Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 9-30
1.1. Эпидемиология и факторы риска развития ОГЛМ 9-13
1.2. Классификация ОГЛМ 14
1.3. Ультразвуковая маммография и рентгеновская маммография при ОГЛМ 15-16
1.4. Хирургические методы лечения многополостного ОГЛМ 16-23
1.5. Роль микроволновой радиотермометрии (РТМ) в диагностике патологии молочной железы и некоторых других заболеваний 23-29
Глава II. Материалы и методы исследования 30-39
2.1. Метод однокатетерного интервенционного вакуумного дренирования под контролем УЗС многополостного ОГЛМ 31-35
2.2. Методика проведения радиотермометрии 35-39
Глава III. Собственные исследования 40-60
3.1. Клиническая характеристика больных ОГЛМ 40-46
3.2. Критерии ультразвуковой диагностики многополостного ОГЛМ...46-50
3.3. Послеоперационный период у больных с многополостным ОГЛМ, пролеченных одно- и двухкатетерными методами лечения 50-54
3.4. Послеоперационный период у больных с многополостным ОГЛМ, пролеченных методом однокатетерного вакуумного дренирования 54-57
3.5. Сравнительный анализ эффективности малоинвазивных методов 57-60
Глава IV. Возможности радиотермометрического контроля при лечении многополостного ОГЛМ 61-77
Заключение 78-90
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93-105
- Хирургические методы лечения многополостного ОГЛМ
- Клиническая характеристика больных ОГЛМ
- Послеоперационный период у больных с многополостным ОГЛМ, пролеченных методом однокатетерного вакуумного дренирования
- Возможности радиотермометрического контроля при лечении многополостного ОГЛМ
Введение к работе
Актуальность темы
Характерной особенностью острого лактационного мастита в настоящее время является затяжное течение местного гнойного процесса с частыми рецидивами заболевания и поражением двух и более квадрантов железы (Гостищев, В.К. и др., 1982; Чадаев, А.П. и др., 2003; Бейшебаев, Т.К., 2009; Amir L.H. et al., 2007; Dixo J.M. et al., 2011; Ioffe I.V. at al., 2013; Jahanfar S. At al, 2013).
Общепринятым лечением многополостного острого гнойного лактационного мастита является хирургическое вскрытие гнойника с иссечением некротических тканей молочной железы, промывание очага поражения дезинфицирующими растворами и дренирование полости путём создания контрапертур т.е. отдельных дополнительных, соединяющихся между собой разрезов (Червинский А.А. и др., 1987; Чынгышпаев Ш.М., 1989; Бисенков, Л.Н. и др., 2002; Ерюхин, И.А. и др., 2003; Абрамов, И.С., 2004; Чадаев, А.П. и др., 2005).
Все хирургические способы лечения имеют ряд существенных недостатков: необходимость внутривенной анестезии, высокая травматичность, риск рецидивов вследствие распространения инфекции и невозможности эффективного опорожнения молочной железы; прекращение лактации из-за применения антибиотиков и необходимость использования дополнительных медикаментозных средств для ее подавления, появление резистентности к антибиотикам из-за их длительного использования, выраженный болевой эффект при проведении санационных мероприятий в течение 2-3 недель, вынужденная необходимость перевода младенца на искусственное вскармливание, потеря трудоспособности на время лечения (Бейшебаев, Т.К., 2009; Чадаев, А.П. и др., 2003).
Более того, заживление при остром иссечении некротических тканей происходит вторичным натяжением, вследствие чего формируются рубцовые деформации и фиброз тканей молочной железы. К недостаткам также относятся большие экономические затраты на лечение и психо-эмоциональный стресс пациентки из-за прекращения лактации и кормления младенца, а также из-за утраты эстетической формы молочной железы – символа женской красоты.
Поэтому на сегодня чрезвычайно актуальным является поиск новых методов лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита, позволяющий минимизировать травматизацию молочной железы в ходе хирургического лечения с сохранением лактации и эстетичного состояния молочной железы.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения многоплостного острого гнойного лактационного мастита.
Задачи:
-
Разработать малоинваинвазивный метод интервенционного непрерывного вакуумного дренирования лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита под контролем ультразвукового сканирования.
-
Провести сравнительный анализ эффективности разработанного метода лечения острого гнойного лактационного мастита с известными малоинвазивными методами.
-
Изучить возможность использования радиотермометрии в динамике лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита и сопоставить полученные результаты с клиническими и ультразвуковыми данными.
