Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения постнекротических кист поджелудочной железы (литературный.обзор) 10
1.1 Этиология, патогенез и классификация постнекротических кист поджелудочной железы 10
1.2 Диагностика постнекротических кист поджелудочной железы 17
1.3 Консервативное лечение постнекротических кист поджелудочной железы ' 21
1.4 Хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной-железы 22
1.5*Отдаленные результаты хирургического лечения постнекротических кист поджелудочной железы 29
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1' Характеристика клинических наблюдений 34
2.2 Характеристика методов исследования и лечения 41
2.3 Статистическая обработка и анализгданных 45
Глава 3. Особенности течения панкреонекроза с формированием постнекротических кист поджелудочной железы 46
3.1 Клиническое течение панкреонекроза 46
3.2 Инструментальные методы исследования больных 55
3.2.1 Ультрасонография в исследовании больных с панкреонекрозом .' 55
3.2.2 Эзофагогастродуоденоскопия 63
3.2.3 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки 66
3.2.4 Диагностическая лапароскопия 68
3.3 Прогнозирование кистообразования у больных с панкреонекрозом .71
Глава 4. Лечение постнекротических кист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий 77
4.1 Пункционный метод лечения 78
4.2 Пункционно-дренирующий метод лечения 89
4.3 Лапароскопически дополненные операции из минилапаротомного доступа 94
4.4 Традиционные методы хирургического лечения 102
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы 109
5.1 Ближайшие результаты хирургического лечения ПО
5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения 112
5.3 Сравнительный анализ эффективности малоинвазивных методов хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы 115
Заключение 117
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
Список публикаций ...164
- Диагностика постнекротических кист поджелудочной железы
- Характеристика методов исследования и лечения
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
- Лапароскопически дополненные операции из минилапаротомного доступа
Введение к работе
Постнекротическая киста поджелудочной является наиболее частой нозологической формой среди всех ее кистозных поражений и составляет 79,7 — 92,6% от общего их числа (153, 302).
Основной причиной кистообразования является перенесенный деструктивный панкреатит, последний осложняется формированием кисты в 7-50% наблюдений (6, 7, 64, 265, 280, 310). Травма поджелудочной железы, как этиологический фактор возникновения кисты, находится на втором месте: Киста при этом, по сути, является результатом посттравматического панкреатита.
Количество больных с кистами поджелудочной железы и парапанкреати-ческого пространства за последние годы увеличилось (2, 5, 6). Причиной подобной ситуации является: во-первых, рост заболеваемости острым панкреатитом и частоты развивающихся осложнений. В 15-20% наблюдений панкреатит носит деструктивный характер (156). Во-вторых, внедрение новых препаратов и схем консервативного ведения, малоинвазивных технологий и способов оперативных вмешательств значительно улучшили непосредственные результаты лечения^ больных панкреонекрозом и существенно снизили летальность, однако не избавили пациентов от наступления исходов панкреонекроза. Формированием постнекротической псевдокисты заканчивается каждый третий случай деструктивного панкреатита. В-третьих, арсенал диагностических возможностей хирурга расширился за счет высокоинформативных инструментальных методов: ультрасонографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангио-графии (ЭРПХГ), компьютерной и магнито-резонансной томографии; что позволяет активно выявлять кистозные образования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Проблема лечения кист поджелудочной железы, несмотря на имеющиеся успехи, остается актуальной. Она заключается в распространении заболевания, в трудностях прогнозирования и предотвращения данного исхода у больных, страдающих панкреонекрозом, в недостаточной эффективности, существующих способов, лечения, зачастую сопровождающихся высокой травматичностью.
Ключом к решению проблемы может стать изучение особенностей течения панкреонекроза с формированием постнекротических кист и активное внедрение малоинвазивных технологий в их лечении. Первое позволило бы заблаговременно провести превентивные лечебные мероприятия с целью предотвратить кистообразование, а второе значительно уменьшить хирургическую агрессию и снизить послеоперационную летальность, тем самым, существенно улучшить непосредственные результаты лечения как пациентов с панкреонек-розом, так и лиц с постнекротическими кистами поджелудочной железы.
