Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор и обсуждение данных литературы 12
1.1. Обсуждение некоторых вариантов патологии 12
1.2. Абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства 12
1.3. Абсцессы печени 23
1.4. Кисты печени 29
1.5. Кисты поджелудочной железы 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Ультразвуковое исследование 46
2.1.1. Общие принципы ультразвукового обследования у больных с жидкостными образованиями брюшной полости, забрюшинного пространства 46
2.2. Рентгенологическое исследование 48
2.3. Компьютерная томография 49
2.4. Эндоскопическое исследование 49
2.5. Методы исследования полученного при дренировании материала 50
2.5.1. Микробиологическое исследование 50
2.5.2. Биохимическое исследование 50
2.6. Статистический анализ данных 51
2.7.Методика дренирования 52
2.7.1 .Общая характеристика инструментов 52
2.7.2. Двухмоментное дренирование по методике Сельдингера 54
2.7.3. Методика дренирования с помощью стилет-катетера
2.7.4. Дренирование полостных образований с помощью системы УДПО
фирмы МИТ 55
ГЛАВА 3. Диагностика 57
3.1. Ультразвуковая диагностика жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства 57
3.1.1. Ультразвуковая картина абсцессов забрюшинного пространства 57
3.1.2. Ультразвуковая картина абсцессов брюшной полости 58
3.1.3. Ультразвуковая картина абсцессов печени 64
3.1.4. Ультразвуковая картина кист печени 67
3.1.5. Ультразвуковая картина постнекротических кист поджелудочной железы 67
3.2. Эндоскопическое обследование больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства 72
3.3. Компьютерная томография у больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства 73
3.4. Рентгенологическое обследование больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства 74
ГЛАВА 4. Лечение органных и внеорганных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинногопространства 76
4.1. Абсцессы забрюшинного пространства. Клинический материал 76
4.1.1. Лечение абсцессов забрюшинного пространства 79
4.2. Абсцессы брюшной полости. Клинический материал 88
4.2.1. Лечение абсцессов брюшной полости 98
4.3. Абсцессы печени. Клинический материал 123
4.3.1. Лечение абсцессов печени 126
4.4. Кисты печени. Клинический материал 139
4.4.1. Лечение кист печени 140
4.5. Постнекротические кисты поджелудочной железы. Клинический материал 143
4.5.1. Лечение постнекротических кист поджелудочной железы 146
Заключение 160
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы
- Абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства
- Методы исследования полученного при дренировании материала
- Ультразвуковая картина абсцессов печени
- Абсцессы брюшной полости. Клинический материал
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Современная хирургия характеризуется поиском и внедрением в клиническую практику малоинвазивных и эффективных методов диагностики и лечения больных (Бородин М.А. и др., 2006; Жерлов Г.К. и др., 2006; Тимошин А.Д. и др., 2003). Высокая информативность ультразвукового исследования, ее безвредность и возможность многократного использования, мобильность современной аппаратуры позволяют считать ее скрининговым методом диагностики в практике здравоохранения (Nicolaou S. et al., 2007). Даже небольшие очаговые образования можно визуализировать при ультразвуковом сканировании, а применение доплерографии и увеличение исследуемого объекта позволяют в большинстве случаях определить структуру очагового образования, кровоснабжение его, связь с протоковой или кровеносной системой, характер роста (инвазивный или неинвазивный) и т.д. (Nakamoto D.A. et al., 2004). Однако, в некоторых случаях эхографическая картина разных очаговых поражений является настолько схожей, что даже самые опытные специалисты ультразвуковой .диагностики затрудняются ответить на вопрос о доброкачественном или злокачественном характере очагового образования, провести достоверную дифференциальную диагностику (Брискин Б.С. и др., 1989, 1996). Для решения подобных задач используют малоинвазивные пункционно-дренажные оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем. Эти новые технологии позволили пересмотреть принципы лечения и диагностики многих хирургических заболеваний. Преимущества данных методик заключаются в малой травматичное, низкой частоте осложнений, экономической эффективности и снижении сроков реабилитации больных (Лобанов А.И. и др., 2005).
В условиях больницы скорой помощи осуществляется хирургическая помощь больным, как в экстренных, так и плановых ситуациях, при этом очень часто возникает потребность в использовании миниинвазивных технологий. Это особенно оправдано при лечении больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями (Алиев М.А. к др., 2005; Мумладзе Р.Б. и др., 2004; Привалов В.А. и др., 1998; Шаповальянц СТ. и др., 1997).
