Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы диагностики и лечения больных
1.1.Этиопатогенез и классификация постнекротических кист поджелудочной железы 14.
1.2 Клиника и диагностика постнекротических кист поджелудочной железы .. 18
1.3 Лечение больных с постнекротическими кистами поджелудочное железыша:современном этапе. 21
1.4Возможности,чрескожныхмалоинвазивных вмешательств поді контролем лучевых методов визуализации. леченишбольных с постнекротическими кистами поджелудочнойжелезы
ГЛАВА 2. Клиническийматериал иметоды исследования .35
2.1 Общая характеристика собственного.клинического материала: .35
2.2 Техническое обеспечение минимальноинвазивных вмешательствпри; постнекротических кистах;поджелудочной:железы
23. Методы исследований
2.4:МетоДыстатистического анализа
ГЛАВАМ Чрескожныепункционньіеикатетерные вмешательства под контролем-ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы 49
3.1. Чрескожные пункции псевдокист поджелудочной.железы. 51
3.2 Чрескожное наружное внеорганноекатетерное дренирование псевдокист поджелудочной железы ;...„. і 63
3.3 Полученные результаты и их обсуждение. 72
ГЛАВА 4. Чрескожная декомпрессионная методика ускоренной подготовки стенки сформированной постеекротической кисты поджелудочной железы к открытому наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза : 75
Глава 5. Возможностиналожения панкреатоодстодигестивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования (эндопротезирования) псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования, фиброгастроскопии и рентгенотелевидения
Глава 6. Алгоритм применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования, рентгентелевидения, фибр0гастр0ск0пии в комплексном лечении больных с п0стнекротическими псевдокистами поджелудочной железы и его обсуждение 105
Заключение .124
Выводьг 133
Практические рекомендации :... 135
Список литературы
- Клиника и диагностика постнекротических кист поджелудочной железы
- Техническое обеспечение минимальноинвазивных вмешательствпри; постнекротических кистах;поджелудочной:железы
- Чрескожное наружное внеорганноекатетерное дренирование псевдокист поджелудочной железы
- Возможностиналожения панкреатоодстодигестивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования (эндопротезирования) псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования, фиброгастроскопии и рентгенотелевидения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый деструктивный панкреатит осложняется формированием постнекротических псевдокист у 5-22 % пациентов (Белокуров Ю Н , Уткин А К , 1995, Ившин В Г с соавт, 1999, Лотов А Н с соавт, 1994, Adams D В, Anderson М С , 1992) Эти кисты таят угрозу развития таких тяжелых осложнений, как перфорация в соседние органы и брюшную полость, приводящая в 35 - 70 % случаев к летальным исходам (Благитко Е М , 1985, Николаев Н О с соавт , 1986, Zahradka W , Ulbncht G ,1990), нагноение содержимого псевдокист, образование внутренних свищей, малигнизация (Ванцян Э Н , 1990, Вискунов В Г ,1995, Нестеренко Ю А с соавт, 1994, ПугаевА В, Багдаса-ров В В , 1997, Шалимове А с соавт , 1990), нарушения эвакуации по желудочно-кишечному тракту вплоть до острой непроходимости (Пугаев А В С соавт , 1996, Тарабарин В И, Петров Г П, 1992), аррозивные кровотечения в полость кисты, брюшную полость, желудочно-кишечный тракт и забрюшинное пространство с летальностью от 15% до 45% (Альперович Б И с соавт, 1999, Благитко Е М с соавт , 1992, Bender J S et al , 1995) Лечение постнекротических псевдокист поджелудочной железы является на сегодняшний день одной из самых актуальных проблем в абдоминальной хирургии
Выбор оптимального способа лечения постнекротических кист поджелудочной железы (ПНК ПЖ), особенно в остром периоде, остается дискутабель-ным Тяжелые и травматичные операции при этой патологии сопровождаются высокой летальностью, достигающей 20-40 % (Савельев В С С соавт , 2001) Хирургические вмешательства, выполняемые в условиях осложненного течения ПНК ПЖ или при отсутствии у кисты сформированных стенок, как правило, сводятся к ее наружному дренированию Несмотря на небольшую травматич-ность таких вмешательств, частота осложнений после них остается высокой и достигает 45 - 80 % (Кузин Н М с соавт ,1995, Нестеренко Ю А с соавт , 1996)
В последние годы все большее применение получают малотравматичные методы лечения псевдокист ПЖ с использованием ультразвукового исследования, рентгенокомпьютерной томографии, эндоскопии как альтерна-