Научная новизна
Впервые разработан малоинвазивный способ локального саногенеза в лечении многополостного острого гнойного лактационного мастита, позволяющий сократить сроки лечения до 3-5 дней с сохранением лактации и эстетичного состояния молочной железы.
На основании изучения особенностей клинического течения многополостного острого гнойного лактационного мастита, выработаны критерии, позволяющие осуществлять индивидуальный дифференцированный подход к лечению, определены показания к малоинвазивным методам лечения.
Впервые изучена эффективность малоинвазивных методов лечения в зависимости от длительности воспалительного процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и до хирургического применения антибактериальной терапии.
Впервые изучены диагностические критерии, направленные на раннюю диагностику многополостного острого гнойного лактационного мастита и разработан алгоритм ведения пациенток в динамике малоинвазивных методов лечения с использованием микроволновой радиотермометрии.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложен новый малоинвазивный метод лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита, которые легко реализуется в амбулаторных условиях, без применения общей анестезии, антибактериальной терапии и расходного перевязочного материала, что позволит значительно снизить экономические затраты. Разработаны критерии индивидуального лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита малоинвазивными методами в зависимости от длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и до хирургического применения антибактериальной терапии. Предложены ультразвуковые критерии многополостного острого гнойного лактационного мастита на фоне лактации, позволяющие осуществлять своевременную диагностику и динамический контроль эффективности лечения.
Метод радиотермометрии является абсолютно безопасным, неинвазивным, высоко эффективным и экономически выгодным методом, позволяющим провести адекватный мониторинг лечения пациенток с многополостным острым гнойным лактационным маститом.
Основные положения, выносимые на защиту
Малоинвазивные способы лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита позволяют сохранить лактацию и эстетическое состояние молочных желез.
Малоинвазивные способы лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита позволяют отказаться от антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.
Индивидуальный дифференцированный подход к малоинвазивному лечению многополостного острого гнойного лактационного мастита осуществляется на основе длительности патологического процесса, степени вовлечения тканей молочной железы в патологический процесс и до хирургического применения антибактериальной терапии.
Микроволновая радиотермометрия является высоко эффективным и безопасным методом диагностики и мониторинга многополостного острого гнойного лактационного мастита.
Внедрение результатов исследований
Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при Национальном Центре онкологии, внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов 16-17 мая 2007г. Бишкек, на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии, кафедр общей и факультетской хирургии КРСУ, сотрудников Маммологического центра при Национальном Центре онкологии Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики и клиники им. И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики (2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ из них 3 патента Кыргызской Республики на изобретение, 2 работы опубликованы в рецензируемом журнале, входящий в перечень ВАК РФ.
Личное участие соискателя. Соискатель лично проводил набор и обработку материала, является соавтором 3 изобретений. Использование основных способов лечения больных с многополостного острого гнойного лактационного мастита осуществлялось при совместном участии соискателя и научных руководителей. Компоновка, статистический анализ, научный анализ результатов исследования полностью осуществлен автором.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики работы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 126 источников, в том числе 79 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 10 рисунками.
Хирургические методы лечения многополостного ОГЛМ
Наиболее распространенным, остается традиционный метод оперативного вмешательства, заключающийся в широком вскрытии гнойного очага одним или несколькими радиальными разрезами по Ангереру без радикального иссечения нежизнеспособных тканей. При этом рана дренируется резиновыми полосками или марлевыми тампонами с растворами антисептиков или с мазью А.В.Вишневского. При такой методике операции рецидивы заболевания возникают в 6 - 41 % случаев [1,9, 14], а в 8 - 28 % требуются повторные операции. У 4 - 10 % женщин появляются длительно незаживающие молочные свищи [44], сроки пребывания больных в стационаре достигают 20-36 дней [47], а общие сроки лечения с учетом и поликлинического - 2 мес. и более [22, 23]. Длительное течение гнойного воспалительного процесса и грубые деформирующие рубцы приводят к нарушению функции и эстетического состояния молочной железы. К этому следует добавить, что дренирующая способность тампонов ограничена и в послеоперационном периоде требуются частые травматичные перевязки, а раны, заживающие вторичным натяжением, подвержены значительному риску реинфицирования [1,3, 9, 14, 24, 57].
Dixo J.M., et al. (2011) считают, что методом выбора является лечение многократными пункциями абсцесса молочной железы с удалением гноя и промыванием полости раствором пенициллина [74].