В настоящее время в практике все чаще выполняются малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с патологией поджелудочной железы, печени, при жидкостных скоплениях в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В большинстве: случаев пункционно-дренажные манипуляции являются не только диагностическим, но и окончательным лечебным пособием. Практически не имея серьезных противопоказаний, такие вмешательства могут быть применены как в качестве радикального лечения, так и в качестве подготовительного этапа у тяжело больных, а иногда как единственно возможная помощь для улучшения качества жизни больного (Мизандари М.Г. и соав., 2002).
За последние 20 лет пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии при жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства развивались от революционного метода до обычной процедуры, заменяя открытый хирургический метод лечения практически при любой локализации полости (Golfieri R. et al, 2007).
Цель.
Целью работы является улучшение оказания помощи больным с органными и внеорганными жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства с применением малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем в зависимости от характера жидкостного образования, а также осложнений, возникших в результате патологического скопления жидкости.
Задачи исследования.
-
Определить показания к применению малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем у больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Определить оптимальные точки пунктирования, наиболее безопасные и удобные траектории прохождения иглы, стилет - катетера или троакар -катетера через ткани при дренировании жидкостных образований.
-
Разработать алгоритм ведения больных в послеоперационном периоде.
-
Определить показания к применению и возможности сочетания различных малоинвазивных технологий при лечении осложнений внеорганных и органных жидкостных скоплений.
-
Определить показания к переходу на открытые операции при возникновении осложнений операций под ультразвуковым контролем, а также при неэффективности дренирующих манипуляций.
Научная новизна исследования.
Впервые разработан алгоритм оказания помощи с применением малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем больным с ургентной хирургической патологией с формированием абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, абсцессов и кист печени, постнекротических кист поджелудочной железы в зависимости от характера жидкостного образования и возникших осложнений, а именно: кровотечения в полость кисты, обтурационной желтухи, перитонита, гнойно-септических осложнений.
Определены наиболее безопасные траектории проведения иглы при дренировании жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от локализации патологического очага.
Разработан алгоритм ведения больных после дренирования жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, а также
применения других интервенционных оперативных вмешательств под контролем ультразвукового или рентген исследования (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, антеградное наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков, селективная ангиофафия с эмболизацией кровоточащей артерии) при некоторых осложнениях кист поджелудочной железы, абсцессов печени, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Определены показания к переходу на открытые оперативные вмешательства при неэффективности малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем.
Положения, выносимые на защиту.
-
Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики и позволяет определить точную локализацию жидкостного образования брюшной полости и забрюшинного пространства, размеры полости, соотношение и взаимосвязь образования с окружающими тканями, особенно с крупными сосудами.
-
Методом выбора в лечении жидкостных образований как органных, так и внеорганных являются малоинвазивные дренирующие операции под ультразвуковым контролем, что позволяет в подавляющем большинстве случаев избежать открытых операций.
-
Выбор точки пунктирования обусловлен анатомическим расположением органного или внеорганного жидкостного образования, его взаимосвязи с окружающими тканями. Оптимальные доступ и траектория проведения иглы с катетером определяются при ультразвуковом исследовании в В- и доплеровском режиме.
-
Возможность сочетания методов малоинвазивных интервенционных вмешательств под ультразвуковым и рентген исследованием (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков, селективная ангиофафия с эмболизацией кровоточащей артерии) позволяет диагностировать и эффективно устранять осложнения жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, таких, как: механическая желтуха, кровотечение в полость жидкостного образования и в брюшную полость.
Практическая ценность работы.
В результате проведенного исследования получены данные, позволяющие выбрать оптимальную тактику диагностических и лечебных манипуляций с применением дренажных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем при оказании помощи больным с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с формированием патологических жидкостных скоплений.
Личный вклад автора в исследование.
Автором проводилась разработка индивидуальных регистрационных
карт, анализ литературных данных по исследуемой проблеме. На основании
клинических данных, результатов обследования 251 пациента все больные
были автором разделены на 5 групп, определены показания к применению
малоинвазивных оперативных вмешательств Все операции, а также
наблюдение за больными в амбулаторных условиях и контрольные
ультразвуковые исследования выполнгны автором. Проведен
статистический анализ полученных результатов.
Реализация работы в практическом здравоохранении.
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических, урологического и гинекологического отделений СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», отделении нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, применяются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГОУ ВПО СПбГПМА.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены на Хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2009 г), на Эндоскопической секции Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г), на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010 г).
По теме работы опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, глава в монографии.
Объем и структура работы.
Абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства
Хирургическое лечение кист поджелудочной железы представляет довольно сложную и до конца не решенную проблему. Результаты лечения, как непосредственные, так и отдаленные, еще недостаточно хороши, что заставляет хирургов искать новые методы оперативного вмешательства при данном патологическом состоянии [4]. Традиционные открытые оперативные вмешательства, в виду травматичности и агрессивности, в современных клиниках используют довольно редко, применяя их только при неэффективности малоинвазивного - лечения [29, 143]. Как считают П.А. Иванов и соав. [50], серьезным источником эндогенной токсемии при остром панкреатите является наличие токсического панкреатогенного выпота (острое жидкостное скопление в полости сальниковой сумки, псевдокиста). В остром периоде деструктивного панкреатита, при отсутствии ограниченных жидкостных образований, в настоящее время от хирургического вмешательства в объеме санации и дренирования брюшной полости, вскрытия забрюшинной клетчатки, ранней некрсеквестрэктомии современные клиницисты отказались [50, 15]. Однако, в то же время, существует диаметрально противоположная тактика ведения больных с деструктивным панкреатитом, основанная на широком дренировании забрюшинной клетчатки, парапанкреатической клетчатки, брюшной полости в остром периоде, несмотря на отсутствие отграниченных жидкостных скоплений [32, 141]. Большинство же авторов солидарны в том, что эвакуация содержимого жидкостных образований, возникающих в остром периоде деструктивного панкреатита, необходима для предотвращения воздействия агрессивного содержимого на окружающие ткани [29, 91, 108, 116, 134, 138].
Несмотря на множество публикаций, в лечении кист поджелудочной железы единого мнения нет. Некоторые авторы выполняют только традиционные хирургические операции по поводу кист поджелудочной железы [56, 57, 94]. Авторы считают, что оперативное вмешательство при всех кистах поджелудочной железы необходимо начинать с лапаротомии и выполнять операцию внутреннего дренирования кисты. Наружное дренирование и марсупиализацию рекомендовано выполнять при кровотечениях в полость кисты и при нагноениях содержимого. Е.М. Благитко и соавт. [14], А.Н. Токин и соавт. [128], В.В. Хрячков [131], М.Н. Шарапова [145] считают наружное дренирование кист поджелудочной железы только вынужденной мерой, когда внутреннее дренирование не представляется возможным в силу технических причин или тяжести состояния, пациента. Другие авторы применяют пунционно-дренажные методы вмешательства под ультразвуковым контролем как первый этап лечения, направленный на санацию нагноившейся кисты для создания оптимальных условий последующего радикального оперативного вмешательства [90, 95]. Ж.О. Беленков и соавт. [13], А.В. Шабунин и соавт. [139] выполняют малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем лишь при острых жидкостных скоплениях в результате острого деструктивного панкреатита. При подозрении на кистозную опухоль и постнекротическую кисту, сообщающуюся с протоком поджелудочной железы, В.Д. Сахно и соавт. [114] рекомендуют выполнить лапаротомию, интраоперационную ревизию, имеющую решающее значение в диагностике и в лечении. По мнению большинства авторов, при небольших размерах кист показано применение пункционно-аспирационого метода вмешательства, при этом размеры кисты не должны превышать 6 см [21, 25, 41, 54]. К.Р.В. Goh и соавт. [173] считают, что мелкие кисты часто являются потенциально злокачественными. В 13% случаев- морфологически определяются злокачественные опухоли, а в 55% случаев выявлены доброкачественные поражения в виде муцинозных или нейроэндокринных опухолей, которые большинство авторов считают предраковыми заболеваниями. В связи с чем, авторы рекомендуют динамическое наблюдение за мелкими кистами, а также, применяют тонкоигольную пункционную биопсию. Такой же тактики придерживается П.Н. Коротаев [62], который в своей работе рекомендует наблюдать за кистами размерами от 4 до 6 см, выполнять контрольное УЗИ и при наличии роста применять инвазивные методы лечения. Отдаленные результаты показали, что после пункций псевдокист часто наблюдались рецидивы, в связи с чем, применялись повторные пункции под ультразвуковым контролем, иногда неоднократные до исчезновения остаточной полости. Таким образом, можно резюмировать, что пункционный метод лечения наиболее эффективен у больных с небольшими, формирующимися кистами, при этом положительный эффект достигается в 88,6 % случаев [117, 109]. СЕ. Козлов и соавт. [61] считают, что применение склерозирующих веществ, введенных единовременно в объеме до 1/3 эвакуируемой жидкости после пункции, экспозиция склерозирующего вещества до нескольких минут, являются профилактикой рецидива псевдокист в дальнейшем. Тонкоигольную пункцию можно выполнить при любой локализации кисты, иногда, при отсутствии безопасного акустического окна, при этом осложнений, как правило, не наблюдалось [42, 52]. При более крупных размерах псевдокист малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем выполняются в объеме дренирования различными дренажами диаметром от 8 F до 16-18 F. Дренажи с различными фиксирующими дистальными концами устанавливаются с помощью устройства для дренирования полостных образований (УДПО) фирмы Минимально инвазивные технологии (МИТ), системы стилет-катетер, по методу Сельдингера [20, 36]. После эвакуации содержимого полость кисты в последующем промывалась различными антисептиками, антибиотиками, склерозирующими средствами (спирт и йод содержащими), ингибиторами протеаз, цитостатиками и гемостатическими препаратами [95, 105]. В.