4 тивные оперативному хирургическому вмешательству (Благовидов Д Ф с соавт , 1985, Чумаков А А с соавт , 1996, Ширяева С В , 1994, Паршиков В В с соавт, 2006, CottonPB, Williams С В, 1990, Fomage В et al, 1984, Grewal Н Р et al, 1990) Мнение исследователей в плане показаний и противопоказаний к лечебным видам чрескожных вмешательств под контролем УЗИ при жидкостных образованиях поджелудочной железы, а также при оценке их эффективности и результативности весьма неоднозначно Ряд исследователей, получив неудовлетворительные результаты при чрескожном наружном дренировании ПНК ПЖ, рассматривают данный способ лечения как паллиативное вмешательство, которое может применяться только в ограниченных случаях для подготовки к плановой операции, но не имеет существенного самостоятельного значения (Данилов М В , Федоров В Д , 1995, Ившин В Г с соавт , 1995, Попов Е В С соавт , 1994, Ширяева С В , 1994) Другие авторы полагают, что неудачи чрескожного дренирования обусловлены отсутствием четко сформулированных показаний и противопоказаний к применению данного метода, неотработанной техникой вмешательства и последующего ведения больных, использованием некачественных дренажных материалов, и рассматривают этот метод как альтернативный традиционным хирургическим вмешательствам, считая, что возможности его далеко не раскрыты (Григорьев С Н , Охотников О И , 1995, Лобаков А И с соавт , 1996, Нестеренко Ю А с соавт , 1996, Кукош М В , 1999)
В связи с этим вопрос о дальнейшей разработке, совершенствовании и внедрении малоинвазивных вмешательств при лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы остается чрезвычайно актуальным
Цель исследования определить возможности чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования в лечении больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
Задачи исследования
1 Оценить роль диагностических пункционных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования в определении тактики лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
2 Изучить непосредственные и ближайшие результаты чрескожных
пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового ска
нирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
3 Определить показания к пункционным и катетерным вмешательствам
под контролем ультразвукового сканирования в качестве самостоятельного
метода лечения и в сочетании с традиционными хирургическими вмешатель
ствами у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
-
Разработать на основе чрескожных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования методику ускорения формирования стенки постнекротической кисты поджелудочной железы для наложения панкреатоци-стодигестивных анастомозов
-
Оценить возможности и эффективность создания панкреатоцистоди-гестивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования, рентгенотелевидения и фиброгастроскопии
-
Разработать диагностический и лечебный алгоритм применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы
Научная новизна
-
На основании данных сравнительного анализа результатов применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования, фиброгастроскопии, рентгенотелевидения у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы и результатов их традиционного хирургического лечения определены возможности мини-мальноинвазивных методик в лечении данной категории больных
-
Впервые путем повторных чрескожных декомпрессий несформиро-ванных постнекротических кист поджелудочной железы разработан и внедрен в практику способ ускоренного формирования и уплотнения их стенок при подготовке к наложению панкреатоцистодигестивных анастомозов
-
На большом статистическом материале достоверно доказано, что выполняемые по показаниям пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими
6 кистами поджелудочной железы могут быть альтернативой традиционному хирургическому лечению этой патологии
4 Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов визуализации
Практическая значимость
-
Пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы являются малотравматичным методом лечения, позволяющим в большинстве случаев добиться выздоровления, не прибегая к традиционному открытому оперативному вмешательству
-
Использование способа ускоренного формирования стенки острой постнекротической кисты поджелудочной железы позволяет за короткий срок уплотнить ее и подготовить к более надежному наложению панкреатоцистодиге-стивного анастомоза Время формирования стенки псевдокисты сокращается в 5-7 раз, и значительно снижается риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде (патент РФ на изобретение № 2294701 от I0 03 2007 г)
-
Подтверждена возможность формирования панкреатоцистодиге-стивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования (эндопротезирования) псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования и фиброгастроскопии
-
Внедрение в клиническую практику алгоритма поэтапного обследования и лечения больных с постнекротическими псевдокистами поджелудочной железы с применением чрескожных пункционных и катетерных вмешательств позволяет осуществлять более дифференцированный подход к использованию тех или иных методов хирургического лечения у данной категории больных
Положения, выносимые на защиту.
