Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы, современное состояние проблемы 11
1.1 . Этиология и патогенез 13
1.2. Классификация 17
1.3 Диагностика кистозных образований поджелудочной железы 21
1.4. Лечение кистозных образований поджелудочной железы 32
1.5.Роль цитокинов TNF-a, IL-1 (3 и IL-6 в воспалительном процессе при заболеваниях поджелудочной железы 41
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 45
2.2. Методы исследований 50
2.3. Определение активности цитокинов 51
2.4. Методы статистической обработки результатов 52
ГЛАВА III. Хирургическое лечение кистозных образований поджелудочной железы в контрольной группе 54
3.1 Характер патологии 54
3.2 Предоперационная подготовка больных с кистозными образованиями поджелудочной железы 58
3.3. Объем и характер лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы 59
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение кистозных образований поджелудочной железы в основной группе с иммунологическим контролем 69
4.1 Характер патологии в основной группе больных с кистами поджелудочной железы 69
4.2 Варианты лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы 73
4.3 Изменения цитокинов TNF-a, IL-1(3 и IL-6 у больных с кистозными образованиями поджелудочной железы 88
4.4 Качество жизни больных с кистами поджелудочной железы после оперативного лечения 92
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Этиология и патогенез
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характер патологии
- Характер патологии в основной группе больных с кистами поджелудочной железы
Введение к работе
Актуальность исследования. Диагностика и хирургическое лечение кист поджелудочной железы (КПЖ) является одной из сложных и актуальных проблем в абдоминальной хирургии.
В хирургических стационарах неуклонно растет число больных с КПЖ параллельно росту заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, а также числа больных с травмами поджелудочной железы (ПЖ). Основной причиной возникновения КПЖ является острый деструктивный панкреатит, при этом заболеваемость острым панкреатитом в последнее десятилетие увеличилась в 2-3 раза. В Ставропольском крае за последние десять лет число госпитализаций в хирургические стационары по поводу острого панкреатита увеличилось в 2,3 раза (Байчоров Э.Х., 2006; Маев И.В., 2005).
Наряду с увеличением числа больных с заболеваниями ПЖ, способствующими кистообразованию, улучшились диагностические возможности лечебных учреждений за счет внедрения высокоразрешающей диагностической аппаратуры, что позволяет своевременно диагностировать кистозные образования ПЖ (Курбанбердыев К.К., 2000; Шотемор Ш.Ш., 2001).
В современном арсенале методов лечения КПЖ получили распространение методы наружного и внутреннего дренирования кист, резекционные варианты лечения, а также миниинвазивные технологии (Тимошин А.Д., 2003). При этом отмечаются частые рецидивы заболевания, что в значительной мере связано с отсутствием обоснованных рекомендаций по выбору метода лечения КПЖ (Данилов М.В., 2003).
В настоящее время, несмотря на широкие возможности современных диагностических методов, практически сложно определить критерии для выбора способа хирургического лечения КПЖ. В связи с этим тактические подходы, применяемые в клиниках при лечении кистозных образований ПЖ, нередко диаметрально противоположные. Методы лечения варьируют от строго консервативных подходов до чрезмерно радикальных. Одни авторы обосновывают возможность широкого применения малоинвазивных методик лечения КПЖ, другими определяется целесообразность открытого хирургического лечения с целью морфологической верификации диагноза (Данилов М.В., 1995; Тимошин А.Д. 2003).
В настоящее время большое внимание уделяется исследованию цитокинов как основных медиаторов воспаления при различных заболеваниях. Так, при остром и хроническом панкреатите ценность профиля цитокинов в определении и прогнозировании масштабов воспалительного процесса уже доказана и достаточно изучена. При этом работ, посвященных исследованию уровня цитокинов при КПЖ, нет (Галина Г.М., 2002; Губергриц Н.Б., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Яицкий Н.А., 2003).
Данное исследование посвящено разработке дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных с КПЖ с учетом характера кистозного образования, его локализации и размеров, наличия активности воспалительного процесса в стенках кист, а также изучению ближайших и отдаленных результатов лечения.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с панкреатическими кистами путем оптимизации дифференцированного выбора метода хирургического лечения кистозных образовании поджелудочной железы.
Задачи исследования:
-
Изучить в клинике причины и частоту возникновения КПЖ, их локализацию.
-
Разработать диагностический алгоритм при обследовании больного с КПЖ.
-
Провести клинико-инструментально-морфологическую параллель по определению степени зрелости ложных КП
-
Изучить в динамике уровень провоспалительных цитокинов « IL-1b», «IL–6», и «TNF–a » у больных с КПЖ.
-
Разработать дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения КПЖ в зависимости от их характера, степени зрелости, локализации и размеров.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения КПЖ.
Новизна исследования. Разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с КПЖ, проведена оценка методов хирургического лечения больных с КПЖ различной этиологии с проведением ретроспективного и проспективного анализа клинических, морфологических, иммунологических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Изучение клинического течения, послеоперационного периода у больных с КПЖ позволило проследить и проанализировать зависимость исхода заболевания от выбора метода лечения. Полученные данные позволили обосновать выбор методов лечения КПЖ и определить показания к их применению. Определение цитокинового профиля у больных с КПЖ выявило зависимость уровня цитокинов от степени зрелости и выраженности воспалительных явлений в стенках кистозных образований поджелудочной железы.
Практическая ценность результатов исследования. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Практическое значение работы состоит в том, что на основании ретроспективного и проспективного анализа лечения КПЖ разработан дифференцированный подход к лечению кистозных образовании ПЖ.
С учетом данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии, а также цитокинового профиля у больных с кистозными образованиями ПЖ оптимизирован выбор метода лечения ложных кист.
Итоговые материалы диссертационной работы, посвященной оптимизации хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы, могут быть использованы в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов; также они могут быть внедрены в практику работы врачей хирургического профиля, занятых лечением данной патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для улучшения результатов хирургического лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы необходимо использование дифференцированного подхода, обосновывающего применение как малотравматичных методик, так и сложных способов резекции и внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы.
-
Использование определения цитокинового уровня в дооперационном периоде позволяет определить степень воспалительного процесса, как в тканях поджелудочной железы, так и в самой кисте поджелудочной железы.
-
Предпочтительным вариантом внутреннего дренирования кист ПЖ является цистеюностомия с изолированной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60см.
Внедрение результатов исследования. Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения КПЖ внедрен в практику работы хирургической клиники ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургических отделений Ставропольских городских клинических больниц №2, №4, хирургического отделения Шпаковской центральной районной больницы Ставропольского края.
Опыт работы по лечению больных с КПЖ обобщен в виде статей, опубликованных в 2005-2009 гг. Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, врачами-курсантами кафедры хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования и студентами кафедр хирургических болезней №1, общей хирургии и хирургических болезней, педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, а также на кафедре патологической анатомии Ставропольской государственной медицинской академии при прохождении темы «Заболевания поджелудочной железы».
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из которых, из которых 3-в журнале рекомендованном ВАК Министерства образования РФ.
Материалы исследования доложены: на выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия», (Москва – Пятигорск, 2005); международном хирургическом конгрессе новых технологий в хирургии Ростов-на-Дону(2005); научно-практической конференции СтГМА, Ставрополь (2005); научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической хирургии», (Ростов-на-Дону, 2006); пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Москва - Ставрополь 2006); первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва 2008); XI, XIII, XIV, XV, XVI научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь 2003- 2008), межкафедральных конференциях кафедр хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, общей хирургии, сердечно-сосудистой хирургии и высоких технологий факультета последипломного образования, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультета с курсом урологии, Ставропольской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы, дифференцированного выбора метода хирургического лечения кист поджелудочной железы.
Автором лично была разработана индивидуальная карта наблюдения, принимал участие в ведении больных с кистозными образованиями ПЖ, лично проводил ретроспективный анализ истории болезни контрольной группы. Автор проводил исследования уровня цитокинов и определение качество жизни больных с кистозными образованиями ПЖ. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 319 источников, из которых 175 отечественных и 144 иностранных. Работа выполнена на 143 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками.