Ю. Погребняков в своей работе [104] отмечает, что дренирующие вмешательства должны быть предпочтительнее пункционного лечения псевдокист поджелудочной железы во всех случаях, кроме связанных с техническими ограничениями к проведению дренирования. Разработанная авторами технология позволяет успешно дренировать кисты, имеющие размеры более трех сантиметров. В.А. Рудаков и соавт. [113] считают пунционно-дренажные методы вмешательства под ультразвуковым контролем эффективными при лечении ложных кист поджелудочной железы, не сообщающихся с протоковой системой органа. М.Ф. Заривчацкий и соавт. [46] противопоказанием к малоинвазивным вмешательствам считают также наличие в полости кисты секвестров, В.Г. Плешков и соавт. [103] не рекомендуют дренировать «незрелые кисты» под ультразвуковым контролем, предпочитая применять при этом традиционные оперативные вмешательства. Д.П. Кислицин [59] считает абсолютным противопоказанием для выполнения миниинвазивных вмешательств при лечении кист поджелудочной железы наличие клинической картины острой кровопотери (кровотечение в полость кисты с возможным желудочно-кишечным кровотечением). В литературе встречаются сообщения об эффективном применении пунционно-дренажных методов вмешательства под ультразвуковым контролем при кистах поджелудочной железы, осложненных внутренними свищами с просветом двенадцатиперстной кишки и желудка, при этом положительных результатов авторы добились в 30-40% случаев [125]. СВ. Акуленко [1] в своей работе описывает оригинальный способ формирования цистгасто- или цистеюноанастомоза при дренировании кист поджелудочной железы под ультразвуковым контролем через просвет тонкой кишки и желудка, при этом, осложнений, связанных с протеканием содержимого рядом с дренажем не наблюдалось.
Пункция и цитологическое исследование материала при патологии поджелудочной железы с применением современных эндоскопических аппаратов, оснащенных ультразвуковой насадкой, - приоритетное направление малоинвазивных вмешательств, которое обладает высокой специфичностью и позволяет при небольших очаговых образованиях установить точный диагноз, особенно при подозрении на опухолевую природу мелких кист [151, 208]. S. Rout и соавт. [205], U. Will и соавт. [226] описывают опыт дренирования кист поджелудочной железы под контролем эндоУЗИ с применением дренажей с двойными фиксирующими концами типа pigtail. Основной недостаток данного метода - невозможность лечебных воздействий антисептиками, гемостатиками и склерозантами через внутренний дренаж. Часто полость кисты не прилегает плотно к стенке желудка, что может быть причиной подтекания агрессивного панкреатического сока рядом с дренажем в брюшную полость. Но при благоприятном стечении обстоятельств внутренний дренаж лишен таких недостатков наружного, как психологический дискомфорт, инфицирование мягких тканей вокруг дренажа, в редких случаях - формирования наружного панкреатического свища.
Безусловно, малоинвазивные методы дренирования кист поджелудочной железы под ультразвуковым контролем, эндосоно- и эндовидеоконтролем постепенно вытесняют традиционные оперативные вмешательства благодаря безопасности и лучшей переносимости больными [80, 153]. Авторы считают, что при нагноении кист показано чрескожное ее дренирование, при отсутствии инфицирования и анатомически благоприятном варианте расположения кисты возможно внутреннее дренирование с помощью эндосонотехники. Открытое хирургическое вмешательство допускается при отсутствии положительной динамики в состоянии больного при динамическом наблюдении, хотя до сих пор во многих клиниках мира открытое хирургическое вмешательство считается «золотым стандартом» в лечении псевдокист поджелудочной железы и панкреатогенных абсцессов.
Таким образом, малоинвазивные операции под ультразвуковым контролем являются приоритетным направлением в лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. Несмотря на множество публикаций, нет единого мнения в определении показаний к применению малоинвазивных операций, не определена единая тактика ведения больных в послеоперационном периоде, не определен дифференцированный подход к лечению осложнений жидкостных образований.
Методы исследования полученного при дренировании материала
Самая малочисленная группа больных в наших наблюдения - это больные с кистами печени. Во всех 7 случаях кисты были солитарными. Размеры кист печени колебались от 44x45x35 мм до 77x88x101 мм. Ультразвуковая картина достаточно типичная - округлое образование с капсулой различной толщины, контур во всех случаях ровный, в полости -однородное прозрачное содержимое без патологических солидных образований. При исследовании необходимо определить взаимоотношение полости кисты с окружающими тканями. Во всех случаях определялось дорсальное усиление эхосигнала. Контрольное УЗИ выполнялось для оценки эффективности эвакуации содержимого кисты по дренажу.
