Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Характеристика методов исследования 35
2.3. Методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии 43
ГЛАВА 3. Лечение эхинококковых кист печени дренажно-аспирационным методом под контролем ультрасонографии
3.1. Показания к выполнению дренажно-аспирационной эхинококкэктомии 46
3.2. Оптимизация методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии 53
3.3 Ведение больных после дренажно-аспирационной эхинококкэктомии 57
3.4. Оценка эффективности дренажно-аспирационной эхинококкэктомии печени под контролем ультрасонографии 60
Заключение 75
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список использованных источников 94
- Характеристика клинических наблюдений
- Методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии
- Показания к выполнению дренажно-аспирационной эхинококкэктомии
- Оценка эффективности дренажно-аспирационной эхинококкэктомии печени под контролем ультрасонографии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Эхинококкоз печени в связи с ежегодным увеличением количества больных и существованием эндемических очагов продолжает оставаться серьезной медицинской и народно-хозяйственной проблемой (И.К. Ахунбаев, 1965; Б.А. Акматов, 1994; Ж.О. Белеков, 1997; Х.С. Бебезов и соавт., 2002; Ю.Л. Шевченко,2004; В.А. Вишневский и соавт., 2005). До сегодняшних дней проблема эхинококкоза печени имеет особую значимость, так как эта болезнь чаще поражает людей молодого трудоспособного возраста и нередко приводит к инвалидизации и гибели (Ю.А. Волох, 1965; А.А. Мовчун и соавт., 1997; Ш.И. Каримов и соавт., 1998; P.M. Агаев, 2002; S. Gruttadauria et al., 2000; О. Alonso-Casado et al., 2001).
Хирургическое лечение эхинококкоза печени является сложной многоплановой задачей, и решить его возможно в стационаре с широким арсеналом диагностической аппаратуры и подготовленными хирургами (И.К. Ахунбаев, 1965; Н.И. Ахунбаева, 1994; А.А. Мовчун и соавт., 1997; Р.З. Икрамов и соавт., 2005; М. Safioleas et al., 2000; F. Cirenei et al., 2001). Несмотря на широкий диапазон хирургических методов лечения, пока нет единого мнения о необходимости и целесообразности удаления не только оболочек паразита, но и фиброзно-измененной паренхимы печени, окружающей эхинококковый пузырь, причем частота рецидивов и послеоперационная летальность имеют прямую связь с объемом операции. Все же в целом за последнее время в лечении эхинококковых кист печени наметилась тенденция более частого выполнения радикальных операций (P.M. Ахмедов и соавт., 2002; В.А. Вишневский, 2005; В.А. Рудаков и соавт., 2005; М.С. Haddad et al., 2000; A.G. Saimot, 2001).
Эхинококкоз печени является доброкачественным заболеванием, при котором надо сохранять разумный радикализм, чтобы операция не была опаснее самого заболевания (S. Gruttadauria et al., 2000). В целом хирургическое лечение эхинококковых кист печени сопровождается летальностью 2,5-7%,
5 довольно большим количеством осложнений - от 11 до 63,7% (в среднем 20-30%) (А.А. Мовчун и соавт., 1997; Ш.И. Каримов и соавт., 1998; P.M. Ахмедов и соавт., 2002; Х.С. Бебезов и соавт., 2002; М.С. Haddad et al., 2000; N.Z. Utkan, 2001).
До настоящего времени хирургическое лечение эхинококковых кист печени выполняется во всех ее случаях, включая даже солитарные кисты небольших размеров. Проведение эхинококкэктомии при рецидивной форме эхинококкоза печени представляет значительные трудности, возрастают риск послеоперационных осложнений и летальность. Остается кардинально не решенным проблема хирургической тактики при множественном и интрапаренхиматозном эхинококковом поражении печени. Выполнение операций больным с подобными формами болезни сопряжено с частым развитием рецидивов и осложнений, приводящие вплоть до инвалидизации (А.Д. Джоробеков, 1996; Ю.Л. Шевченко,2004; В.В. Дарвин и соавт., 2005).
