Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения или офеморальных тромбофлебитов и прогнозирования их вероятных исходов (обзор литературы) 10
1.1 Диагностика илиофеморальных тромбофлебитов 10
1.2 Эпидемиология осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов 17
1.3 Оценка степени риска развития тромбоза глубоких вен и тробомбоэмболии легочных артерий, и существующие методы прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений 20
1.4 Лечение и профилактика илиофеморальных тромбофлебитов 32
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 8
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2 Методы обследования больных 45
Глава 3. Автоматизированная система прогнозирования исходов или феморальных тромбофлебитов 54
3.1 Математическая модель, структурно-функциональные особенности и программное обеспечение автоматизированной системы прогнозирования осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебтов 54
3.2. Результаты прогнозирования осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов с использованием автоматизированной системы 68
Глава 4. Тактика лечения илиофеморальных тромбофлебитов у пациентов основной и контрольной групп 80
4.1. Тактика лечения пациентов контрольной группы 80
4.2. Тактика лечения пациентов основной группы, с учетом прогноза ближайших и отдаленных осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов, полученного с помощью авто матизированной системы прогнозирования 88
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Перечень условных обозначений 110
- Диагностика илиофеморальных тромбофлебитов
- Эпидемиология осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов
- Математическая модель, структурно-функциональные особенности и программное обеспечение автоматизированной системы прогнозирования осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебтов
- Тактика лечения пациентов контрольной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной медицины, тромбоэмболические заболевания по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах [76].
По эпидемиологическим данным, частота ТГВ и ТЭЛА в общей популяции составляет около 160 случаев на 100 000 населения. Частота клинически явной, несмертельной легочной эмболии составляет 50 случаев на 100 000 населения [80, 82, 116, 117]., а смертельной легочной эмболии, подтвержденной на аутопсии, 60 случаев на 100 000 населения [47].
Данные зарубежной литературы сопоставимы с отечественными. Так по данным Anderson et al. (1991), в США ежегодно диагностируются, и лечатся 250 000 впервые возникших случаев ТЭЛА [82].
Bergqvist D. с помощью ангиографии выявил распространенность ТГВ, которая составила 159 случаев на 100 000 населения, по данным аутопсии -123, что касается распространенности ТЭЛА, то - по данным сцинтиграфии она была обнаружена у 19 пациентов на 100 000, а по данным аутопсии - у 139 пациентов на 100 000 населения [89, 90].
Важно отметить тот факт, что наиболее опасные - эмбологенные тромбофлебиты, как правило, протекают без выраженной клинической симптоматики [17,39,40,44,99].
Так по данным De Thomasson Е., et al. 80 - 85% ТГВ протекают клинически бессимптомно [98], а в ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара [90], кроме того, эмболия в значительном числе наблюдений может протекать бессимптомно, что характерно для поражений долевых и сегментарных ветвей легочных артерий [120] , таким образом, актуальность проблемы тромбоза глубоких вен нижних конечностей становится еще более очевидной.
Кроме того, последствия перенесенного тромбоза глубоких вен, такие как ПТФБ, синдром НПВ, ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипер-тензия, приводят к инвалидизации и снижению качества жизни, что придает этой проблеме высокую социальную значимость [33, 74].
Период, когда к непрямой тромбэктомии из магистральных вен относились как к операции выбора - радикальному методу лечения, прошел - в настоящее время хирургические методы профилактики ТЭЛА при ТГВНК обще признаны и показания к ним определены, однако риск развития синдрома НПВ при этом достаточно велик [33, 74, 81, 144].
По общему признанию, тактика лечения острых венозных тромбозов, как в нашей стране, так и за рубежом не стандартизирована. Для лечения больных применяют разнообразные оперативные вмешательства и схемы консервативной терапии. При этом важнейшие тактические решения основываются на субъективном представлении о состоянии болезни [74].
В этой связи актуальной является проблема разработки теоретических основ и принципов построения автоматизированных систем прогнозирования вероятных исходов подвздошно-бедренных тромбофлебитов, с целью улучшения результатов лечения.
Цель исследования: совершенствование тактики лечения илиофемо-ральных тромбофлебитов с учетом индивидуального прогнозирования их возможных исходов.
Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие
задачи:
Изучить ближайшие и отдаленные осложнения и исходы илиофемо-ральных тромбофлебитов на основе ретроспективного анализа медицинской документации архива отделения сосудистой хирургии Курской областной клинической больницы.