Возникновение кист поджелудочной железы в наших наблюдениях в большинстве случаев было следствием злоупотребления алкоголем, у 64 больных из 68. В связи с чем, характер кистозного образования в области железы имеет свои особенности, а именно: полостные образования в форме ограниченного скопления жидкости являются ложными кистами - так называемыми, псевдокистами. Капсула, возникшей в результате некроза ткани поджелудочной железы кисты, - тонкостенная, форма, как правило, неправильная, содержимое часто неоднородное, с гиперэхогенными включениями. При УЗИ мы определяли локализацию кисты, размеры, характер содержимого, наличие связи с полым органом, возможные источники кровотечения в полость, при механической желтухе - характер сдавления кистой желчных протоков, возможные пути дренирования полости кисты. Кисты головки поджелудочной железы имеют преимущественно округлую форму, часто сформированную капсулу. Содержимое в большинстве случаев прозрачное (рис. 21). Из возможных осложнений в наших наблюдениях нужно отметить кровотечение в полость у 8 больных и сдавление желчных протоков у 6 больных (рис. 22, 23).
Кисты тела поджелудочной железы характеризуются большим размером, неправильной формой, тонкой стенкой, часто распространяются за пределы одной области поджелудочной железы, содержимое редко однородное (рис. 24). Из возможных осложнений нужно отметить кровотечение в полость (рис. 25).
Кисты хвоста поджелудочной железы располагаются между селезенкой и левой почкой, имеют неправильную или овальную форму, капсула слабо выражена, из возможных осложнений нужно отметить кровотечение в полость, абсцедирование (рис. 26).
Киста хвоста поджелудочной железы (история болезни № 2942 - 2009 г.). При УЗИ оценивали ткань поджелудочной железы, ее контур, размеры, эхогенность, состояние протоковой системы, наличие жидкости в сальниковой сумке, в забрюшинном пространстве и в брюшной полости. Нередко в ткани железы можно определить кальцификаты, главный проток, как правило, расширен, эхогенность железы снижена, редко можно определить секвестры в области парапанкреатической клетчатки (рис. 27).
При УЗИ кист поджелудочной железы исследование в В-режиме мы дополняли допплеровским картированием для определения взаимосвязи полости с крупными сосудами, возможной траектории прохождения иглы, а в 2 случаях нам удалось определить источник кровотечения в полость кисты (рис. 28).
Эндоскопическое обследование больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства.
Показаниями к эндоскопическому обследованию у больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства являются чувство дискомфорта в верхних отделах живота, признаки нарушения эвакуации пищи из просвета желудка - отрыжка, изжога, тошнота, рвота.
В наших наблюдениях лишь в 20 случаях из 109 больных с абсцессами брюшной полости выполнено эндоскопическое исследование, только в одном случае у больного с подпеченочным абсцессом обнаружено сдавление передней стенки антрального отдела желудка извне. При обследовании больных с забрюшинными абсцессами выполнена ФЭГДС 5 больным. У одной больной при осмотре двенадцатиперстной кишки высказано предположение о пенетрации язвы в забрюшинную клетчатку, что и подтвердилось при дренировании полости абсцесса в забрюшинном пространстве - по дренажу было получено желудочное содержимое. Из 49 больных с кистами и абсцессами печени лишь у 11 выполнено эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, при этом, во всех случаях диагностированы патологические изменения желудка или двенадцатиперстной кишки, не связанные с основным заболеванием. Из 68 больных, у которых обнаружены постнекротические кисты поджелудочной железы, 24 выполнена ФЭГДС, при этом у 4 выявлены деформации того или иного отдела желудка, которые были связаны со сдавлением стенки извне. Таким образом, ФЭГДС является вспомогательным методом обследования больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства, она позволяет уточнить расположение жидкостного образования по характерным симптомам сдавления, гиперемии и отека слизистой оболочки стенок желудка или двенадцатиперстной кишки, прилегающих к полости гнойника или кисты. Выполнять эндоскопическое исследование при наличии полости кисты или гнойника в перигастральной или перидуоденальной областях необходимо очень осторожно, так как инсуфляция воздуха в просвет желудочно-кишечного тракта может привести к повреждению капсулы абсцесса или кисты и распространению содержимого по всей брюшной полости.
