Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы лечению холедохолитиаза (обзор литературы) 16
1.1. Краткая история хирургии желчных путей 16
1.2. Дооперационный лечебно-диагностический этап 19
1.3. Интраоперационный лечебно-диагностический этап 40
1.4. Технические аспекты завершения операции на общем желчном протоке 66
1.5. Послеоперационный лечебно-диагностический этап 69
1.6. Заключение 71
Глава 2. Материалы и методы исследований 73
2.1. Клинические исследования 73
2.1.1. Распределение больных 73
2.1.2. Базовая дооперационная диагностика 76
2.1.3. Эндоскопические и эндохирургические вмешательства 77
2.2. Экспериментальные исследования 88
2.3. Использованные методы создания и анализа трехмерных изображений желчевыводящих путей 88
2.3.1. Получение исходных ультразвуковых данных 88
2.3.2. Получение исходных рентгеновских данных 92
2.3.3. Методика построения трехмерных
компьютерных изображений желчных путей 93
2.4. Обработка видеоинформации 95
2.5. Статистическая обработка данных 96
2.6. Оформление данных 96
Глава 3. Дооперационный лечебно-диагностический этап 97
3.1. Определение положительных прогностических критериев наличия холангиолитиаза 97
3.1.1. Клинико-анамнестические критерии 97
3.1.2. Лабораторные критерии 99
3.1.3. Ультрасонографические критерии 102
3.1.4. Компьютерно-томографические критерии 105
3.1.5. Анестезиологический риск у больных с холангиолитиазом 106
3.2. Общие принципы, использовавшиеся при
эндоскопической диагностике и лечении холангиолитиаза 106
3.2.1. Медикаментозная подготовка к эндоскопическим манипуляциям на желчевыводящих путях 106
3.2.2. Методика и техника ЭРХПГ 106
3.2.3. Оснащение для ЭПСТ 107
3.2.4. Техника ЭПСТ 108
3.2.5. Извлечение конкрементов 112
3.2.6. Механическая литотрипсия 115
3.2.7. Временное стентирование общего желчного протока 119
3.3. Результаты дооперационного эндоскопического лечения
холангиолитиаза в клинических группах 121
3.3.1. Контрольная группа 121
3.3.2. Ретроспективная подгруппа основной группы 125
3.3.3. Перспективная подгруппа основной группы 128
3.4. Обсуждение результатов 131
Глава 4. Интраоперационный лечебно-диагностический этап 136
4.1 Лапароскопический доступ и подход к внепеченочным желчным путям 136
4.2. Лапароскопическая техника ревизии холедоха через пузырный проток 137
4.2.1. Интраоперационная холангиография 138
4.2.2. Диагностическая холедохоскопия через пузырный проток 142
4.2.3. Извлечение конкрементов из общего желчного протока через пузырный проток 143
4.2.4. Пункционная холангиография 147
4.3. Техника лапароскопической холедохолитотомии 147
4.3.1. Лапароскопическая экспозиция общего желчного протока 148
4.3.2. Лапароскопическая холедохотомия и санация желчных путей 150
4.3.3. Методы завершения лапароскопической холедохолитотомии 156
4.4. Результаты хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках 162
4.4.1. Результаты в контрольной группе 162
4.4.2. Результаты в ретроспективной подгруппе основной группы 163
4.4.3. Результаты в перспективной подгруппе основной группы 165
4.4.4. Осложнения и неудачи лапароскопических вмешательств на желчных протоках 167
4.5. Обсуждение результатов 173
Глава 5. Экспериментальная отработка методики и техники лапароскопической холедоходуоденостомии 182
Глава 6. Послеоперационный лечебно-диагностический этап 189
6.1. Методы устранения резидуального холедохолитиаза 189 6.1.1. Варианты послеоперационной ЭРХПГ/ЭПСТ 190
6.2. Результаты послеоперационной коррекции желчеоттока 192
6.3. Обсуждение результатов 194
Заключение 196
Выводы 208
Практические рекомендации 210
Список литературы
- Краткая история хирургии желчных путей
- Базовая дооперационная диагностика
- Определение положительных прогностических критериев наличия холангиолитиаза
- Лапароскопический доступ и подход к внепеченочным желчным путям
Введение к работе
На протяжении столетий желчнокаменная болезнь, особенно ее осложненные формы, является одной из центральных проблем хирургической гастроэнтерологии. Это связано, прежде всего, с широким распространением заболевания, встречающимся приблизительно у 10 % взрослого населения. По данным Национального института здоровья США, 15 % взрослых американцев страдают заболеванием желчного пузыря, что составляет более 20 млн. человек. Ежегодно в США выявляется 1 млн. больных с желчнокаменной болезнью, выполняется более 600000 холецистэктомий; затраты на лечение этого заболевания составляют более 5 млрд. долларов.
Сложность диагностики и лечения, широта охватываемой проблематики, большое количество больных и значительные материальные затраты общества стали теми факторами, которые позволяют говорить об этой патологии не только как о медицинской, но и социальной проблеме [19, 45].