1 Хирургическая тактика при постнекротических псевдокистах поджелудочной железы требует дифференцированного подхода с учетом возмож-
7 ности применения чрескожных пункционных и катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования
-
Пункционные и катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы малоинвазивны и могут являться альтернативой обычному оперативному вмешательству
-
Использование способа активного формирования и уплотнения стенки острой псевдокисты поджелудочной железы позволяет значительно сократить период подготовки пациентов к наложению панкреатоцистодигестивных анастомозов и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений
-
Внедрение в практику предлагаемого диагностического и лечебного алгоритма у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы позволяет стандартизировать лечение этой патологии и улучшить его результаты
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в работе хирургической клиники им А И Кожевникова на базе ГУЗ НОКБ им Н А Семашко
Апробация работы
Апробация работы проведена 19 09 2006 г на заседании научного общества хирургов г Нижнего Новгорода и Нижегородской области и 23 03 2007 г на расширенной конференции хирургической клиники им А И Кожевникова с участием кафедры хирургии ФППО ГОУ ВПО НижГМА Росздрава и кафедры госпитальной и воєнно - полевой хирургии ВМИ ФСБ РФ Основные положения диссертации представлены в тезисах докладов Первого Конгресса московских хирургов по неотложной и специализированной медицинской помощи (г Москва, 2005) и в тезисах докладов XI Международной конференции хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ (г Омск, 2004)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 в центральной научной печати, имеется патент РФ на изобретение № 2294701 от 10 03 2007 г
8 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 129 наименований и включает 71 работу отечественных и 58 работ зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 8 таблицами и 1 схемой
Клиника и диагностика постнекротических кист поджелудочной железы
Острые постнекротические псевдокисты поджелудочной железы имеют преимущественно воспалительное происхождение, являясь исходом деструктивного панкреатита,и развиваются на 3-5 неделе от начала заболевания (Белокуров Ю. Н., Уткин А. К., 1995; ИвшинВ.Г., Якунин А. Ю., Романов Н.Н., 1999; Лотов А. Н., Андрианов В. Н., Кулезнева Ю. В., Кузин Н.М., 1994; Adams D. B:, AndersonM. С, 1992). Кисты формируются по - разному. Первый путь - когда в результате воспалительного процесса происходит облитерация мелких панкреатических ходов, иногда непосредственно у выхода из ацинуса. Продуцирование панкреатического сока и полная блокада его оттока приводят к расширению ацинуса, уплощению эпителия. Ацинус растет в объеме и образует кисту. При таком генезе чаще всего возникают множественные кисты, полностью или частично выстланные эпителием. Второй путь формирования кисты -когда при воспалительном процессе вследствие некротизации ткани железы происходит раскрытие ацинусов в замкнутое пространство преимущественно в околопанкреатическую жировую клетчатку и сальниковую сумку. Развитие демаркации вокруг некроза с последующим замещением ее фиброзной тканью приводит к образованию замкнутой полости, в которую продуцируется панкреатический секрет. Отток по протокам в двенадцатиперстную кишку блокируется в результате их облитерации, возникает внутрикистная гипертензия, приводящая к образованию ложных кист (псевдокист), частично сформированных фиброзной тканью, частично образованных элементами воспаления и стенками близлежащих органов (Гришин И. Н., Аскальдович Г. И., МадорскийИ:Л., 1993). В зависимости от степени плотности стенки псевдокисты могут быть условно разделены на формирующиеся и сформированные. Содержимым ложной кисты является