Изучить показатели системы гемостаза у пациентов с ИФТ, осложнившимися ТЭЛА, и у пациентов с ИФТ без ТЭЛА.
Предложить автоматизированную систему индивидуального прогнозирования развития ближайших и отдаленных осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов.
Изучить результаты прогнозирования ближайших и отдаленных осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов с помощью предложенной системы.
5. Предложить алгоритм диагностики и лечения ИФТ с учетом индиви
дуального прогноза их возможных ближайших и отдаленных исходов, полу
ченных с помощью автоматизированной системы.
Научная новизна - разработана автоматизированная система индивидуального прогнозирования ближайших и отдаленных осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов на основе математической модели нечеткой логики. Показано отсутствие статистически значимых отличий между показателями гемостаза у пациентов с ИФТ, осложнившимся ТЭЛА, и у пациентов с ИФТ без ТЭЛА.
Практическая значимость работы:
В рамках концепции данного исследования создан алгоритм диагностики и лечения илиофеморальных тромбофлебитов, учитывающий индивидуальный прогноз их осложнений и исходов, полученный с помощью автоматизированной системы.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Алгоритм прогнозирования вероятных осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов, с использованием автоматизированной системы прогнозирования, основанной на математической модели нечеткой логики.
Автоматизированная система индивидуального прогнозирования исходов ИФТ.
3. Алгоритм диагностики и лечения илиофеморальных тромбофлебитов.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации
внедрены, что подтверждается актами о внедрении, и используются в клинической практике прогнозирования, диагностики и лечения глубоких венозных
тромбозов в отделении сосудистой хирургии ГМУ «Курская областная клиническая больница» и отделении сосудистой хирурги ГМУ «Орловская областная клиническая больница».
Апробация работы. Материалы работы доложены на конференциях: «Юбилейная межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых, посвященная 70-летию КГМУ» в 2005 г., итоговая межвузовская конференция молодых ученых и специалистов «Молодежная наука и современность» в 2006 г., 73 межвузовская научная конференция студентов и молодых ученых «Молодежная наука от фундаментальной идеи до инновационных проектов» в 2008 г. , а также на заседании научного медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области в 2007 г.
Работа апробирована 14 марта 2008 г. на совместном заседании кафедр хирургических болезней ФПО, онкологии, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии и эндоскопии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии ортопедии и медицины катастроф Курского государственного медицинского университета.
Публикации и патентные материалы. По теме диссертации опубликованы 13 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, определенных ВАК. Работы содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора в совместные научные работы заключается в разработке теоретических построений и в определении структуры и направленности клинических исследований.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 79 отечественных и 68 иностранных источников. Представлен-
ный материал иллюстрирован 22 таблицами, 24 рисунками (включая 7 схем), а так же, 3 клиническими примерами.
Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии (зав. отделением В.П. Еськов), Курской областной клинической больницы, (главный врач, к.м.н. М.А. Кожухов) на кафедре хирургических болезней ФПО (зав. кафедрой, проф. д.м.н. В.А. Лазаренко) Курского государственного медицинского университета (ректор, проф. д.м.н. А.И. Лазарев).
Выражаю глубокую благодарность научному руководителю, а также всем, кто оказывал помощь в проведении данных исследований!
Диагностика илиофеморальных тромбофлебитов
Одним из сложных вопросов практической флебологии остается вопрос о выборе наиболее достоверного и информативного метода диагностики экстренной венозной патологии [4, 5, 19, 66]. По этому вопросу в литературе существуют самые различные рекомендации. В комплексной диагностике венозного тромбоза используются различные методы.
По данным Балахоновой Т.В. (2003), задачи, стоящие перед инструментальными методами диагностики венозного тромбоза, можно сформулировать следующим образом [64]: 1. Определить уровень локализации тромбоза, его протяженность и границы (как проксимальную, так и дистальную). 2. Выявить характер тромбоза - флотирующий, пристеночный, обтурирующий, реканализованный. 3. Оценить стадию тромбоза - «свежий» или «старый». 4. Определить пути коллатерального оттока. 5. Своевременно диагностировать осложнения - развитие ТЭЛА, посттромбофлебитической болезни (ПТФБ).
