Содержание к диссертации
Введение
Часть 1. Обзор литературы 9
1.1. Общие сведения, частота возникновения и особенности клинического течения кист поджелудочной железы 9
1.2. Изменения поджелудочной железы при описторхозе, частота и особенности кист 22
1.3. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы по данным литературы 31
1.4. Краткие сведения о криохирургии 44
Часть II. Материалы и методы исследования 49
2.1. Общая характеристика клинического материала 49
2.2. Методы обследования 52
2.3. Статистическая обработка результатов 62
Часть III. Результаты собственных исследований 63
3.1. Особенности клиники описторхозных кист поджелудочной железы 63
3.2. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы 66
3.2.1. Традиционные способы оперативных вмешательств 66
3.2.2. Криохирургические способы лечения кист поджелудочной железы 82
3.3. Отдаленные результаты 100
3.4. Экономическое обоснование методов лечения при кистах поджелудочной железы 105
Заключение 114
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Общие сведения, частота возникновения и особенности клинического течения кист поджелудочной железы
- Изменения поджелудочной железы при описторхозе, частота и особенности кист
- Общая характеристика клинического материала
- Особенности клиники описторхозных кист поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность
Частота кист и кистозных образований поджелудочной железы в последние годы неуклонно возрастает, что связано с увеличением заболеваемости деструктивным панкреатитом различной этиологии, травм поджелудочной железы (Джоробеков А.Д., 2006)," высокой заболеваемостью описторхозом населения эндемичных регионов. Кистозное поражение поджелудочной железы встречается примерно у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания. Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы, в частности описторхозного генеза, остается серьезной нроблемой гепатобилиарной хирургии. Для данного заболевания характерен высокий процент рецидивов после оперативных вмешательств.
Несмотря на ряд применяемых методик, при кистозном поражении поджелудочной железы до сих пор встречаются довольно часто рецидивы заболевания, высок процент послеоперационных осложнений и летальности.
В процессе формирования кист поджелудочной железы часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение кисты, механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного тракта, частота которых колеблется в пределах 20 - 50%, летальность при этом может достигать 40 - 60% (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Богданов В.Е., 2005; Охотников О.И., 2005; Cooperman A.M., 2001). Частота кровотечений, по данным литературы, колеблется в пределах от 1,6% (Мизаушев Б.А., Шалимов С.А., 1980; Hue М., с соавт., 1993) до 20% (Лашевкер В.М., 1981; Гостищев В.К., 2006).
Среди всех методов лечения больного с кистозным поражением поджелудочной железы хирургический занимает особое место, поскольку в настоящее время, к сожалению, не существует других способов эффективного лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения кист поджелудочной железы можно назвать
наружное дренирование кисты, различного объема резекции поджелудочной железы, создание соустий с желудком и кишечником, пломбировку кисты самоотвердевающими пластмассами (Г.И. Веронский с соавт., 1990; М.А. Галлеев с соавт., 1992; Багненко С.Ф., 2000; Williamson R., 1993).
Таким образом, проблема лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы достаточно актуальна и требует "своего решения.
В связи с большим количеством больных с описторхозными кистами поджелудочной железы, особенно в определённых местностях (Сибирь, Поволжье), вопрос лечения их приобретает характер социальной проблемы.
Недостаточная эффективность традиционных методов хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы и рецидивы заболевания после оперативного лечения побуждают искать новые способы и средства воздействия как на стенку кисты, так и совершенствовать технику хирургических вмешательств.
Улучшить результаты лечения больных с кистами поджелудочной железы применением криохирургических методов и изучить особенности описторхозных кист.
Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи.
1. Изучить особенности клинического течения описторхозных кист
поджелудочной железы
-
Проанализировать результаты оперативного лечения больных с кистами поджелудочной железы без и с применением криотехники.
-
Выявить причины рецидива кист после оперативного лечения и значение криохирургических методов в профилактике их.