межтканевой экссудат и панкреатический сок, а также некротизированные фрагменты как самой железы, так и окружающих тканей; лизированная кровь (Гаврилин А. В., 1999). Капсула кисты формируется как за счет состава ее содержимого, так и за счет воспалительного процесса со стороны окружающих тканей. При соответствии темпов формирования капсулы и скорости ее наполнения происходит медленный рост кисты или стабилизация ее размеров. При быстром увеличении кисты в размерах надежность ее отграничения уменьшается, что может вести к разрывам кист и развитию тяжелых осложнений, таких как перитонит, панкреатогенный плеврит. В формировании постнекротических кист поджелудочной железы различают четыре периода (Филин В. И., Костюченко А. Л., 1994): - в 1-м периоде (4-6 нед от начала панкреатита) в центре воспалительного инфильтрата формируется начальная полость кисты; - во 2-м периоде (2-3 мес. от начала заболевания) продолжается резорбция постнекротического инфильтрата, сформировавшаяся полость ограничивается рыхлой соединительной капсулой; - в течение 3-го периода (до 6 мес.) инфильтрат резорбируется полностью, киста «созревает», образуется плотная фиброзная капсула; - в 4-м периоде (через 6-12 мес. от начала развития острого панкреатита) капсула кисты становится плотной, прочной и относительно легко отделяется от окружающих тканей.
По мнению большинства авторов сформированные кисты с четко дифференцированной стенкой толщиной не менее 4-х мм соответствуют сроку своего существования более 3-4 месяцев (Гришин И. И.,
Аскальдович Г. И., Мадорский И. Л., 1993; Филин В. И., Костюченко А. Л., 1994; Данилов М. В., Федоров В. Д., 2003; ГаврилинА. В., 1999). Решение вопроса о степени зрелости кисты чаще всего возможно только в процессе хирургического вмешательства. По данным М.В.Данилова (2003), невозможно четко увязать между собой сроки существования кисты с процессом формирования плотной рубцовой капсулы, интенсивность которого существенно зависит от активности продолжающегося воспалительного процесса в железе. Поэтому выявление утолщенной стенки кисты при УЗИ еще не может служить надежной гарантией безопасности выполнения внутреннего дренирования псевдокисты (Данилов М. В., Федоров В. Д., 2003).
Механизм образования псевдокисты при механической травме поджелудочной железы определяется характером повреждения органа и связанными с этим осложнениями. Чаще всего в результате травмы развивается травматический панкреонекроз и возникают такие же условия для формирования псевдокист, что-и при воспалительном деструктивном панкреатите (Филин ВИ., Костюченко А. Л., 1994). Рассматривая этиологию: постнекротических псевдокист, необходимо указать и причины рецидивов или неполного исчезновения леченных тем или иным способом кистозных образований поджелудочной железы. Как правило, такими причинами являются неустраненная гипертензия в протоковой системе железы (например, при калькулезе), неадекватность дренирующего вмешательства, рецидив острого деструктивного панкреатита, наличие в кистозной полости остаточных некротических масс (Данилов М. В., Федоров В. Д., 2003).
Техническое обеспечение минимальноинвазивных вмешательствпри; постнекротических кистах;поджелудочной:железы
Ультразвуковая картина при ПИК ПЖ зависела от фазы развития основного заболевания (острый панкреатит) и от стадии формирования псевдокисты. Оценивались эхогенность железы, наличие выпота в сальниковой сумке, брюшной и плевральной полостях, состояние главного панкреатического протока, а также желчных протоков и желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании самой кисты производилась оценка ее линейных размеров, объема, толщины стенки, внутреннего контура стенки, однородности содержимого кисты, наличия внутренних разрастаний, перегородок, количества и размеров отдельных полостей.