В последнее десятилетие в лечении этой категории больных появился новый важный аспект. Речь идет о применении малоинвазивных хирургических, прежде всего эндохирургических технологий [16, 40, 42, 61, 134, 160, 230, 236]. При анализе научных публикаций можно сделать вывод, что они имеют как безусловные преимущества, так и слабые места [202, 222].
Эндовидеохирургия по мере своего развития значительным образом изменила представления о благоприятном течении операции и послеоперационного периода. Использование современных технологий позволяет точно контролировать все манипуляции, выполняемые оператором. Идеальная лапароскопическая операция представляется на сегодня вмешательством с прецизионным выделением, пересечением и соединением анатомических структур, минимальной кровопотерей, при отсутствии инфицирования брюшной полости и брюшной стенки, а также с минимальными сроками стационарного лечения и нетрудоспособности [84].
*-8 Быстрое развитие малоинвазивных технологий привело к заметным
переменам в разных областях хирургии. Особое место новые методы лечения
заняли при патологии панкреатобилиарной области. В настоящее время в
большинстве клиник Европы и США 95-97% больных оперируют по поводу
желчнокаменной болезни с помощью лапароскопического метода.
Холангиолитиаз является одним из наиболее распространенных осложнений желчнокаменной болезни [8, 171, 257, 283]. Несмотря на поток публикаций по билиарной эндохирургии, можно с уверенностью сказать, что в настоящее время хорошо отработана в техническом отношении лишь ЛХЭ [10, 34, 104, 219]. В отношении других форм желчнокаменной болезни мировая практика эндоскопической хирургии еще не выработала единых подходов [182, 243,270, 286].
Вопросы выбора лечебной тактики при нарушениях желчеоттока и холедохолитиазе, выявленных на этапах диагностики и терапии желчнокаменной болезни, часто обсуждаются в литературе. Холедохолитиаз выявляется у 8-23% пациентов, стриктура терминального отдела холедоха - у 1,7-7,4%, папиллостеноз - у 2,3-6,9%. Резидуальный холедохолитиаз встречается в 2-10% наблюдений. Недиагностированные конкременты общего желчного протока могут быть основной причиной ряда осложнений в послеоперационном периоде, а также главным фактором развития так называемого «лостхолецистэктомического синдрома» [4, 8, 26, 27, 41].
В 1973 г. Classen и Demling в Германии [92] и практически одновременно Kawai и соавт. в Японии [171] впервые выполнили ЭПСТ. Крупных рандомизированных перспективных исследований с целью сравнения нового эндоскопического и существовавших в тот момент хирургических методов разрешения холедохолитиаза не проводилось. Очевидно, в этом и не было необходимости, поскольку сразу стало ясно, что эндоскопическая методика легче выполнима, дешевле и безопаснее открытых хирургических вмешательств, по крайней мере, для пожилых больных и пациентов групп высокого риска [26, 27, 96]. Начиная с 80-х годов, ЭПСТ
9 стала широко применяться в клинике и почти полностью вытеснила
открытую хирургию при холедохолитиазе [280].
В начале 90-х годов прошедшего столетия оптимизм хирургов, гастроэнтерологов и эндоскопистов постепенно уступил место настороженности и опасениям, обусловленным ближайшими и отдаленными результатами. Это было связано со стремительным увеличением числа учреждений и специалистов, выполняющих ЭПСТ, а также расширением показаний к этому вмешательству. Количество наблюдений у отдельных авторов стало исчисляться сотнями и даже тысячами [133, 213, 269, 284]. С другой стороны, активное внедрение в клиническую практику ЛХЭ привело к необходимости углубленного обследования большой группы больных, в том числе молодого возраста, с холедохолитиазом при отсутствии значительного расширения желчных протоков. Именно в отношении таких пациентов возникают наибольшие опасения и сомнения при выполнении ЭПСТ. По данным литературы, самые опасные осложнения ЭПСТ (ретродуоденальная перфорация, панкреатит) чаще возникают при незначительном расширении желчных протоков [99].
К этому времени уже имелся достаточно большой опыт применения ЭПСТ. Появилось значительное число ретроспективных работ с оценкой ранних и отдаленных результатов этой операции, которые только усилили сомнения относительно безопасности и необходимости выполнения сфинктеротомии [47, 134,191, 230].
В билиарной хирургии за годы, предшествующие эпохе лапароскопических операций, была выработана определенная методика интраоперационного исследования желчных путей, основанная на обязательном выполнении интраоперационной холангиографии. В случае интраоперационно выявленного холедохолитиаза применялась отработанная хирургическая тактика, которая предусматривала различные в зависимости от показаний варианты восстановления оттока желчи [8, 61, 79]. Внедрение метода ЛХЭ коренным образом изменило устоявшиеся принципы. ИЛХ
10 перестала быть рутинным методом интраоперационной диагностики. В то же
время, до сих пор нет единого мнения относительно целесообразности
проведения интраоперационной диагностики при лапароскопических
вмешательствах. Большинство авторов полагают достаточным выполнение
УЗИ в предоперационном периоде, не считая нужным выполнять
интраоперационное исследование [22, 24, 77]. Однако информативность
дооперационного транскутанного УЗИ в диагностике холедохолитиаза, по
разным данным, варьирует от 11,8% до 89,5% [31, 36, 59, 148]. Другие
авторы рекомендуют использовать холангиографию избирательно, объясняя
отказ от ее рутинного применения трудностями катетеризации протоков и
высокой возможностью их перфорации [57, 72].
Складывается впечатление, что большинство хирургов игнорирует вопрос интраоперационной диагностики холедохолитиаза. Лишь некоторые авторы убеждены в необходимости интраоперационной оценки состояния желчных путей во всех случаях, полагая, что это сводит к минимуму вероятность резидуального литиаза, стенозов БДС и повреждений желчных протоков [37, 35, 124,144].
Далее, многие специалисты придерживаются традиционной двухэтапной тактики лечения, выполняя первым этапом ЛХЭ с дренированием общего желчного протока, вторым, спустя несколько суток, -эндоскопическую ретроградную папиллосфинктеротомию и литоэкстракцию [3, 19, 105]. Некоторые авторы предлагают одномоментное удаление желчного пузыря и устранение холедохолитиаза, отдавая предпочтение лапароскопической холедохолитотомии [707, 188, 232]. Однако последняя не решает проблему восстановления адекватного желчеоттока при стриктурах терминального отдела холедоха и папиллостенозе. Выполнение же холедохотомии с ушиванием на Т-образном дренаже при нерасширенном общем желчном протоке чревато развитием в последующем рубцовых стриктур и необходимостью выполнения повторных операций.
До сих пор нет единой точки зрения относительно ле *сния больных с
холедохолитиазом. Вполне логичны тенденции хирургов прибегать к менее
инвазивным эндоскопическим и эндохирургическим вмешательствам при
холедохолитиазе у больных с нормальной функцией сфинктера Oddi: его
медикаментозной релаксации, баллонной папиллодилатации,
лапароскопическим вмешательствам через пузырный проток и т.д.
Большое количество проблем связано с определением показаний и противопоказаний к лапароскопической холедохотомии, антеградной сфинктеротомии, интраоперационной ЭРХПГ/ЭПСТ. Не до конца отработана и стандартизирована техника этих вмешательств. Не оценена медицинская эффективность различных лечебных схем.
Возможно, в скором времени в широкой практике будут применяться и другие методики, например использование эндоскопической ультразвуковой фрагментации камней через стенку двенадцатиперстной может позволить лечить холедохолитиаз даже без баллонной дилатации сфинктера. Не стоит также забывать о том, что мелкие конкременты могут отходить спонтанно.
От традиционной билиарной хирургии врачи перешли к весьма успешной ЭПСТ, которая в конце XX века считалась «золотым стандартом» лечения различных заболеваний панкреатобилиарной зоны. Однако возможна переоценка и внедрение новых, более безопасных и эффективных методик.
Важны технические аспекты выполнения операций: доступы,
инструментарий. В этой связи, одной из актуальных проблем
лапароскопической билиарной хирургии является улучшение
пространственной ориентации в условиях необычных
топографоанатомических соотношений органов, а также выработка оптимальных технических приемов, которые могут дать ' лрургу основу для действий в трудных ситуациях. Перспективным решением в этом направлении может явиться создание трехмерных компьютерных образов
12 объектов хирургического вмешательства на основании данных
традиционных методов обследования - УЗИ, рентгенологического, КТ.
Совпавшее по времени бурное развитие эндохирургии и компьютерной
анимации привело к возникновению новой области медицинских знаний,
которая получила название «виртуальная эндохирургия». В настоящее время
стало возможным представление внутренних органов человека в виде
трехмерных графических моделей. Усилиями ведущих ученых многих стран
были разработаны методы, позволяющие выполнить реконструкцию таких
моделей по прижизненным диагностическим данным. В начале такие моделі
вызывали лишь диагностический интерес. Однако после того как трехмерные
диагностические образы были включены в схемы компьютерной анимации,
перед исследователями практически всех медицинских специальностей
открылись по истине грандиозные перспективы, связанные, прежде всего, с
возможностью компьютерного моделирования, в том числе и
интраоперационных ситуаций.
Преимущества такой методики обусловливаются возможностью отражения объемных взаимоотношений деталей объекта при воспроизведении изображения на экране видеомонитора во время операции, возможностью работы с изображением, в частности - осмотра объекта с различных сторон и под различными углами зрения, возможностью отображения внутренней структуры объекта.
К настоящему времени назрела необходимость выработки алгоритма лечебной тактики при различных сочетаниях состояния пузырного и общего желчного протока, сфинктерного аппарата, числа и размера конкрементов.
Цель исследования.
Разработать алгоритм малоинвазивного хирургического лечения холангиолитиаза.
13 Задачи исследования.
Уточнить показания и противопоказания к дооперационной эндоскопической диагностике и лечению холангиолитиаза в свете малоинвазивного хирургического подхода.
Определить возможности и ограничения различных лапароскопических методов ревизии и санации холедоха через пузырный проток.
Выяснить место интраоперадионной папиллотомии и баллонной дилятации в лечении холангиолитиаза.
Уточнить показания и противопоказания, отработать технику выполнения лапароскопической холедохолитотомии.
Конкретизировать выбор способов завершения лапароскопических вмешательств на общем желчном протоке.
Определить перспективы применения чрескожных, эндоскопических и сочетанных лечебно-диагностических методов у больных после эндохирургических вмешательств на желчевыводящих путях.
Сравнить медицинскую эффективность многоэтапных и одноэтапных методов малоинвазивного хирургического лечения холангиолитиаза. Научная новизна.
Впервые сформулированы сокращенные показания к фиброэндоскопическим методам дооперационной санации желчевыводящих путей в связи с расширением лечебных возможностей лапароскопических методов.
Впервые оценены перспективы применения интраоперационной фармакологической релаксации сфинктерного аппарата БДС для удаления мелких конкрементов из общего желчного протока.
Впервые определены возможности лапароскопической антеградной баллонной дилятации БДС через пузырный проток и холедохотомическое отверстие.
Впервые даны четкие показания к применению различных методов лапароскопической санации желчевыводящих путей в зависимости от
14 размера и количества конкрементов, а также состояния общего желчного
протока и БДС.
Впервые обозначен дифференцированный подход к методам дренирования общего желчного протока после его ревизии и к методам герметизации доступа в его просвет.
Впервые предложена тактика послеоперационного ведения пациентов с резидуальным холангиолитиазом.
Впервые проведена сравнительная оценка медицинской эффективности лечения холангиолитиаза многоэтапным методом и с использованием алгоритма малоинвазивного хирургического лечения.
Практическая ценность работы.
Внедрение алгоритма малоинвазивного хирургического лечения холангиолитиаза в хирургическую практику позволит сократить продолжительность пребывания больных этой категории в стационаре и их реконвалесценции, увеличить эффективность и функциональные результаты лечения, снизить частоту резидуального холангиолитиаза.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Дорожной больницы им. Н.А. Семашко МЖД, Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РФ, Городской клинической больницы № 33 им. А.А. Остроумова г. Москвы, Клинического онкологического диспансера № 1 г. Москвы.
Апробация работы.
Проведена на заседании сотрудников хирургических кафедр МГМСУ и хирургических отделений Дорожной больницы им. Н.А. Семашко МЖД 19 июня 2003 г.
Результаты диссертационной работы доложены на:
VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, 2003.
Международном симпозиуме «Лапароскопия в современной клинике». Москва, 2003.
15 Структура работы.
Диссертация представлена на 243 страницах машинописи. Состоит из
введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы включает 288 источников, в том числе 49 отечественных
и 239 зарубежных. Таблиц 14, рисунков 90.
Краткая история хирургии желчных путей
Вплоть до конца XIX века медицина практически ничего не могла предложить больным с желчнокаменной болезнью. Жизнь заставляла этих больных привыкать к существованию с желчными коликами. Патофизиология заболевания была неизвестна, отсутствие обезболивания и асептики не позволяло широко внедрять хирургические методы. В 30-х годах XVIII века французский хирург Petit пунктировал желчный пузырь, аспирировал жидкость и убирал его содержимое через разрез. Отдельные врачи, главным образом во Франции и Германии, продолжали клиническую и экспериментальную работу по холецистостомии, однако для подавляющего большинства пациентов результаты этих исследований были неприменимы. Лечение этих больных находилось в руках терапевтов, мировым центром лечения в то время был германский город Карлсбад, где больным назначали питье минеральной воды.
Развитие анестезии постепенно привело к прогрессированию хирургических методов лечения. Постепенно хирурги начали внедряться и в эту область медицины. В США Bobbs (1867) и Blodgett (1878), а затем Kocher в Швейцарии, выполнили успешные холецистотомии [61].
Langenbuch, директор берлинской клиники Lazarus и одновременно заведующий хирургическим отделением, в 1880 году обратил внимание на множество летальных осложнений желчнокаменной болезни. После длительных наблюдений он пришел к концепции необходимости радикального подхода - не лечить желчный пузырь, а полностью удалять. Langenbuch провел серию экспериментов на трупах, и в 1882 году он был готов к клиническому применению операции. В июле 1882 года 43-летний больной поступил в больницу Lazarus с приступом желчной колики и желтухой. Через пять дней Langenbuch выполнил революционную по тем временам операцию - холецистэктомию. Через год на съезде германских хирургов он доложил о трех холецистэктомиях. Однако медицинская общественность встретила это сообщение с сопротивлением. Для широкого внедрения холецистэктомии в медицинскую практику потребовалось еще 30 лет, тем более, что ранние результаты были не очень обнадеживающими (так, например, к 1890 году Courvoisier из Швейцарии выполнил 47 холецистэктомии с 10 летальными исходами). Тем не менее, последующее столетие, вплоть до 80-х годов XX века стало периодом широкого применения открытой холецистэктомии, которая стала доминировать в практике общехирургических стационаров, составляя до 60% всех операций.
Значительный вклад в лапароскопическую диагностику заболеваний печени и желчных путей внес немецкий терапевт Kalk из Берлина, который усовершенствовал оптику с углом обзора 135, технику множественных проколов брюшной стенки, детально разработал лапароскопическую диагностику болезней печени и желчного пузыря, и технику лапароскопической биопсии печени (1928).
ЛХЭ с целью удаления камней желчного пузыря на свиньях была впервые выполнена Frimdberg в 1978 [61].
Во многих научных публикациях, посвященных ЛХЭ, так или иначе упоминается Франция, 1987 год, как стартовая точка лапароскопической хирургии желчных путей. Однако это не совсем точные данные, поскольку первая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена раньше, в 1985 году в Германии доктором Mtihe. Он разработал концепцию нового операционного лапароскопа, который автор назвал галлоскоп («galloscope», то есть «желческоп»). Наружный диаметр аппарата составлял 3 см, он содержал оптическую систему с боковым полем обзора, световод, инструментальный канал, систему клапанов и патрубок для создания и поддержания пневмоперитонеума.
К отбору своего первого пациента Mtihe подошел очень тщательно. Это была 35 летняя женщина астенического телосложения без сопутствующих заболеваний. Операция была выполнена 12 сентября 1985 года.
Пневмоперитонеум был наложен с помощью иглы Veress. Галлоскоп был введен через пупок. Интересно, что два дополнительных троакара для удержания пузыря Miihe ввел через проколы над лоном, вероятно, для большей косметичности, телосложение больной позволило это сделать. Операция шла 2 часа и успешно завершилась. По данной методике Miihe прооперировал шестерых пациентов. Затем он видоизменил метод операции, отказавшись от наложения пневмоперитонеума, и выполняя операцию через минилапаротомию в правом подреберье. Результаты первых эндоскопических операций Miihe опубликовал в 1986 году, в журнале «Langenbecks Archiv fur Chirurgie» [201].
В 1987-88 годах ЛХЭ распространилась в Европе [106, 120, 121], а затем и в мире [23, 78, 117, 234].
Лапароскопическая холедохолитотомия стала логическим этапом развития билиарной хирургии после ЛХЭ. Об этом свидетельствует тот факт, что первые сообщения об этой операции появились из разных клиник практически одновременно в 1991 году [122, 164, 215, 216, 221].
Таким образом, клиническое применение малоинвазивных хирургических методик для санации общего желчного протока насчитывает уже более 10 лет. Последовательный анализ научной литературы за эти годы показывает, что методы диагностики и санации -ЭРХПГ с ЭПСТ, ИЛХ, ревизия холедоха через пузырный проток, лапароскопическая холедохотомия - уже достаточно отработаны [83, 114, 142, 227, 235, 242, 265]. Однако относительно показаний и последовательности применения этих методов существуют значительные расхождения мнений. Выбор хирургов за последнее десятилетие XX века существенно менялся.
Учитывая, что для устранения источника образования желчных конкрементов требуется хирургическое вмешательство, «золотым стандартом» которого считается ЛХЭ, диагностику и лечение холедохолитиаза можно разделить на три этапа: дооперационный, хирургический и послеоперационный.
Базовая дооперационная диагностика
Всем больным выполнялись базовые современные общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования (общие и биохимические анализы крови, УЗИ, КТ).
В клиническом анализе крови оценивалась общая воспалительная реакция организма на заболевание желчевыводящих путей. В биохимическом анализе крови оценивался уровень фракций билирубина и печеночных ферментов (щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатами-нотрансферазы, лактатдегидрогеназы, у-глютамилтранспептидазы). Также все больные тестировались на НВС и HCV антигены.
Основой дооперационной диагностики являлись УЗИ печени и желчных путей, которые производились на аппаратах фирм Aloka (Япония), Hewlett Packard (США), В&К Medical (Дания), ATL Philips (США). В процессе исследований оценивались ультразвуковые признаки состояния желчного пузыря (его расположение иразмеры, толщина, контур стенки, размер и количество конкрементов, наличие в просвете пзыря дополнительных включений), магистральных желчных протоков (диаметр, толщина стенки, наличие теней, подозрительных на конкременты), а также размеры правой и левой долей печени и структура печеночной паренхимы, диаметр воротной и селезеночной вен, размеры селезенки, размеры и структура паренхимы поджелудочной железы.
В ряде случаев диагностический процесс дополнялся КТ с использованием аппарата TOMOSCAN SR 7000 (Philips, Голландия), представляющего собой мультипроцессорную систему с разделенными функциями сбора и обработки информации. Наличие рабочей станции EASY VISION СТ, построенной на базе персонального компьютера со спецпроцессором и программами форматирования изображения ЕРІ и GRASE позволяло осуществлять одновременное сканирование пациента, просмотр и обработку получаемых изображений. Использование значительно увеличенной матрицы элементов изображения 1024x1024 обеспечивало возможность выполнения томографии в реальном масштабе времени. В ходе КТ использовалось дополнительное контрастирование желчевыводящих путей путем внутривенного введения контрастирующего препарата. Исследования проводились для уточнения диагноза, особенно для получения более детальной информации о состоянии терминального отдела общего желчного протока.
Эндоскопические и эндохирургические вмешательства.
