Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Хроническая почечная недостаточность и гемодиализ в историческом аспекте и на современном этапе 9
1.2. Хирургические аспекты создания сосудистого доступа пациентам с хронической почечной недостаточностью для программного гемодиализа 14
1.3. Профилактика тромбозов артерио-венозной фистулы при программном гемодиализе у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 28
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Общая характеристика клинического материала 33
2.2. Специальные и лабораторные методы исследования 39
2.3. Инструментарий и техника формирования АВФ 48
Глава 3. Хирургическое формирование артерио-венозных фистул 52
Глава 4. Комплексная оценка результатов формирования АВФ 61
4.1 Ближайшие результаты формирования АВФ 61
4.2. Диагностика ранних послеоперационных осложнений при формировании артерио-венозных фистул путем определения ХЛ крови 63
Заключение 72
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы 86
- Хроническая почечная недостаточность и гемодиализ в историческом аспекте и на современном этапе
- Общая характеристика клинического материала
- Хирургическое формирование артерио-венозных фистул
- Ближайшие результаты формирования
Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая почечная недостаточность — острейшая социально-экономическая проблема. Важность проблемы хронической почечной недостаточности с медицинской, социальной и организационной точек зрения обусловлена высокой летальностью, инвалидизацией и сложностью технического обеспечения современных методов лечения этой патологии [Гринштейн, Ю.И., 2001].
В настоящее время в мире жизнь более 1 млн больных продолжается благодаря замещающей терапии и 2/3 из них проводят хронический гемодиализ. В развитых странах число больных, находящихся на хроническом гемодиализе, составляет 600-1100 на 1 млн населения, хотя сравнительно недавно считалось, что больных, нуждающихся в этом виде лечения, значительно меньше. Необходимо отметить, что подавляющее число пациентов с данной патологией являются лицами трудоспособного возраста, что обуславливает высокую актуальность поиска новых методов лечения больных с данной патологией [Тареев Е.М., 2000].
Одной из основных кардинальных проблем ведения больных на гемодиализе является профилактика тромбофилии. Контроль свертываемости крови у больных на гемодиализе очень важен в плане сбережения сосудистого доступа и предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре [Dieval J, Moriniere P, Gross S, et al. 1990, Стецюк Е.А., 2000, 2001].
Осложнения, ассоциированные с артериовенозной фистулой, составляют 25% всех дней госпитализации и 50% стоимости пребывания больных в стационаре. Расходы на лечение этих осложнений достигают 17 % от общей стоимости пребывания больных на гемодиализе [Чупрасов В.Б., 1989].
Прекращение функционирования артериовенозной фистулы в 80% обусловлено ее необратимым тромбозом и в 15-20 % — инфицированием и другими причинами. Тромбозы сосудистого русла остаются главной проблемой у пациентов на хроническом гемодиализе. В тоже время склонность к кровотечениям у этих пациентов создает трудности для постоянной антикоагулянтной профилактики [Карабанов Ю.Р., Гатауллин Н.Г., Ижбульдин Р.И., 1998, Плечев В.В., Камалов А.Р., 2000].
В настоящий момент методика микрохирургического наложения артериовенозной фистулы остается малоизученной и количество наблюдений невелико, не решен вопрос о возможности широкого применения этого метода в клинической практике. В литературе приводится недостаточно данных о профилактике тромбоза артериовенозной фистулы.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения больных с хронической почечной недостаточностью, множестве нерешенных проблем, что побудило нас заниматься данной проблемой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов формировании артерио-венозных фистул для программного гемодиализа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
-
Изучить частоту встречаемости и структуру пациентов с хронической почечной недостаточностью.
-
Провести сравнительный анализ результатов формирования артерио-венозных фистул для программного гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью микрохирургическим и традиционным способами.
-
Разработать методы профилактики асептического воспаления и тромбоза артерио-венозной фистулы.
-
Провести комплексную оценку результатов формирования артерио-венозных фистул с использованием предложенного метода.