Всем больным, перенесшим малоинвазивные оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем, выполнены обзорные рентгенограммы грудной и брюшной полостей. В диагностике жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства результаты обзорных рентгенологических исследований ценности не имели. При подозрении на сдавление просветов желудка или двенадцатиперстной кишки жидкостным образованием больным с абсцессами брюшной полости выполнено 5 рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, 2 больным с абсцессами забрюшинного пространства и 2 больным с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Чрездренажную фистулографию полости жидкостного образования выполняли по строгим показаниям, при подозрении на связь с протоками печени, с протоком поджелудочной железы, с просветом желудочно-кишечного тракта, с просветом чашечно-лоханочной системы почки. Больным с абсцессами брюшной полости фистулографии выполнены в 11 случаях, при этом, в 2 случаях выявлена связь полости с желчными протоками: у одного больного с абсцессом правого поддиафрагмального пространства, у второго - с абсцессом подпеченочного пространства. Чрездренажное контрастирование полости абсцесса забрюшинного пространства выполнено в 4 случаях. В 2 случаях полость не имела связи с просветом полого органа или с протоками поджелудочной железы и печени. У третьего больного при фистулографии выявлена связь полости абсцесса с просветом нисходящего отдела толстой кишки, у четвертого - с чашечно-лоханочной системой левой почки. При выполнении фистулографии полости абсцесса печени у 6 больных, в 2 случаях выявлена связь полости с внутрипеченочными желчными протоками. Только в 2 случаях из 6 при контрастировании постнекротических кист поджелудочной железы выявлена связь полости с главным панкреатическим протоком. Таким образом, УЗИ является основным методом диагностики жидкостных образований органной и внеорганной локализации. Во всех исследуемых случаях сонография позволила локализовать полость жидкостного образования, определить размеры, характер содержимого, наличие и плотность капсулы, соотношение полости с окружающими тканями. Современные аппараты ультразвуковой диагностики, которые имеют высокую разрешающую способность, и исследование в допплер-режиме, позволяют определить соотношение полости с крупными сосудами, а также, в случаях кровотечения в полость кисты или абсцесса, выявить предполагаемый источник кровотечения. Кроме того, УЗИ позволяет контролировать прохождение иглы и манипулятора через ткани в режиме реального времени, визуализировать трассу прохождения на всем протяжении, определить возможность сокращения полости по мере эвакуации содержимого, а также, визуализировать недренируемые полости или карманы. КТ, как диагностический метод, мы использовали редко, при этом, дополнительной информации при исследовании не получено.
Ультразвуковая картина абсцессов печени
Мы имеем небольшой опыт дренирования и лечения кист печени. В наших наблюдениях кисты правой доли печени встречались в 4 случаях, левой доли - в 3 случаях. Всем больным оперативные вмешательства выполнены по срочным показаниям, в связи с подозрением на гнойных характер содержимого или в связи опасностью разрыва кисты, учитывая большие размеры полости; а также при подозрении сдавления кистой внепеченочных желчных путей. В одном случае при наружно-внутреннем дренировании желчных протоков по поводу механической желтухи в зоне сканирования выявлена киста правой доли печени. В данном случае дренирование кисты выполнено в связи с подозрением на холангиогенныи абсцесс печени. Дренаж установлен в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. При эвакуации содержимого получена серозная жидкость. Выполнена склерозирующая терапия полости 96% раствором спирта. Больная скончалась от тромбоэмболии легочной артерии на 3-й сутки после операции. В 2 случаях больные поступали в клинику с болями в правом подреберье. При обследовании выявлены гигантские кисты правой доли печени, боли обусловлены растяжением глисоновой капсулы этого органа. В первом случае киста располагалась в VII - VIII сегментах, во втором - VI - VII - VIII сегментах. Дренирование выполнено через шестое межреберье по передней подмышечной линии. Длительность дренирования 6 и 14 дней. Причина возникновения кист в вышеуказанных случаях не выяснена. У четвертой больной киста VI сегмента сформировалась в результате травмы. Со временем в полости кисты геморрагическое содержимое сменилось серозным. Дренаж установлен в седьмом межреберье по передней подмышечной линии, длительность дренирования - 24 дня. Остаточная полость ликвидирована в результате склерозирующей терапии. Еще в одном случае травма явилась причиной возникновения кисты III сегмента печени. Учитывая большие размеры полости, а также боли беспокоящие больную, выполнено (Дренирование кисты доступом на 2 см правее срединной линии под мечевидным отростком. Длительность дренирования 11 дней. У второй больной с кистой левой доли печени с идентичной локализацией дренаж установлен в седьмом межреберье справа по передней подмышечной линии через ткань правой доли печени.