Диссертационное исследование выполнялось с 2005 по 2008 год на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой программы №31 «Хирургия». Номер государственной регистрации №0120040.
Этиология и патогенез
В последние годы наиболее распространенной нозологической формой кистозных образований поджелудочной железы являются постнекротические кисты [50, 285, 286]. По различным данным острый панкреатит осложняется образованием постнекротических кист в 11-18% случаев [18, 51,97,128, 153, 196, 212, 222]. Некоторые авторы приводят более высокие показатели, достигающие 50-60% [29, 50, 191, 245, 255, 279, 283].
В последнее десятилетие росту частоты постнекротических кист поджелудочной железы способствуют значительные успехи консервативного лечения острого и хронического панкреатита. На фоне проведения интенсивной терапии все чаще удается остановить процесс деструкции, добиться его регресса в асептических условиях, что в свою очередь способствует кистообра-зованию [29, 167, 217, 267]. Тенденция к увеличению постнекротических кист поджелудочной железы объясняется еще и ростом первопричины, то есть острого и хронического панкреатита. Так, по данным А.В. Калинина (2007), в последние 10-15 лет количество больных с острым панкреатитом увеличилось в 2-3 раза, а по данным Н.А.Яицкого (2003), частота острого панкреатита возросла в 10-15 раз [69, 172]. Распространенность хронического панкреатита в России среди детского населения составляет 9-25 случаев, а у взрослых - 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения [100]. Причина тому - изменения условий жизни населения, характера питания в различных социальных группах, возрастание психоэмоциональных нагрузок [69, 72, 100, 112].
Сейчас, в период роста дорожного травматизма, техногенных и природных катастроф, участившихся террористических актов наметился рост частоты повреждения поджелудочной железы, что также является причиной подъема заболеваемости. Повреждения поджелудочной железы наблюдаются у 1,4-4,2% пострадавших, а осложнение в виде кистообразования у 15-30% из них [35, 50, 108, 130, 155, 162, 219].
Вопросы патогенеза постнекротических кист поджелудочной железы привлекают внимание многих исследователей. Этой теме посвящен ряд работ, в которых затрагиваются наиболее важные аспекты проблемы [29, 31, 33, 50, 125, 150, 187, 199, 260, 262].
Авторы указывают, что в сложном патогенезе постнекротических кист ведущим фактором является гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы и нарушение её целостности [186]. Следует отметить, что при алкогольной интоксикации повышается вязкость панкреатического сока [82, 90, 188]. Также под влиянием алкоголя изменяется качественный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное количество белка и имеется низкая концентрация бикарбонатов [173]. В связи с этим создаются условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки [291]. Снижается способность эндотелия протоковой системы органа к всасыванию [184]. В работах последних лет упоминается дисфункция клапанного аппарата протоковой системы поджелудочной железы, и в частности сфинктера Одди, что также способствует интрапанкреатической гипертензии [47, 114, 253]. В результате этого в ткани выделяются ферменты поджелудочной железы [199]. В поджелудочной железе и окружающей её жировой клетчатке начинается процесс аутолиза, возникают участки некроза и асептического воспаления [169, 185, 199].
По мнению А.Г. Шарафеева [163], процесс формирования ложной кисты поджелудочной железы можно считать спасительной операцией, выполняемой самой природой. В.В. Виноградов подчеркивает, что эта мысль не лишена рациональности [33]. Ряд исследователей при рассмотрении патогенеза постнекротических кист поджелудочной железы подчеркивает, что переход инфильтрата в кисту сопровождается стиханием острых воспалительных изменений в тканях [50, 186]. Установлено, что для образования псевдокисты поджелудочной железы необходимы сочетание повреждения ее паренхимы, мелких и крупных выводных протоков с затруднением оттока панкреатического секрета по ним и нарушением микроциркуляции в органе [244]. Таким образом, при попадании в зону некроза панкреатических протоков происходит нарушение целостности их стенки. Через этот дефект изливается секрет поджелудочной железы, образуя так называемое «скопление жидкости» или «несформированную острую псевдокисту [187, 199]. Данный момент играет важную роль в снижении протоковой гипертензии поджелудочной железы. На этом фоне создаются условия для купирования острых воспалительных явлений в органе и окружающих тканях для уменьшения размеров парапанкреатического инфильтрата, для улучшения пассажа панкреатического сока [29, 50, 163, 186, 199]. Описанная стадия продолжается в среднем 1-1,5 месяца [70, 84, 126, 185]. Вышеуказанные факторы создают возможность для резорбции псевдокисты [70, 211, 227, 256, 282, 286].