Локализация кист по отношению к поджелудочной железе была следующей: в головке - у 40 пациентов (31 %), в теле - у 48 (37 %), в хвосте - у 40 человек (31 %), ретропанкреатические - у 2 больных (1 %). Размеры кист колебались от 30 до 160 мм в диаметре (диагр. № 2).
У 58 (44 %) пациентов имелись сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь выявлены у 16 (12 %) больных, хроническая обструктивная болезнь легких -у 14(11 %), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - у 6 (4 %), сахарный диабет - у 11 (9 %), хроническая почечная недостаточность - у 3 (2 %), язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки - у 8 (6 %) пациентов (табл. № 2).
Наличие у больных сопутствующей патологии, увеличивающей риск открытого оперативного вмешательства, служило дополнительным фактором в пользу применения минимальноинвазивных методик лечения. Было выполнено 167 лечебно-диагностических пункций, чрескожных внеорганных наружных катетерных дренирований, чрескожных чрезгастральных дренирований с формированием панкреатоцистогастроанастомозов на мигрирующем катетере, чрестонкокишечных дренирования с наложением катетерных панкреатоцистоеюноанастомозов, 2 внутренних дренирования псевдокист в просвет желудка с помощью эндопротезов (табл. №3).
Вид вмешательства Количество вмешательств Лечебно - диагностические пункции 167 Внеорганные наружные катетерные дренирования 37 Чрезгастральные катетерныедренирования с формированиемцистогастроанастомозов 7 Чрестонкокишечные катетерныедренирования с формированиемцистоеюноанастомозов 2 Внутренние дренирования псевдокиств просвет желудка с помощьюэндопротезов 2 Диагностические пункции ПНК ПЖ как обязательный метод обследования были осуществлены всем 130 пациентам. Производилось биохимическое и микробиологическое исследование пунктата с определением уровня амилазы и микробной обсемененности, а также цитологическое исследование полученной жидкости. Объем содержимого кист, полученного при аспирации, составлял от 20 до 2500 мл. Биохимическое исследование содержимого кист в большинстве случаев показало высокую активность амилазы, значения которой находились в пределах от 100 до 20000 Ед/л. В 18 случаях было выполнено рентгеноконтрастное исследование - чрезыгольная панкреатоцистография.
Лечебные пункции были произведены 82 пациентам (63 %) с ГШК ГОК. При этом выполнялась аспирация содержимого кист на фоне проводимого лечения антибиотиками и ингибиторами протеаз. Число пункций у одного больного колебалось от 1 до 8 с интервалом в 2-5 дней. У 34 (41,5 %) больных пункции явились окончательным методом лечения, у 8 (10%) — подготовительным этапом перед хирургическим вмешательством, 11 (13 %) человек в последующем подверглись чрескожным катетерным дренированиям, У 29 (35,5 %) человек было достигнуто улучшение в виде уменьшения или стабилизации размеров псевдокисты, купирования клинических проявлений заболевания, стихания симптомов острого панкреатита, что соответствовало критериям излеченности.
Чрескожное внеорганное наружное катетерное дренирование ГШК ПЖ выполнено 37 (28,5%) пациентам. У 31 больного (84%) оно явилось окончательным методом лечения, у 6 (16%) - подготовительным этапом к открытой операции. Невозможность завершения лечения только с использованием наружного дренирования была связана с наличием в полости кист инфицированных секвестров или выраженной панкреатоцистодуктальной связью на фоне вирсунгеальной гипертензии в сочетании с ригидными стенками кисты. При этом во время открытых операций было выполнено 3 наружных дренирования псевдокист с удалением секвестров, наложен 1 панкреатоцистогастроанастомоз и 1 продольный панкреатикоеюноанастомоз. Один пациент был оперирован по экстренным показаниям с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. 2.2 минимальноинвазивных вмешательств при постнекротических кистах поджелудочной железы
При работе использовались ультразвуковые сканнеры «Aloka SSD-630» и «Aloka SSD-500», конвексный датчик 3,5 МГц с пункционным адаптером, линейный пункционный датчик 3,5 МГц, линейный датчик (рис. №1,2).