Однако, еще Стручков В.И. и соавт. (1973) отмечали, что пункционное лечение и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления приводят к длительно не рассасывающимся плотным инфильтратам и затяжному течению заболевания. С возникновением пенициллино резистентных штаммов микроорганизмов и изменением клинического течения острых гнойных лактационных маститов антибиотики перестали играть главную роль в терапии этого заболевания. Вновь общепризнанным стал постулат, что все гнойные формы острого лактационного мастита подлежат хирургическому лечению [34, 47].
Не удалось значительно улучшить результаты лечения гнойных маститов и за счет местного применения в послеоперационном периоде различных мощных антибактериальных средств, протеолитических ферментов, биологических тампонов и других препаратов [9, 19, 20].
В 80-е годы в литературе появились сообщения о целесообразности иссечения гнойно-некротической ткани молочной железы в процессе операции, но касались они в основном только инфильтративно-абсцедирующей формы мастита [36].
В последние годы более рациональной является тактика, при которой не только иссекается гнойно-некротический очаг при различных формах мастита, но и как можно раньше раны закрываются первичными, первично-отсроченными или вторичными швами [9, 19, 20].
Шалита С.Г. (1867) впервые высказал идею о возможности наложения первичных швов на рану при мастите после хирургической обработки гнойного очага. Он же первый сделал несколько операций, которые заключались в иссечении пораженного гнойным воспалением участка молочной железы, тампонировании раны марлевой салфеткой и ушивании кожи до дренажа. В отдельных случаях он накладывал глухой шов на рану без ее тампонирования. В дальнейшем подобная методика операции при ограниченных формах мастита применялась и другими хирургами, которые получили результаты лучше, чем при использовании традиционных методов [9, 20, 39, 45,]. Однако, такие операции не получили широкого распространения, поскольку выполнявшие их хирурги недооценивали необходимость адекватного дренирования раны при наложении на нее первичных швов.
А.А. Федоровский и соавт. (1967) предложили после некрэктомии при мастите дренировать рану резиновой трубкой через контрапертурный разрез и накладывать глухие швы на кожу. Такая методика была более прогрессивной, но имела существенный недостаток: при пассивном оттоке детрита и гноя часто нарушалась дренажная функция трубки, что приводило в конечном итоге к усилению воспалительного процесса в ране [35].
В дальнейшем некоторые хирурги стали применять активное промывание дренажа растворами фурациллина, борной кислоты, гидрокарбоната натрия, протеолитических ферментов, различных антибиотиков [22], и даже кипяченой водой [19]. При длительном активном промывном дренировании гнойного очага происходит механическое удаление оставшихся после его хирургической обработки микробов и продуктов их жизнедеятельности, тканевого детрита, гноя, а применяемые антибактериальные растворы оказывают и прямой подавляющий эффект на микрофлору [19, 22, 24, 38,47].
В настоящее время хирургическое лечение гнойного лактационного мастита с длительным промывным дренированием осуществляют в трех вариантах, отличающихся способом обработки гнойного очага, дренированием его и наложением швов на рану, один из которых предложен Чадаевым А.П. в 1996 г.
Б.М. Костюченок и соавт., (1979) и С.Н. Марценюк (1982) пропагандировали вариант хирургического лечения гнойного мастита, заключающийся во вскрытии гнойного очага одним или двумя радиальными разрезами (при поражении нижних квадрантов — из доступа по Барденгейеру), некрэктомии и дренировании раны сквозной перфорированной трубкой. Дренаж при этом выводится через отдельные разрезы, верхний конец его служит для капельного введения растворов антисептиков, а нижний - для оттока промывной жидкости. Рана закрывалась в различные сроки наложением первичных, первично-отсроченных или вторичных швов в зависимости от полноценности выполненной некрэктомии. Первичные швы накладывали только в тех случаях, когда гнойник занимал не более одного квадранта молочной железы. Швы во всех случаях накладывали через все слои раны и под дном ее, чтобы полностью сблизить стенки и тем самым ликвидировать полость. По мнению авторов, если оставить полость любого объема, то она может стать причиной прогрессирования или рецидивирования старого воспаления. Длительность лечения при наложении первичных швов составила 19,1 дня (нагноение раны произошло у 16,3 % больных), при наложении первично-отсроченных швов -20,8 дня (9,3 % нагноений), при ранних вторичных швах - 24,9 дня (3,5 % нагноений) и при поздних вторичных - 27,1 дня [22, 24].