Высокий операционный риск представляет развитие у больных эхинококкозом печени клинически значимых сопутствующих патологий, прежде всего кардиореспираторной системы, которые являются противопоказанием к проведению хирургических вмешательств (А.Н. Кахаров и соавт., 1995; С.А. Дадвани и соавт., 2000; А.И. Мусаев и соавт., 2004). В последние два десятилетия традиционному хирургическому лечению появилась альтернатива, основанная на миниинвазивных технологиях, разработку которой следует считать актуальной задачей, так как ее разрешение позволит улучшить ближайшие исходы лечения эхинококковых кист печени у больных с повышенным хирургическим риском и даст возможность без повторных операций ликвидировать остаточные или рецидивные паразитарные кисты (В.Л. Ким и соавт., 2005; С.Г. Четвериков и соавт., 2005; A. Bickel et al, 2001). К числу малоинвазивных методов лечения относится дренажно-аспирационная эхинококкэктомия под контролем ультрасонографии (Ж.О. Белеков, 1997; Р.А. Оморов, 2001; А.В. Гаврилин и соавт., 2002; О.И. Бондарчук и соавт., 2005).
Первый опыт применения таких малоинвазивных вмешательств оказался положительным, однако число таких наблюдений пока что незначительно.
Дренажно-аспирационный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультрасонографии постепенно оптимизируется и имеет несколько вариантов выполнения. Происходит дальнейшая отработка деталей малоинвазивного метода с целью обеспечения безопасности исполнения лечебной процедуры, что также не менее важно. Помимо совершенствования методологии дренажно-аспирационной эхинококкэктомии печени необходима дальнейшая конкретизация показаний для ее выполнения, что позволит в целом определить место этих малоинвазивных технологий в арсенале хирургических методов лечения эхинококковых кист печени.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени путем применения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
определить показания и противопоказания для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии;
разработать оптимальную схему методики дренажно-аспирационной эхинококкэктомии для профилактики интраоперационных осложнений;
оценить эффективность дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии при лечении эхинококковых кист печени;
изучить ближайшие результаты дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.
Научная новизна
Определены показания и противопоказания для выполнения дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.
Оптимизирована методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии, обеспечивающая профилактику интраоперационных осложнений.
Оценена эффективность дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии при хирургическом лечении эхинококкоза печени.
Изучены ближайшие результаты хирургического лечения эхинококковых кист печени с использованием дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии.
Практическая значимость
Разработанные показания и противопоказания к выполнению дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии позволят определить место малоинвазивного вмешательства в хирургическом лечении эхинококковых кист печени и использовать в качестве альтернативы традиционным методам при указанных показаниях.
Разработанная методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии проста, доступна, менее травматична, выполняется под местной анестезией и обеспечивает медико-хирургическую эффективность лечения и раннюю активизацию оперированных больных.
Малая травматичность, возможность выполнения процедуры под местной анестезией, ранняя активизация больных, редкость локальных инфекционных осложнений позволяет при установленных показаниях использовать дренажно-аспирационную эхинококкэктомию в повседневной практической работе хирургических отделений.
Экономическая значимость заключается в сокращении сроков госпитального и амбулаторного этапов лечения, снижении затрат на медикаментозную терапию.
8 Основные положения, выносимые на защиту
Показаниями для выполнения дренажно-аспирационной
эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии являются рецидивные, интрапаренхиматозные и нагноившиеся эхинококковые кисты, а также наличие декомпенсированной сопутствующей патологии с высоким хирургическим риском.