Ультразвуковое исследование производили путем трансабдоминального сканирования из стандартных доступов. В качестве инструментов для чрескожных вмешательств применялись пункционные иглы диаметром 18-20 G, устройства для дренированш образований (УДПО) под катетеры диаметром 9 (Ившин В. Г., 2000 г.), полиэтиленовые катетеры типа Хьюсмана и Давсон-Мюллера диаметром 7-12 Fr отечественного производства (рис. № 3).
Пункционные датчики 3,5 МГц. Чрескожные вмешательства выполнялись под местной анестезией, под контролем ультразвукового сканирования внеорганным доступом через переднюю брюшную стенку или транслюмбально, с применением пункционных адаптеров, а также методом «свободной руки». При наружном катетерном дренировании псевдокист ПЖ допустимым считался чрезжелудочный, чрездуоденальный или чрестонкокишечный доступ. Рис. 3. Инструменты для чрескожных вмешательств под контролем УЗС. 1 - металлический проводник, 2 - УДПО, 3 - прямой катетер, 4 - катетер Давсон - Мюллера, 5 - игла установочная со стилетом и упорной площадкой, 6 - катетер Хьюсмана, 7 - игла Хиба, 8 - игла пункционная.
Проведение катетеров в полость псевдокист осуществлялось двумя способами: с использованием одношаговых наборов «игла-катетер» и с использованием УДПО 1-2 (по В. Г. Ившину). Оптимальным вариантом при наружном дренировании ПНК ПЖ считалось проведение катетера через обе стенки желудка с целью предотвращения формирования накожного панкреатического свища и получения возможности наложения панкреатоцистогастроанастомоза катетерным методом. Внутренние дренирования (эндопротезирования) псевдокист осуществлялись с помощью специальных комплексов GUPC ф. COOK (Дания). Комплекс включал в себя полихлорвиниловый эндопротез типа «двойной pig tail» и доставочную систему (рис. № 4).
Чрескожное наружное внеорганноекатетерное дренирование псевдокист поджелудочной железы
Только чрескожные пункции выполнялись нами:пациентам с острыми, формирующимися и хроническими псевдокистами. Общее число пациентов в данной группе составило 82 человека, среди них было 60 мужчин и 22 женщины в возрасте от 22 до 73 лет. Количество пациентов с острыми псевдокистами равнялось 38 (29 мужчин и 9 женщин) (46%), с формирующимися - 26, человек (18 мужчин и 8 женщин) (32%),. с хроническими - 18 человек (13 мужчин и 5 женщин) (22 %). Число больных в трех возрастных подгруппах составило: 30 человек (22 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 22 до 40 лет, 39 человек (30 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 41 до 60 лет и 13 человек (8 мужчин и 5 женщин) старше 60 лет (табл. №4).
Пункции проводились в сочетании с многокомпонентной медикаментозной терапией острого или хронического панкреатита. В среднем одному пациенту в подгруппе с острыми псевдокистами было выполнено 5 пункций, в подгруппе с формирующимися кистами - 8 пункций, и в подгруппе с хроническими кистами - 6 вмешательств. Полное исчезновение кисты или стойкое уменьшение ее размеров с прекращением клинических проявлений наблюдалось у 23 пациентов (28 %) с острыми псевдокистами, у 9 пациентов (11 %) с формирующимися псевдокистами, у 2 пациентов (2,5%) с хроническими псевдокистами. Стабилизация размеров кисты и стихание обострения панкреатита, соответствующие критериям излеченности (улучшение), были отмечены у 13 (16 %) пациентов с острыми, у 14 (17 %) пациентов - с формирующимися и у 2 (2,5 %) больных с хроническими псевдокистами. У остальных больных: у 2 человек (2,5 %) с острыми, 3 человек (3,5 %) - с формирующимися и 14 пациентов (17 %) с хроническими псевдокистами поджелудочной железы отмечалось их упорное рецидивирование, потребовавшее перехода к другому способу лечения. При этом 1 пациенту с острой и 1 пациенту с формирующейся кистами поджелудочной железы было выполнено их наружное дренирование; 3 пациентам с хроническими псевдокистами были наложены панкреатоцистогастроанастомозы, 1 пациенту с хронической кистой наложен панкреатоцистоеюноанастомоз. Двум больным с хроническими псевдокистами поджелудочной железы и выраженными признаками вирсунгеальной гипертензии были выполнены продольные панкреатикоеюностомии. Один пациент с острой, 2 пациента с формирующимися и 8 пациентов с хроническими псевдокистами в связи с неэффективностью пункционной методики подверглись катетерным дренированиям. В результате у 9 из них достигнуто клиническое выздоровление, 2 оперированы открытым способом с наложением ПЦДА. Данные о результатах лечебных пункций псевдокист поджелудочной железы приведены в таблице № 5.