Впервые в хирургической практике изучена возможность формирования АВФ с применением микрохирургической техники у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью.
На основании изучения клинического материала определено состояние артерио-венозной фистулы для программного гемодиализа наложенного микрохирургическим путем у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в сравнительном аспекте с больными, оперированными традиционным способом.
Разработан комплексный способ профилактики тромбоза артерио-венозной фистулы и его асептического воспаления путем местного использования метиленовой сини в комплексе с гепарином в ходе операции формирования фистулы.
Показано диагностическое значение активации перекисного окисления липидов в развитии ранних послеоперационных осложнений у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью.
Изучена структура хронической почечной недостаточности, определены показания к микрохирургическому лечению данных больных.
На основании результатов исследования определено практическое значение применения микрохирургической техники наложения артерио-венозных фистул для программного гемодиализа. Разработка методики и внедрение в клиническую практику микрохирургических методов наложения артерио-венозных фистул расширяет арсенал применяемых способов подготовки больных с хронической почечной недостаточностью к программному гемодиализу и значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения. Местное использование метиленовой сини в комплексе с гепарином в ходе операции предупреждает развитие тромбоза артерио-венозной фистулы и его асептическое воспаление. Установлено, что включение в комплекс диагностики ранних послеоперационных осложнений хемилюминесценции плазмы крови, позволяет прогнозировать развитие осложнений.
Хроническая почечная недостаточность и гемодиализ в историческом аспекте и на современном этапе
Хронический (программный) гемодиализ и трансплантация почки остаются основными методами лечения больных с терминальной почечной недостаточностью [37,43].
Гемодиализ основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии [10,67,198,199].
Впервые с помощью диализа J.Abel и соавт. в 1913 г. удалили из крови животных вещества, способные диффундировать через полупроницаемую мембрану, a J.Nechles (1923) пытался поддерживать гемодиализом жизнь бинефрэктомированных собак. Первый гемодиализ человеку был проведен в октябре 1924 г. G.Haas, работавшим в Германии в клинике г. Гессен. Первая процедура длилась 15 мин и за это время 150 мл крови было очищено от индикана. Сосудистый доступ обеспечивался канюлированием под местной анестезией лучевой артерии и антекубитальной вены, а в качестве антикоагулянта использовался гирудин. В 1925 г. кратковременному и поэтому терапевтически неэффективному гемодиализу подверглись еще 4 больных с хронической уремией [41,149,168].
Гемодиализы больным с ОПН в Европе стали проводить V/.КоІГГ и H.Berk с 1943 г. Первые 15 больных умерли, но в 1946 г. 67-летней больной с обострением хронического холецистита, желтухой и ОПН, развившейся на фоне приема сульфатиазида, был проведен 11-часовой гемодиализ, во время которого азот мочевины снизился со 105 до 56 мг/дл и калий сыворотки — с 13,7 до 4,7 мэкв/л. Через день у больной началась полиурия и жизнь ее оказалась вне опасности. В этом же году успешный гемодиализ был проведен в США, хотя его подробное описание появилось в печати только через 3 года. Интересно, что аппарат "искусственная почка" был изготовлен автором публикации в подвале собственного дома и обошелся в 8000 долл. Первые попытки применения "искусственной почки" у больных с хронической уремией были предприняты J.Merrill [37].
В 1963 году В. Scribner и A. Babb с группой исследователей из Сиэтла предложили использование ацетата натрия в качестве диализного буфера. Это позволило создать первый многоместный аппарат "искусственная почка" с автоматическим приготовлением диализирующего раствора из концентрата и воды с пропорцией смешивания 1:34. Аппарат был рассчитан на одновременное проведение диализа десяти больным и функционировал до 1967 года. В 1964 году в различных диализных центрах Америки, Европы и Японии было начато использование домашнего гемодиализа, причем на первых этапах для этого использовались бытовые стиральные машины. В 1966 г. M.J. Brescia с группой исследователей из Нью-Йорка сделали сообщение об использовании артериовенозной фистулы в качестве доступа для проведения диализа. В 1972 году В. Scribner и A. Babb предложили теорию адекватности диализа, а в 1975 году первый диализный индекс, применяя для расчета витамин В{2 [34,61,167,188,189].