Недостатком этой методики является то, что при поражении гнойным процессом более одного квадранта молочной железы невозможно сблизить первичным швом все стенки полости и приходится ожидать заполнения раны грануляционной тканью, а затем накладывать вторичные швы. Это удлиняет сроки лечения. При локализации процесса в одном квадранте после наложения первичных швов и сближения стенок раны часто возникает уменьшение объема и деформация молочной железы, что повлияет на ее эстетическое состояние. Кроме того, при дренировании раны одной сквозной перфорированной трубочкой осуществляется в основном промывание дренажа, а не гнойной полости.
Н.Н.Каншин и соавт. (1981) после вскрытия мастита из радиальных разрезов или доступа по Барденгейеру удаляют всю зону мелкоабсцедирующих инфильтратов в пределах здоровых тканей, а при абсцедирующей форме выскабливают полость гнойника кюреткой без иссечения тканей. В дальнейшем рану дренируют через отдельный прокол -разрез двухпросветной силиконовой трубкой, а на кожу накладывают шелковые швы. Тонкий канал трубки служит для введения в полость промывающей жидкости, а широкий — для оттока ее. При таком способе дренирования промывная жидкость почти не поступает в гнойную полость. Для улучшения функции дренажа он рекомендует осуществлять активную аспирацию отделяемого с помощью специально сконструированного виброаспиратора. Общий срок лечения по данной методике 16,9 дня, недостаток ее - необходимость использования дополнительных технических приспособлений и некачественное промывание гнойной полости [20].
Костюченок Б.М. с соавт. (1990) при сравнительном изучении результатов применения промывного и аспирационно-промывного дренирования достоверных различий не выявлено [22].
Все вышеуказанные способы лечения имеют ряд существенных недостатков: необходимость внутривенной анестезии, высокая травматичность, риск рецидивов вследствие распространения инфекции и невозможности эффективного опорожнения молочной железы; большая фармакологическая нагрузка на организм, появление устойчивости к антибиотикам из-за необходимости их длительного использования, выраженный болевой эффект при проведении санационных мероприятий в течение 2-3 недель, прекращение лактации и необходимость использования дополнительных медикаментозных средств для этих целей, вынужденная необходимость перевода младенца на искусственное вскармливание, потеря трудоспособности на время лечения. Заживление при остром иссечении некротических тканей происходит вторичным натяжением, вследствие чего формируются рубцовые деформации и фиброз тканей молочной железы. К недостаткам также относятся большие экономические затраты на лечение и эмоциональный стресс пациентки из-за прекращения лактации и кормления младенца, а также из-за деформации грудной железы.
Клиническая характеристика больных ОГЛМ
Согласно поставленной цели, сравнение эффективности различных методов лечения ОГЛМ осуществлялось по следующему алгоритму: клиническая характеристика (выраженность болевого синдрома, интоксикации, температурная реакция, нивелирование местной воспалительной реакции, характеризующейся спадением патологической полости, инверсии регионарного лимфаденита), показатели реактивности организма (лейкоформула), трудности при лактации, экономическая эффективность, продолжительность нетрудоспособности, длительность лечения, использование дополнительных методов лечения.
В обеих группах заболевание начиналось остро. Больные жаловались на появления болей, опухолевидного образования и чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры тела до 38-39С, слабость, головную боль, уменьшение количества сцеживаемого молока. В дальнейшем температура тела понижалась до нормальной: в первой группе -у 29(63%) пациенток, во второй группе - у 27 (56,3%) больных.
При объективном осмотре: молочная железа увеличена в объеме, за счет болезненных опухолевидных образований в ней, кожа над опухолью гиперемирована и инфильтрирована, имеется симптом флюктуации. Сцеживание молочной железы не представляется возможным из-за сильной боли (Рис. 5).
В работе обследованы и пролечены 46 женщин (контрольная группа) с верифицированным диагнозом многополостной ОГЛМ, получивших лечение методами одно-и двухкатетерного интервенционного непрерывного дренирования под контролем УЗС. У первой группы диагностировались две полости абсцессов в правой молочной железе у 22 больных и в левой молочной железе у 24 пациенток. Локализация абсцессов в правой молочной железе в верхнее - наружном квадранте + в верхнє - внутреннем квадранте у 8 пациенток, в верхнє - наружном квадранте + нижнє - наружном у 7 больных и в верхнє - внутреннем + нижнє - внутреннем - у 7 женщин (Таблица 1). Локализация абсцессов в левой молочной железе в верхне-наружном квадранте + в верхне-внутреннем квадранте у 9 пациенток, в верхненаружном квадранте + нижне-наружном у 7 больных и в верхне-внутреннем + нижне-внутреннем - у 8 женщин (Таблица 1).