В настоящее время всё большее внимание в диагностике венозного тромбоза заслуживает ультразвуковое сканирование [29 -31, 45, 51, 67, 73, 102]. С 1980 г. широко используются ультразвуковые приборы типа «В» (реального масштаба времени). К преимуществам приборов работающих в В-режиме (эхолокация) относятся: 1. Высокая разрешающая способность. 2. Скорость обследования пациентов (10 минут). 3. Гибкость сканирования - изображение сосудов может быть получено в любой плоскости. 4. Высокие динамические возможности.
Несмотря на вышеуказанные преимущества, существуют и недостатки. Режим эхолокации не позволяет дифференцировать окклюзивный и неокклюзив-ный тромбоз, так как трудно определить границу между стенкой вены и пристеночным кровотоком в результате снижения скорости и приближение эхоп-лотности его к эхоплотности стенки вены. Кроме того, информативность исследования резко снижается при тромбозе вен голени. Учитывая вышесказанное, были предложены новые методики УЗИ вен. Дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием позволяет определить распространенность тромбоза в проксимальном направление и дает возможность определить структуру тромботических масс, выявить флотацию тромба, определить показания к имплантации кава-фильтра и проконтролировать состояние инфраренального отдела НПВ после постановки фильтра [32, 67]. По вопросу диагностической достоверности, точности и специфичности этого метода в литературе приводятся противоречивые данные. По данным некоторых авторов, точность метода дуплексного сканирования с цветным доплеровским картированием в диагностике глубоких венозных тромбозов составила от 50 до 95%, чувствительность 80-98%, специфичность 85-95% [54, 57]. По данным Bajardi G. точность метода для вен голени и подколенной вены составляет 74%, для бедренно-подвздошного венозного сегмента - 96%, для НПВ - 68,7%.
В последние годы используют метод триплексного сканирования с цветовым энергетическим и динамическим картированием. Новые приборы обеспечивают различную глубину, ширину и форму ультразвукового среза локации, позволяют лоцировать сосудистый пучок на протяжении, дают ультразвуковое изображение среза тканей от поперечного к продольному. В результате получается трехмерное изображение исследуемой области. Ультразвуковой луч сканирующей аппаратуры может быть мобильным или фиксированным, что позволяет ему передвигаться с одной области скрининга к другой, расширять видеоизображение в 5-6 раз [45]. Современные аппараты ангиосканирования работают в нескольких режимах: В-шкала (эхо-локация), В+Д (дуплексный), В+С (цветное динамическое и энергетическое картирование).
Н.Ю.Матвеева (2002) с помощью ультразвукового ангиосканирования обследовала 73 пациента, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. У 39 больных кроме того, выполнена контрастная флебография (дистальная восходящая или ретроградная илиокаваграфия) [49]. Сопоставление данных двух методов исследования показало, что в диагностике тромбозов глубоких вен проксимальной локализации УЗ - ангиосканирование по чувствительности и специфичности не отличается от контрастной флебографии. В диагностике тромбозов глубоких вен дистальной локализации чувствительность УЗ - ангиосканирования составила 75%, специфичность - 100% по отношению к флебографии [29, 30].
Ультразвуковые методы диагностики, используемые в настоящее время, не лишены недостатков. Отмечались ложноположительные результаты, которые обусловлены низкой скоростью кровотока. Энергетический режим менее зависим от глубины сканирования и скорости потока. Поэтому в таких ситуациях его преимущества очевидны. Ложноотрицательные результаты наблюдались при диагностике гипоэхогенных структур флотирующего тромба. Энергетический и динамический эффект визуализирует головку тромба четко. Точность метода триплексного сканирования с цветным энергетическим картированием для вен голени и подколенной вены составляет 93%, для бедренно-подвздошного венозного сегмента-95%, НПВ-98% [5].
Эпидемиология осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебитов
Истинная частота тромбоза глубоких вен остается неизвестной, поскольку в подавляющем большинстве случаев он протекает бессимптомно, но даже те данные эпидемиологических исследований, которые касаются только клинических случаев заболевания, позволяют отнести его к числу наиболее распространенных, социально значимых и представляющих опасность для жизни пациентов нарушений системы кровообращения [76].
Каждый год в большинстве стран тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии развиваются у 80—120 человек на 100 000 населения. Около 30 % из них погибает в ближайший месяц, еще у 20 % больных в течение последующих двух лет развивается рецидив заболевания [33, 74, 76].