Применение дренажно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии, характеризуясь минимальной инвазивностью, медико-хирургической экономичностью, возможностью выполнения под местной анестезией, общедоступностью, при указанных показаниях позволяет повысить эффективность хирургического лечения эхинококковых кист печени.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клинической практику хирургических отделений Ошской областной объединенной клинической больницы и территориальных больниц Ошской области, а также используются в учебном процессе на кафедре хирургии Центра последипломного медицинского образования г. Ош и на кафедре хирургических болезней медицинского института Ошского Государственного Университета.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы были доложены на Международной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Национального госпиталя МЗ КР (Бишкек, 2004); XII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент, 2005); заседании Ученого совета ЦПМО г. Ош (Ош, 2005); Международной научной конференции молодых ученых и специалистов (Бишкек, 2006); хирургическом обществе г. Ош и Ошской области (Ош, 2006); на VII Всемирном конгрессе
9 Международной гепатопанкреатобилиарной ассоциации (IHPBA) (Эдинбург, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено 1 рационализаторское предложение (КГМА).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа содержит введение, обзор литературы, две главы результатов исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитированной литературы. Текст диссертации изложен на 113 страницах компьютерного набора шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер шрифта 14, интервал 1,5). Работа иллюстрирована 8 рисунками, цифровой материал исследования представлен 8 таблицами. Список использованной литературы включает работы 114 исследователей из стран СНГ и 55 зарубежных научных источников.
Характеристика клинических наблюдений
В основу работы положен анализ опыта дренажно-аспирационной эхинококкэктомии у 42 больных с ЭКП, находившихся в ОООКБ с 2000 по 2007 года. Среди них мужчин было 22 (52,4%), женщин - 20 (47,6%). Возраст больных колебался от 16 до 78 лет, средний возраст составил 43,1 ±0,5 лет.
Как видно из таблицы 2.1, в основном преобладали лица трудоспособного возраста (21-50 лет) - 50%. 16 (38%) пациентов были пожилого и старческого возраста с клинически значимыми сопутствующими патологиями сердечнососудистой, дыхательной систем. Следовательно, риск оперативного вмешательства у этой категории больных посредством лапаротомии был довольно высоким.
Большинство больных с ЭКП до поступления в стационар имели длительный анамнез (табл. 2.2), что объясняется отсутствием симптоматики в первой стадии заболевания и ее скудность во второй.
С первичным эхинококкозом наблюдали 28 (66,7%) больных, рецидивным - 14 (33,3%). Сочетанный эхинококкоз печени и легких отмечен у 2 (4,7%) больных. Множественный эхинококкоз печени, брюшной полости и селезенки наблюдали у 1 (2,3%).
Осложненное течение эхинококкоза констатировано у 25 (59,5%) больных. Из них в 23 (92%) наблюдениях осложнения были связаны с нагноением кисты. Перфорация ЭКП в желчные протоки с развитием механической желтухи была у 1 (4%) больного. Сдавление желчных путей 2 эхинококковыми кистами с развитием механической желтухи отмечалось также в 1 (4%) наблюдении.
Как осложненные, так и неосложненные ЭКП преимущественно локализовались в правой доле печени - у 36 (85,7%) больных. Поражение левой доли печени выявлено у 5 (11,9%) пациентов. Билобарная локализация ЭКП установлена в 1 (2,4%) случае. Солитарные ЭКП были у 39 (92,8%) больных. 2 кисты в печени выявлены у 2 (4,7%), множественные кисты (4) - у 1 (2,4%) больного. Следует отметить, что в 9 (21,4%) наблюдениях киста локализовалась интрапаренхиматозно, из них 6 были нагноившимися.
Диаметр ЭКП колебался от 1,5 до 20 см. Больных с кистами до 5 см было 5 (11,9%), от 5 до 10 см - 26 (61,9%), от 10 до 15 см - 8 (19%), от 15 до 20 см - 3 (7,1%). У 27 (64,2%) больных с ЭКП выявлены различные клинически значимые сопутствующие патологии, у 17 (63%) из них анестезиологический риск превышал операционный (табл. 2.3). Одна больная была беременна в сроке 32-33 недель и категорически отказывалась от лапаротомии. Отказ от оперативного вмешательства посредством лапаротомии предъявляли также 3 больных.
Чаще всего больные с ЭКП жаловались на боли или дискомфорт в животе, которые отмечались у 39 (92,8%) больных. Как правило, боли были тупыми, чаще всего локализовались в правом подреберье и эпигастрии. Яркая симптоматика с клиникой холангита и обтурационной желтухи отмечались у больных с перфорацией ЭКП в желчное дерево.
