Введение к работе
Актуальность проблемы Ежегодно в мире выявляется около 10 млн случаев разных форм злокачественных новообразований, из них ежегодно умирают более 4 млн человек 3,5-4 млн больных, по данным ВОЗ, страдают болями разной интенсивности К 2020 году, по прогнозам, ожидается до 20 млн новых случаев онкологической патологии в год (WHO Expert Committee, 1990)
В нашей стране из 500 000 больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 60 - 70% выявляется III -IV стадии опухолевого процесса с выраженным, трудно купирующимся лекарственными средствами, хроническим болевым синдромом
Лечение хронического болевого синдрома у больных распространенными злокачественными новообразованиями является одной из актуальных проблем современной медицины Она рассматривается экспертами ВОЗ как один из основных компонентов системы паллиативной помощи онкологическим больным
По данным отечественных и зарубежных авторов около 50-90% пациентов со злокачественным опухолями испытывают боль от умеренной до сильной, которая адекватно купируется только у 20-50% пациентов (Алиев МА, 1989, Гершанович МЛ, 1986, Ventafndda, 1993, Bomca, 1985, Cancer Pain Relief- WHO, 1986, Greenwald, 1987, Shug, 1990, Sun, 1993)
В Москве 15% онкологических больных (около 16 тысяч человек) испытывают хроническую боль, требующую применения наркотических анальгетиков (Осипова Н А., 1997)
Анализ частоты развития хронического болевого синдрома в зависимости от локализации опухоли показал, что наиболее часто боль имеет место при раке желудка (20,2%), легкого (15,9%), толстой кишки (12,5%) молочной железы (10,8%), половых органов (6,6%) (Осипова Н А , 1997) При злокачественных опухолях костей боль развивается в 85% случаев, при злокачественных новообразованиях органов мочеполовой системы - у 70-75 % больных (Гершанович М Л , 1986)
Весьма актуальным является поиск способов лечения хронического болевого синдрома, дополняющих системную фармакотерапию, т к курация больных IV клинической группы сводится, в большинстве случаев, к назначению ненаркотических и наркотических анальгетиков Применение наркотических
анальгетиков не влияет на причину болевого синдрома, а также сопровождается развитием целого ряда побочных эффектов, сокращающих продолжительность жизни больных (Осипова Н.А , 1997)
Из данных ряда исследований (Новиков Г.А., 1995, Сельчук В.Ю , 2002, Самохин А Я , 2005) известно, что 25% больных умирают без адекватной помощи
Проблема обезболивания у больных с распространенными формами злокачественных новообразований является важнейшей для здравоохранения (WHO, 1996), поскольку облегчение страданий неизлечимо больного пациента - одна из главных задач клинической медицины
Около 65% онкологических больных с прогрессирующими злокачественными новообразованиями, несмотря на терапию сильнодействующими анальгетиками, продолжают испытывать боль различной степени интенсивности; 10% таких пациентов нуждаются в проведении дополнительных инвазивных методов обезболивания (эпидуральная анестезия и электронейростимуляция, регионарные блокады, химическая или физическая денервация и другие)
"Хроническая боль разрушает психически, психологически и социально" (Стернбах Л, 1974) Если боль имеет тенденцию к персистенции, ее развитие должно зависеть от различных психологических и сопутствующих причин, условий, способных привести к постоянному патологическому раздражителю
Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимально благоприятного прогноза необходимо обеспечивать этой категории больных максимально удовлетворительные условия жизни
Этические аспекты проблемы помощи этим больным направлены на улучшение качества жизни. Облегчение страданий этих пациентов и явилось целью нашей работы
Цель работы
Изыскание новых подходов к лечению хронического болевого синдрома у больных с распространенными злокачественными опухолями и оценка эффективности лимфогенных методов аналгезии в комплексном лечении этой группы больных
Задачи исследования
Обосновать целесообразность проведения эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии у больных с некупирующимся традиционными методами хроническим болевым синдромом при распространенных злокачественных новообразованиях
Определить показания к проведению эндолимфатической (прямой и ретроградной) и лимфотропной лекарственной аналгезии у онкологических больных с некупирующимся хроническим болевым синдромом при проведении химио-лучевой терапии на первом этапе
Выработать наиболее оптимальную лечебную тактику при ведении больных распространенными злокачественными новообразованиями с имеющимся хроническим болевым синдромом
Оценить эффективность эндолимфатической и лимфотропной лекарственной аналгезии в сочетании с другими методами лечения у больных с распространенными злокачественными новообразованиями при наличии хронического болевою синдрома, некупирующегося традиционными методами терапии
Научная новизна
Обоснована и применена в клинической практике методика эндолимфатической и лимфотропной аналгезии для купирования хронического болевого синдрома у больных распространенными злокачественными новообразованиями различных органов
Изучены особенности течения распространенных
злокачественных новообразований при использовании
эндолимфатической и лимфотропной аналгезии в комплексном лечении данной патологии сопровождающейся хроническим болевым синдромом
Установлена целесообразность проведения эндолимфатической и
лимфотропной лекарственной аналгезии у больных с хроническим
болевым синдромом при распространенных злокачественных
новообразованиях, которая обусловлена активацией
антиноцицептивпои системы, усиливающей нисходящие тормозные влияния на ноцицептивную систему через стимуляцию структур ствола мозга, а также пролонгированным действием за счет
накопления препаратов при этих методах введения в лимфе, перилимфе нервных волокон и спинномозговой жидкости
Выявлены преимущества эндолимфатического и лимфотропного введения анальгетиков, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения аналгетических препаратов пролонгировать эффект обезболивания и улучшить качество жизни онкологических больных до достижения обезболивающего эффекта от проводимой лучевой терапии
Обоснованы показания и схемы эндолимфатического и лимфотропного введения аналгетиков в комплексном лечении хронического болевого синдрома у больных распространенным злокачественными новообразованиями
Практическая значимость
Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения распространенных злокачественных опухолей, по данным которого выявлены причины неудовлетворительных результатов лечения хронического болевого синдрома
Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения этих больных.
