Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1 Понятие о кистах поджелудочной железы 12
1.2 Этиология и патогенез кист поджелудочной железы 13
1.3 Классификация кист поджелудочной железы 15
1.4 Диагностика кист поджелудочной железы 19
1.5 Лечение псевдокист поджелудочной железы 22
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 0
2.1. Общая характеристика обследованных больных, деление пациентов на группы 30
2.2. Методы исследования 35
CLASS ГЛАВА 3. Собственные исследования CLASS 38
3.1. Анализ лечения пациентов контрольной группы 38
3.2 Анализ структуры осложнений и результатов лечения пациентов контрольной группы 46
3.3 Характеристика подгруппы больных с развившимися наружными панкреатическими свищами (в рамках контрольной группы) 50
3.4. Факторы риска развития наружного панкреатического свища, их статистический анализ, создание математической модели (в рамках контрольной группы) 53
3.5. Применение лечебно-диагностического алгоритма с учетом факторов риска развития наружного панкреатического свища в основной группе больных 65
3.6 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у
пациентов основной группы 98
ГЛАВА 4. Лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы и его клиническая эффективность 105
4.1 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной групп 105
4.2 Лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы 108
Глава 5. Заключение 111
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
Приложения
- Понятие о кистах поджелудочной железы
- Этиология и патогенез кист поджелудочной железы
- Анализ лечения пациентов контрольной группы
- Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной групп
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние десятилетия заболеваемость острым панкреатитом возросла в десятки раз и в.настоящее время доля пациентов с данным заболеванием достигает 42 % в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости [9]. В свою очередь, неуклонное увеличение количества больных с тяжелыми формами острого-и хронического панкреатита (ХП), наблюдаемое за последнее время, привело к увеличению числа пациентов с панкреатическими псевдокистами (ППК) [3,68,112,113,114,166,221,251]. В 1-2% случаев обострения ХП возникают ложные кисты, поджелудочной железы (ПЖ) (243). Острый панкреатит может осложняться.образованием псевдокист в,5-28% случаев, а при панкреонекрозе исход в ложную кисту происходит у 50% пациентов [27,35,50,180,183]. Увеличение количества пациентов с ППК также связано с улучшением качества диагностики за счет активного внедрения в клиническую практику и совершенствования ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) [34,112,114,177]. Постнекротические псевдокисты составляют 79,7 - 92,6% всех кистозных образований ПЖ [22,48,117,132,222,226]. Это обусловлено также успехами консервативного и малоинвазивного лечения острого панкреатита, поскольку удается достигнуть купирования воспалительного процесса в асептических условиях, что способствует кистообразованию[126].
Задачей лечения ППК является их устранение. Не подлежит сомнению, что оптимальным вариантом хирургического вмешательства при кистозном поражении является радикальное удаление или внутреннее дренирование псевдокисты [50,97,142]. Однако такие вмешательства возможны только тогда, когда в зоне ППК и вокруг нее отсутствуют резко выраженные воспалительные и инфекционные процессы, псевдокиста имеет прочную капсулу, а соматическое состояние больного стабильное [70,223,251]. Для этого необходим выжидательный период - не менее 12 нед. от момента образования псевдокисты [77,137,251]. Однако именно в это время наиболее часто возникают различные осложнения, требующие неотложного оперативного вмешательства [77,80]. Частота возникновения различных осложнений ложных кист ПЖ от 20-34% [27,28,108,171,175] до 45 - 70% [9,33,88,87,178], а летальность при них в среднем составляет 18% [29,178,251], достигая в отдельных группах 40-50% [209].
Последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о применении малоинвазивных технологий посредством ультрасонографической и эндоскопической визуализации в лечении ППК. Многие авторы в качестве метода выбора используют только хирургическое лечение, предполагающее наружное или внутреннее дренирование, либо резекцию железы [41,46,97,140,158,206,245]. В то же время ряд авторов агитируют за применение только малоинвазивных методов лечения [7,86,95,145,151,230]. Общие подходы в рациональном выборе различных диапевтических технологий неоднозначны. В частности, не решен вопрос о выборе ключевого фактора, определяющего вид малоинвазивного вмешательства. По данным различных авторов, основное место занимают такие факторы, как сформированность ППК, характер течения кистозного процесса, наличие или отсутствие связи полости ППК с протоковой системой ПЖ [12,79,94,112,124]. Соответственно; в зависимости от выбора ключевого фактора зависит стратегия применения различных малоинвазивных вмешательств: варианты наружного и внутреннего дренирований [39,44,114,131]. Предлагается большое количество способов малоинвазивного внутреннего дренирования ППК посредством сонографической и эндоскопической визуализаций, имеющих свои определенные преимущества и недостатки. Выбор способа внутреннего дренирования в каждой конкретной ситуации не определен. Одной из проблем малоинвазивной санации ППК, ухудшающей результаты лечения, являются наружные панкреатические свищи (НПС), ветре -7-чающиеся в 8-45% случаев [27,61,72,108,112,114]. Меры профилактики НПС и возможность их прогнозирования окончательно не определены. Не ясна роль эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с ППК. Мнения авторов полярны: от широкого применения, вплоть до вирсунготомии [39,54,89,202], до строгой ограниченности применения в связи с высоким риском развития острого деструктивного панкреатита, который может встречаться у 22-60% пациентов с ППК [50,156,252].
В целом следует отметить, что перспективы в выборе оптимальной тактики лечения ППК следует связывать с достижениями в области развития высокотехнологичных малоинвазивных методик и определении их места в сложном лечебно-диагностическом алгоритме, что определяет актуальность диссертационной работы.
Цель работы
Улучшение результатов лечения пациентов с псевдокистами поджелдоч-ной железы с использованием малоинвазивных технологий.
Задачи исследования
1. Изучить возможности малоинвазивных методов диагностики и лечения у больных с ложными кистами поджелудочной железы и выявить ключевой фактор, определяющий способ малоинвазивного дренирования панкреатических псевдокист в различных группах больных.
2. Разработать факторы риска развития стойкого панкреатического свища при наружном дренировании панкреатических псевдокист и создать математическую модель, позволяющую достоверно прогнозировать развитие указанного осложнения на основании разработанных факторов.
3. Разработать способ внутреннего цисто дуоденального стентирования псевдокист и определить показания для его применения.
4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий.
5. Определить роль транспапиллярных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с панкреатическими псевдокистами. Научная новизна
1. Впервые разработаны факторы риска для прогнозирования развития стойкого панкреатического свища при наружном дренировании псевдокист поджелудочной железы.
2. Впервые разработана математическая модель, позволяющая достоверно прогнозировать риск развития наружного панкреатического свища после мало-инвазивного дренирования панкреатических псевдокист на основании разработанных факторов риска.
3. Разработан способ наружного трансгастрального дренирования псевдокист поджелудочной железы с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием и определены показания для его применения.
4. Определено место транспапиллярных вмешательств в комплексе мероприятий, направленных на ликвидацию псевдокист поджелудочной железы.
5. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при псевдокистах поджелудочной железы с использованием ультрасонографии и эндоскопии.
Практическая значимость работы
1. Разработаны факторы риска развития наружного панкреатического свища после малоинвазивного наружного дренирования панкреатических псевдокист, на основании которых возможно прогнозирование развития свища и принятие решения о приоритетном методе лечения.
2. Разработана математическая модель, позволяющая статистически достоверно прогнозировать развитие наружного панкреатического свища на основании предложенных факторов риска, а также оценить степень их влияния на рассматриваемый патологический процесс.
3. Предложен способ наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием, позволяющий избежать развития наружного панкреатического свища в группе риска, а также обеспечить отток панкреатического сока в дис -9-тальные отделы двенадцатиперстной кишки.
4. Определены показания для применения транспапиллярных вмешательств и их объем при панкреатических псевдокистах, что позволяет максимально эффективно использовать указанные исследования и избежать развития осложнений.
5. Использование в клинической практике предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволило осуществить дифференцированный лечебный подход у больных с панкреатическими псевдокистами, улучшив результаты лечения.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Риск развития наружного панкреатического свища является определяющим фактором в выборе способа малоинвазивного дренирования.
2. Оценка риска развития наружного панкреатического свища должна проводиться на основе разработанной нами математической модели с учетом предложенных факторов риска, к которым относим: хронический обструктив-ный панкреатит; рецидив псевдокисты после перенесенного оперативного или , диапевтического вмешательства; преимущественно интрапанкреатическая локализация ПИК; перенесенные операции на ПЖ, в т.ч. по поводу деструктивного панкреатита и ППК; патология БСДК с нарушением его проходимости; сформированная псевдокиста головки ПЖ; высокий уровень амилазы в кистоз-ном содержимом; быстрый рост псевдокисты.