Через 1,5 месяца после возникновения жидкостного образования в его стенке, состоящей из грануляционной ткани, начинает формироваться фиброзный компонент или каркас парапанкреатической кисты [199]. Именно с момента начала формирования фиброзной капсулы можно говорить о сформированной острой постнекротической кисте. Эта стадия приходится на 2-3 месяц существования кистозного образования [70].
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 174 больных с КПЖ, находившихся на лечении в хирургической клинике Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи с 1982 года по 2007 год. Подавляющее большинство больных было направлено на лечение из других лечебных учреждений городов и районов края. Контрольную группу составили 68 больных с КПЖ, находившихся на лечении с 1982 года по 1999 год. Основную группу составили 106 больных с КПЖ, находившихся на лечении с 2000 года по 2007 год. Критерий включения: пациенты с КПЖ различной этиологии. По полу больные распределились следующим образом: в контрольной группе мужчин было 48 (70,6%), женщин - 20 (29,4%), в основной группе мужчин было 69 (65,1%), женщин - 37 (34,9%) (рисунок 1). По этиологии кистообразования в контрольной группе преобладали больные с постнекротическими кистами — 36 (58,1%)) наблюдений. Посттравматический характер КПЖ диагностирован у 25 (40,3%) больных. В основной группе также преобладали больные с постнекротическими кистами - 83 (87,4% ) больных. Травма поджелудочной железы как причина кистообразования была диагностирована у 9 (9,5%) больных и у 3 (3,1%) больных причиной развития кисты послужили операции на органах желудочно-кишечного тракта (таблица 3). Клинические проявления кистозных образований поджелудочной железы определялись, в первую очередь, характером первичной патологии, приведшей к формированию кисты. Среди клинических симптомов, которые встречались у больных с кистами поджелудочной железы, нет ни одного, который являлся бы специфическим. По клиническим проявлениям очень сложно, а чаще невозможно определить стадию формирования кисты. Особенно скудная клиническая симптоматика наблюдалась у больных с неопластическими кистами поджелудочной железы.
Среди анализируемых нами 174 больных наличие боли различной интенсивности отмечено в 161 (92,5%) случае. Характер боли был постоянным, тупым, иногда распирающим. Наиболее часто выявляемым симптомом было пальпируемое опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости, что определялось у 146 (83,9%) больных. Диспепсические расстройства в виде тошноты и рвоты встречались у 56 (32,2%) больных, отрыжка —у 23 (13,2%) больных, расстройства стула у 17 (9,8%о) больных. Повышение температуры отмечено у 62 (35,6%) больных, и причиной лихорадки был воспалительный процесс в кисте и поджелудочной железе. Желтуху, обусловленную сдавлением общего желчного протока кистой поджелудочной железы, наблюдали у 9 (5,2%) больных. Асцит выявлен в 2 (1,6%) случаях. Таким образом, клинические проявления при кистах ПЖ имеют важное, но далеко не определяющее значение в диагностике и контроле за динамикой роста кистозных образований в ПЖ. 18 (26,5%) больных, от 40 до 100 мм - у 42 (61,8%) пациентов и в 8 (11,7%) наблюдениях кисты были размерами более 100 мм. В основной группе кисты диаметром менее 40 мм встречались в 23 (21,7%) случаях, кисты размерами от 40 до 100 мм диагностированы у 51 (48,1%) больного, кисты более 100 мм выявлены у 32 (30,2%) больных (рисунок 2). Больные с псевдокистами поджелудочной железы по стадиям зрелости в соответствии с классификацией Карагюляна Р.Г.( 1974г.) [70] распределились следующим образом: в контрольной группе среди больных с псевдокистами преобладали больные с III и IV стадией зрелости КПЖ 23 (37,1%) и 18 (29%) пациентов соответственно, В основной группе больные по степени зрелости кисты распределились следующим образом: преобладали больные с III 33 (34,7%) и IV стадиями 24 (25,3%) зрелости кисты. II стадия отмечена у 23 (24,2%) больных и I стадия диагностирована в 15 (15,8%) наблюдениях (таблица 4). Клинический контроль включал изучение первичной медицинской документации и сбор анамнеза. Лабораторные исследования периферической крови, мочи, внешней и внутренней секреции поджелудочной железы, биохимические анализы крови проводились по общепринятым методикам в лабораториях ГУЗ «СККЦ СВМП». Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено всем больным в отделении функциональной диагностики ГУЗ «СККЦ СВМП» на сонолайерах SSH-60A «Тошиба» (Япония), SSD-500 «Алока» (Япония) и RT-50 «Дженерал электрик» (США) с приставками 2,5-3,5 МГц. Особое внимание уделяли локализации кистозного образования, его размерам, характеру содержимого, состоянию стенки кисты, наличию перемычек внутри полости кисты, состоянию паренхимы и протоковой системы железы.