4. Изучить экономическую эффективность криохирургического лечения
больных с кистами поджелудочной железы
Разработан новый способ лечения кист поджелудочной железы, на который получен патент РФ № 2315571. Способ заключается в следующем: после радикального или частичного иссечения кисты или резекции участка поджелудочной железы вместе с кистой на оставшийся участок стенки кисты, "на ложе" или культю поджелудочной железы воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 С с помощью криодеструктора с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь ложа кисты или оставшегося участка стенки ее.
Выбранное время экспозиции, составляющее 3-4 секунды, обеспечивает достаточное промораживание ткани на глубину 0,6 - 0,8 см, что является достаточным для гибели тканей эпителиальной выстилки стенки кисты и получения лечебного эффекта. В результате воздействия сверхнизких температур -195,8 С с экспозицией 3-4 секунды на стенку кисты происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к прекращению выработки секрета и к предупреждению рецидива заболевания, к скорейшей облитерации полости кисты. Определена экономическая эффективность оперативного лечения больных с кисгозным поражением поджелудочной железы при использовании криотехнологий.
Данная категория пациентов должна получать лечение с использованием криотехнологий.
Разработанные и внедренные в практику криохирургические операции при кистозном поражении поджелудочной железы описторхозного генеза создают благоприятные условия для выздоровления этой тяжёлой категории больных, снижают количество рецидивов заболевания, сокращают сроки пребывания больного в стационаре, тем самым, являясь экономически более эффективными.
Общие сведения, частота возникновения и особенности клинического течения кист поджелудочной железы
Кистозное поражение поджелудочной железы встречается примерно у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания. В большинстве случаев кисты являются приобретенными. Чаще всего встречаются ложные, так называемые постнекротические кисты. Они представляют собой осумкованные соединительнотканной оболочкой скопления жидкости в сальниковой сумке, возникшие в результате деструкции ткани поджелудочной железы (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Сахно В.Д, Мануйлов А.В., 2007). Наблюдается интрапанкреатическое и экстрапанкреатическое расположение кисты, причем экстрапанкреатическое расположение, по данным литературы и клиническим наблюдениям, встречается наиболее часто, в 86 % случаев (Багненко С.Ф., Курыгин А.А., 2000). Также возможно и атипичное расположение кисты поджелудочной железы: в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Ложные кисты от истинных отличает то, что в формировании стенки ложной экстрапанкреатической кисты принимают участие соседние органы (желудок, поджелудочная железа, сальник, тонкий и толстый кишечник) и то, что стенка ложной кисты не содержит эпителиальной выстилки на своей внутренней поверхности. Причинами развития кисты поджелудочной железы могут явиться перенесенный острый и хронический панкреатит, травма органа, описторхозная инвазия (Греджев А.Ф. с соавт., 1975; Свиклюс А.С. с соавт., 1993; P.G. Lankisch et al., 1993). В структуре этиологических факторов преобладает острый и хронический панкреатит - 82,3% (Лазаренко В.А., Григорьев С.Н., 2007). Деструктивные формы острого панкреатита в 50% наблюдений завершаются исходом в ложную кисту (Пугаев А.В., Ачкасов E.E., 2003). Травма поджелудочной железы является причиной в 13,2 %. 1,3 % составляют кисты неясной этиологии (Багненко С.Ф., Курыгин А.А., 2000). У мужчин в структуре причин заболевания преобладает алкогольная интоксикация, от 60 до 80 % (Lombardo G., Baldinetti R. Et al. 1991), у женщин - желчнокаменная болезнь (Гречишкин Д.К., Чупрына В.В. с соавт., 1977). Для образования кист поджелудочной железы необходимо сочетание повреждения ее паренхимы и протоков, затруднения оттока панкреатического сока на фоне продолжающейся секреции и возникающая при этом внутрипротоковая гипертензия. Е. Bradley (1982) установил, что давление в полости кисты достигает 378 мм вод.ст., при нормальных значениях внутрипротокового давления - 145 мм вод.