Начало 80-х годов ознаменовалось постепенным переходом работы на капиллярные диализаторы, установкой во всех отделениях гемодиализа систем очистки воды методом реверсивного осмоса и постепенным внедрением бикарбонатного диализа. В 1985 году F.Gotch и J.A.Sargent в рамках NCDS (Национальная программа диализных исследований в США) предложили определение индекса KT/V для оценки адекватности диализа и расчета диализного времени пациентам [98,128,129].
Таким образом, к середине восьмидесятых годов сформировались основные технические, медицинские и идеологические принципы современного диализа [41].
В настоящее время в мире жизнь более 1 млн больных продолжается благодаря замещающей терапии и 2/3 из них проводят хронический гемодиализ. В развитых странах число больных, находящихся на хроническом гемодиализе, составляет 600-1100 на 1 млн населения, хотя сравнительно недавно считалось, что больных, нуждающихся в-этом виде лечения, значительно меньше [18,43,68].
Неуклонное увеличение популяции больных, получающих лечение гемодиализом, связано как с увеличением продолжительности их жизни (нередко превышает 30-40 лет), так и с пересмотром многих критериев, регламентирующих отбор больных. Практически упразднены почти вес противопоказания к началу гемодиализа (исключение составляют слабоумие, распространенный опухолевый процесс, продолжающееся кровотечение), а обеспеченность "диализными местами" зависит от экономического положения страны [35,186].
Стоимость лечения 1 больного гемодиализом в течение года колеблется в разных центрах от 15 до 80 тыс. долларов США и определяется различием в наборе калькулируемых услуг. Чтобы минимизировать эти различия, R.Klefter и B.Nielsen (1998) предлагают учитывать расходы по 14 основным статьям, которые включают стоимость не только одноразовых аксессуаров (диализаторы, магистрали), но и их утилизации, лабораторных исследований, лекарственных препаратов, зарплату медперсоналу и т.д. [41,130].
Общая характеристика клинического материала
В основу диссертации положен анализ хирургического формирования артерио-венозных фистул 169 больным с хронической почечной недостаточностью для программного гемодиализа в период с 2003 по 2008 годы. Основную группу составили 87 пациентов, которым формировали АВФ микрохирургическим путем на базе отделения микрохирургии городской клинической больницы №21 и кафедре факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета. Для профилактики тромбоза АВФ у данной группы применялся Фраксипарин в дозе 40мг до операции, в послеоперационном периоде болюсно в течение 7 дней подкожно. АВФ у пациентов основной группы были подвергнуты атромбогенной обработке — после выполнения основного этапа операции паравазальная клетчатка и сосуд снаружи орошали 1% раствором метиленовой сини, затем через 2 минуты стандартным раствором аспизоля. В контрольную группу вошли 82 больных, у которых проведено открытое формирование АВФ на базе Республиканского кардиодиспансера и ГКБ №21. Для профилактики тромбоза АВФ у пациентов контрольной группы применялся Гепарин по 5000 Ед 4 раза в день. Больные основной и контрольной группы были сопоставимы по полу и возрасту (таблица 1). Основная масса больных приходится па наиболее трудоспособный возраст 30-49 лет. В основной группе 45 пациентов (51,7%), в контрольной группе 44 (53,6%). Средний возраст пациентов в основной группе составил 36,5+8,9, в контрольной 34,7+7,8 лет (р 0,05) При анализе распределения больных по нозологическим формам заболеваний установлено, что наибольшее число пациентов с ХПН было среди больных с хроническим гломерулонефритом, далее следует сахарный диабет, поликистоз почек, системная красная волчанка. Сравниваемые группы были сопоставимы по основному заболеванию. Среди 87 пациентов основной группы у 61 (70,11%) артерио-венозный анастомоз был наложен первично, а у 26 (29,89%о) формирование фистулы выполнено вторично. У пациентов контрольной группы первично анастомоз был наложен 58 (70,73%)) больным, вторично 24 (29,27%). Первичные артерио-венозные фистулы были наложены на уровне нижней трети левого предплечья. Вторичные анастомозы формировались на уровне нижней трети правого предплечья (14 в основной и 12 в контрольной группах), средней трети правого предплечья (по 9 в основной и 10 в контрольной группе), правой локтевой ямке (3 в основной и 2 в контрольной группе).