3. У больных с риском развития панкреатического свища необходимо применение наружного трансгастрального дренирования панкреатических псевдокист с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием под контролем ультрасонографии w эндоскопии, который является надежным, безопасным методом, позволяющим- улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов с панкреатическими псевдокистами в постгоспитальном периоде.
4. С целью диагностики цистопанкреатического соустья необходимо использовать чрездренажную фистулографию в отличие от транспапиллярных вмешательств, которые в свою очередь, являются методом выбора при коррекции интрапанкреатической гипертензии, связанной со стенозирующей патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Внедрения
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений общей и гнойной хирургии ГМУ "Курская областная клиническая больница". Полученные данные по лечению псевдокист поджелудочной железы используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 5,6 курсов лечебного факультета, ординаторам кафедр хирургических болезней № 1,2, слушателям кафедры хирургии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Курского государственного медицинского университета».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ в региональной и центральной печати, получено 3 патента: патент на полезную модель № 57602, приоритет полезной модели от 19.04.06 «Устройство для бужирования цисто-энтерального соустья»; патент на полезную модель №57603, приоритет полезной модели от 19.04.06 «Захватывающее устройство для установки цистоэнте-рального стента»; патент на изобретение№ 2310415, приоритет изобретения от 19.04.2006 «Способ лечения псевдокист поджелудочной железы».
Понятие о кистах поджелудочной железы
История медицинского знания о кистозных образованиях характеризуется неравномерностью накопления информации и выявляет общие тенденции развития медицины в целом, отображая скачкообразный рост медицинской науки [130].
Первые упоминания о кистозных образованиях принадлежат анатомам, а именно французскому ученому Morgagni, который в 1761 г. на вскрытии обна- , I ружил кистозные образования различных органов. До середины XX века в литературе встречались единичные случаи диагностики кистозных образований. В последние годы отмечается значительный рост числа больных с кистами ПЖ. Это связано, в первую очередь, с увеличением заболеваемости острым панкреатитом, токсическими воздействиями, травмами брюшной полости, а также с улучшением качества их диагностики (КТ, УЗИ, эндоскопия) [26,34,49,100,112,156,196,248]. В связи с этим актуальность своевременной диагностики и лечения кист ПЖ значительно возросла.
В литературе описано большое количество определений понятия кист і ПЖ [24]. Так, Виноградов В.А. (1959) дает определение кистам ПЖ как ограниченным организованными стенками скоплением жидкости в паренхиме железы, или окружающих её тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей [30].
По данным Kloppe G., Maillet В. (1991), непременной отличительной чертой строения стенки псевдокисты является отсутствие эпителиальной выстилки на ее внутренней поверхности [222].
Вилявин Г. Д. с соавт. (1977) кистой ПЖ называет осумкованное соединительнотканной капсулой скопление жидкости в области сальниковой сумки, которое возникает чаще всего в результате воспалительно- і і го или травматического разрушения ткани ПЖ; сюда же относятся и парази тарные кисты [28]. ,
Шалимов С.А. с соавт. (1990) псевдокистой ПЖ называют скопление панкреатического сока, ограниченное капсулой из фиброзной и грануляционной тканей, лишенной эпителиальной выстилки [156]. Такое определение исключает все жидкостные образования в железе и перипанкреатической области, лишенные капсулы. Хотя ряд авторов допускает аналоги между хроническим оментобурситом и сформированной псевдокистой [77]. По данным Baca I. et al. (1994), в содержимом кисты помимо панкреатического сока могут содержаться1 другие жидкости и патологические среды: кровь, некротизированные ткани, воспалительный экссудат [179].
По данным Bradley E.L. (1993), острая ложная киста - это отграниченное псевдокапсулой скопление панкреатического сока в ПЖ или в парапан-креатической области, возникающее вследствие острого панкреатита через 4 нед. от начала заболевания и более [185].