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей опасен, прежде всего, развитием ТЭЛА. По данным В.С, Савельева (2001), в общей структуре причин летальных исходов - ТЭЛА занимает третье место, в общей популяции смертность от неё достигает 6,2%. Немаловажны такие осложнения, как массивная ТЭЛА, рецидивирующая ТЭЛА, хроническая постэмболическая легочная ги-пертензия, посттромбофлебитическая болезнь, синдром нижней полой вены, тромбоз почечных, печеночных вен, а также редких осложнений, таких как ре-троперитонеальная гематома, венозная гангрена, патологическая ТЭЛА сопровождающаяся нарушением висцерального кровообращения [33, 74].
Не менее значимы и другие последствия тромбоза проксимальных отделов вен нижних конечностей, который без лечения через 3 года в 35—70 %, а через 5— 10 лет — в 49—100% развивается ПТФБ с клинически выраженной ХВН [21].
По данным иностранных авторов посттромбофлебитическая болезнь развивается у 90 - 98% пациентов перенесших проксимальный тромбоз, в то время как ТГВ голени только в 25% - 46% случаев приводит к развитию ПТФБ [123, 146].
В свою очередь прогрессирование хронической венозной недостаточности при ПТФБ, быстро приводит к стойкой инвалидности и снижению качества жизни. ПТФБ трудно поддается лечению, и на сегодняшний день нет радикального метода лечения [21, 33, 74].
В эпидемиологической структуре ТГВ и ТЭЛА доля массивной ТЭЛА составляет 60 случаев на 100 000 населения [47].
Как известно, существуют четкие гемодинамические и анатомические предпосылки для формирования флотирующего типа тромба именно в илиофе-моральном сегменте, а именно: резкий переход от вен малого диаметра к венам большого диаметра, резкая смена кровотока с ламинарного на турбулентный. Таким образом, тромбоз вен подвздошо-бедренного сегмента наиболее эмболо-опасен [33, 58, 68, 74].
Данные специальной литературы свидетельствуют в подтверждение этому: в структуре больных, перенесших массивную ТЭЛА на долю подвздошно-бедренного сегмента приходится до 80%, в то же время по данным патолого-анатомических секций, источником эмбола в 68% от всех случаев массивной ТЭЛА является тромбофлебит иолиокавального сегмента, оставшиеся 30% приходятся на бедренно-подколенный сегмент [68].
Таким образом, причиной массивной ТЭЛА почти в 100% является илио-феморальный тромбофлебит.
Следует подчеркнуть тот факт, что перенесенная массивная тромбоэмболия легочных артерий, часто (до 80% из числа перенесших массивную ТЭЛА) сопровождается развитием хронической постэмболической легочной гипертен-зии [68, 74]. Наряду с декомпенсацией гемодинамики в малом круге кровообращения, ХПЭЛГ в короткие сроки приводит к структурным изменениям лёгочной паренхимы и сосудистых анастомозов, что может стать причиной массивного лёгочного кровотечения. По данным Савельева B.C., половина из числа пациентов, перенесших массивную ТЭЛА, умирают в течение суток, у остальных высок риск развития хронической постэмболической легочной гипертензии, которая в срок 4-5 лет у 95% пациентов осложняется неуправляемым легочным кровотечением [68].
Поскольку илиофеморальный тромбофлебит опасен, прежде всего, эмболическими осложнениями, многие отечественные и зарубежные авторы изучали вопросы предотвращения развития именно этой группы осложнений тромбоза глубоких вен. В течение нескольких десятилетий были разработаны эффективные методы и технологии, прежде всего, кава-фильтр, в то же время он сам является фактором риска тромбоза НПВ и как следствие, формирования синдрома нижней полой вены. Развиваясь в 90 - 95% из числа постановок постоянных ка-ва-фильтров, синдром НПВ усугубляет течение ПТФБ. Кроме того, синдром НПВ в большей части случаев является источником рецидивирующей ТЭЛА, которая, как известно, с каждым эпизодом эмболизации, независимо от объёма, имеет все больше шансов развиться в «молниеносную» форму [68].
Илиофеморальный тромбофлебит, в случае продолженного роста в нижнюю полую вену, как правило, не приводит к тромбозу почечных вен. Этому препятствует мощный кровоток в них, однако в тех случаях, когда в качестве вынужденной меры используется постановка кава-фильтра в приустьевую и супраренальную позиции, риск тромбоза кава-фильтра и почечных вен многократно возрастает. Таким образом, ИФТ может повлечь развитие почечной недостаточности [74].