Результаты собственных исследований дали нам возможность объективно оценить клиническую эффективность методов воздействия на хроническую боль при распространенных злокачественных новообразованиях. Дифференцированный и комплексный подход к лечению больных позволил улучшить его непосредственные результаты уменьшить количество и частоту введения обезболивающих препаратов. С целью обезболивания при метастазах в легких показана ретроградная эндолимфатическая терапия путем катетеризации грудного лимфатического протока, при метастазах в брюшную полость - лимфотропная терапия, при метастазах в кости - антеградная эндолимфатическая аналгезия посредством введения 50-100 мг кетонала на 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки
Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи больным с распространенными злокачественными
заболеваниями достаточно прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в онкологии и хирургии
Основные положения, выносимые на защиту
Применяемые традиционные методы для лечения хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях недостаточно эффективны или дорогостоящи
Основные обезболивающие препараты при традиционном введении даже на фоне химио - лучевой терапии не всегда приводят к быстрому положительному результату
3. Использование в комплексном лечении хронического болевого синдрома при распространенных злокачественных опухолях эндолимфатической и лимфотропной аналгезии позволяет сократить частоту введения и дозы обезболивающих препаратов, пролонгировать эффект обезболивания и улучшить качество жизни онкологических больных до достижения обезболивающего эффекта от проводимой лучевой терапии
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Городских клинических больниц № 33 и № 40 г Москвы и Клинической больницы Центросоюза Российской Федерации
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий для студентов 4-6 курсов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на
1. Научно-практической конференции 1-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2000 г
2 Научно-практической конференции «Вопросы частной
хирургии и маммологии», Москва, 2002 г
3 Научно-практической конференции « Роль лучевой терапии в
гинекологической онкологии», Обнинск 2-3 апреля 2002 года
Научно-практической конференции V конгресса с международным участием, апрель 2003 года, Средиземноморье 11 1337
Научно-практической конференции «Материалы 4-го Российского научного форума Радиология 2003», Москва 15-18 апреля, 2003
6 VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная
медицина и реабилитация в здравоохранении», Москва, 2004
7 IV Научно-практическая конференции «Терапия социально
значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные
препараты и средства в дерматологии и косметологии» Сборник тезисов
28-29 сентября, 2004, Москва
Третьей Московской Ассамблеи "ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ" Доклад на научно-практической конференции для врачей-онкологов "Современные возможности диагностики и лечения злокачественных образований" 17 декабря 2004 года
I Конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивание в клинической медицине" 3-7 декабря 2004 года, Египет
10. VII конгресса с международным участием 23-29 апреля 2005 года "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении"
Научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» Москва, 2005
II конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Египет, Хургада 6-10 декабря 2005г года
13 Научно-практической конференции для врачей-онкологов
"Современные аспекты в диагностике и лечении
злокачественных опухолей" 15 декабря 2005 года
Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания) Материалы научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии МГСУ, Москва, май 2006 года
VIII Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении»
«Рентгенотопометрическая подготовка больных к облучению на аппарате «Simulex HP» голландской фирмы «Нуклетрон» «Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии» Материалы научной конференции 20-21 сентября, 2006 года
17 Научно-практической конференции кафедр госпитальной
хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и
топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и
реаниматологии Московского государственного медико-
стоматологического университета, Москва, 16 сентября, 2006
Публикации по материалам диссертации
Опубликованы 43 научные работы по материалам, представляемой к защите диссертации, из них - 4 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ПО отечественных и 143 иностранных работы Текст диссертации изложен на 230 страницах машинописи, иллюстрирован 12 таблицами, 5 диаграммами и 25 рисунками
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав кафедрой - член-корр РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городских клинических больниц №33 и № 40 и клинической больницы Центросоюза РФ.
Морфологическое исследование тканей паховых, тазовых и парааортальных лимфатических узлов экспериментальных животных были произведены Шишло В К на светоопгическом и электронном уровне в лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования
