мышцы - у 1 пациента; ? острый пиелонефрит с расширением ЧЛС справа в 2-х случаях после операции по поводу катарального аппендицита; ? раковая интоксикация вследствие обширного метастатического поражение печени - у 1 пациента; острый панкреатит в 3 случаях после холецистэктомии (ЭРХПГ - у 2, гастрэктомия - у 1 пациента); заброс дуоденального содержимого из приводящей петли в желчные протоки после гастрэктомии (при динамическом наблюдении очень хо рошо было заметно появление пузырьков воздуха во всех протоках пе чени сразу после подъема температуры на фоне визуализированной приводящей петли диаметром до Зсм с преобладанием жидкостного анэхогенного содержимого).
В результате УЗ-мониторирования ПЖС выявили еще у 41 (36 %) из 114 пациентов, а у 17 (14,9%) были найдены другие причины интоксикации (нагноение раны - у 16 больных, панкреатит - у 1 больного).
У 12 пациентов из основной группы помимо ПЖС, после начала лечения ПЖС, с помощью УЗИ найдены другие причины лихорадки (у Рис. 9 Результаты ультразвуковой диагностики. больных абсцессы в ране, у 1 - пневмония).
Больная С.И.Н., 53 года, ист.бол. №55928 с дивертикулитом сигмы и образованием массивного инфильтрата в малом тазу с вовлечением рек-тосигмоидного отдела и признаками толстокишечной непроходимости (во время операции расценивали как рак ректосигмоидного отдела) перенесла двухствольную сигмостомию с дренированием и оставлением отграничивающего тампона. Больная получала цефазолин и метронидазол в п/о периоде. Сохранялась субфебрипъная лихорадка, которая расценивалась как следствие естественного течения инфильтрата малого таза. На 6-е сутки появился подъем температуры до 38,4. При УЗИ определялся инфильтрат в малом тазу с тонкими жидкостными прослойками, в том числе и вдоль дренажа и тампона, и отдельно определялось жидкостное скопление в левом латеральном канале, которое расценено как серозное скопление после операции. Удален тампон как наиболее вероятный источник температуры, но сохранился подъем вечерней температуры до 38,2. На повторном УЗИ (7 сутки) выявлено, что жидкостное скопление в левом латеральном канале не уменьшилось в размерах и появились слабоэхо-генные линейные сигналы в жидкости, поэтому произведена диагностическая пункция - удалено 40мл коричневой маломутной жидкости без запаха, зона скопления санирована диоксидином. После чего полость полностью спалась и в конце введен Ігр цефатоксима в 5мл физраствора. В тот же день произведена смена антибиотика на ципрофлоксацин (200мг/ 2 раза в/в), а посев аспирата выявил обсемененностъ 102 Е Соїі. На следующий день в той же зоне определяется небольшое жидкостное скопление с нечеткими контурами, при пункции получено 10мл светлокоричнева-той прозрачной эюидкости, посев не дал роста, лихорадка исчезла, интоксикация стала меньше, в динамике жидкостное скопление в левом латеральном канале более не определялось.