При анализе литературы, посвященной диагностике заболеваний1 поджелудочной железы, мы не выявили четкой связи формирования постнекротических кист поджелудочной железы с клинической картиной панкреонекроза. Не обнаружили также четких прогностических критериев, основанных на результатах инструментальных методов исследования.
Хирургический способ лечения при кистах поджелудочной железы и па-рапанкреатической клетчатки, по мнению большинства авторов, остается методом выбора. В последнее время проблемы хирургической панкреатологии в значительной мере пересматриваются в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных методов хирургического лечения — эндоскопических и чрескожных, выполняемых под контролем современных инструментальных способов слежения. Они, по мнению ряда энтузиастов, призваны практически вытеснить из употребления или хотя.бы резко сократить использование лапаротомных операций. В настоящее время широкое применение получили малоинвазивные хирургические вмешательства. Однако, как традиционные, так и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии, наличия или отсутствия связи кисты с протоковой системой, наличия осложнений (6). Вопросы показаний и выбора наиболее совершенных способов "малоинвазивной хирургии", а также взаимоотношений между ними и методами традиционной хирургии, выполняемыми лапаротомным
доступом, находятся в центре дискуссии хирургов, эндоскопистов, рентгенологов, специалистов по эндохирургии, которые часто высказывают полярные мнения и дают диаметрально противоположные рекомендации (53, 144).
Цель хирургического лечения не всегда может быть решена с помощью одномоментного оперативного вмешательства, в связи с чем во многих случаях приходится расчленять лечение на два или несколько этапов, прибегая к выполнению многоэтапных вынужденных или запланированных хирургических процедур, осуществляемых как лапаротомным доступом, так и средствами "ма-лоинвазивной хирургии".
К сожалению, в настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения. Отсутствие дифференциального подхода в лечении постнекротических кист нередко приводит к необоснованному применению малоинвазивных способов или выполнению неадекватного по объему лапаротомного вмешательства.
Главным-направлением нашей работы является изучение течения деструктивного* панкреатита с формированием кист поджелудочной железы, определение показаний и противопоказаний к применению малоинвазивных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с кистозными образованиями поджелудочной железы.
ЦЕЛБ РАБОТЫ:
Улучшение результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы путем совершенствования методов диагностики и способов хирургической коррекции.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ:
1. Изучить, клиническое течение панкреонекроза с формированием кист поджелудочной железы.
Определить клинические, диагностические и ультразвуковые критерии формирования постнекротических кист поджелудочной железы.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения малоинвазив-ных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы.
Определить показания и противопоказания к применению малоинвазивных технологий в лечении постнекротических кист поджелудочной железы.
Обосновать эффективность применения малоинвазивных технологий в сравнении с традиционными методами лечения.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Выданной работе изучены возможности применения-малоинвазивных технологий в лечение постнекротических кист поджелудочной железы,, определены практические вопросы использования видеолапароскопических манипуляций и техники оперирования из минилапаротомного доступа. Определены показания' и противопоказания к различным малоинвазивным. методам лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы. Изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены- на 54-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященной 70-летию ВУЗа (Волгоград, 2005); Всероссийской конференции посвященной 85-летикг Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006 г.); на 65 юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165 страницах машинописи, иллюстрирована 41 таблицей, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 340 источника, из них 198 отечественных и 142 иностранных авторов.
Диагностика постнекротических кист поджелудочной железы
В диагностике постнекротических кист поджелудочной железы нет специфических клинических симптомов, поэтому в комплексной диагностике наряду с. общеклиническими и лабораторными данными, определяющее-значение имеют инструментальные исследования.
Все диагностические методы по мнению В;И. Соколова (159) целесообразно разделить на четыре группы:
Дооперационные методы - обзорные рентгенологические исследования, рентгеноконтрастные исследования желудка, и; двенадцатиперстной кишки, контрастное, исследование желчных, путей, КТ поджелудочной железы, УЗИ эндоскопическое исследование, ЭРПХГ, ангиография j изучение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Субоперационные методы - лапароскопия, эндоскопическая холепан-креатография, эндоскопическая вирзунгография.