Длительность дренирования - 11 дней. После удаления дренажа при контрольном УЗИ остаточной полости не выявлено. У третьей пациентки с кистой левой доли печени с распространением в область ворот печени, дренаж также установлен в седьмом межреберье по передней подмышечной линии справа. Показанием для дренирования кисты явилось подозрение сдавления внепеченочных желчных протоков кистой. Однако, после дренирования кисты, содержание билирубина в крови не снижалось, при ЭРХПГ выяснена причина механической желтухи - стриктура терминального отдела общего желчного протока. Выполнено ретроградное стентирование общего желчного протока под эндоскопическим контролем. После склерозирущей терапии дренаж из полости кисты удален на 10 сутки. Таким образом, в лечении кист печени основное значение имеет склерозирующая терапия полости. В нашей клинике мы пользуемся разработанной нами методикой. После дренирования полости кисты, в течение 3 дней полость сокращается до парадренажной. С 4-х суток выполняется склерозирующая терапия, т.е. в полость кисты вводится 96% раствор спирта на 20 - 30 мин, затем дренаж открывается. Через 8 часов в полость кисты вводится 3% раствор перманганата калия также с экспозицией 20 - 30 мин. Показанием к удалению дренажа является отсутствие полости при УЗИ и прекращение поступления содержимого по дренажу.
За период с 2006 года по 2009 год 68 больным с постнекротическими кистами поджелудочной железы выполнены дренирования полости под ультразвуковым контролем. Подавляющее большинство больных мужчины -52 (76,47%), женщин - 16 (23,53%). Средний возраст больных колебался от 19 до 76 лет у мужчин и от 20 до 81 у женщин, распределение больных по возрасту представлены в таблице 33.
Как видно из таблицы 23 основная часть больных молодого и среднего возраста, что подтверждает социальную значимость проблемы. Во всех исследуемых случаях причиной возникновения постнекротических кист поджелудочной железы являлся острый панкреатит. У 64 (94,11%) больных острый панкреатит был следствием приема суррогата алкоголя. У одного больного воспаление в поджелудочной железе связано было с травмой, у двух больных, страдающих ожирением, с погрешностью в диете, у четвертого с ишемией органов пищеварения на фоне атеросклероза аорты. Основными симптомами заболевания были постоянные опоясывающие боли в животе, тошнота, рвота, расстройства пищеварения. У 9 (13,23%) больных отмечалась лихорадка, что было обусловлено гнойно-некротическими изменениями полости кисты.
По локализации постнекротические кисты поджелудочной железы были разделены на 3 группы: кисты головки - у 26 (38,24%) пациентов, кисты тела - у 21 (30,88%), кисты хвоста - у 21 (30,88%). В некоторых случаях такое разделение кист по локализации весьма условное, в связи с тем, что крупные кисты распространяютсяза пределы одного отдела. Так у 5 (7,35%) больных кисты тела поджелудочной железы распространялись частично в область хвоста, а в 2 (2,94%) случаях наоборот, кисты хвоста поджелудочной железы частично распространялись в область тела. Размеры кист колебались от 38x21x41мм до 192x71x66 мм.
Enterococcus spp. Enterococcus faecaUs Xanthomanas maltophilia Staphylococcus spp Candida albicans Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis При ультразвуковом исследовании кист поджелудочной железы оценивались следующие показатели: размеры полости, толщина капсулы, содержимое кисты, наличие эхогенных образований в полости, соотношение полости с окружающими полыми органами и крупными сосудами, количество полостей и наличие связи между ними. Кроме того, при ультразвуковом исследовании необходимо оценить состояние окружающих тканей, а именно: парапанкреатическои клетчатки, ткани поджелудочной железы, желчевыводящих протоков и желчного пузыря, а также, наличие выпота в сальниковой сумке, в брюшной полости и в плевральных полостях.
К осложнениям кист головки поджелудочной железы относят обтурационную желтуху, связанную со сдавлением панкреатической части холедоха. У 6 (8,82%) больных мы наблюдали данное осложнение, при этом в 5 случаях киста формировалась в области головки, в 1 случае полость, преимущественно располагаясь в области тела поджелудочной железы, распространялась в область гепатодуоденальной связки. В 4 случаях после дренирования кисты показатели билирубина нормализовались. В 2 случаях была необходимость дополнительных малоинвазивных оперативных вмешательств с целью дренирования желчных протоков, а именно: в первом случае длительно существующая киста вызвала формирование стойкой стриктуры терминального отдела общего желчного протока. У данного больного поэтапно выполнено дренирование правого долевого протока под ультразвуковым контролем, антеградное стентирование общего желчного протока под контролем рентген исследования. Во втором случае, у больной с кистой, преимущественно расположенной в области тела поджелудочной железы с распространением в область гепатодуоденальной связки со сдавлением общего желчного протока, после формирования холецистостомы под эндовидеохирургическим контролем, выполнено дренирование полости кисты под ультразвуковым контролем. В дальнейшем, после восстановления проходимости по желчным протокам при фистулохолангиографии, дренаж их просвета желчного пузыря удален.