Ультразвуковое мониторирование с применением пункционно-дренажного метода лечения
Патологические жидкостные скопления выявили у 150 пациентов, после чего для их идентификации по показаниям выполнили диагностическую пункцию. 109 (72,7%) больным пункции выполнили при первом УЗИ, 41 (26,3%) пациенту - во время УЗ-мониторирования. Жидкостные скопления выявлены в брюшной полости еще у 27 пациентов, но у них не бьшо показаний для диагностической пункции, в дальнейшем при динамическом наблюдении эти жидкостные скопления исчезли. Показаниями к диагностической пункции при наличии жидкостного скопления как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали: ультразвуковую картину ПЖС, с большой долей вероятности свидетельствующую о том, что это абсцесс; наличие интоксикационного синдрома, не объяснимого другими причинами; выявление тенденции к увеличению жидкостного скопления; выявление зон разряжения в гематомах. 1. Оценка характера полученного аспирата макроскопически . 2. При возможности, полное устранение ПЖС. 3. Определение алгоритма дальнейшего лечения. При оценке содержимого ПЖС обращали внимание на его густоту, наличие фибрина, цвет, примесь крови, запах, неоднородность. Аспират направляли на бактериологическое, биохимическое и цитологическое исследование. Таким образом, в ходе пункции определяли вид жидкостного скопления, оценивали вязкость содержимого и возможность удаления его через иглу. ПЖС старались устранить полностью, далее выполняли санацию полости ПЖС антисептиками. На основании объема полученного аспирата, его характера, особенностей расположения и формы ПЖС определяли показания для дальнейшего лечения. При этом выбирали пункцию, дренирование под УЗ-контролем или иной хирургический метод устранения ПЖС. Диагностическая пункция становилась первой лечебной во всех случаях, кроме наличия серозной жидкости, которое предполагало выжидательную тактику в отношении данного ПЖС. Таблица 8 Неинфицированные ПЖС, потребовавшие только диагностическую пункцию Жидкостное скопление Вид операции Локализация ПЖС Серома Лев. гемиколэктомия -2 Иссечение перфоративной язвы Левый латеральный канал привратника, ваготомия —1 Сальниковая сумка (пункция через желудок) Холецистэктомия - 4 Ложе желчного пузыря Аппендэктомия — 1 Малый таз Аппендэктомия — 1 Правая подвздошная ямка Гематома без активного Спленэктомия — 3 Левое поддиафрагмальное лизиса Ушивание разрыва печени - 1 пространствоВ зоне ушивания печени Асцит Прошивание кровоточащей язвы В обоих случаях произведено ДПК-1 дренирование под УЗ-контролем с Бурсооментостомия по поводу помощью троакара панкреонекроза-1 При пункции гематомы без активного лизирования установлению диагноза помогала аспирация на большом разряжении (удавалось эвакуировать следовые количества «старой» крови) или попытка промывания небольшим количеством р-ра диоксидина (промывные воды окрашивались «старой» кровью). Показаниями к пункционному лечению считали: - небольшие и средние по размерам абсцессы (до 2-5см в диаметре, объемом до 80мл) ; - гематомы с небольшими участками разряжения; - биломы до 2-3 см в диаметре, объемом до 50мл; - плеврит, при наличии жидкости объемом более 100мл; - в качестве подготовки к дренированию. При расположении гнойника межпетельно или глубоко вблизи крупных сосудов, например в печени, возникали показания к пункционному лечению, так как был велик риск травмы при дренажном методе лечении под УЗ-контролем. В таких случаях, даже при абсцессе объемом 100мл (при условии, что содержимое было жидким и хорошо удалимым через иглу) пункционное лечение было успешным. Успех достигнут у 3-х подобных пациентов, а следующий клинический пример показывает эффективность вынужденного пункционного лечения даже при крупных абсцессах.
Больная З.Т.Г., 78 лет, ист.бол. № 70712, поступила в 12 хирургическое отделение в июле 2005г с жалобами на вздутие живота, боли в гипогастрии, периодически подъемы температуры тела до 37,5. В марте 2005г перенесла правостороннюю гемиколэктомию по поводу опухоли восходящего отдела толстой кишки, осложненной кишечной непроходимостью. Через 3 недели после операции был обнаружен межпетельный абсцесс вблизи лапаротомной раны с отрогом к ней, абсцесс был дренирован через рану, проведена антибиотикотерапия и пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии, но через 6 месяцев возникли ноющие боли в нижних отделах живота, усиливавшиеся при натуживании, периодически возникало сильное урчание в животе и тенезмы, следуюгцие с интервалом 20-30 минут, периодически вечером была лихорадка до 37,5. Пациентку 2 раза госпитализировали и лечили по поводу спаечной болезни и колита. При поступлении в 7ГКБ во время УЗИ при сильной компрессии датчиком обнаружен межпетелъный абсцесс (возможно в брыжейке) диаметром до 6см, расположенный чуть выше дна матки и прикрытый петлями тонкой кишки, мешавшими безопасному дренированию. Под УЗ-контролем выполнена пункция полости абсцесса. Предварительно с помощью сильной компрессии датчиком прикрывающие петли тонкой кишки были оттеснены в сторону поскольку они были подвижны и не помешали пункции. В результате фракционного отмывания раствором диоксидина удалено 80мл зеленого гноя с осадком и неприятным запахом, в полость введен раствор г\ефотаксама. При посеве аспирата роста нет. На следующие сутки полость абсцесса определялась неотчетливо. На второй день проведена повторная пункция. Оттеснить петли тонкой кишки не удалось и абсцесс пунктирован иглой 18G через них. Петли кишок фиксированы компрессией датчиком, чтобы уменьшить травму во время прокола иглой. Эвакуировано 40мл геморрагического мутного коричневого содержимого без запаха, полость санирована диоксидином и цефотаксимом. Посев аспирата роста не дал. Далее в течение недели визуализировали остаточную полость небольших размеров, не увеличивающуюся в размерах. Лихорадки не было, лейкоцитарная формула без изменений. Выздоровление.