Интраоперационные методы - холеграфия, холангиоманометрия, пан-креатография.
Послеоперационные методы исследования — фистулография и др.
По литературным данным эффективность клинического обследования составляет не более 35%, показатели рентгенологических методов (обзорные рентгенологические исследования, рентгеноконтрастные исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, контрастное исследование желчных путей) и эндоскопических методов (ЭГДС с осмотром большого дуоденального- соска (БДС), лапароскопия, биопсия и др.) дают положительный результат не более чем в 66% наблюдений (51). Что объяснятся выявлением косвенных симптомов основного заболевания.
Наиболее информативными методами диагностики постнекротических кист поджелудочной железы, по мнению многих авторов, является УЗИ и КТ, эффективность которых составляет 82,5 - 95,5%. Однако, наряду с этим существует мнение о неудовлетворительном результате данных методов приідиффе-ренциальной диагностики постнекротических кист и злокачественных новообразований. Эффективность УЗИ и КТ при этом снижается до 16,7% ш21,5% соответственно. (155, 156).
Важнейшей задачей применения у пациентов с острым панкреатитом способов инструментального исследования, включая УЗИ, является определение тяжести и распространенности патологических изменений самой поджелудочной железы, окружающих ее органов и парапанкреатической клетчатки, выявление осложнений, в первую очередь гнойно-септических.
УЗ-признаком панкреатогенных жидкостных скоплений, не имеющих собственной капсулы, стенками которых служат окружающие органы и ткани, является наличие эхонегативного образования в проекции железы с неровными, четкими контурами и наличием эффекта дорсального псевдоусиления эхосиг-нала. В жидкостных полостях также часто определяются дополнительные фик сированные к их стенкам или "плавающие" эхогенные мягкотканные структуры, представляющие собой некротические массы, участки некротизированных окружающих тканей и паренхимы железы. Иногда полость таких жидкостных скоплений может иметь тонкие перегородки, что не позволяет исключить опухолевое поражение, особенно при регистрации кровотока в перемычках кистоз-ных образований (цистаденома, цистаденокарцинома).
Панкреатические псевдокисты малого и небольшого размера легко выявляются при УЗИ, определение их локализации не вызывает затруднений. Напротив, при псевдокистах больших размеров, которые могут занимать значительную часть брюшной полости, сложнее точно установить их органную принадлежность. Кроме того, большие жидкостные скопления сальниковой сумки и крупные кисты резко ухудшают визуализацию как самой поджелудочной железы, так и структурных ее элементов. Это обусловлено, с одной стороны, наличием эхоплотных включений в жидкостных полостях, а с другой — акустическим феноменом дистального псевдоусиления УЗ-сигнала. На приводимых эхограммах, выполненных до и после чрескожного опорожнения большого жидкостного скопления сальниковой сумки, отчетливо видно, что после эвакуации жидкости становится хорошо видимой как сама структура железы, так и небольшие очаги деструкции, локализующиеся в области хвоста железы и являющиеся источником развития оментобурсита. Состояние близлежащих магистральных кровеносных сосудов при кистах поджелудочной железьь определяется размерами и локализацией патологического очага.
Следует отметить, что установить связь кисты с панкреатическим протоком неинвазивными методами бывает сложно. Применение таких современных методов диагностики, как КТ и УЗИ дает возможность выявить существенное расширение вирсунговапротока, однако достоверноустановить наличие цисто-панкреатических сообщений в настоящее время не представляется возможным (38, 61, 66, 234, 236). Поэтому во многих работах для уточнения состояния главного панкреатического протока и выяснения связи кист с панкреатическими протоками рекомендуют использовать ЭРХПГ (6, 106, 151, 170). Однако, по мнению ряда авторов (132), эта манипуляция не позволяет получить информацию о протоковой системе и кистах поджелудочной железы более чем в трети случаев. Другим отрицательным моментом ЭРХПГ является высокая вероятность ретроградного инфицирования псевдокист и протоковой системы поджелудочной железы, что ведет к развитию тяжелых осложнений, наиболее грозным из которых является деструктивный панкреатит, возникающий после данного исследования у 22—60% пациентов с постнекротическими кистами поджелудочной железы (7, 38, 92, 122, 192, 233).