Этиология и патогенез кист поджелудочной железы
Механизм кистообразования запускается через 1-2 нед. от начала острого панкреатита, когда некротический процесс в ПЖ прекращается, и наступает период постнекротических дегенеративных и гной ных осложнений. Репаративные процессы идут либо по асептическому, либо по септическому пути в зависимости от объема, характера поражения ПЖ, а также от вирулентности вторичной инфекции и путей её внедрения. Расстройства микроциркуляции в паренхиме железы, нарушение целостности протоковой системы, развитие внутрипротоковой гипертензии являются основополагаю щими механизмами в патогенезе псевдокист ПЖ
При этом экспериментально показано, что ни один из перечисленных факторов самостоятельного значения не имеет. По дан ным ряда экспериментов на животных с использованием блокады панкреатиче ского протока различными взвесями либо его перевязкой [214,220] вызвать об разование кисты не удалось. Развивался лишь фиброз ткани ПЖ. Для образова ния панкреатической кисты требуется сочетание повреждения паренхимы с нарушением циркуляции в протоковой системе ПЖ [28,71,80,108,156,214,220,222].
Куликов Л.К. с соавт. (1997) выделили 4 типа кист в зависимости от характера связи с протоковои системой железы и содержанием ферментов [79]: - киста, непосредственно сообщающаяся с главным панкреатическим протоком; - киста, имеющая сообщение с главным панкреатическим протоком (ГПП) через вторичные панкреатические протоки; - киста ПЖ, изолированная от протоковои системы без или с низким содержанием панкреатических ферментов; - изолированная от протоковои системы киста ПЖ с высоким уровнем амилазы.
Постнекротические кисты ПЖ образуются и формируются в сроки, которые зависят от величины зоны некроза и явлений разгерметизации протоковои системы при деструктивном панкреатите и наличии передних и задних «острых фистул» ПЖ. Наличие передних и задних фистул объясняет многообразие локализаций острых кист в различных отделах ПЖ, брюшной полости, забрюшип-ного пространства и грудной клетке (плевральных полостях и средостении) [117].
Киста образуется со скоростью, прямо пропорциональной калибру вскрытого протока и величине давления в протоковои системе [28,50,51,79,156].
В зависимости от глубины деструктивного и активности репаративного процесса существенно зависят сроки формирования псевдокисты и степень ее «зрелости» [28,50,80,156,160].
На сроки формирования постнекротических кист оказывает влияние и вид некроза [215]. Выделяется 2 вида кист с учетом указанного признака: первый тип псевдокист вызван «периферическим некрозом» или «разрывом протоков железы» (быстро развивается и хорошо лечится внутренним дренированием); второй тип псевдокист обусловлен ишемическим некрозом в центре железы с вовлечением основного протока, кисты при этом образуются медленно.
Кистозная полость вслед за острой панкреатической атакой может развиваться в разные сроки: 2-6 нед. [134,180], от нескольких недель до 4-6 мес. [90]. Иногда при массивном панкреонекрозе псевдокиста может образовываться в течение нескольких часов и дней [28].
Анализ лечения пациентов контрольной группы
Анализу подвергнуты результаты лечения 236 больных, находившихся в отделениях общей и гнойной хирургии Курской областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. М.А. Кожухов) в 1996 - 2005 гг. по поводу ГШК доброкачественного генеза. Мужчины составили 86,9%, женщины -13.1%. Возраст варьировал в пределах 23-78 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Анализируя данные таблицы 1, следует отметить, что подавляющее число больных составили мужчины наиболее трудоспособного возраста от 31 до 50 лет - 142 пациента (60,2%). Средний возраст в группе мужчин достоверно был выше (Р 0,05) и составил 41,6+ 0,63 г., у женщин - 37,9+ 1,21 г.
По этиологическому признаку подавляющее большинство ГШК были следствием перенесенного ранее острого панкреатита - 195 (82,6%) пациентов, -31-и лишь у 19 (8,1%) больных ППК являлись следствием травмы, у 22 чел. причина формирования псевдокисты не была установлена (рис.2). Рис.2. Распределение больных с ППК но этиологическому признаку. 1 — ППК после перенесенного острого панкреатита; 2 - Посттравматические ППК; 3 — этиология не установлена. В группе мужчин достоверно преобладал небилиарный характер острого панкреатита -166 пациентов (96,5%) (Р 0,05), у женщин чаще имел место би-лиарный характер панкреатита -60,9%, что иллюстрирует таблица 2. Таблица 2 Удельный вес билиарного панкреатита в зависимости от пола больных лицеЗ.
Из анализа таблицы 3 видно, что среди соматической патологии достоверно преобладали заболевания ЖКТ, среди которых чаще встречались раз-личные формы хронического гастрита - 81,4% наблюдений, а также ХП -66,5% случаев (Р 0,05).