Несмотря на чрезвычайно низкую частоту венозной гангрены, было бы несправедливо не упомянуть об этом грозном варианте течения илиофемораль-ного тромбофлебита. Развиваясь, как правило, у пожилых пациентов с сопутствующей онкологической патологией, венозная гангрена, опасна, прежде всего, развитием гиповолемического шока и гангреной нижней конечности [33].
В отечественной и иностранной литературе описаны редкие случаи формирования ретроперитонеальной гематомы, патологической ТЭЛА с развитием инфарктов в бассейне большого круга кровообращения, тромбоза печеночных вен (с-м Бадда Киари) [33, 74].
Несомненно, ближайшие и отдаленные осложнения и исходы илиофемо-рального тромбофлебита имеют не менее важное медицинское и социальное значение, поэтому стратификация рисков развития осложнений и их прогнозирования являются актуальными.
Математическая модель, структурно-функциональные особенности и программное обеспечение автоматизированной системы прогнозирования осложнений и исходов илиофеморальных тромбофлебтов
В качестве системы для прогнозирования возможных исходов илиофеморальных тромбофлебитов нами была использована автоматизированная система прогнозирования венозных тромбоэмболических осложнений, разработанная совместно учеными Курского государственного медицинского университета и Курского государственного технического университета. В основу работы данной системы положено оригинальное программное обеспечение. (Программа зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ. Свидетельство об официальной регистрации №2006612172 от 22.06.06 по заявке №2006611188 от 10.04.06.). Программа для автоматизированного прогнозирования предназначена для автоматической обработки результатов обследования и прогнозирования исходов развития ИФТ. Она обеспечивает прогнозирование и диагностику ближайших и отдаленных осложнений перенесенного илиофеморального тромбофлебита у пациентов: выздоровление при ИФТ, ретромбоз, посттромбофлебитическую болезнь и ее стадии, синдром нижней полой вены, ТЭЛА и ее исходы.
Программа позволяет: прогнозировать тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА); проводить статистические исследования группы пациентов по заданному критерию; устанавливать взаимосвязь между различными группами признаков и одиночными признаками и их влияние на развитие заболевания; реконфигурирование для решения задач прогнозирования развития других заболеваний, осуществлять ввод данных о пациенте, полученных в результате обследо вания, сохранять признаковое описание пациента в базе данных.
Для прогнозирования риска возникновения ближайших и отдаленных исходов при окклюзионных и неокклюзионных формах илиофеморальных тромбофлебитах была разработана математическая модель прогнозирования исходов ИФТ по определенным входным признакам.
Одним из эффективных и простых по реализации способов распознавания является процедура, основанная на переходе из пространства входных параметров в пространство признаков и последующего поиска решения. На рисунке 4 представлен процесс распознавания входного объекта (Орлов А.А., 2002, Титов B.C., 1997).
Математическая модель прогнозирования путем распознавания объектов нескольких классов - «больной прогностически безопасен в плане ТЭЛА», «больной прогностически опасен в плане ТЭЛА», «опасность смертельного исхода», «смертельный исход маловероятен» - по вычисленным признакам позволяет получить номер класса объекта Л 7, используя в качестве вектора входных параметров X множество нечетких признаков заболевания
Nm = Y(X\X={{shPl},...{smpn}}, где sn - степень важности п-то признака, позволяющая учитывать степень влияния признака заболевания при прогнозировании развития заболевания; р„ — значение п-то признака, п — количество используемых признаков заболевания.
В основу математической модели, являющейся с точки зрения теории нечеткой логики логико-лингвистической моделью, положен набор нечетких правил, связывающих между собой нечеткие значения признаков заболевания X={X], ..., Xn} и соответствующие им классы Y={yj,... ур}. Для \/Xj,j = %п определено множество значений входных лингвистических переменных (ЛП) Uj и для Y определено множество значений выходных ЛП V. Процедура распознавания исходов окклюзивнного и неокклюзивнного тромбозов и осложнения ТЭ-ЛА построена на основе нечеткого логического вывода, в результате которого вычисляется значение ЛП Ь є V при новом наборе вектора значений входных
ЛП a fr =(a j(i,...,a /cm)eUm. При этом а\ соответствует нечетким подмножествам цд :Хj - [0,1], а й[ - выводимому нечеткому соответствию /їм GF(Y).
Тактика лечения пациентов контрольной группы
Всем пациентам контрольной группы (п=85) лечение проводилось исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, локализации тромбоза и его распространенности, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного.