Жалобы на общую слабость, недомогание, похудание отмечено у 18 (42,8%) больных с ЭКП. Пальпируемое опухолевидное образование в верхней половине живота или гепатомегалия выявлялись в основном при больших и гигантских кистах. Оно имело место в 11 (26,1%) наблюдениях. При нагноении кисты 23 больных отмечали ознобы, лихорадку.
3 больных, находясь еще в стационаре, были оперированы по поводу эхинококкоза. У 1 из них с сочетанным эхинококкозом печени, брюшной полости и селезенки были удалены из печени 3 кисты. Последнюю кисту, локализованную в области ворот печени, удалить не удалось. Во втором наблюдении во время ревизии ЭКП не удалось обнаружить, так как она имела центральное расположение. В 3 случае во время операции открылось паренхиматозное кровотечение из правой доли печени, ЭКП также локализовалась интрапаренхиматозно. Вмешательство вынужденно было ограничено тампонированием и остановкой кровотечения. Все эти приведенные 3 случая, где имели место тактико-технические ошибки, были связаны с отсутствием в нашей клинике аппаратуры для проведения интраоперационной УСГ для выявления центрально локализованных ЭКП.
Из территориальной больницы был переведен 1 больной после лапаротомии. Согласно выписке, при попытке удалить интрапаренхиматозно расположенную кисту отмечалось паренхиматозное кровотечение и остановка сердечной деятельности. Операция была завершена гемостазом и восстановлением работы сердца. При УСГ обнаружена ЭКП (8 см в диаметре) 7-го сегмента печени, а также множественные поддиафрагмальные абсцессы, экссудативный плеврит.
Таким образом выглядит характеристика наших клинических наблюдений. Рассмотрим методы исследования материала.
Методика дренажно-аспирационной эхинококкэктомии
Чрескожную пункцию и дренирование ЭКП проводили под непрерывным контролем УСГ с помощью датчиков частотой излучения 3,5 и 5,0 МГц без специальных приспособлений и приставок. Чаще применяли линейный электронный датчик с частотой излучения 5 МГц, но при интрапаренхиматозно локализованных кистах печени использовали секторный механический датчик с частотой излучения 3,5 МГц.
Необходимые инструменты и медикаменты для дренажно-аспирационной ЭЭ: герметичная система стилет-катетер «Argyle 16 FR»; стерильные одноразовые шприцы 10- и 20-миллилитровые; скальпель остроконечный; стерильные пробирки для забора жидкости для бактериологического исследования; предметные стекла; флаконы с раствором фурациллина (1:5000), гипертоническим раствором (30%) хлорида натрия, спирта 96%; иглодержатель, режущие иглы и капрон №4; лотки металлические или пластмассовые; стерильные салфетки; лейкопластырь.
Дренажно-аспирационную ЭЭ проводили под местной анестезией по следующей методике: в выбранную точку внутрикожно вводили 0,25% раствор новокаина до образования «лимонной корочки», далее анестезировали послойно остальные слои передней брюшной стенки до брюшины. Для достижения эхинококковых кист 7-8 сегментов печени пункции осуществлялись через 9-10 межреберья.
Первый этап - пункцию - начинали через 5-8 минут после анестезии. Левой рукой манипулировали датчиком, определяя местонахождение и направление кончика иглы путем изменения наклона, а правой рукой манипулировали иглой, которую для лучшей визуализации слегка передвигали вперед и назад. При дренажно-аспирационной ЭЭ печени на коже больного определяли точку наименьшего расстояния до эхинококковой кисты. Но при удалении ЭКП., локализованных в области 7-8- сегментов наименьшее расстояние проходит через плевральную полость. Поэтому в таких ситуациях для предупреждения распространения содержимого эхинококковой кисты в плевральную полость, пункцию старались проводить внеплевральным путем.