В последние годы значительное внимание уделяется совершенствованию способов лечения больных с панкреатическими псевдокистами с расширением показаний к малоинвазивным процедурам — эндоскопическим и чрескожным дренажно-катетеризационным, что одновременно привело к расширению числа больных с рецидивами псевдокист и панкреатита, а также с различными-ранними и поздними осложнениями лечебных процедур. Уменьшить число неблагоприятных результатов открытых и малоинвазивных вмешательств у больных с псевдокистами поджелудочной железы позволяет строгое соблюдение принципа, что излечение только самой кисты еще не может решить проблемы лечения панкреатита (С. Russell). Поэтому выполнению операции непосредственно на кистозном образовании железы должна предшествовать углубленная ревизия железы и ее протоков с тем, чтобы выявить или исключить наличие обструкции последних и при необходимости устранить ее (53).
Характеристика методов исследования и лечения
В работе использованы следующие методы обследования:
1) объективное исследование больных;
2) лабораторные методы диагностики;
3) инструментальные методы диагностики;
4) ретроспективный анализ историй болезни;
5) статистическое исследование с компьютерной обработкой материала;
Клинический диагноз больным устанавливали при поступлении в стацио нар на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинической симптоматики. В дальнейшем диагноз подтверждали и уточняли с помощью инструментальных, лучевых методов диагностики и при лабораторном обследовании. Во всех наблюдениях, при наличии достоверных клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков острого панкреатита, имея ввиду возможность развития деструкции поджелудочной железы и гнойно-некротических осложнений, лечение больных было предельно интенсивным. При отсутствии эффекта от консервативной терапии решали вопрос о необходимости срочной хирургической коррекции в течение первых 6-12 часов в любое время суток.
Объем хирургического вмешательства включал:
катетеризацию лимфоузла для проведения эндолимфатической-терапии (ЭЛТ);
срочную лечебно-санационную лапароскопию;
блокаду круглой связки печени;
лапароскопическую холецистостомию (ЛХС). Катетеризация пахового лимфатического узла выполнена в 140 наблюдениях. Эндолимфатическая терапия: проводилась на протяжении от 1 до 34 суток. Среднее значение продолжительности лечения составило 8,2 суток.
Консервативная терапия включала в себя следующие мероприятия:
постановку назогастрального зонда с эвакуацией содержимого и промыванием желудка холодной водой;
холод на эпигастральную область;
поясничные блокады.раствором новокаина 0,25% по 120 мл с каждой стороны;
введение спазмолитиков, Н2-гистаминоблокаторов;
инфузионная терапия (трансфузия глюкозы, реополиглюкина раствора Рингера, физиологического раствора, гемодеза, альбумина и плазмы), форсированный диурез;
эндолимфатическая; терапия с введением сандостатина, аналгетиков; препаратов улучшающих реологические свойства крови, антибиоти ков, цитостатиков, иммуномодуляторов;
проведения плазмофереза.
В группе больных поступивших в плановом порядке объем проводимой консервативной предоперационной подготовки сводился к минимуму. Ведение послеоперационного периода было сопоставимо с экстренными больными.
ЭГДС выполнена в 134 наблюдениях. Исследования выполнялись сотрудниками эндоскопического отделения с использованием оборудования фирмы «Olympus» и «Pentax».
Рентгенологическое исследования (обзорные рентгенографии - 63 исследования, фистулографии - 246 исследований) выполняли по стандартным методикам.
Большинству пациентов выполняли УЗИ органов брюшной полости при поступлении и в ходе лечения для определения характера течения заболевания и эффективности проводимой терапии. Всего выполнено 1030 ультразвуковых исследований специалистами ультразвуковой диагностики. Использованы тех нические возможности аппаратов Aloka-SSD500 и Aloka-SSD2000 с датчиками 3,5 и 5 мГц.
Пункции кист поджелудочной железы обычно выполнялись из эпигаст-рального доступа под местной анестезией в условиях УЗ-кабинета с соблюдением правил асептики и антисептики. Полученную жидкость помещали в пробирки для биохимического и бактериологического исследования. Наличие в проекции пункционного канала печени или желудка не являлось противопоказанием к выполнению манипуляции.
Причиной перехода к дренированию постнекротической кисты поджелудочной железы явилось отсутствие положительной динамики при контрольном УЗИ после применения пункционного или консервативного методов лечения.
Для верификации диагноза, определения дальнейшей тактики лечения, уточнения локализации минилапаротомного доступа выполняли диагностическую лапароскопию. Всего выполнено 103 вмешательства. Как этап лечения с целью санации полости кисты применяли его повторный видеоэндоскопический осмотр. Для лапароскопических манипуляций использовали стандартное лапароскопическое оборудование фирм «Karl Storz», «Dufher», «AutoSuture», «Эндомедиум».
При выполнении диагностической лапароскопии пневмоперитонеум накладывали в одной из стандартных точек Калька. Вмешательство осуществляли под общим обезболиванием. После создания необходимого рабочего пространства в брюшной полости вводили лапароскоп через 10-миллиметровый троакар и осматривали брюшную полость. Напряженность пневмоперитонеума поддерживали аппаратно на уровне 12-15 мм рт. ст. У декомпенсированных пациентов с выраженной сопутствующей патологией напряженность пневмоперитонеума ограничивали 8-10 мм рт. ст. Необходимое внутрибрюшное давление создавали со скоростью 0,5-0,8 л/мин. Подобная техника позволяет снизить выраженность отрицательного воздействия пневмоперитонеума на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Детальный осмотр брюшной полости в большинстве случаев требует введения дополнительного 5-миллиметрового манипулятора, лапароскопический порт которого расположен в правом подреберье.
При выявлении ферментативного перитонита использовали два 10-миллиметровых лапароскопических порта, через которые выполняли прицельную санацию и лаваж брюшной полости. Полученный экссудат направляли на биохимический анализ и бакпосев.
При выявлении напряженного желчного пузыря выполняли ЛХС - 51 на-блюдение. Пункцию желчного пузыря осуществляли холецистостомической трубкой, разработанной в нашей клинике с проведенным внутри металлическим стилетом (Г.И. Жидовинов, А.Н. Овчаров; 1986).
На этапе минилапаротомии использовали набор инструментов «Мини-ассистент», разработанный профессором М.И. Прудковым (г. Екатеринбург).
Минилапаротомией мы считали оперативный доступ, отвечающий критерию М.И. Прудкова (1993 г.) - невозможность введения кисти в операционную, рану. Длина минилапаротомной раны в наших наблюдениях не превышала 5,5 см.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Нами была выполнена 171 диагностическая лапароскопия., В основной группе — в 88 (36,4%) исследований, в контрольной — в 83 (58,0%). В ходе лапароскопии обращали внимание на (таблица 15):
. наличие и характер свободной жидкости брюшной полости состояние желчного пузыря
. инфильтрат в проекции поджелудочной железы
. бляшки стеатонекроза
. парез тонкой кишки
. парез толстой кишки
. имбибицию LGC
. имбибицию брыжейки тонкой кишки Экссудат в брюшной полости при выполнении лапароскопии был выявлен в 77,2% (п=132) наблюдений, что было расценено нами, как проявление ферментативного перитонита. Наше предположение было подтверждено дальнейшим лабораторным исследованием выпота брюшной полости на", содержание амилазы. В подавляющем большинстве наблюдений он был повышен. Среднее значение амилазы выпота брюшной полости составляло в основной группе 450,1 мг/млч (минимальное значение составило 15 мг/млч, максимальное - 1597 мг/млч), в контрольной - 368,7 мг/млч (минимальное значение - 13 мг/млч, максимальное - 1069 мг/млч).
