Введение к работе
з АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника являются наиболее распространенными и массовыми среди хронических заболеваний человека (ОснаА.И., 1965; Асе Я.К., 1971; Шустин ВА, 1983; Юмашев Г.С. исоавт. 1984; Шмидт И.Р., 1992; Лудик АА, 1997).
Не менее 60,0 - 80,0% населения, по крайней мере, один раз в жизни испытывает боль в поясничном отделе позвоночника (Waddell G., 1998). У 80 -90% больных она регрессирует в течение 6 нед. В течение 1 мес большинство пациентов трудоспособного возраста приступают к работе, даже если испытывают некоторые болевые ощущения. Однако, у 10,0 - 20,0% заболевших развивается хронический болевой синдром и инвалидизация. Эта группа пациентов имеет неблагоприятный прогноз, что представляет важнейшую медико-социальную проблему, так как на нее приходится до 80,0% затрат здравоохранения налечение болей в спине (Gatchel R.J., 1999).
Учитывая дщшые мировой статистики о днях потери трудоспособности, становится актуальным сокращение сроков реабилитации и предупреждение инвалидизации пациентов, страдающих заболеваниями позвоночника (Лазарев И.А, 1995).
Боли в шейном и поясничном отделе позвоночника зачастую сопровождаются корешковыми синдромами. По данным литературы они встречаются в 30,0 - 40,0% случаев (Древаль О.Н., 1995). Неэффективность лечения компрессионных и рефлекторных болевых синдромов требует выбора между продлением консервативной терапии и ликвидацией вероятного фактора компрессии невральных структур. Целью любого из известных методов лечения является устранение болевого синдрома.
Хирургические методы лечения неврологических осложнений остеохондроза позвоночника представлены большим спектром оперативных вмешательств, направленных на различные звенья патогенеза болевого синдрома, воздействующих на триггерные зоны, формирующиеся при рефлекторных
болевых синдромах, путем выполнениялежеБных медикаментозных блокад,
ЮС НАЦИОНАЛ»"'*
эпидуральное введение лекарственных препаратов (Schmid G., 1999), а также декомпрессия невральных элементов путем открытых операций (Михеев В.В. и соавт., 1972; Благодатский М.Д. и соавт., 1984; Ebeling U. et al. 1986; Osgen S. etal, 1999).
Разновидностью хирургических методов коррекции дегенеративных процессов в позвоночнике являются химическая деструкция дисков, так называемая дерецепция межпозвонковых дисков, путем введения в него ферментов (Калинкин В.В., 1970; Чудновский НА, 1985;) или смеси спирта и анестетика (Долгун А.П., 1970; Луцик АА, 1975; Овсянников ВА, 1983); удаление грыж межпозвонковых дисков открытым способом (Бабчин И.С, 1935; MixterW. andBarr J., 1934; SchickU. etal, 2002); операции, направленные на уменьшение внутридискового давления в виде нуклеотомии (Осна А.И., 1973; ЦивьянЯ.Л., 1971; MochidaJ. etal, 2001) или лазерной вапоризации (Мусалатов ХА, 1994; Педаченко Е.Г., 2001, Сак Л.Д., 2001; Quigley M.R. et al, 1994); стабилизирующие операции, такие как передний межтело-вой спондилодез кейджами (Юмашев Г.С., 1969; Wang W.J., 2002), титаном (Давыдов ЕА, Шаболдо О.П., 1998; Leong J.С. et al, 1994) или алотрансплантатами (Matthew Т. et al, 2002), транспедункулярная фиксация - внешняя (Axelsson P. et al, 2003) и погружным методом (Grob D. et al, 1996, Schulthess K., 1998), имплантация искусственных межпозвонковых дисков (Шульман Х.М., 1980; Studer А, 2002).
Несмотря на многообразие перечисленных методов и их постоянное совершенствование, отсутствуют четкие алгоритмы лечения стойких радику-лярных болевых синдромов. Традиционные хирургические вмешательства при болевых синдромах остеохондроза позвоночника сопровождаются достаточным количеством осложнений (McCulloh J.A, 1998; Serhat Е., 2002), лечебные медикаментозные блокады отличаются непродолжительным клиническим эффектом (Марголин ГЛ., 1987, Shulman М., 1984), малоинвазивные вмешательства находятся на этапе становления (Аганесов АГ., 1993;
5 Oldenkott P., 1980; Опік G., 1990) и на этой стадии развития продолжается поиск новых эффективных методов лечения.
Известно, что на разных стадиях остеохондроза происходит адаптация невральных структур к возникшим компрессионным факторам (грыжа диска, остеофит, гипертрофия желтой связки и др.) и, вследствие чего, наступает постепенный регресс болевого синдрома (Баранов Л.И., 1968). При отсутствии выраженной компрессии корешка целесообразно использовать малоин-вазивные методы лечения.