После соответствующей обработки операционного поля и местной анестезии делали разрез кожи остроконечным скальпелем длиной 5-6 мм. Через кожный разрез эхинококковую кисту пунктировали стилет-катетером «Argyle 16 FR» длиной 28 см и внутренним диаметром 4 мм. Трасса передвижения стилет-катетера непрерывно контролировалась на экране монитора в течение всей процедуры и при этом больного просили не делать резкие и глубокие дыхательные и другие движения.
При попадании в полость паразитарной кисты кончик иглы стилета визуализируется как яркая точка на фоне анэхогенной структуры, особенно четко определяется она при движении. При этом появляются «вихревые» движения жидкости, которые также хорошо заметны на экране монитора. Кроме этого, при медленном продвижении стилета-катетера ощущается чувство «провала» при перфорировании кисты. После попадания в полость ЭКП стилет извлекали, а дренаж фиксировали к коже.
Далее начинаем второй этап лечебной процедуры - аспирацию содержимого ЭКП. Через катетер вначале производили максимальную аспирацию основной массы эхинококковой жидкости, количество которой (60 -400 мл) зависела от ее объема и размера (2,5 - 20см). Здесь же хотим отметить, что у 11 больных с нагноившимися ЭКП одномоментно во время аспирации эвакуирована хитиновая оболочка. При неосложненных формах ЭКП хитиновая капсула, как правило, удаляется в поздние сроки в результате ее деструкции гнойно-воспалительным процессом, развивающимся в остаточной полости, а также под воздействием термической и гермицидной обработки. Третий и четвертый этапы дренажно-аспирационной ЭЭ — инъекция и реаспирация - непосредственно связана с гермицидной обработкой полости кисты. Последнюю вначале неоднократно промывали через установленный дренаж до получения чистых промывных вод растворами фурациллина, нагретого до 70, спирта (76 и 96%). Затем после первичной обработки остаточной полости приступали к гермицидной обработке. Для этой цели наиболее часто применяли гипертонический раствор NaCl (30%), который обладает антисколецидным и склерозирующим эффектом. Возможна ирригация по общепринятой методике: обработке спиртом (96%) или раствором фурациллина (70) по аналогии метода Б.А. Акматова (1986). Обязательным этапом является экспозиция гермицидного раствора (NaCl 30%). Время экспозиции составляло 7-10 минут, после истечения которого введенную жидкость отсасывали. При необходимости антипаразитарную обработку остаточной полости повторяли.
Содержимое паразитарных кист или остаточных полостей, получаемое при чрескожной чреспеченочной пункции под контролем УСГ подвергали бактериологическому исследованию.
Статистическая обработка результатов исследования включала определение средней арифметической (М), средней квадратичной (а) и ошибки ряда (т). Степень достоверности различий количественных признаков сравниваемых групп оценивалась по t-коэффициенту Стьюдента, различия считали достоверными при р 0,05.