В дооперационном периоде для диагностики состояния желчевыводящих путей применялась диагностическая ЭРХПГ. Причем в ретроспективной подгруппе основной группы это исследование проводилось всем пациентам. В перспективной подгруппе ЭРХПГ до операции выполнялась по строгим показаниям (см. соответствующую главу). Исследование выполнялось по обычной методике. Применялись фибродуоденоскоп FD-100XL с меньшим диаметром и большей гибкостью дистального конца и FD-880XU с большим инструментальным каналом фирмы Fujinon (Япония) с эндоскопической видеосистемой и набором стандартных инструментов (рис. 1, 2). Технические характеристики фиброскопов Fujinon приведены в табл. 5. Эндоскопическая оценка состояния двенадцатиперстной кишки и БДС базировалась на критериях, предложенных OMED (World Society of Digestive Endoscopy) [26, 27, 272]. По показаниям диагностическая ЭРХПГ переводилась в лечебную в виде ЭПСТ, которая выполнялась по стандартным методикам [26, 27, 213] см. главу 3.
Техника лапароскопической ревизии общего желчного протока во всех случаях на первом этапе предусматривала наложение пневмоперитонеума, введение оптического и манипуляционных троакаров и выполнение этапов выделения элементов треугольника Calot. Просле этого артерия желчного пузыря клипировалась и пересекалась и накладывалась клипса на дистальную часть пузырного протока для предотвращения миграции конкрементов из желчного пузыря в ходе вмешательства на холедохе. Все этапы ЛХЭ подробно описаны в литературе и здесь не приводятся. Эндохирургические операции проводились с использованием оборудования и инструментария компаний Tyco Healthcare и Сігсоп-АСМІ (США), Domier MedTech, Karl Storz Endoscope и PCI-Instrumente (Германия), Аксиома, ЭФА (Россия) (сводные данные в табл. 6). 81 Для наложения и поддержания карбоксиперитонеума, а также для автоматического регулирования уровня давления в брюшной полости использовались электронные инсуффляторы вышеназванных фирм, соединенные с емкостью, наполненной углекислым газом под давлением 30 40атм.
В качестве источника холодного света применялся ксеноновый осветитель мощностью 400 Вт со стекловолоконным световодом длиной 250 см (Karl Storz).
Для получения изображения использовался цифровой видеопроцессор Karl Storz Endovision DIGIVIDEO, системы PAL/NTSC, в комплекте с видеокамерой Karl Storz Endovision TELECAM, системы PAL. Объектив видеокамеры соединялся с окуляром лапароскопа, крупноформатной цилиндрической оптики HOPKINS прямого видения 0, диаметром 10 мм, длиной 31 см и бокового видения 30, диаметром 10 мм, длиной 33 см. Изображение выводилось на цветной профессиональный монитор с размером экрана по диагонали 50 см, системы PAL (Sony, Япония).
Режущий и коагулирующий инструментарий подключался к аппарату для высокочастотной хирургии AUTOCON 350 (Karl Storz) или МЕ-200 (Martin, Германия). К аппарату возможно подключение и моно- и биполярного инструмента.
В ряде случаев использовались: ультразвуковой диссектор Auto Sonix (США) (рис. 3) и аргоновый электрохирургический блок Force Argon (Valleylab, США) (рис. 4), имеющий монополярные режущий и коагулирующий режимы. Диссектор разрушает ткань, находящуюся между браншами насадки с помощью ультразвука с частотой 55,5 Кгц. При этом не происходит нагревания тканей до обугливания и не образуется дым. Аппарат Force Argon обеспечивает электрокоагуляцию и резание в среде инертного газа аргона. Струя аргона, подаваемая через сопло насадки, сдувает с операционной области воздух, поддерживающий горение
Определение положительных прогностических критериев наличия холангиолитиаза
Ход всех произведенных в клинике и эксперименте оперативных вмешательств записывался на видеомагнитофон Sony SVO-9500MDP системы S-VHS. Затем наиболее информативные моменты операций переводились в цветные (24 бит) графические файлы формата TIFF с помощью компьютерной платы захвата изображения Pinnacle DC 10 Plus (Pinnacle Systems, Германия) и программного обеспечения к ней (Pinnacle Studio 8). Файлы формата TIFF с графическим разрешением 72 точки/дюйм затем трансформировались программой Corel Photo-Paint 11 до разрешения 150 точек/дюйм и ретушировались.
Статистическая обработка данных проиводилась методом вариационной статистики [43] с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (о) и критерия достоверности t. За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р 0,05. Расчеты проводились на персональном компьютере с использованием статистического раздела программы Microsoft Excel ХР для Windows ХР.
Оформление и верстка материалов диссертации выполнялась с использованием текстового процессора Microsoft Word ХР для Windows ХР. Текстовая печать выполнялась на лазерном принтере HP Laser Jet 1100, цветная печать - на лазерном принтере HP Laser Jet 4600 Color.
Задачей этого раздела исследования было выявление наиболее достоверных положительных прогностических критериев наличия холедохолитиа-за с целью определения показаний к обследованию желчевыводящих путей у больных желчнокаменной болезнью.