ст. Под воздействием повышенного давления окружающие ткани атрофируются и формируется полость. При травме поджелудочной железы развитие кисты может произойти на фоне некроза ацинарной ткани с последующим формированием полости. По данным морфологического исследования кист поджелудочной железы, истинная киста выявлена в 21,5% наблюдений, цистаденома в 30,9%, цистаденокарцинома - в 30,9%, нейроэндокринные опухоли кистозного строения- в 16,7% наблюдений (Сахно В.Д., Мануйлов А.А., 2007). Анатомически различают кисты, исходящие из тела поджелудочной железы - 21,6 - 47%, из хвоста поджелудочной железы - 47,1 - 38,8%, из головки железы - 17 - 31,4% (Шалимов А.А, Шалимов С.А., 1979; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Лазаренко В.А., Григорьев С.Н., 2007). В развитии постнекротических кист отмечается определенная стадийность: 1-я стадия (до 1,5 месяцев) - киста не сформировалась из полости распада в сальниковой сумке. 2-я стадия (2-3 месяца) - стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани. 3-я стадия (3 месяца - 1 год) - стенка кисты прочна и тесно сращена с окружающими тканями. 4-я стадия (свыше 1 года) - отграничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. Длительное время кисты поджелудочной железы могут протекать бессимптомно, однако с увеличением размеров ее или нарастанием гипертензии появляются жалобы на болевой синдром и наличие опухолевидного образования в брюшной полости. Боли обычно локализуются в надчревной области, левом и правом подреберье, часто носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, левый реберно-диафрагмальный угол. Опухолевидное образование, как правило, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, над ним выявляется притупление перкуторного звука, иногда и симптом флюктуации, характерна также и гиперестезия над этой зоной. Кроме того, возможно появление диспепсических расстройств в виде тошноты, рвоты, потери веса и т.д. Ю.С. Соколов с соавторами (1992) описывают случаи острого расширения желудка с высокой дуоденальной непроходимостью. Одним из клинических признаков, характерных для кист поджелудочной железы, является наличие «светлого промежутка» после приступа острого панкреатита или травмы живота, который в среднем составляет 4-5 недель. За ним следует появление или усиление болей в животе. Специфических лабораторных данных, позволяющих выявить кисту поджелудочной железы, не существует, однако в литературе встречаются сведения, что единственным признаком, косвенно указывающим на возможность формирования кисты, является длительная, более 1-2 недель, гиперамилаземия и гиперамилазурия при отсутствии симптомов ферментативной интоксикации (Виноградов В.В с соавт., 1974; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Elliot D.W., 1975; Rao R. с соавт., 1993). Наиболее информативными методами обследования можно считать ультразвуковое исследование (Лазаренко В.А., Григорьев С.Н., 2007) и ретроградную холангиопанкреатографию, причем эффективность ультразвукового исследования составляет до 97% (Гостищев В.К., 2006). При необходимости возможно применение селективной ангиографии и компьютерной томографии (Куликов Л.К., 1992; Мовчун А.А. с соавт., 1993; Павловский М.П. с соавт., 1993; Милонов О.Б. с соавт., 1998) для дифференциальной диагностики при подозрении на неопластический характер кисты (Лазаренко В.А., Григорьев С.Н., 2007), рентгенологического исследования, выявляющего высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, просветления ячеистого характера и конкременты в проекции поджелудочной железы; рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта, при котором определяется оттеснение кистой желудка, двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишки.
Изменения поджелудочной железы при описторхозе, частота и особенности кист
В настоящее время показано, что хронический описторхоз - это системное заболевание, вызываемое трематодой Opistorchis felineus (seu viverrini), паразитирующей в протоках печени, желчном пузыре и поджелудочной железе, оказывающее аллергическое, механическое, неирогенное воздействие с возможным присоединением вторичной инфекции и поражающее органы постоянного обитания гельминта, расположенные на путях его миграции, а также интактные органы и системы (Пальцев А.Н., 2003 г.).