Показания к выполнению дренажно-аспирационной эхинококкэктомии
Как было подчеркнуто в главе 3, вопросы об определении показаний к выполнению дренажно-аспирационной ЭЭ остаются открытыми, так как мнения разных авторов противоречивы. Редкость, малоинформативность и, даже, отсутствие в большинстве доступной нам литературе аналитических работ по установке показаний к проведению дренажно-аспирационного лечения ЭКП явились побудительным мотивом к написанию данного раздела нашей работы. Следует признать, что, наряду с оптимизацией методологии малоинвазивных методов лечения ЭКП, основное ключевое значение при выполнении дренажно-аспирационной ЭЭ играет определение показаний, от которых зависит исход всей лечебной тактики. В настоящее время при установке показаний большинство хирургов придерживается классификации ЭКП по Н.А. Charbi et al. (1981), о которой подробно изложено в главе 1. При этом многие хирурги считают оправданным применение дренажно-аспирационного метода при лечении ЭКП, из которых удается легко аспирировать содержимое, т.е. I-III типы по Н.А. Charbi et al. (1981). Однако, имеются сообщения об успешном применении этого метода при IV-V типах кист и, даже, при осложненных ЭКП (нагноение, цистобилиарные свищи, перфорация кисты в билиарную систему). Аналогичная ситуация наблюдается также и в нашем клиническом материале: дренажно-аспирационный метод был применен как при неосложненных, так и при осложненных формах ЭКП (нагноение, перфорация кисты в билиарный тракт). В связи с этим, интерпретируя свою точку зрения, основанного на оценке результатов лечения, при конкретизации показаний к выполнению дренажно-аспирационной ЭЭ мы сочли необходимым не придерживаться классификации ЭКП по Н.А. Charbi et al. (1981). Предлагаемые нами индикации сформулированы на основе факторного анализа непосредственных и отдаленных результатов малоинвазивного лечения и собственном опыте работы с ультразвуковой техникой. Теперь ниже мы рассмотрим показания к выполнению дренажно-аспирационной ЭЭ:
У рецидивная форма ЭКП. При этом массивный перифокальный спаечный процесс от предыдущей операции изолирует кисту от других органов и полостей. Эта изоляция ЭКП обеспечит профилактику диссеминации элементов гидатиды в случае возможного подтекания эхинококковой жидкости. Следует отметить, что подобное осложнение в наших наблюдениях не отмечено. Больных с рецидивной ЭКП было 14 (33,3%). Из них 8 (57,1%) были нагноившимися. ВІЗ наблюдениях ЭКП локализовалась в правой доле, в 1 — в левой. Интрапаренхиматозное расположение кисты констатировано у 2 больных. Из всего числа больных с рецидивными ЭКП 2 категорически отказывались от лапаротомии под эндотрахеальным наркозом. 5 (35,7%) пациентов страдали клинически значимыми сопутствующими патологиями. 1 больной - инвалид II группы, ранее был дважды оперирован по поводу эхинококкоза печени. Следует добавить, что выполнение оперативных вмешательств посредством лапаротомии при рецидивных ЭКП представляет собой значительные трудности из-за наличия перифокального спаечного процесса. нагноившаяся форма ЭКП. На первый взгляд, казалось бы трудно поколебать аргументы в пользу малоинвазивного дренажно-аспирационного метода в лечении осложненных нагноением ЭКП. Однако, как показали наши результаты, применение дренажно-аспирационной ЭЭ оказалось весьма эффективным. Это обусловлено 2 главными обстоятельствами. Во-первых, при нагноении кисты, т.е. при гибели паразита, минимально сокращается риск развития рецидива заболевания. Во-вторых, при данном осложнении хитиновая капсула - структура довольно стабильная как в химическом, так и в механическом отношении - подвергается гнойной деструкции и легко эвакуируется через установленный в полость ЭКП дренаж в более ранние сроки. В наших наблюдениях у 11 (47,8%) больных этой группы достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения манипуляции, что является одним из важных критериев эффективности лечения. В целом, сроки эвакуации хитиновой оболочки при нагноившихся ЭКП составили в среднем 7,4±1,2 дней после дренажно-аспирационного лечения и зависели от размеров и способа санации остаточной полости. Этот же показатель в группе больных с неосложненными ЭКП составил в среднем 15,1 ±2 дней (разница статистически достоверна, р 0,001). В дополнение хотим отметить, что, анализируя литературные данные по малоинвазивному хирургическому лечению ЭКП, мы обнаружили редкость сообщений по тактике эвакуации хитиновой оболочки.
Эту группу составили 23 (54,7%) больных. Как было указано выше, у 8 из них ЭКП были рецидивными. Правосторонняя локализация кисты установлена у 17 больных, левосторонняя - у 5. В 1 наблюдении имело место билобарное расположение ЭКП (в левой доле киста диаметром 7 см, в правой - 9 см). При обследовании у данного больного обнаружен сочетанный эхинококкоз печени и нижней доли правого легкого. В 6 наблюдениях ЭКП локализовалась интрапаренхиматозно. У 1 больного нагноившаяся киста, имевшая центральное расположение, перфорировала в билиарный тракт с развитием гнойного холангита и механической желтухи. 7 больных страдали тяжелыми сопутствующими патологиями. 2 больных воздерживались от оперативного вмешательства под общим эндотрахеальным наркозом. 1 больная была беременна в сроки 31-32 недель и категорически отказывалась от лапаротомии. Приводим этот клинический пример подробно.