При глубоко расположенных ПЖС, особенно частично прикрытых полыми или паренхиматозными органами, и если при пункции невозможно было избежать прокола плевры, например, при пункции поддиафрагмальных пространств, использовали иглы калибра не более 18 G для уменьшения повреждения органов и предупреждения попадания инфицированного содержимого в плевральные полости.
Снизить травматичность удавалось за счет помощи ассистента, в задачу которого входило с помощью ультразвукового датчика держать все время зону пункции в поле зрения на мониторе. Визуальный контроль положения кончика иглы во время всего периода санации позволял предупредить повреждение формирующейся капсулы скопления, окружающих органов и, в большинстве случаев, исключить подтекание крови в полость из раненых кончиком иглы тканей, что повышало лечебную эффективность вмешательства.
При малом ультразвуковом окне между структурами, экранирующими ПЖС, или прокол которых желательно было бы избежать, например, желудок и толстая кишка, пункцию выполняли, предваряя продвижение иглы инфильтрацией жировой клетчатки между структурами р-ром 0,5% новокаина. Это позволяло расширить доступ. Для этих же целей использовали и компрессию датчиком при залегании ПЖС межпетельно, такой прием позволял переместить петли кишок в более выгодное для пункции место, а в 4-х случаях пункций через стенку кишки - фиксировать петли так, чтобы прокол иглой остался проколом, а не вызвал разрыв кишки.
Общая характеристика пункционно-дренажного метода
В нашем исследовании УЗ-диапевтика позволила обнаружить ПЖС у 150 пациентов в послеоперационном периоде после экстренных хирургических операций и у 131 (87,3%) пациента излечить их с помощью пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем. У 14 пациентов несмотря на неэффективность пункционно-дренажного метода под УЗ-контролем, УЗ-диапевтика помогла вовремя выявить ПЖС и подготовить больных к последующим хирургическим операциям. Информация по данным УЗ-диапевтики определила вид последующего хирургического вмешательства и, так как была известна локализация и распространенность воспалительного процесса, стало возможным минимизировать операционную травму. У 5 пациентов с обнаруженными ПЖС наступил летальный исход, однако, во всех этих случаях обследование было проведено впервые, когда пациенты уже находились в критическом состоянии.
Выбор метода лечения ПЖС зависел от таких параметров, как вид, размер ПЖС, вязкость детрита (удалимость через иглу), близость расположения к послеоперационной ране или дренажному ходу, необходимость частой санации ПЖС, наличия отрогов, доступности без повреждения окружающих органов и сосудов. Следующая таблица отражает некоторые закономерности ведения пациентов в нашем исследовании: при наличии отрогов использовался комбинированный метод; при расположении вблизи послеоперационных ран или дренажного хода (часто ПЖС в малом тазу) - предпочитали дренирование через существующий дренажный ход или созданием дренажного хода через послеоперационную рану; при неудобном расположении ПЖС использовали пункционную санацию (в 4 случаях межпетельного расположения дренировать ПЖС не представлялось возможным и излечение наступило после пункционных санаций).
Это объяснимо с позиций более выраженного воспалительного процесса у пациентов в группах дренирования. Так в таблице показано, что обсемененность полостей, потребовавших дренирования выявлялась чаще. Другими факторами утяжелявшими воспаление могли быть вид микрофлоры в гнойниках, иммунодефицит вследствие основного заболевания или после тяжелой операции, возраст, наличие онкологического заболевания или сахарного диабета.