Эффективность пункционных вмешательств у женщин не отличалась от таковой у мужчин. Также не имелось отличий в результативности пункций псевдокист поджелудочной железы и в различных возрастных подгруппах.
Причинами неэффективности пункционных вмешательств у пациентов с острыми псевдокистами явились в одном случае - инфицированность полости кисты и неконтролируемое прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в самой железе, в другом - быстрое упорное рецидивирование объема кисты после пункций на фоне вирсунгеальной гипертензии и высокого уровня альфа-амилазы в содержимом кисты. У пациентов с формирующимися псевдокистами безуспешность чрескожных пункций была обусловлена в одном случае наличием в полости кисты крупных инфицированных секвестров, а в двух - быстрым восстановлением объема кист с тенденцией к его нарастанию. У пациентов с хроническими псевдокистами безуспешность пункционного лечения во всех случаях была связана с наличием у кист плотной ригидной стенки в сочетании с имеющейся цистодуктальной фистулой. Выбор между открытым оперативным вмешательством и катетерным дренированием в этой подгруппе определялся характером клинических проявлений заболевания, общим состоянием пациентов, наличием сопутствующей патологии, размерами кист толщиной и плотностью их стенок и т. д.
В результате проведенных наблюдений нами было отмечено, что только чрескожные пункции могут являться эффективным и окончательным методом лечения у пациентов с острыми или формирующимися панкреатическими псевдокистами, размеры которых не превышают 8-10 см в диаметре, при отсутствии связи полости кисты с протоковои системой поджелудочной железы и при отсутствии в полости кисты инфицированных секвестров. Пункционный метод лечения оказался эффективным у 63(77%) больных. Количество пункций, потребовавшееся для достижения стойкого лечебного эффекта у одного пациента, колебалось от 1 до 8. Осложнений, связанных с пункциями, не зарегистрировано.
Возможностиналожения панкреатоодстодигестивных анастомозов чрескожным способом на мигрирующем катетере и внутреннего дренирования (эндопротезирования) псевдокист поджелудочной железы под контролем ультразвукового сканирования, фиброгастроскопии и рентгенотелевидения
Было выполнено 7 чрезгастральных и 2 чрестонкокишечных наружных катетерных дренирований псевдокист поджелудочной железы с последующим созданием соустий между кистой и желудком или тонкой кишкой по щадящей методике. Среди них было 5 пациентов с формирующимися и 4 пациента с хроническими псевдокистами. Толщина стенок кист не превышала 4-х мм, эластичность их была сохранена, при опорожнении полости кист спадались.