Больная Т., 1975 г.р., № истории болезни 10697, поступила в клинику с диагнозом «Нагноившаяся эхинококковая киста правой доли печени. Беременность 31-32 недель». При УСГ диагноз уточнен: почти всю правую долю печени занимала гигантская эхинококковая киста размером 20 см с негомогенного характера содержимым. В полости матки визуализируется плод, предлеэ/сание головное, сердцебиение и шевеление плода +. Данная беременность у пациентки первая и долгожданная (в течение 11 лет беременность не наступала). Учитывая это, больная неоднократно была осмотрена гинекологом. Проведен консилиум, решено провести малоинвазивное оперативное лечение. Показанием для такого решения было наличие напряженной гигантской эхинококковой кисты с признаками нагноения. К тому э/се больная категорически отказывалась от оперативного лечения посредством лапаротомии.
Оценка эффективности дренажно-аспирационной эхинококкэктомии печени под контролем ультрасонографии
В предыдущем разделе нашей работы мы говорили, что в малоинвазивном хирургическом лечении ЭКП использовалась техника PAIR-метода в сочетании с дренированием кисты, известная в литературе под аббревиатурой PEVAC (percutaneus evacuation of cyst content) [149]. На наш взгляд, в лечении ЭКП PAIR-методика, т.е. пункция кисты без дренирования, имеет ряд существенных недостатков:
1) при многократных пункциях увеличивается риск интраоперационных осложнений, связанных с пункцией;
2) в интервал времени между пункциями в остаточной полости возможно накопление определенного количества экссудата, что увеличивает сроки очищения полости и нахождения пациента в стационаре;
3) каждую последующую пункцию больные могут переносить тяжело из-за чувства страха появления болей;
4) в последующих пункциях встречаются определенные технические трудности из-за уменьшения остаточной полости и плохой визуализации при УСГ-контроле кончика иглы;
5) трудность и длительность эвакуации хитиновой оболочки паразита.
Вышеуказанные недостатки PAIR-метода без дренирования явились кардинальным мотивом для выбора лечебных пункций с обязательным последующим дренированием кисты печени под контролем УСГ. При дренировании остаточной полости, кроме устранения вышеперечисленных недостатков, появляется возможность неоднократной активной санации полости антисептическими и гермицидными растворами в течение суток.
Из 42 больных с ЭКП после дренажно-аспирационной ЭЭ под контролем УСГ 40 выписались после комплексной терапии без открытого оперативного лечения. Все больные лечебную процедуру переносили легко, во время проведения манипуляций ни одного интраоперационного осложнения (анафилактический шок, уртикарные высыпания, кровотечение) не были зарегистрированы.
Ниже в таблице 3.1 приведена клиническая симптоматика при ЭКП до и после дренажно-аспирационной ЭЭ под контролем УСГ.
Как видно из представленного, уже на вторые сутки после дренажно-аспирационного лечения ЭКП наступает заметное урежение ЧД и ЧСС (р 0,05 и р 0,05), а спустя еще 2 суток эти показатели нормализуются (р 0,05 и р 0,05). Если до дренажно-аспирационной ЭЭ имело место гипотония и гиповолемия, то на вторые сутки после лечения наступает стабилизация АД и ЦВД, а к концу 4-х суток показатели гемодинамики нормализуются. В указанные сроки появляется нормальная перистальтика кишечника, исчезает дискомфорт, выравнивается температура тела, восстанавливается также диурез. Уже после однократной пункции и санации полости эхинококковой кисты, в частности нагноившейся, слегка заторможенное сознание больных проясняется, проходит апатичность, улучшается самочувствие и аппетит, нормализуется температура тела.