Широкое внедрение неировизуализационных методов позволяет использовать их не только с диагностической целью, но и в качестве контроля распространения медикаментозных препаратов к анатомическим структурам, участвующим в формировании корешкового синдрома. Таким способом лечения является введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии на уровне ПДС, где наиболее выражен вертебро-радикулярно-дуральный конфликт.
Работ, посвященных лечению радикулярных болевых синдромов с использованием неировизуализационных методов, в отечественной литературе работ нет.
Оптимизировать малоинвазивный метод хирургического лечения ради-кулярного болевого синдрома с использованием нейровизуализации и изучить его эффективность.
В соответствии с целью были определены следующие задачи: 1. Разработать методику трансфораминального введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии.
Уточнить показания к применению малоинвазивного метода введения лекарственных препаратов на уровне межпозвонкового диска, пораженного дегенеративным процессом при стойком корешковом синдроме.
Оценить эффективность введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в перирадикулярное, периганглионарное и эпидуральное пространства, используя метод нейровизуализации при различных формах вер-тебро-радикулярного конфликта.
Определить динамику нейрофизиологических показателей до и после проведения малоинвазивного лечения радикулярного болевого синдрома по данным электромиографии.
Изучить катамнез ремиссии радикулярного болевого синдрома после селективного введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в область вертебро-радикулярного конфликта.
Впервые в клинических условиях апробирован метод лечения радикулярного болевого синдрома путем воздействия глюкокортикостероидов и местных анестетиков на рефлексогенную область позвоночно-двигательного сегмента под компьютерно-томографическим контролем распространения препаратов, измененную дегенеративным процессом.
Доказано, что после введения лекарственных препаратов на уровне ком-примированного спинномозгового корешка и в эпидуральное пространство достоверно увеличивается скорость проведения импульса, а также амплитуда М-ответа по моторным волокнам.
Установлена эффективность метода лечения в зависимости от локализации и выраженности патологических изменений ПДС. Определены возможные сроки ремиссии заболевания после введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков на уровень вертебро-радикулярного конфликта.
В клинической практике новый способ лечения вертеброгенного радикулярного болевого синдрома позволяет получить пролонгированный обезболивающий эффект.
Эффективность введения глюкокортикостероидов и местных анестетиков в область пораженного ПДС подтверждается клиническими данными и результатами инструментальных исследований.
Определены показания и противопоказания для проведения данного метода и детально разработана технология малоинвазивного оперативного вмешательства, которые позволили дифференцировать группы пациентов с дегенеративным процессом в позвоночнике и добиться устойчивой ремиссии корешкового синдрома.
Положительные результаты трансфораминального введения лекарственных препаратов позволяют существенно ограничить контингент больных с радикулярным болевым синдромом, идущих на операцию удаление экструзий межпозвонковых дисков, и вместе с тем добиться значительного уменьшения болевого синдрома.
1. Введение дипроспана и маркаина через фораминальное отверстие приводит к регрессу радикулярного болевого синдрома за счет воздействия препаратов на рефлексогенные зоны формирования болевого синдрома, включающие спинномозговой ганглий и нерв, его медиалыгую веточку задней ветви, заднюю продольную связку и эпидуральное пространство.
Для получения эффективного результата лечения корешкового синдрома распространение глюкокортикостероидов и местных анестетиков целесообразно визуализировать контрастной эпидурографией, особенно на по-звоночно-двигательных сегментах шейного и грудного отделов.
Трансфораминальное введение глюкокортикостероидов и местных анестетиков является малоинвазивным пункционным методом лечения боле-
вых синдромов остеохондроза позвоночника, позволяющее уменьшить сроки госпитализации за счет сокращения длительности послеоперационного периода и сроков восстановления трудоспособности.
Результаты проведенных исследований внедрены в работу I и II нейрохирургических отделений клинической больницы № 40 (г. Екатеринбург) и в педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (2002, 2003), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Нижний Новгород, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы», посвященной 60-летию со дня рождения профессора В.П. Веселовского (Казань, 2003), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию службы нервных болезней и нейрохирургии городской клинической больницы № 40 (Екатеринбург, 2002).
По теме диссертации подано заявление о получении патента Российской Федерации на изобретение (справка о приоритете от 4.06.2003 № 2003116691).
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Содержит 134 страницы текста, 73 рисунка, 6 таблиц. Список литературы включает 130 источников, из них 56 отечественной и 74 зарубежной литературы.