Средний возраст больных составил 27±4,9 лет. Установка диагноза осуществлялась согласно общепринятым стандартным факторам: анамнез, жалобы, клиническая картина, использование самостоятельно или по назначению участкового врача антибиотиков, данные УЗ и РТМ исследований, получение гноя при пункции абсцесса молочной железы. Время от диагностики мастита и консервативного антибактериального лечения и до начала малоинвазивного лечения составило от 7 до 13 дней (в среднем 8,5± 2,3 дня)
Для лечения многокамерного ОГЛМ был специально разработан метод однокатетерного интервенционного непрерывного вакуумного дренирования. Этот метод был применен у 48 женщин (вторая группа) с верифицированным диагнозом многополостной ОГЛМ.
Во второй группе диагностировались две полости абсцессов в правой молочной железе у 26 больных и в левой молочной железе у 22 пациенток. Локализация абсцессов в правой молочной железе в верхнее - наружном квадранте + в верхнє - внутреннем квадранте у 11 пациенток, в верхнее -наружном квадранте + нижнее - наружном у 9 больных и в верхнее -внутреннем + нижнее - внутреннем - у 6 женщин (Таблица 2).
Локализация абсцессов в левой молочной железе в верхне-наружном квадранте + в верхнє - внутреннем квадранте у 8 пациенток, в верхнее наружном квадранте + нижнее -наружном у 8 больных и в верхнее -внутреннем + нижнее - внутреннем - у 6 женщин (Таблица 2).
Средний возраст больных составил 25±3,7 лет. Установка диагноза осуществлялась согласно общепринятым стандартным факторам: анамнез, жалобы, клиническая картина, использование самостоятельно или по назначению участкового врача антибиотиков, данные УЗ и РТМ исследований, получение гноя при пункции абсцесса молочной железы. Время от диагностики мастита и консервативного антибактериального лечения и до начала малоинвазивного лечения составило от 9 до 15 дней (в среднем 11,4± 2,6 дня)
Из анамнеза пациенток было выявлено, что согревающие компрессы были использованы в первой группе и во второй группе - все больные (100%) (Таблица 3).
В первой группе все 46 больных получали антибактериальную терапию до малоинвазивного лечения. Во второй группе так же все 48 больных получали антибактериальную терапию до лечения методом однокатетерного интервенционного непрерывного вакуумного дренирования в течении 3-5 дней. После начала малоинвазивного лечения антибиотики были отменены у всех 94 пациенток (Таблица 3).
Применение народных средств в виде смазывания области ОГЛМ бараньим жиром, прикладывание шкурки кролика, листа капусты и т.п. в первой группе встречалось у 45,7% пациенток, во второй группе - 41,7% (Таблица № 3).
Отказ больных от грудного вскармливания из-за сильных болей в первой группе встречалось у 63% пациенток, во второй группе - 64,6% (Таблица 3).
Пациентки отказывались от сцеживания молока из пораженной молочной железы из-за сильных болей в первой группе - 18(39,1%) пациенток, во второй группе - 19 (39,6%) женщин (Таблица 3).
В первой группе наблюдения (контрольная группа п=46) лечение которым осуществлялось методами одно- и двухкатетерного интервенционного непрерывного дренирования под контролем УЗС первые признаки ОГЛМ появились на 1-ой неделе после родов у 8 (17,4%) больных, на 2-3-й неделе - у 23 (50 %), на 4-5-й - у 15 (32,6%) женщин мастит возник после рождения ребенка.
Во второй группе наблюдения (п=48), получавших лечение методом однокатетерного интервенционного непрерывного вакуумного дренирования под контролем УЗС первые признаки ОГЛМ появились 7 (14,6%) случаев в течение 1-й недели после родов, у 29 (60,4%) — на 2-3-й неделе, у 12 (25%) женщин мастит возник в сроки от 1 до 3 месяцев после рождения ребенка.
В первой группе пациенток встречалась интрамаммарная локализация гнойного очага - у всех 46 (100%) больных.
Во второй группе интрамаммарная локализация гнойного очага отмечалась также у всех 48 (100%) больных.
В первой группе у первородящих многополостной ОГЛМ возник у 32 (69,6%) пациенток, после вторых родов мастит развился у 13 (28,3%) женщин и после третьих — у 1 (2,1%) больной.