Хирургическое формирование артерио-венозных фистул
У пациентов с ХПН обнаруживались выраженные в разной степени сдвиги в лабораторных анализах, лейкоцитоз и анемия (табл. 4). При этом наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возрастание ЛИИ, СОЭ. Как видно из приведенной таблицы, при поступлении наблюдается лейкоцитоз, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. В процессе лечения отмечалось снижение содержания лейкоцитов в крови, ЛИИ. Повышенная СОЭ приобретала тенденцию к замедленной нормализации. Анализ результатов биохимического анализа крови у больных с ХПН основной и контрольной групп не обнаружил достоверных различий (табл. 5). Иммунологическое исследование показало, что у больных основной и контрольной группы в процессе лечения происходит увеличение содержания Т-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов М и G, но достоверных различий в основной и контрольной группах выявлено не было (р 0,05) (табл. 6). Сдвиги в иммунограмме дают возможность надежно и практически во всех случаях объективно контролировать развитие осложнений при ХПН. Степень угнетения иммунологической резистентности у больных с ХПЫ различна. Она определяется тяжестью заболевания, объемом и травматичностыо оперативного вмешательства, наличием сопутствующих заболеваний, и т.д. При ХПН имеет место нарушение иммунитета, которое в ряде случаев требует иммунокоррегирующей терапии. В общем анализе мочи большинства больных с ХПЫ обнаруживаются токсические изменения: имеются белок, цилиндры, возрастает количество лейкоцитов. Основную группу составили 87 пациентов, которым формировали АВФ микрохирургическим путем. Для профилактики тромбоза АВФ у данной группы применялся Фраксипарин в дозе 40мг до операции, в послеоперационном периоде болюсно в течение 7 дней подкожно. АВФ у пациентов основной группы были подвергнуты атромбогенной обработке — после выполнения основного этапа операции паравазальная клетчатка и сосуд снаружи орошали 1% раствором метиленовой сини, затем через 2 минуты стандартным раствором аспизоля. В контрольную группу вошли 82 больных, у которых проведено открытое формирование АВФ на базе Республиканского кардиодиспансера и ГКБ №21. Для профилактики тромбоза АВФ у пациентов контрольной группы применялся Гепарин по 5000 Ед 4 раза в день. Методика формирования артерио-венозной фистулы микрохирургическим путем. После формирования артерио-венозной фистулы следует контролировать её физикалыюе состояние, что позволяет заподозрить низкую скорость кровотока. Они включают в себя осмотр, пальпацию пульса, аускультацию. При достаточной скорости кровотока пальпаторно ощутима вибрацияи систоло-диастолический шум над артериолизированной веной. Отсутствие вибрации или усиление шума позволяет заподозрить стриктуру или стеноз. Предпочтительным методом наблюдения за АВФ является доплеровское ультразвуковое исследование скорости кровотока. Это исследование дает точную информацию о расположении фистулы и её размерах, а также улучшает диагностику наличия псевдоаневризм. Техника формирования артерио-венозной фистулы хирургическим путем: Под местным обезболиванием на 1 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости делают разрез кожи длиной 4-5 см, обнажают и мобилизуют на протяжении 3 см лучевую артерию с тщательной перевязкой коллатералей. Затем мобилизуют поверхностную вену предплечья, расположенную вблизи лучевой артерии. Чаще всего используют ветвь v. cephalica, расположенную недалеко от шиловидного отростка лучевой кости. Вену мобилизуют на таком же протяжении, как и артерию. С помощью сосудистых зажимов или резиновых держалок сосуды пережимают, сближают и фиксируют для наложения анастомоза. Артерио- и венотомию осуществляют на протяжении 5 мм с последующим наложением анастомоза бок в бок. Сосудистый шов накладывают вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. При правильно наложенном сосудистом шве появляется напряжение, а затем пульсация вены. Возможны и другие способы наложения анастомоза: конец в конец, конец в бок вены, конец вены в бок артерии. Если наложение фистулы на лучевую артерию затруднительно, то накладывают соустье между a. ulnaris и v.basilica.