Абсцессы брюшной полости. Клинический материал
Из 42 больных с абсцессами печени в 4 случаях абсцессы локализовались в левой доле. По нашим исследованиям, в 19 случаях причину возникновения абсцесса выяснить не удалось. В остальных случаях наиболее частая причина возникновения абсцесса была закрытая травма живота (9 случаев). Ультразвуковая картина посттравматического абсцесса печени достаточно характерная - расположение, как правило, или подкапсульное, или близкое к поверхности печени. Часто визуализируются сгустки крови в полости абсцесса. При дренировании абсцессов печени различной локализации определенной системы точек доступа нет. Обязательным условием при дренировании абсцессов печени является чреспеченочное расположение нерабочей части дренажа во избежание протекания патологической жидкости рядом с дренажем. При посттравматических абсцессах печени необходимо тщательно промывать полость абсцесса для эвакуации сгустков крови. При невозможности удаления сгустков необходима внутриполостная терапия, мы используем раствор трипсина в концентрации 10 тыс. ЕД на 2 - 3 мл изотонического раствора хлорида натрия с экспозицией до 1 часа. После контрольного УЗИ, при наличии не эвакуированных сгустков крови, промывание полости раствором трипсина повторяется. При абсцессах,-связанных с повреждением желчного протока после операции или при холангиогенных абсцессах, связанных с желчной гипертензией, тактика послеоперационного ведения больных выжидательная, направленная на восстановление проходимости желчного протока, а также на образование рубцового каркаса вокруг парадренажной полости, который является профилактикой рецидива. При длительно существующем желчном свище (в течение 2 недель после дренирования абсцесса), показано выполнение фистулографии, основной задачей которого является выявление связи с протоковой системой печени. При наличии связи с желчным протоком, проведение склеротерапии противопоказано. При абсцессах печени, причиной которых является тромбоз воротной вены, УЗИ в В-режиме дополняется допплерографическим исследованием. К лечебным мероприятиям необходимо добавить антикоагулятные средства под контролем за MHO крови, пределы колебания показателей MHO необходимо поддерживать от 2,5 до 3,5. Показанием к удалению дренажа при тромбоз-ассоциируемых абсцессах, кроме общепринятых показаний, является также восстановление кровотока по воротной вене при контрольном доппл еро графическом исследовании. Метастатические абсцессы печени нуждаются кроме комплексного лечения системного воспаления и дренирования гнойного очага в ткани печени, также во вскрытии и дренировании первичного очага инфекции. В наших наблюдениях в 2 случаях инородные тела являлись причиной формирования абсцесса печени. Оставленный при ушивании отломок хирургической иглы сформировал абсцесс печени, который был дренирован под контролем УЗИ, удалось выполнить склерозирующую терапию остаточной полости. После удаления дренажа, через 2 месяца выполнены рентгенография брюшной полости и УЗИ - миграции отломка не отмечено. В другом случае хирургическая салфетка, оставленная после холецистэктомии в поддиафрагмальном пространстве, через 3 месяца внедрилась в ткань печени, формировалась полость абсцесса. После дренирования абсцесса, стабилизации состояния больного и купирования признаков интоксикации, на 49 сутки выполнена лапаротомия, удаление инородного тела.
Мы считаем, что, несмотря на достаточно крупные размеры полости абсцесса у некоторых больных (объем до 1500 мл), дренировать полость необходимо одним широкопросветным дренажем в наиболее удобной точке. При дальнейшем наблюдении и контрольном УЗИ мы определяли необходимость в дренировании гнойных затеков или дополнительных карманов.
Мы установили, что промывать полость абсцесса необходимо через 5 дней после дренирования, во избежание подтекания инфицированного содержимого помимо дренажа в брюшную полость. Через несколько дней после дренирования возникают спайки, ограничивающие дренаж от свободной брюшной полости. Кроме того, полость абсцесса уменьшается, улучшается кровоснабжение окружающих тканей, что способствует регенерации печеночной ткани. Полость абсцесса промывается в случае диагностирования при микробиологическом исследовании возбудителя инфекции, при наличии в полости абсцесса сгустков крови или густого гнойного содержимого. В остальных случаях ежедневно необходимо следить за проходимостью дренажа, промывать просвет 2 - 3 мл антисептика.
Кисты печени в наших наблюдениях встречались у 7 женщин. Диагностических трудностей при выявлении кист печени мы не испытывали. Всем больным при УЗИ установлен диагноз, локализован топически очаг в печени. У 4 больных киста локализовалась в правой доле печени. В 2 случаях формирования кисты мы связали с травмой, в 1 - с метастатическим поражением печени. В лечении всех кист печени основополагающим является склеротерапии 96% раствором этанола или 3% раствором перманганата калия. При склерозирующей терапии возникает асептический некроз эпителиальной выстилки кисты, при повторных сеансах формируются стойкие рубцовые соединения между противоположными стенками, которые являются профилактикой рецидива.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")