Во второй группе у первородящих ОГЛМ возник у 38 (79,2%) пациентки, после вторых родов мастит развился у 9 (18,7%) женщин и после третьих - у 1 (2,1 %) больных.
Трещины соска встречались у 35 (76,1%) больных первой группы, во второй группе - у 41 (85,4%о) женщин.
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия у больных с ОГЛМ отмечалась в первой группе - у 15 (32,6%), во второй группе - у 13 (27,1%)
В наших наблюдениях различная патология беременности была выявлена в первой группе у 15 (32,6 %) больных, из них у 9 (19,6%) - рвота беременных и гипертензивные нарушения беременности в виде легкой преэклампсии, у 4 (8,7%) - нефропатия, у 2 (4,3%) - угроза выкидыша или преждевременных родов. Анемия встречалась у всех 46 (100%) женщин.
Во второй группе патология беременности была отмечена у 14 (29,2%) больных, из них у 8 (16,7%) - рвота беременных и гипертензивные нарушения беременности в виде легкой преэклампсии, у 3 (6,3%) -нефропатия, у 3 (6,3%) - угроза выкидыша или преждевременных родов. Анемия встречалась у 43 (89,6%) женщин.
Осложненные роды в первой группе выявлены у 19 (41,3%) женщин, причем у 15 из них - одновременно в нескольких сочетаниях. Наиболее часто роды осложнялись травмой родовых путей у 14 (30,4%) больных, реже имели место преждевременные роды у 1 (2,2%), кровотечение у 3 (6,5% ), и у 1 (2,2 %) наблюдений применено Кесарево сечение.
Во второй группе осложненные роды диагностированы у 17 (35,4% ) женщин, причем у 16 из них - одновременно в нескольких сочетаниях. Наиболее часто роды осложнялись травмой родовых путей у 12 (25%) больных, реже имели место преждевременные роды у 1 (2,1% ), кровотечение у 2 (4,2%), и у 2 (4,2 %) наблюдений применено оперативное родоразрешение.
В первой группе лейкоцитоз отмечался у 44 (95,7%) пациенток, повышенное СОЭ у 100%.
Во второй группе лейкоцитоз отмечался у 45 (93,8%) больных, повышенное СОЭ у 100%.
Послеоперационный период у больных с многополостным ОГЛМ, пролеченных методом однокатетерного вакуумного дренирования
Сроки лечения, функциональное и косметическое состояние молочной железы после операции, процент возникновения рецидивов и молочных свищей - основные критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с острым гнойным лактационным маститом традиционным и предложенными нами малоинвазивными методами.
Предлагаемые способы лечения ОГЛМ технически просты, исключают хирургическое вскрытие патологического очага, ограничивая интервенцию пункционными проколами под контролем УЗС, анатомичны, эстетичны, не нарушают иннервацию, кровоснабжение и связочный аппарат молочной железы, поэтому могут быть рекомендованы для применения в широкой практике.
В задачи предложенных способов входило:
Снижение травматичности тканей молочной железы
Сохранение лактационной функции
Сохранение эстетической функции
Сокращение сроков лечения
Профилактика рецидивов
Снижение антибиотикорезистентности
Экономическая эффективность
Малоинвазивные методы лечения острого гнойного лактационного мастита имеют ряд неудобств и ограничений для пациентки, а именно:
1. При двухкатетерном методе наличие двух катетеров с дренажно-промывными системами т.е. при наличии двух абсцессов их должно быть четыре, что естественно причинит неудобства при кормлении младенца и ограничит мобильность матери.
2. При однокатетерном методе - полость абсцесса должна быть менее 5 см и отсутствие применения антибактериальной терапии до лечения.
Эти недостатки нам удалось устранить однокатетерным методом вакуумного дренирования.
Более того, при выполнении операции по разработанной нами методике быстрее купируются клинико-лабораторные показатели: температура и боль купируются на 1 сутки, гиперемия и отек исчезают на 3 сутки, лейкоцитоз нормализуется к 3 суткам, СОЭ нормализуется на 5 сутки.
Количество отделяемого уменьшается на 5 сутки до 1 мл, количество лейкоцитов в содержимом к 5 суткам составляет 1-3-5 в полях зрения, размер полостей уменьшается до 3 мм к 4-5 суткам. Лактация пораженной молочной железы после лечения восстанавливается с 4,2% до 83,3% случаев (Таблица 8).
Анализ клинической эффективности предложенного способа лечения ОГЛМ позволил обобщить эффективность по наиболее важным признакам, приведенным в следующей Таблице 8.