В патогенезе же осложнений хронического описторхоза более важное значение играют изменения органов паразитирования. Паразитируя во внутрипеченочных желчных протоках, реже - в желчном пузыре и протоках поджелудочной железы, описторхисы оказывают разнообразное влияние на организм окончательного хозяина.
Поджелудочная железа при описторхозе часто увеличена в размерах, уплотнена, протоки её расширены, что известно на основании секционных данных. Askanazy (1904) первый обнаружил описторхисов в протоках поджелудочной железы. Н.Н. Плотников (1953) выявил паразитирование гельминтов в протоках поджелудочной железы у 36% умерших при описторхозе. Аналогичные данные в работах Л.Г. Соколовой (1954), Н.А. Зубова (1964), В.Я. Глумова (1964), СИ. Козловой (1970) и др. Однако паразитирование описторхисов в протоках поджелудочной железы наблюдается реже, чем в желчных, что, вероятно, обусловлено менее подходящей средой панкреатического сока для паразитов по сравнению с желчью, более высоким давлением в протоках железы (Яблоков Д.Д., 1979). Изменения в поджелудочной железе возникают при описторхозе не только в результате микротравмы эпителия протоков железы паразитами и их токсического действия, но и в результате тесной анатомофизиологической связи с гепатобилиарной системой и желудочно-кишечным трактом. В патогенезе изменений поджелудочной железы играют роль и нарушение оттока поджелудочного сока из-за склеротических изменений большого дуоденального сосочка, рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы.
Не исключается возможность развития аллергического описторхозного панкреатита. Татаринцев А.Н. (1983) у больных выявил сенсибилизированные лимфоциты и антитела к гельминтам, а также клеточные и гуморальные аутоиммунные реакции к тканям поджелудочной железы. В эксперименте путем сенсибилизации кроликов описторхозным антигеном с последующим введением его в протоки и ткань поджелудочной железы получены морфологические изменения, сходные с таковыми при описторхозном панкреатите у людей.
Кроме того, патологические изменения органов, расположенных на путях миграции гельминта, проявляющиеся дуоденитом, энтеритом и синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике (Пальцев А.И., 2003) также приводят к прогрессированию поражения поджелудочной железы, по особенно значительна патологическая роль билиарной патологии, свойственная описторхозу. Характер морфологических изменений в поджелудочной железе аналогичен изменениям в печени: глубокие морфологические изменения со стороны всех структур поджелудочной железы дистрофического, некробиотического, воспалительного, регенераторно-гиперпластического и склеротического характера.
Патоморфологии поджелудочной железы в ранней и хронической фазах описторхоза посвящены исследования В.Я. Глумова (1969), И.С. Козловой (1972) и др. Авторами изучена морфология поджелудочной железы хронического описторхоза у человека и кошек, динамика ее в острой фазе у морских свинок в первые 2,5 мес инвазии. Поджелудочная железа постоянно вовлекается в патологический процесс. В острую фазу изменения наблюдаются в протоках, межуточной ткани, сосудах, паренхиме железы и регионарных лимфатических узлах. Морфологические изменения характеризуются продуктивным каналикулитом, железистой гиперплазией эпителия протоков, клеточной инфильтрацией периканаликулярной и междольковой соединительной ткани, очаговой дистрофией ацинусов.
В нервном аппарате наблюдаются различные дегенеративные изменения тинкториальных свойств нервных проводников, их набухание и варикозное расширение, фрагментация и крупноглыбчатый распад некоторых волокон. Наряду с этим наблюдались дистрофические и некротические процессы в островках Лангерганса с высокой компенсаторно-приспособительной реакцией в виде новообразования и гипертрофии островков. В островках Лангерганса сосудистые изменения характеризуются полнокровием, кровоизлиянием, плазморрагиями и склерозом-гиалинозом синусоидных капилляров. Склероз сосудов обусловлен и внутридольковым фиброзом железы. С увеличением интенсивности инвазии и длительности заболевания общее количество островков Лангерганса заметно уменьшается, при этом количество крупных и гигантских островков возрастает. Процесс новообразования инкреторной ткани происходит вследствие своеобразных превращений эпителиальных элементов клеток: появление экзофитных разрастаний из плоских или островковоподобных клеток, проникающие в ацинарную ткань. То есть, имеет место ацинарно-инсулярная трансформация с образованием переходных форм клеток. По мнению В.Я. Глумова с соавт. (1971), этому способствует резко выраженные изменения печени с нарушением ее гликогенобразующей функции.