Характер патологии
68 больных с кистозными образованиями ПЖ, находившиеся на стационарном лечении в ГУЗ «СККЦ СВМП» с 1982 по 1999 годы, составили контрольную группу. По полу больные в контрольной группе распределились следующим образом: мужчин было 48 (70,6%), женщин - 20 (29,4%). 66 (97%) пациентов были в трудоспособном возрасте (рисунок 3). Все больные при поступлении проходили общеклиническое и биохимическое исследования, выполнялось УЗИ брюшной полости и забрюшинно-го пространства, ЭКГ. По показаниям выполнялись ФГДС, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ирригоскопия. По типу кистообразования преобладали больные с псевдокистами - 60 (88,2%), больных с ретенционными кистами было 5 (7,3%), с поликистозом -2 (3%) больных, 1 (1,5%) пациент был с врожденной кистой (таблица 5). В контрольной группе с псевдокистами ПЖ было 60 больных. По этиологии кистообразования они распределились следующим образом: (таблица 6 (в таблицу включены больные с поликистозом). Среди мужчин преобладали больные с травмами поджелудочной железы - 22 (35,5%), острый панкреатит перенес 21 (33,9%) пациент, среди женщин преобладали больные с перенесенным острым панкреатитом в анамнезе — 15 (24,2%) наблюдений, с травмами ПЖ в анамнезе госпитализировано 3 (4,8%) больных и с послеоперационным панкреатитом была 1(1,6%) больная. Немаловажное значение для выбора варианта хирургического лечения имеет локализация кистозного образования в поджелудочной железе. В контрольной группе больные по локализации кист распределились следующим образом (таблица 7). Локализация кисты в головке ПЖ выявлена у 29 (42,6%) больных. Киста хвоста ПЖ диагностирована в 21 (30,9%) наблюдении. Выбор варианта хирургического лечения у больных с псевдокистами ПЖ зависит от степени сформированности капсулы (стенки) кисты. Для характеристики зрелости стенки кисты нами использована классификация Ка-рагюляна Р.Г. 1974года. По срокам кистообразования больные распределились следующим образом. Мужчин с I стадией зрелости кисты было 8, женщин - 7. Со второй стадией мужчин - 4, женщин - 2. Женщины с III стадией зрелости кисты не встретились, а у мужчин наблюдалось в 14 случаях. Наибольшее количество больных было с IV стадией зрелости стенки кисты: мужчин - 15 и 10 женщин (таблица 8). На тактику хирургического лечения КПЖ влияют и их размеры. Кисты размерами от 40 до 100 мм встречались у 42 (61,8%) больных, кисты до 40 мм у 18 (26,5%) больных и с полостью кисты диаметром более 100 мм было -8 (11,7%) больных (рисунок 4). В контрольной группе 61 больному были выполнены различные варианты хирургических вмешательств. Характер предоперационной подготовки в значительной степени зависел от общего состояния больного, степени интоксикационного синдрома, степени нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена. Исходя из этого, проводилась коррекция: Водно-электролитного баланса по общим принципам; Кислотно-основного состояния; Устранение метаболического ацидоза; Белковых расстройств — в первую очередь дефицита внеклеточного белка; Уменьшение болевых импульсов из брюшной полости; 58 Улучшение функции паренхиматозных органов. Введение сердечных гликозидов по показаниям; Применение антибиотиков широкого спектра действия; Применение ингибиторов протеаз. Применение препаратов, снижающих панкреатическую и желудочную секрецию. Основным вариантом оперативного лечения в контрольной группе было наружное дренирование кист поджелудочной железы - 32 (47,1%) случая. Внутреннее дренирование КПЖ выполнено у 19 (28%) больных. Консервативное лечение проведено у 7 (10,2%) больных. Пункция кисты под УЗ контролем выполнена 2 (2,9%) больным (у одного с целью биопсии, а у другого с целью дренирования кисты). Резекция кисты выполнена у 4 (5,4%) пациентов, а корпорокаудальная резекция ПЖ у 4 (5,4%) больных (таблица 9).
Характер патологии в основной группе больных с кистами поджелудочной железы
В данной главе анализируются результаты лечения 106 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике ГУЗ «СККЦ СВМП» с 2000 по 2007 годы. Анализ данных включал ретроспективный анализ историй болезни и проспективное исследование больных с КПЖ с 2004 по 2007 годы. В основной группе по полу больные распределились следующим образом: мужчин было 69 (65,1%), женщин - 37 (34,9%). Так же. как и в контрольной группе, наибольшее количество больных было трудоспособного возраста, а именно 99 (93,4%) больных (рисунок 5). В основной группе преобладали больные с псевдокистами — 91 (85,8%) случай, с врожденной КПЖ, а также с поликистозом было по 4 (3,8%) больных, больных с неопластическими кистами было 3 (2,8%), с ретенционными КПЖ и паразитарными кистами было по 2 (1,9%) больных (Таблица 15). Основные причины кистообразования были следующие (сюда включены больные с поликистозом): среди мужчин преобладали больные с ранее перенесенным острым панкреатитом - 57 (60%) наблюдений, с травмой поджелудочной железы в анамнезе наблюдали 9 (9,5%) больных. Среди женщин также преобладали больные с перенесенным острым панкреатитом - 26 (27,4%) случаев, больные с послеоперационным панкреатитом встретились в 3 (3,1%) случаях (таблица 16). При поступлении всем больным в обязательном порядке выполнялось УЗИ органов брюшной полости. По данным УЗИ выявляли локализацию, размеры и степень сформированности стенок кистозного образования ПЖ. При недостаточной информативности данных УЗИ больным выполняли КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Наибольшее количество больных было с локализацией кисты в головке поджелудочной железы — 60 (56,6%) наблюдений. Следующей по частоте локализацией кисты был хвост поджелудочной железы - 31 (29,3%) случаев. С локализацией кисты в теле поджелудочной железы было — 11 (10,4%) пациентов, сочетанная локализация кисты в теле и хвосте поджелудочной железы встретилась в 4 (3,8%) случаях (таблица 17) На выбор варианта лечения псевдокист ПЖ первостепенное значение оказывает степень зрелости кистозного образования, которая определяется на сегодняшний день на основании классификации Карагюляна Р.Г. (1974г.). При этом мы учитывали не только временные сроки, но и данные визуализа-ционных методов исследования. Мужчин в первой стадии кистообразования было 15 (16,5%), женщин -8 (8,8%). Вторая стадия кистообразования диагностирована у мужчин в 6 (6,6%)случаях, а у женщин - в 8 (8,8%), с третьей стадией мужчин было 17 (18,7%), женщин - 4 (4,4%о). Четвертая стадия кистообразования выявлена у 25 (27,4%) мужчин и 8 (8,8%) женщин (таблица 18). Наряду с локализацией, стадией зрелости кистозного образования большое значение для дифференциального подхода к лечению имеют размеры кистозного образования. Наибольшее количество наблюдений было с кистами размерами от 40 до 100 мм - 51 (48,1%) больной, больных с размерами кисты более 100 мм было 32 (30,2%) и с размерами менее 40 мм. - 23 (21,7%) больных (рисунок 6).