Нами проведен сравнительный монофакторный статистический анализ с вычислением относительного риска для определения относительного влияния факторов на эффективность пункционно-дренажного лечения и его длительность (Таблицы 21 и 22). При анализе исключены данные 34 пациентов, составлявших группу неуспешного лечения (19 больных) и группу, в которой была проведена только диагностическая пункция (15 больных). Исследуя влияние каждого фактора, пациенты условно были поделены на две группы, в одной из которой изучаемый фактор был представлен, а в другой нет. Статистический анализ показал, что наличие густого, трудно размываемого гноя, высокая обсемененность полости и наличие отрогов являются факторами, удлиняющими пункционно-дренажное лечение. Смена антибиотика в момент начала пункционно-дренажного лечения повышает его эффективность и сокращает сроки лечения, особенно у пациентов, которым проводилась антибиотикопрофилактика перед операцией. Дефекты санации, приведшие к кровотечению в полость абсцесса в нескольких случаях, также удлинили лечение.
Осложнения, возникшие при лечении под УЗ-контролем были редкими: - повреждение плевры возникло при пункциях у 10 пациентов, при дренировании у 5, при этом инфицирования плевральной полости не возникло, пневмоторакс развился в одном случае; - повреждения внутренних органов с кровотечением, потребовавшем релапаротомии не отмечено; подтекание крови в полость абсцесса с образованием сгустков крови возникло в одном случае (это обнаружилось при повторной пункции на следующий день, наиболее вероятной причиной этого осложнения был гемодиализ сразу после первой пункции с применением гепарина); подтекание в незначительном количестве (обнаруживалось или в момент пункции - дренирования или позже по наличию в содержимом коричневатого цвета гемолизированной крови) имелось в той или иной степени выраженности часто, в 8 случаях было интенсивное окрашивание промывной жидкости. Образования наружных свищей полых органов в результате дренирования или пункций не отмечено, при этом как минимум в 4-х случаях пункционные санации производились с ранением стенки тонкой кишки, а в 2-х через стенку желудка. У одной пациентки при дренировании была повреждена слепая кишка, по дренажному ходу отделялось скудное количество кишечного содержимого, но были использованы аппликации фибринового клея и свищ не сформировался.
Критериями прекращения лечения под УЗ-контролем служили: 1) улучшение общего состояния больного, снижение уровня интоксикации и стойкая тенденция к улучшению лабораторных показателей периферической крови при отсутствии других послеоперационных осложнений после отмены антибиотиков и противовоспалительных средств; 2) прекращение или уменьшение отделяемого до минимального количества (3 - 5 мл в сутки при пункции, до 10мл при дренировании) без визуальных признаков наличия в нем гноя, желчи, кишечного содержимого, а также нормализация уровня амилазы содержимого по данным биохимического исследования; 3) ультразвуковые и рентгенологические признаки максимального сокращения дренированной полости (до 20 - 30мм) и отсутствие в ней секвестров, потеря ПЖС (расположенным вне паренхиматозного органа) округлых контуров и приближение к плоским прослойкам. . Эти случаи примечательны тем, что это были пациенты на более ранних сроках выявления инфицированных жидкостных скоплений, и здесь отмечалась более высокая эффективность пункционного лечения. В динамике у 10 пациентов отмечено уменьшение обсемененности удаляемой среды в прямой зависимости от эффективности лечения, хотя большая часть посевов в динамике давала отрицательный результат. Важно отметить высокую частоту встречаемости энтерококков, в связи с используемыми антибактериальными препаратами. Обычно это был цефотаксим с метрогилом, и в этих случаях положительная динамика в состоянии появлялась после смены антибиотиков. Это согласуется с данными других авторов, где отмечена более высокая смертность пациентов с инфекцией, вызванной энтерококками, схема применения цефотаксима и метрогила признана неподходящей, карбопенемы - возможными, но не оптимальными и оптимальными - пиперациллин-тазобактам.
Продолжительность дренирования и успешность его не находились в четкой зависимости от степени обсемененности полости абсцесса, а вот пункции были чаще успешными, когда в посеве флоры не обнаруживали, хотя микробиологическое исследование зачастую неэффективно. Пункционное лечение было наиболее эффективно в случаях смены антибиотиков в день первой пункции или, если антибиотикотерапия не проводилась ранее, то в случае ее начала.
![Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4386/180501.png "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс] Соколов Алексей Николаевич")