Для определения критериев анализировались данные больных из контрольной группы и больных из ретроспективной подгруппы основной группы. В дальнейшем эти критерии использовались для постановки показаний к дооперационному эндоскопическому исследованию желчевыводящих путей у больных перспективной подгруппы основной группы, что позволило оценить эффективность такого подхода и сделать определенные выводы.
В качестве критериев диагностического поиска использовались: анамнестические и клинические данные, результаты биохимических тестов, УЗИ и КТ. Кроме этого, определялись факторы анестезиологического риска (по системе, предложенной Американским обществом анестезиологов, ASA (The American Society of Anesthesiologists)).
Клинико-анамнестические критерии.
При отборе анамнестических и клинических критериев мы руководствовались ранее высказанными мнениями об их достоверности [52, 64, 138]. Из 736 пациентов, включенных в исследование, достаточная информация по критериям была получена у 635 (86,3%). В частности, при сборе анамнеза были выбраны для анализа следующие события: эпизоды болевых приступов в правом подреберье, сочетающихся с желтухой (изменение цвета кожи и слизистых оболочек и/или мочи и кала); эпизоды опоясывающих болей в верхних отделах живота. Клинически в течение данного эпизода заболевания регистрировались следующие синдромы: желтуха с болями в правом подреберье; опоясывающие боли; септические проявления (холангит).
Анализ этих данных показывает, что: Никаких анамнестических и клинических указаний на холедохолитиаз не было у 94 (14,8%) больных. Какие-либо анамнестические данные, позволявшие заподозрить холедохолитиаз, имелись у 181 (28,5%) пациента. Всего вышеуказанные симптомы и синдромы определялись у 525 пациентов при данном проявлении заболевания (82,7%); ПО (17,3%) пациентов были бессимптомны. По частоте встречаемости основные клинические признаки распределились так: желтуха с болями в правом подреберье - 511 (80,5%) больных (Р 0,001), септические проявления (холангит) 69 (10,9%), опоясывающие боли 51 (8,0%). По частоте встречаемости основные анамнестические признаки распределились так: желтуха с болями в правом подреберье 158 (24,9%), опоясывающие боли 63 (9,9%).
Таким образом, наиболее значимым клиническим критерием в диагностике холедохолитиаза можно считать только желтуху на фоне болевого приступа.
Лабораторная диагностика обязательна для всех больных холедохоли-тиазом. Необходимость выполнения определенных биохимических тестов у больных желчнокаменной болезнью достаточно обоснована и не требует дополнительных доказательств в рамках данной работы. Общепризнано, что наибольшую диагностическую ценность имеет определение: Y-ГТ; АЛТ; амилазы; ACT; фракций билирубина; ЩФ. Причем активность АЛТ и ACT характеризует проявления печеночно-клеточного синдрома, у-ГТ и ЩФ - холестатического синдрома, а амилазы -гипертензию в протоковой системе поджелудочной железы.
Эти показатели были изучены у больных при поступлении в стационар с помощью стандартных тестов. Анализировались только 635 больных с ука заниями на клинические и анамнестические критерии. Учитывая, что, по данным многочисленных исследований [58, 220, 287], степень превышения нормальных значений биохимических показателей не коррелирует с выраженностью морфологических проявлений холедохолитиаза, для дальнейшего сравнения полученных результатов с таковыми упомянутых исследований, мы оценивали показатели, как альтернативные (бинарные) данные (Да/Нет -Повышено/Норма).
Эти показатели у пациентов при госпитализации отражены в таблице 8. Как видно, данные весьма разнородны и не поддаются однозначной интерпретации. Вместе с тем, некоторые закономерности выделить можно.
Показатели билирубина были повышены у 518 (81,6%, Р 0,001) больных, амилазы - у 117 (18,4%), у-ГТ - у 507 (78,8%, Р 0,01), ЩФ - у 530 (83,4%, Р 0,001), АЛТ - у 250 (39,8%), ACT - у 191 (30,1%). То есть, наиболее частыми лабораторными признаками холедохолитиаза является гиперби-лирубинемия и повышение активности ферментов, характеризующих холе-стаз.
Как и следовало ожидать, показателем гипертензии в системе выводных протоков поджелудочной железы, клинически проявляющейся опоясывающими болями, является уровень сывороточной амилазы: из 51 пациента с этим симптомом амилаза была повышена у 47 (92,2%). В то же время, из 428 больных с желтухой этот показатель был повышен лишь у 46 (10,7%). Все это хорошо согласуется с высказыванием Ватт и соавт.: повышенный уровень сывороточной у-ГТ и/или ЩФ при нормальном уровне амилазы указывает на наличие конкрементов в холедохе; повышение же у-ГТ и ЩФ в сочетании с повышением амилазы, при отсутствии панкреатита, может говорить о прохождении через ампулу Vater мелких камней [58].
Лапароскопический доступ и подход к внепеченочным желчным путям
При выявлении холедохолитиаза при ИЛХ и/или холедохоскопии через пузырный проток, а также при наличии соответствующих условий, предпринимались попытки санации общего желчного протока через пузырный проток. Они состояли: в форсированном антеградном промывании общего желчного протока через катетер, введенный в пузырный проток, в условиях фармакологической релаксации сфинктерного аппарата БДС [262]; в форсированном антеградном промывании общего желчного протока через катетер, введенный в пузырный проток, после антеградной баллонной дилятации БДС; в извлечении конкрементов баллонами и корзинками после баллонной дилятации пузырного протока. Все эти манипуляции проводились под рентгенотелевизионным или холедохоскопически контролем.