В ходе исследования мы обнаруживали выпот различного характера: серозный 31,1% (п=41), геморрагический 59,1% (п=78) и гнойный 9;8% (п=13). При сравнении основной и контрольных групп выявили, что частота ферментативного, перитонита была примерно одинакова. По характеру выпота пациенты основной группы отличались преобладанием лиц с геморрагическим характером экссудата. Распределение больных с серозным и гнойным выпотом брюшной полости было равномерным как в основной, так и в контрольной группах. Диагностическая лапароскопия зачастую являлась первым этапом лечеб-но-санационных мероприятий. Во всех случаях ферментативного перитонита мы предпринимали новокаиновую блокаду круглой связки печени, санацию и дренирование брюшной полости четырьмя улавливающими дренажами по стандартной методике. В 21 (12,3%) наблюдениях однократная лечебно-санационная лапароскопия оказывалась малоэффективной. В связи с сохранениєм клинической картины перитонита нами была предпринята повторная санация брюшной полости под лапароскопическим контролем.
В основной группе релапароскопия была выполнена в 13,6% наблюдений (п=12), в контрольной группе релапароскопия потребовалась в 10,8% (п=9) случаях.
Признаки желчной гипертензии нами были выявлены в 59,8% (п=79) случаев, что потребовало выполнения лапароскопической холецистостомии. В последующем, пациенты были исследованы рентгенологически. В ближайшем послеоперационном периоде к холефистулографии прибегали лишь в случае возникновения подозрения на несостоятельность ЛХС. Ранние холефистулографии позволили выявить несостоятельность ЛХС в трех наблюдениях, в связи с чем была предпринята релапароскопия и рехолецистостомия. В остальных случаях холецистохолангиографии были выполнены в отсроченном порядке на 7-14 сутки с момента выполнения ЛХС. При этом у 57 (72,2%) пациентов-патологии желчевыводящих путей не выявлено, у 12 (15,2%) больных обнаружен холецистолитиаз и в 7 (8,9%) наблюдениях был диагностирован стеноз БДС.
Анализируя результаты обследования пациентов, основной и контрольной групп, мы выявили, что явления желчной гипертензии, холецистолитиаза и стеноза БДС наблюдались в равной степени и в той и в другой группах.
Инфильтрат в проекции поджелудочной железы мы выявили у 35,1% (п=60) больных, он, как правило, занимал верхний этаж брюшной полости, деформируя контуры желудка, желудочно-ободочную связку, распространяясь зачастую на мезоколон, гепато-дуоденальную связку, малый сальник.
Бляшки стеатонекроза регистрировали в 33,9% (п=58) наблюдениях. Нередко отмечали геморрагическую имбибицию желудочно-ободочной связки. Таких пациентов было 9,9% (п=17): в основной группе - 15, в контрольной - 2. Парез толстой и тонкой кишки определялся часто: в 85,2% (п=78) и 90.4% (п=75) наблюдениях соответственно. Наблюдали редко геморрагическую имбибицию брыжейки тонкой кишки - всего в 5,3% (п=9) случаев. Таким образом, анализируя результаты диагностической лапароскопии в основной и контрольной группах мы выявили, что наиболее часто встречаемый признак - это ферментативный перитонит. Характер экссудата у большинства пациентов носил геморрагический характер. Ферментная активность выпота, как правило, была значительной. У двух третей пациентов в ходе лапароскопии были выявлены признаки желчной гипертензии, требующие декомпресси-онной холецистостомы. Распределение больных по данному признаку в основной и контрольной группах было равномерным. Значительное отличие мы обнаружили по таким признакам как, наличие инфильтрата, бляшек стеатонекро-за, имбибицияжелудочно-ободочной связки и брыжейки тонкой-кишки: Они были выявлены преимущественно у пациентов основной группы.
Лапароскопически дополненные операции из минилапаротомного доступа
Лапароскопически дополненные операции из минидоступа при лечении постнекротических кист поджелудочной железы мы использовали в 43 наблюдениях. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 28. По поводу острых скоплений жидкости в парапанкреатической клетчатке метод был использован в 69,7% (п=30) случаях. У -30,3% (п=13) больных оперативное вмешательство выполняли по поводу сформировавшихся кист.
Минилапаротомией мы считали оперативный доступ, отвечающий критерию М.И: Прудкова (1993г.) - невозможность введения кисти в операционную рану. Длина минилапаротомной раны в наших наблюдениях не превышала 5,5 см.