По данным ультрасонографии, наиболее часто ППК локализовались в области хвоста ПЖ - 55,5% наблюдений, несколько реже в области головки -37,3% случаев и еще реже в области тела - 24,6% (таб. 4).
Одиночные ППК имели место у 196 чел., что составило 83,0%, множественные выявлены в 40 (17,0%) случаях. Многокамерность полости ППК определялась у 29 (12,3%) чел., у большинства пациентов (87,7%) ППК были одно- камерными.
Преимущественно экстрапанкреатическая локализация псевдокист выявлена у 208 (88,1%о) больных, преимущественно интрапанкреатическая - у 28 (11,9%) пациентов.
Объем полости псевдокисты определялся по данным УЗИ и варьировал от 25 до 2000 мл и более, в среднем объем полости ППК составил 232,1+ 23,31мл.
При анализе сформированности ППК было выявлено, что сформированные псевдокисты встречались у 177 (75,0%) больных, сформированные - у 59 (25,0%) чел.
Осложнения ППК имели место у 189 пациентов, что составило 80,1%. Структура и характер осложнений подробно изложены в последующих главах работы.
Таким образом, в исследуемую группу вошли пациенты с доброкачественным генезом ППК, которым в процессе лечения применялись малоинвазив-ные методики под контролем эндоскопической и/или ультрасонографической визуализации.
Для изучения места и значимости различных эндоскопических и ультра-сонографических малоинвазивных методов лечения все больные были разделены на 2 группы. Больные обеих групп были сравнимы по половозрастным характеристикам и характеру заболевания. Первую, контрольную, группу составили пациенты, находившиеся на лечении с 1996 по 2001 гг. Численность группы составила 134 чел. В контрольной группе для лечения ГШК применялись ранее разработанные различные варианты наружных дренирующих вмешательств под контролем ультрасонографии. Изучались возможности данных методов лечения, при этом нас интересовал не столько диагностический аспект, \ сколько результаты лечения и его эффективность. Вторую, основную, группу составили больные, лечившиеся с 2002 по 2005 гг. Численность этой группы составила 102 чел. В этой группе больных применялся разработанный лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий риск развития НПС после наружного диапевтического дренирования и предполагающий использование в группе риска наружного трансгастрального дренирования ППК с последующим внутренним цистодуоденальным стентированием под контролем ультрасонографи-ческой и эндоскопической визуализации. В таблице 5 отражено деление пациентов на группы и подгруппы.
У всех больных выполнено общеклиническое обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики. При выяснении жалоб и сборе анамнеза уделяли внимание данным, позволяющим судить о наличии кистозного образования, длительности его существования, наличии фоновых заболеваний, возможных осложнений, признаков нарушения внешней или внутренней секреции, а также наличии осложнений со стороны соседних органов. В целом анализ клинических данных позволял поставить предварительный диагноз и составить план дальнейшего обследования.
Лабораторные исследования проводились по общепринятым унифициро- ванным методикам в клинической лаборатории Курской областной клиниче ской больницы. Одним из основных методов диагностики явилось УЗИ, которое на начальном этапе выполнялось в качестве скрининга и позволяло подтвердить факт наличия кистозной полости, ее характер, размеры, локализацию, отношение к паренхиме ПЖ, соседним органам, а также наличие или отсутствие осложнений. УЗИ выполнялись при использовании серошкальных эхо-сканеров среднего класса, работающих в режиме реального времени, АІ-2200 (Dornier, Германия), оснащенными конвексными электронными датчиками на 3,5 и 7,5 Мгц и SSD - 1700 (Aloka, Япония), оснащенного мультичастотными электронными конвексным 2.5-5.0 Мгц и линейным 5.0-8.0 Мгц датчиками. При УЗИ пациентов с ППК анализировались форма, контуры, размеры, эхогенность, внутренняя структура, дополнительные признаки (компрессия рядом расположенных органов, изменения со стороны забрюшинной клетчатки и прилегающих тканей), а также фоновое состояние ПЖ, включая состояние протоковой системы. УЗИ проводилось в положении больного лежа на спине и на боку. Частота эхографии была от 3 до 15 исследований за период нахождения больного в условиях стационара, в зависимости от общего состояния пациента, наличия осложнений, эффекта лечения.