Как мы видим из таблицы 3.2, содержание креатинина достоверно снижается после дренажно-аспирационной ЭЭ и такая тенденция сохраняется и на 4-е сутки (р 0,05). Аналогичная динамика характерна и для остаточного азота. В отличие от этого содержание общего билирубина практически не изменяется на 2-е сутки после дренажно-аспирационной ЭЭ. Тенденция к снижению и нормализации билирубина в крови появляется к 4-м суткам после лечения. В эти же сроки остается нарушенным водно-электролитный обмен в организме. В частности, на 2-е сутки имеет место гипокалиемия и гипонатриемия (р 0,05 и р 0,05). Сохраняется резкоположительная тимоловая проба. Всем больным после дренажно-аспирационной ЭЭ под контролем УСГ через 4-6 часов разрешали ходить и рекомендовали активный режим, что также способствовало значительно быстрому улучшению общего состояния из-за непрерывного пассивного оттока из остаточной полости содержимого и минимизации осложнений, связанных с постельным режимом, в первую очередь со стороны органов дыхательной системы.
После дренажно-аспирационной ЭЭ 27 (64,3%) больных отмечали на следующий же день нормализацию температуры тела, а остальные 15 (35,7%), у которых кисты были нагноившиеся или перфорировавшиеся в билиарный тракт, на 3-5 сутки. Нормализация температуры тела зависела от осложнения (нагноение, перфорация) и размеров ЭКП, общего состояния организма и наличия сопутствующих воспалительных осложнений. При сравнительно длительном течении воспалительного процесса, наличии вторичных осложнений и сопутствующих воспалительных патологий температура тела нормализовалась медленно, и в течение 6-7 суток после малоинвазивного лечения оставалась субфебрильной. Все больные на 2-е сутки после дренажно-аспирационной ЭЭ отмечали значительное уменьшение или исчезновение болевых ощущений в верхнем этаже брюшной полости. (21,4%) больных отмечали в течение первой сутки после дренажно-аспирационной ЭЭ наличие болевых ощущений в области дренажной трубки, которые самостоятельно проходили. 5 больных жаловались на боли при глубоком вдохе и во время санации остаточной полости антисептическими растворами. Это мы связываем с растяжением капсулы во время турбулентной инъекции растворов и раздражением стенки остаточной полости дренажной трубкой. (83,3%) больных на 2-3 сутки после дренажно-аспирационной ЭЭ отмечали субъективное улучшение состояния, которое заключалось в появлении аппетита, уменьшении общей слабости и снижении гипертермии тела. Затрудненное дыхание у 26 больных с ЭКП больших размеров, и локализованных в задних сегментах печени, на 2-е сутки после лечения полностью купировалось, за исключением 4 больных с обструктивными бронхитами, пневмонией, сердечной недостаточностью, которые получали соответствующее лечение.
Всем больным после дренажно-аспирационной ЭЭ проводили повторные исследования общего анализа крови на 2-4-6 сутки для оценки эффективности проводимой терапии. У тех больных, у которых до лечения в гемограммах наблюдался лейкоцитоз, на повторных анализах содержание лейкоцитов в крови было в пределах нормы, а лейкоцитарная формула также была нормальной. Умеренная гипохромная анемия оставалась в течение 8-10 дней и нормализовалась медленно. Если у 23 больных с ЭКП было установлено ускорение СОЭ (41,4±б,4 мм/ч) до лечения, то у 9 из них даже при выписке она оставалась выше нормы, но значительно меньше (26,2±3,1 мм/ч). У всех больных с длительной интоксикацией после дренажно-аспирационной ЭЭ СОЭ оставалась ускоренной и снижалась медленно. По нашему мнению, нормализация этого показателя гемограммы наступает после полного восстановления нарушенных функций организма, связанных с длительной интоксикацией. Полное восстановление нарушенных функций организма формируется намного позже, чем закрытие самой остаточной полости печени. При наличии вторичных осложнений (нагноение остаточной полости) и воспалительных сопутствующих патологий СОЭ также длительно оставалась ускоренной и снижалась медленно.