Экономические затраты при применении данных методов минимальны:
Предоперационное обследование (УЗС молочной железы)
РТМ молочной железы
Контрольное УЗС и РТМ молочных желез
Местная анестезия
Вазокан-2 шт.
Стерильный раствор фурациллина - 400,0
Антимикробный раствор (диоксидин) - 50,0
Шприцы - 2 шт по 20,0
Две системы для переливания крови
Таким образом, для лечения многополостного острого гнойного лактационного мастита специально разработан метод однокатетерного интервенционного непрерывного вакуумного дренирования под контролем УЗС, при котором без применения антибактериальной терапии, полное выздоровление наступало в течение 5 суток.
Разработанный метод позволяет сократить сроки лечения от 3 до 5 суток, сохранить лактацию, восстановить грудное вскармливание у 83,3% пациенток, свести до минимума травматичность хирургического вмешательства, устранить опасность грубых рубцовых изменений молочной железы, достигнуть 100% косметического эффекта.
Возможности радиотермометрического контроля при лечении многополостного ОГЛМ
Значение маммографических и ультразвуковых исследований в диагностике патологии неоспоримо велико и доказано опытом многих учреждений. Точность маммографического исследования колеблется от 75 до 91%. С помощью ультразвукового исследования удается добиться визуализации патологии и получить представление о ее локализации и размерах, а также о структуре молочной железы. Разрешающая способность метода от 50-60% до 80-93%. Как было показано ранее, метод термографии основан на регистрации измерения температуры кожных покровов над патологически измененным участком.
Радиотермометрия в диагностике и мониторинге лечения острого гнойного мастита.
На базе Маммологического центра Национального центра онкологии МЗ КР проведен анализ эффективности радиотермометрических обследований (РТМ - обследований) с целью оценки диагностических возможностей прибора РТМ-01-РЭС и определения места радиотермометрии (РТМ) в мониторинге лечения острых лактационных маститов.
Исследования проводились с участием 94 пациенток с воспалительными заболеваниями молочной железы. Ранее было описано, что анализ был проведен в двух группах - в первую группу наблюдения включены 46 пациенток с верифицированным диагнозом многополостного ОГЛМ, получавших лечение одно-и двухкатетерным методами интервенционного непрерывного дренирования. Вторую группу наблюдения включены 48 женщин, получавших лечение специально разработанным методом однокатетерного интервенционного непрерывного вакуумного дренирования. Для визуализации абсцедирующих полостей маститов и контроля лечения РТМ обследования и УЗС проводились в обеих группах пациенток.
Критерием верификации диагноза ОГЛМ являлись данные цитологического исследования пунктата из полостей абсцессов.
Результаты исследования сопоставлялись с данными клинического и ультразвукового исследований. Учитывая, что пациентки в основном молодого возраста маммографическое или рентгенологическое исследование не проводилось.
По степени выраженности тепловых изменений данные радиотермометрии классифицируются на 6 классов. Первые три степени тепловых изменений (ThO, ТЫ и Th2) у пациенток не определялись, т.е. когда аналогичные тепловые изменения отсутствовали или были минимальными, незначительными (таблица 9). Критерий Th3 (повышенная тепловая активность без локальных очагов и без термоассиметрии) определялся у 22 больных (23,4%). Показатель Th4 или высокий уровень тепловой активности, с наличием очаговой термоассиметрии без локального повышения температуры определялся у 28 (29,8%) пациенток с ОГЛМ. Отсутствие локального повышения температуры могло указывать на то, что у пациенток была снижена ответная реакция и снижение иммунного ответа. Высокий уровень тепловой активности, с наличием очаговой термоассиметрии с наличием локального повышения температуры или показатель Th5 радиотермометрический метод позволил выявить у 44 (46,8%) женщин с ОГЛМ.
Следовательно, наши результаты показали, что в подавляющем большинстве случаев наблюдались высокие уровни тепловой активности, с наличием очаговой термоассиметрии с наличием или без локального повышения температуры. Таких пациенток, т.е. с баллами Th4 и Th5 было 72 или 76,6%. Примерно четверть пациенток с ОГЛМ или 22 женщины имели повышенную тепловую активность без локальных очагов и без термоассиметрии. Детальный анализ анамнеза таких больных показал, что все они получали предшествующий нерегулярный, короткий курс антибактериальной терапии.