Непосредственной целью вмешательства было создание широкой и хорошо дренируемой полости, объединяющей все выявленные очаги некроза и нагноения. Лапароскопически или при УЗИ на передней брюшной стенке намечали линию доступа в зависимости от локализации кистозного образования. Наиболее часто это была линия в левом подреберье в проекции прямой мышцы живота. Реже для доступа к кистам в проекции головки поджелудочной железы мы использовали разрез в правом подреберье. Линия разреза была вертикальной. Желудочно-ободочную связку на уровне угла желудка захватывали, выводили в рану и вскрывали. Края-вскрытой связки подшивали к брюшине по периметру раны брюшной стенки, отграничивая тем самым сальниковую сумку от свободной брюшной полости. Далее в рану устанавливали стандартный рано-расширитель «Мини-Ассистент» и с помощью зеркал, изменяющих свое положение в двух плоскостях, расправляли сальниковую сумку изнутри. Выпот удаляли электроотсосом, свободно лежащие секвестры извлекали с помощью окончатого зажима. Осматривали стенки сальниковой сумки, переднюю поверхность поджелудочной железы и клетчатку, просвечивающую, сквозь брюшину. В местах нагноения брюшину рассекали и проводили хирургическую об-работку гнойников с разделением всех клетчаточных перемычек и удалением свободно лежащих секвестров. Полость промывали растворами антисептиков, осушивали и далее в полость кисты вводили 10-миллиметровый троакар, с наложением наводящего герметизирующего шва. Затем осматривали полость кисты, под ВЭК удаляли оставшиеся секвестры. В ряде наблюдений благодаря ВЭК нам удалось визуализировать, а затем и клипировать дефект панкреатического протока, что помогло избежать формирования наружного панкреатического свища в послеоперационном периоде. При наличии в кистозной полости сосудистых образований и для предотвращения аррозивного кровотечения в последующем производили их клипирование или перевязку. Вмешательство завершали установкой в сформированную полость трубчатых дренажей; сигарообразного резино-марлевого тампона (дренаж Пенроза). Конечным, результатом операции становилось создание единой и хорошо дренируемой полости, доступной для последующих программных санаций. Программные санации проводили на 5-6 сутки послеоперационного периода. Показанием, к выполнению программной санации под ВЭК являлось сохранение гнойного отделяемого из полости кисты. При наличии рубцов на передней брюшной стенке и спаечного процесса в этой области пункцию брюшной полости для наложения пневмоперитонеума производили в атипичных точках. Необходимо отметить, что спаечный процесс брюшной полости является серьезной помехой для ми-ниинвазивных вмешательств. Поэтому очень важным для выполнения сочетан-ных миниинвазивных операций представляются знания особенностей «анатомии оперированного живота», что позволяет ориентировать минилапаротомный доступ и свести к минимуму необходимость конверсии к лапаротомии. Также широко использовали ультразвуковое ориентирование минилапаротомного доступа при выполнении люмботомии и в условиях спаечного процесса брюшной полости. Все оперативные вмешательства в условиях спаечного процесса выполнялись из минилапаротомного доступа с использованием техники открытой лапароскопии и с использованием техники Finger assisted. При наличии жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве мы выполняли мини-люмботомию. Доступ при этом - контрапертура длиной 3-4 см, выполняемая после предварительной ультразвуковой ориентации. Как правило, он локализовался в боковых областях между крылом подвздошной кости и реберной дугой. Вмешательство чаще всего дополняли люмбоскопией с помощью лапароскопа. Последний, позволял увидеть свободно лежащие демаркированные секвестры в забрюшинной клетчатке. Для того чтобы люмботомные разрезы преждевременно не закрылись, в них устанавливали трубчатый дренаж и резино-марлевый тампон.
Вскрытие сальниковой сумки из минилапаротомного доступа, как единственное оперативное вмешательство нами было использовано в 80% (п=36) наблюдений, люмботомия f- в 16,3% (п=7). У 4,6% (п=2) пациентов вмешательства носили сочетанный характер - люмботомия с люмбоскопией и дренирование сальниковой сумки. Характер выполненных вмешательств, представлен в. таблице 29.