При первом варианте общий желчный проток в течение 10-15 мин. промывался через катетер, герметизированный инструментом Olsen или клипсой, теплым физиологическим раствором в сочетании с медикаментозной релаксацией сфинктера Oddi путем внутривенного введения изосорбид динитрата (Изокет, Shwarz Pharma, Германия; 100 мкг/мл, в/в 40 капель/мин.). Ранее было показано, что нитраты ингибируют моторику сфинктера и расслабляют его [755, 261, 276].
Для антеградной ЭПД использовались катетеры с диаметром баллона 8 мм (в раздутом состоянии) фирм Wilson-Cook и Boston Scientific (США). Под рентгеновским контролем через пузырный проток, холедох и БДС в двенадцатиперстную кишку антеградно вводилась струна-проводник. По струне на уровень БДС устанавливался катетер с баллоном для дилатации. Адекватное положение последнего контролировалось при помощи рентгеноконтрастних меток на концах баллона, а также, в ряде случаев, дуоденоскопически. Далее баллон заполнялся контрастным веществом, разведенным физиологическим раствором на 50%. Мы использовали постепенное растяжение сфинктера [211]: сначала под давлением 4 атм. в течение 60 с, затем, через полминуты, под давлением 6 атм. в течение 60 с, и еще через полминуты, под давлением 8 атм. в течение 30 с.
Рентгеноскопическая визуализация «талии» баллона и ее последующее исчезновение предполагали успешную дилатацию. Затем катетер с баллоном на струне извлекался. Далее из того же доступа через катетер выполнялось обильное промывание желчных путей теплым изотоническим солевым раствором.
При несоответствии размеров конкрементов и диаметра пузырного протока дилятация просвета протока выполнялась, в некоторых случаях, при помощи диссектора с длинными тонкими браншами. Бранши инструмента вводились в просвет пузырного протока и осторожно раздвигались.
Обычно применялась баллонная дилатация пузырного протока. По проводнику в пузырный проток вводился баллонный дилататор, аналогичный вышеупомянутому (обычно дилятация до размера 10-12 Fr, 3,3-4,0 мм). Под рентгенотелевизионным контролем баллончик располагался, так, чтобы часть его выходила из устья пузырного протока в холедох. Баллончик заполнялся физиологическим раствором под давлением 8-12 атмосфер на 3 минуты (рис. 47). Расширение пузырного протока производилось до размера большего из выявДля того чтобы конкременты не попадали в общий печеночный проток, выше места впадения пузырного протока, при их подведении баллоном или корзинкой к устью пузырного протока, общий печеночный проток осторожно сдавливался атравматическим зажимом.
При невозможности захватить корзинкой и/или переместить баллоном конкремент, находящийся в ампуле Vater, производились попытки протолкнуть его в просвет двенадцатиперстной кишки фиброэндоскопическим инструментом.
После завершения манипуляций производилась рентгеноскопическая или холедохоскопическая ревизия желчных путей. Вмешательства на желчных протоках во всех случаях завершались дренированием холедоха по Halsted (рис. 50).
ленных конкрементов, но не шире 8 мм. При непроходимости пузырного протока интраоперационная холангиография выполнялась путем чрескожной пункции общего желчного протока длинной тонкой иглой или через катетер, введенный в небольшое отверстие в стенке холедоха, сделанное микроножницами в устье пузырного протока. Эта техника сходна с таковой, применяемой в открытой хирургии. Для пункции или катетеризации на ограниченном протяжении выделялась пердняя стенка общего желчного протока Наличие конкрементов, количество и/или размер которых (обычно более 6 мм) не позволяет извлечь их через пузырный проток, даже после его дилятации. Анатомия пузырного протока не позволяет предпринять санацию желчных путей через его просвет (облитерированный, узкий, рубцово измененный пузырный проток; атипичная длина, конфигурация протока, а также место, угол его слияния с общем печеночным протоком). Неудача санации через пузырный проток.
Лапароскопическая экспозиция общего желчного протока.
После принятия решения о выполнении холедохотомии, продолжалась препаровка от пузырного протока до места его слияния с общим печеночным протоком. Полностью обрабатывался треугольник Calot с клипированием и пересечением пузырной артерии. Выделялась передняя стенка общего желчного протока на участке, достаточном для холедохотомии, аналогично открытой операции (рис. 52). Оптимальные условия для работы создаются при бимануальной препаровке.
Большое удобство в процессе операции давало промывание зоны манипулирования жидкостью через трубку для аспирации-ирригации, проведенную через 5-мм троакар в левом подреберье. Этой трубкой можно работать и как манипулятором, одновременно используя по прямому назначению. Также, визуализацию общего желчного протока нередко облегчало отведение луковицы двенадцатиперстной кишки книзу зажимом, или трубкой аспиратора-ирригатора, введенной через этот порт.