Вмешательства выполнялись под наркозом или местной анестезией с НЛА, доступом в эпигастральной области с использованием эндоскопического контроля. После проведения катетера через обе стенки желудка или тонкой кишки в полость кисты осуществлялась чрескатетерная панкреатоцистография. Оценивалось наличие цистодуктальных связей, затеков, секвестров в полости кисты. В течение 7-Ю дней после дренирования киста находилась в состоянии декомпрессии, происходило формирование дренажного канала, осуществлялась декомпрессия и санация полости кисты. Оценивалось суточное выделение по катетеру кистозного содержимого, измерялась концентрация в нем амилазы. После стойкого уменьшения размеров кисты до диаметра изгиба дистального конца катетера последний постепенно извлекался благодаря миграции его изогнутого конца через стенку кисты и заднюю стенку желудка. Для этого в течение 10-14 дней проводилась постоянная наружная тракция катетера с целью образования пролежня от его изогнутой части в стенках кисты и желудка. Примерно на 7-10 день после начала тракции происходило частичное прорезывание катетера в просвет желудка, и рентгеноконтрастное вещество при фистулографии начинало обнаруживаться не только в полости кисты, но и в желудке. На 14-16 день дистальный конец катетера полностью мигрировал в просвет желудка, а в месте его прорезывания оставалось панкреатоцистогастральное соустье линейной формы длиной до 1,5 см, наличие которого подтверждалось при фиброгастроскопии. Оно сохранялось длительное время, достаточное для окончательной облитерации остаточной полости кисты. Киста к этому времени при ультразвуковом исследовании как правило уже не обнаруживалась.
Наличие цистодуктальной связи при наложении ПЦДА катетерным методом само по себе не играет отрицательной роли. Более того, постоянное поступление панкреатического сока через сформированный анастомоз на наш взгляд лишь поддерживает существование цистогастрального соустья. Более серьезным препятствием для формирования катетерных анастомозов, приводящим к сохранению остаточной полости кисты и, как следствие, к ее инфицированию или рецидиву ее обьема после заращения анастомоза является наличие плотных ригидных стенок кисты. В сочетании с отчетливой цистодуктальной связью и панкреатической гипертензией данный фактор делает подобные кисты малоперспективными для щадящих методик лечения.
Результатами чрезгастрального (чрестонкокишечного) наружного катетерного дренирования псевдокист поджелудочной железы с последующим формированием панкреатоцистодигестивного анастомоза на мигрирующем катетере в нашем исследовании явилось полное клиническое выздоровление всех пациентов. В 6 случаях по данным УЗИ и РКТ зарегистрировано исчезновение полости кисты с отсутствием рецидива в течение 2-х месяцев. В 3 случаях отмечалось значительное уменьшение и стабилизация размеров кисты с отсутствием каких-либо клинических проявлений в течение трех месяцев. Осложнений, связанных с проведением катетера через просвет полого органа, не наблюдалось.
Приводим клиническое наблюдение успешного формирования панкреатоцистоеюноанастомоза чрескожным катетерным методом.
Больной К-нВ.А., 32 лет, история болезни №0408862, госпитализирован в хирургическую клинику им. А. И. Кожевникова 12.01.2004 с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье. При УЗИ выявлено жидкостное образование в области головки поджелудочной железы размером 83x40x56 мм с нечеткими контурами, неправильной формы. Амилаза крови 1185 Ед/л, мочи - 4434 Ед/л. Диагноз: «Постнекротическая киста головки поджелудочной железы». 19.01.2004 выполнено перкутанное трансеюнальное дренирование кисты под контролем УЗС с использованием катетера типа Давсон-Мюллера и УДПО-2 по Ившину. По катетеру эвакуировано 60 мл прозрачной жидкости с содержанием амилазы 7490 Ед/л. Цитологическое заключение №266/270 от 19.01.04 - элементов эпителиальной выстилки кисты не выявлено атипичных клеток нет. В течение двух недель проводилось формирование цистоеюноанастомоза на катетере по В. Г. Ившину. Рентгеновский контроль на 10-е сутки — обнаружено поступление рентгеноконтрастного вещества в петлю тощей кишки (рис. № 25).
Через 14 дней после начала дренирования наступило полное прорезывание катетера в просвет тощей кишки. Катетер удален на 15 сутки. При контрольном УЗИ - остаточной полости кисты нет. 5.02.2004 -эндоскопическая ретроградная вирсунгография - полость кисты не определяется, рентгеноконтрастное вещество поступает через панкреатоеюнальный свищ в тощую кишку (рис. № 26). Больной выписан с клиническим выздоровлением.
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