Общая характеристика клинического материала
В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ с 1980 по 2008 год лечилось и оперировано по поводу кист поджелудочной железы 104 человека. Среди них преобладали мужчины - 69 человек (66,3%)- Также все пациенты были разделены на две равные группы: первая - оперированные с помощью традиционных методов, вторая - оперированные с использованием криотехники. Средний возраст пациентов составил 43,3 года ±2,7 (от 24 до 75 лет) и достоверно не отличался у пациентов обеих групп (р 0,05), длительность заболевания - от 3 месяцев до 8 лет. Операции с использованием криотехники осуществлялись 52 больным (50%). Следует отметить, что статистически достоверных различий по средней длительности заболевания в обеих группах не выявлено, однако среди пациентов с кистами описторхозной природы подавляющее большинство имело давность заболевания от 3 лет и более - 74,2% (23 пациента). В данной работе использовалась классификация кист поджелудочной железы, предложенная А.А. Шалимовым с соавт. (1995 г.): 1. Врожденные кисты поджелудочной железы Тератоидные Фиброзно-кистозная дегенерация Поликистозная дегенерация 2. Паразитарные кисты поджелудочной железы 3. Воспалительные кисты поджелудочной железы псевдокисты (экстрапанкреатические; интрапанкреатические; кистозное расширение протоков) ретенционные кисты поджелудочной железы 4. неопластические кистаденома кистаденокарцинома Также в клинической практике кисты поджелудочной железы классифицируют по расположению: 1. Киста головки поджелудочной железы. 2. Киста тела поджелудочной железы. 3. Киста хвоста поджелудочной железы Соответственно данным классификациям наблюдаемые пациенты распределены следующим образом. При объективном обследовании больных обращали внимание на общее состояние, развитие подкожной жировой клетчатки, наличие зон болезненности, наличие деформации брюшной стенки. Общее состояние большинства больных было расценено как удовлетворительное, за исключением 8 пациентов (7,7%) с осложненными кистами поджелудочной железы, у которых оно было расценено как средней тяжести или тяжелое. Подкожно-жировой слой развит умеренно или слабо. У 26 (25%) больных наблюдался дефицит массы тела. При исследовании дыхательной и сердечнососудистой систем отклонений от нормы не выявлено. При физикальном обследовании у всех пациентов при пальпации живота отмечалась более или менее выраженная болезненность. Боли чаще локализовались в эпигастрии и левом подреберье, провоцировались нарушением диеты, могли носить постоянный характер или возникать без видимых причин. Достоверной корреляции между тяжестью болевого синдрома и выраженностью морфологических изменений в поджелудочной железе не выявлено.
Особенности клиники описторхозных кист поджелудочной железы
Основным проявлением описторхозных кист поджелудочной железы являлся болевой синдром. Боли локализовались в эпигастральной или левой подреберной областях в 14 случаях (45,2%), чаще в правом подреберье (54,8%), были опоясывающими у 22 пациентов (71%), возникали после погрешности в диете (91%), провоцировались психоэмоциональным напряжением (6%), у 3% возникали без видимых причин. Боли купировались приемом спазмолитиков и анальгетиков на непродолжительное время.
При непаразитарных кистах основным проявлением также являлся болевой синдром с локализацией в эпигастрии - 47 (64,3%; р 0,05), правом и левом подреберье (35,7%). Болевой синдром был более протяженным по времени; возникал после погрешности в диете - 49 (67,1%; р 0,05), носил постоянный характер - 12 (16,4%). Боли купировались приемом спазмолитиков и анальгетиков на непродолжительное время, но в отличие от кист описторхозной природы чаще носили упорный, затяжной характер.