Негативный результат при РТМ обследовании или снижение тепловой активности тканей у пациенток с ОГЛМ не наблюдался, что свидетельствует об относительно высокой чувствительности использованного метода при воспалении молочной железы.
Использование предложенных малоинвазивных методов лечения воспалительных процессов (полостей) при ОГЛМ способствовало положительной динамике патологического процесса. Контроль за ходом лечения был прослежен в обеих группах больных по данным РТМ обследования (таблица 10 и 11).
Из таб. 10 видно, что критерий ThO на 3-й сутки после дренирования данным методом не определялся, на 5-е сутки у 5 (10,9±3,8%) пациенток, а на 7-е сутки у 18(26,1±2,8%), что было статистически достоверно больше, чем до лечения (Р 0,05). Следовательно, доля лиц, у которых отсутствовали тепловые изменения, значительно увеличилась.
До лечения больных с критерием Th2 не наблюдалось, на 3-е сутки после дренирования данным методом их стало 7 (15,2±3,2%), на 5-е сутки у 17 (36,9±1,7%) пациенток и на 7-е сутки у 25(54,3±0,8%) больных, что было статистически достоверно больше, чем до лечения (Р 0,05).
Число лиц, у которых было повышенная тепловая активность без локальных очагов и термоассиметрии тканей (Th3), в ходе хирургического лечения также увеличилось на 3-е сутки до 17 (36,9±1,6%). На 5-е сутки наблюдения пациентов с таким критерием было уже 16 (34,8±1,6%), к 7-м суткам их уменьшилось до 3(6,5±3,7%) больных.
Заметные изменения наблюдались при исследовании по критериям Th4 и Тп5. Если до лечения Th4 наблюдался у 14 (30,4±1,7%) женщин, на 3-е сутки у 13 (28,3±2,1%), на 5-е сутки - у 5(10,9±3,4%), т.е. почти в три раза меньше по сравнению с исходными данными. К 7-м суткам таких больных не наблюдалось, что было статистически достоверно меньше, чем до лечения (Р 0,05).
Примерно такая же динамика была обнаружена при исследовании критерия Th5 на 3-е сутки - снижение средних значений в процентах в 2,3 раза или 9(19,6±2,7%). Количество больных с высоким уровнем тепловой активности, с наличием очаговой термоассиметрии и локального повышения температуры на 5-сутки уменьшилось в 7 раз или 3(6,5±3,7%) больных (Р 0,05). На 7-е сутки данная категория больных (Th5) отсутствовала.
Динамика изменений тепловых характеристик при РТМ обследовании у пациенток при однокатетерном интервенционном непрерывном вакуумном дренировании представлена в таблице 11.
Из данной таблицы видно, что в данной группе пациенток при радиотермометрическом исследовании пораженной молочной железы были обнаружены также специфичные тепловые изменения. Если нулевая категория тепловых изменений до лечения отсутствовала у пациенток с ОГЛМ, то на втором этапе исследования (3-е сутки) количество данных лиц увеличилось до 8(16,6±3,3%), а к 5-ым суткам непрерывного вакуумного дренирования увеличение произошло до 19 (39,6±1,5%). Т.е. положительная динамика налицо - 39,6% пациенток имела критерий ТЪО.
По следующему параметру, как незначительные тепловые изменения тканей (Th2) также наблюдались положительные сдвиги. К третьим стукам после использования данного метода дренирования число больных увеличилось до 13 (27,1±2,1%), а к пятому дню - до 28 (58,3±1,1%) (Р 0,05).
По параметру ТЪЗ на 3-й день наблюдалось увеличение больных до 16(33,3±1,9%) за счет категорий Th4 и Th5 и на 5-е сутки статистически достоверное снижение до 1 (2,1±2,3%).
Наибольшее число пациенток имели категории ТЪ4 и Th5 - 14 и 23 женщин, соответственно. В процентном выражении доля лиц с Th4 снизилось с 29,2±2,1% до 12,5±3,9% на 3-е сутки и на пятый день эту категорию не имела ни одна пациентка. Выраженные изменения были обнаружены и при исследовании параметра Th5. К 3-м суткам положительная динамика была довольно отчетливой, снижение числа лиц с тепловыми изменениями произошло в 4,6 раза с 23(47,9±2,4%) до 5(10,4±4,1%) больных. После однокатетерного интервенционного непрерывного вакуумного дренирования полостей данную категорию на 5 сутки не имела ни одна пациентка из 23 (р 0,001).
В таблицах 12 и 13 показаны сравнительные результаты лечения в двух группах.