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной групп
У пациентов контрольной группы, лечившихся с 1996 по 2001 гг. по поводу Ш1К выполнены различные варианты малоинвазивных вмешательств. Выбор способа дренирования основывался на оценке сформированности ППК и характере ее течения. Оценивая результаты лечения этой группы пациентов, мы пришли к выводу о значительном (достоверном) превосходстве доли раз вившихся НПС и рецидивов над всеми остальными осложнениями наружных! $% дренирующих вмешательств вместе взятыми - 29,0% и 9,9% соответственно- 0,05): То есть основной вклад в неудовлетворительные результаты лечения """ пациентов контрольной группы вносят развившиеся НПС после малоинвазивных наружных дренирований. При этом, проведя комплексную клиническую оценку группы пациентов с развившимися НПС, мы выделили статистически значимые критерии риска развития НПС и доказали их значимость посредством статистического анализа, составив математическую модель, а также клинически. Таким образом, на основании анализа контрольной группы пациентов мы определили показания к наружному и внутреннему дренированию, а также раз-. 1; 5 работали способ наружного трансгастрального дренирования с последующим, внутренним цистодуоденальным стентированием.
При выборе способа малоинвазивного дренирования в основной группе пациентов учитывали не только сформированность псевдокисты и характер течения процесса, но и степень риска развития НПС, наличие или отсутствие функционирующих цистопанкреатических соустий, а также характер патологии ГПП и БСДК. На основании разработанных критериев риска развития НПС в основной группе пациентов была выделена соответствующая группа риска. состоявшая из 36 больных, в которой у всех пациентов применялся разработанный способ лечения ППК. Клиническую эффективность разработанной математической модели считали как долю состоявшихся исследуемых событий
Таким образом, при анализе структуры осложнений становится очевид- , і ным, что доля осложнений в основной группе несколько (недостоверно (Р 0,05) ниже. В основной группе появились осложнения, связанные с трансорганным дренированием ППК. При этом следует отметить, что часть осложнений возникла на этапе освоения метода при трансдуоденальном проведении дренажей и не встречались далее при проведении трансорганного дренажа через желудок, что снизило долю осложнений в основной группе на 2,0%.
Эффективность лечения ППК оценивалась по следующим критериям: длительность пребывания в стационаре, длительность дренирования, летальность, наличие рецидивов и осложнений, развитие НПС (таблица 22).
Достоверное снижение средних сроков лечения пациентов основной группы связано с экономией времени, затраченной в контрольной группе на консервативную терапию, направленную на ликвидацию развившихся НПС. Клиническая эффективность проведенного лечения оценивалась как доля, .вылечившихся больных без осложнений и рецидивов развития пгж. в контрольной группе она составила 69,5%. При этом в качестве осложнений в виде НПС учитывались только свищи, существовавшие более 4 мес. Клиническая эффективность лечения в основной группе составила 92,0%, что достоверно выше (Р 0,05). Следует также отметить, что эффективность лечения в основной группе может достигать 94,0%, если учесть, что при трансгастральном дренировании, которым мы пользовались после неудачного опыта с проведением дренажа через ДПК, доля осложнений ниже. Высокая эффективность лечения основной группы пациентов достигнута за счет выявления группы больных с высоким риском развития НПС на дооперационном этапе с применением мало- " V инвазивных и неинвазивных технологий.
Таким образом, использование предлагаемой тактики позволило достоверно улучшить эффективность лечения больных с ПГЖ с 69,5% в контрольной группе до 92,0% в основной, а также достигнуть уменьшения общего койко-дня до 23,3 сут., улучшив качество жизни пациентов с риском развития НПС в постгоспитальном периоде.
Наш клинический опыт позволил разработать лечебно-диагностический алгоритм, применяемый у пациентов с ПГЖ. ,
Г этап. Скрининговой ультрасонографии. На данном этапе УЗИ позволяет выявить факт наличия кистозной полости, определить размеры, объем, локализацию, состояние окружающих органов и тканей, предположить наличие осложнений.
ГГ этап. УЗИ с проведением пункции псевдокисты и последующей аспирацией содержимого для биохимического, цитологического, бактериологического исследований. На данном этапе также выполняется ФГДС с осмотром j, БСДК. Производится оценка характера течения процесса, сформированности ( Y псевдокисты, диагностика и детализация осложнений. При необходимости в целях дифференциальной диагностики с неопластическим процессом обосновано проведение КТ.