Ближайшие результаты формирования
Для профилактики тромбозов сосудистого анастомоза у. пациентов были применены прямые антикоагулянты. В основной группе у 87 пациентов - Фраксипарин. В контрольной группе у 82 соответственно гепарин. АВФ у пациентов основной группы были подвергнуты атромбогенной обработке - после выполнения основного этапа операции паравазальная клетчатка и сосуд снаружи орошали 1% раствором метиленовой сини, затем через 2 минуты стандартным раствором аспизоля. В основной группе тромбоз отмечен у 5 пациентов с сахарным диабетом и у 2 с хроническим гломерулонефритом. В контрольной группе тромбоз артерио-венозной фистулы в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован у 13 пациентов с сахарным диабетом, у 4 с хроническим гломерулонефритом и у 1 с поликистозом почек. У 1 (1,15%) пациента основной группы и у 3 (3,66%) контрольной группы отмечено инфицирование раны с развитием гнойно-воспалительного процесса в области послеоперационной раны. Основная масса тромбозов приходится на больных сахарным диабетом. Это, по-видимому, связано с тем, что у больных сахарным диабетом особенно выражены биохимические сдвиги, показатели коагулограммы, нарушения свертывающей системы. После восстановления анастомоза все пациенты были переведены на фраксипарин, повторных тромбозов отмечено не было. Одним из важных моментов контроля кровообращения по нашему мнению является УЗДГ. Данные ультразвуковой допплерографии после формирования АФВ представлены в таблице 8. При проведении УЗДГ у пациентов в основной и контрольной группе отмечен магистральный измененный тип кровотока в зоне артерио-венозной фистулы. Мах А в основной группе был 1,54+0,06, что несколько выше по сравнению с контрольной группой - 1,13+0,08 (р 0,001). Индекс спектрального расширения (SB) превышал таковые значения у пациентов основной группы (26,76) и в контрольной составил - 44,37±0,79 (р 0,001). Пульсативный индекс (PI) в контрольной группе (6,12) был ниже, чем у лиц основной группы: среднее его значение составило 8,72 (р 0,001). Индекс резистивности (RP) в контрольной группе составил 0,82±0,003, в основной -0,94 (р 0,001). сосудах представляет собой огромную проблему. Одним из возможных путей ее решения представляется изучение хемилюминисценции плазмы крови как интегративного показателя перекислого окисления липидов. ХЛ - ценный показатель функционального состояния фагоцитов крови и тканей, их способности производить при необходимости активные формы кислорода, т.е. выполнять свою защитную функцию. Эта способность обычно усиливается про возникновении в организме очагов воспаления и в ряде других случаев. Наоборот, при длительном недостатке кислорода, связанном с общим ослаблением организма, активность фагоцитов и ХЛ-ответы снижаются. В работе была исследована люминол-зависимая хемилюмииесценция (ЛЗХЛ) цельной крови у 36 больных с ХПН (17 пациентов основной и 19 контрольной группы) и в качестве группы сравнения проведено исследование хемилюминесценции крови 10 здоровых доноров до оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде в динамике на 1-, 2-е, 3-й, 4,-е и 5-е сутки. Типичная запись ЛЗХЛ цельной крови представлена на рис. 11. На кривой записи ХЛ можно выделить спонтанное свечение (А), быструю вспышку (Б), возникающую после добавления солей железа, за которой следовал латентный период (В, Г) с переходом в медленную фазу свечения
![Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс]](/i/i/4285/207201.png "Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс] Лосев Григорий Юрьевич")