В обеих группах обследуемых боли сопровождались рвотой (28%), не приносящей облегчения.
Диспепсический синдром как проявление недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы или мальдигестии встречался в обеих группах обследуемых, в 53% наблюдений.
Нарушение внутрисекреторной функции являлось поздним признаком хронического описторхозного панкреатита. При этом экзокринные расстройства, как правило, предшествовали инкреторным нарушениям,, что объясняется способностью инсулярного аппарата к регенераторной гиперплазии. Синдром инкреторной недостаточности встречался у 10% обследуемых с наличием кист описторхозной природы. Аналогичная ситуация отмечена у больных с кистами поджелудочной железы, являющимися осложнением хронического панкреатита, но без описторхозной инвазии. Синдром инкреторной недостаточности встречался у 13,8 % (р 0,05) обследуемых.
Синдром билиарной гипертензии проявлялся желтухой. Нарушение оттока желчи на фоне кист поджелудочной железы, являющихся осложнением хронического описторхозного панкреатита, было обусловлено сдавлением холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы, кистой, либо развитием стриктур терминального отдела холедоха, стеноза большого дуоденального сосочка. Механическая желтуха наблюдалась у 6,4% пациентов. При кистах поджелудочной железы у пациентов, не страдающих хроническим описторхозом, нарушение оттока желчи было обусловлено сдавлением холедоха увеличенной головкой поджелудочной железы при псевдотуморозной форме панкреатита, кистой. Механическая желтуха наблюдалась у 4,3% (р 0,05) пациентов.
Для больных хроническим описторхозом характерна умеренная анемия за счет изменения эритропоэза вследствие нарушения кишечной адсорбции витамина Bi2. Анемия при описторхозе носит нормохромный и гиперхромный характер. При анализе показателей лабораторных методов обследования достоверных различий уровня гемоглобина, эритроцитов у обследуемых обеих групп не обнаружено, отличие от группы пациентов, не страдающих описторхозом, незначительно и статистически недостоверно (р 0,05). В обеих группах пациентов отмечено значительное повышение СОЭ и лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево при нагноении кисты поджелудочной железы. Также повышение СОЭ и эозинофилия были отмечены у пациентов, страдающих кистами поджелудочной железы на фоне хронического описторхозного панкреатита (92,4%; р 0,001). Эозинофилия при описторхозе характеризует высокую степень сенсибилизации организма паразитами и продуктами их жизнедеятельности и связана с изменениями аллергического состояния организма. Скорость оседания эритроцитов зависит от белкового состава крови: при увеличении содержания глобулинов и фибриногена она ускоряется и наоборот.
Считается, что выраженное изменение показателей биохимического анализа крови (уровня амилазы, липазы, мочевины, креатинина) находится в тесной взаимосвязи с выраженностью дегенеративных процессов в паренхиме железы. Особенно четко изменения данных показателей прослеживаются при больших кистах, осложнениях кист поджелудочной железы.
Таким образом, по клиническим синдромам обе группы однородны, различия не достоверны (таблица 7), однако различия в величине СОЭ и эозинофилии у обеих групп более чем достоверны (р 0,001). Но для точной верификации кист описторхозной природы необходима комплексная оценка клинической картины и изменений лабораторных показателей с применением инструментальной диагностики.
Наиболее распространенными методами хирургического лечения кист поджелудочной железы можно назвать наружное дренирование кисты, различного объема резекции поджелудочной железы, создание соустий с желудком и кишечником. Наиболее радикальна операция резекции поджелудочной железы с кистой, но эта операция практически применяется лишь при кистах в теле и хвосте железы.
В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ в ходе данного исследования по поводу кистозного поражения поджелудочной железы прооперировано 52 пациента (50%) с использованием традиционных оперативных методик. Из них 15 человек (28,8%) составили пациенты с кистами поджелудочной железы описторхозного генеза (таблица 8, таблица 9).
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")