Пациенты контрольной группы проходили курс стандартной комплексной терапии. Тактика лечения пациентов контрольной группы предусматривала консервативное ведение пациентов с окклюзивными тромбозами и хирургическую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений в случае выявления эмболоопасного тромба или рецидивирующей ТЭЛА.
Консервативное лечение пациентов с окклюзивным тромбозом предусматривало использование гепарина по схеме под контролем АПТВ, на протяжении 7-10 дней, с последующим переходом на непрямые антикоагулянты под контролем MHO. Эластическая компрессия, постуральный дренаж, постельный режим в течение первых 7 суток с момента поступления, гемореоли-тически активные средства в течение первых 3—5 дней: реополиглюкин в дозе 400—800 мл/сут., пентоксифиллин вводили внутривенно или внутрь в дозе 800—1200 мг в сутки. Флебоактивные средства (детралекс, троксерутин, эску-зан и др.). Назначались нестероидные противовоспалительные препараты.
При верификации референтными методами эмболоопасного тромба, а также в случае рецидивирующей ТЭЛА, пациентам по жизненным показаниям выполняли хирургическую профилактику развития ТЭЛА.
За период с 2000 по 2004 год были выполнены 2 непрямые тромбэктомии, в обоих случаях был отмечен ретромбоз. Имплантацию кава-фильтра в типичную инфраренальную позицию выполнили 8 пациентам с флотирующим тром бом в подвздошно-бедренном сегменте. В 1 случае постановка кава-фильтра была невозможна ввиду супраренального расположения флотирующего тромба.
Имплантация кава-фильтра предполагала антитромботическую терапию в послеоперационном периоде. Гепарин по схеме под контролем свертываемости и АПТВ и в\в инфузия гемореологически активных препаратов (реополиглюкин + трентал) в объёме 1200 мл\сутки с момента постановки кава-фильтра. Инфу-зию продолжали в течении 5 сут, после чего переходили на подкожное введение гепарина по 5000 Ед. в сутки до 7 суток. С 7 по 10 сутки постепенно снижали дозу гепарина 5000 Ед. 4 раза, 2500 Ед. 4 раза, 2500 Ед. 2 раза, отмена гепарина. По мере снижения гепарина параллельно - назначали непрямые антикоагулянты: варфарин в начальной дозе 2,5 мг\сут., далее суточная доза варфа-рина корректировалась с учетом значения протромбинового индекса и MHO.
Как видно из таблицы 17, «Благоприятный исход» был наиболее частым у пациентов контрольной группы - 28 пациентов (32,9%). У 24 пациентов (28,2%) сформировалась ПТФБ, синдром нижней полой вены развился в 6 случаях (7,1%), в срок менее 2 лет после постановки постоянного кава-фильтра - «песочные часы».У 2 пациентов (2,4%) после произведенной непрямой тромбэкто-мии развился ретромбоз в срок менее месяца.
Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий, была диагностирована у 16 пациентов этой группы.
В контрольной группе сформированной из 85 пациентов с впервые выявленным илиофеморальным тромбофлебитом, находившихся на лечении и обследовании с 2000 по 2004 г. было отмечено 9 летальных случаев, из них 3 обусловлены молниеносным течением рецидивирующей ТЭЛА, 6 случаев были исходами массивной ТЭЛА.
В качестве примера лечения пациентов с ИФТ без стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений приводим следующее клиническое наблюдение:
Пациент В., 67 лет. Поступил в OCX Курской ОКБ 03.03.03 г., история болезни №5226\56. Жалобы: боль в правой нижней конечности, выраженный отек до паховой складки, повышение температуры тела до 38 градусов.
История заболевания: указанные симптомы появились около суток назад, когда появилась боль в правой нижней конечности распирающего характера, умеренный отек до паховой складки. В течение суток отек значительно увеличился. Повышение температуры тела до 38 градусов.
Объективно: состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное. Кожа обычной окраски, нормальной влажности, теплая на ощупь.
Частота дыхательных движений 18 . Пальпация грудной клетки безболезненна, патологических изменений не выявлено. Границы легких: в норме. Ау-скультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы сердца в пределах нормы. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях 82 уд. в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление на момент осмотра 145\60 мм. рт. ст. на обеих руках.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул оформлен, диурез достаточный.
Местный статус: цианоз, выраженный отек правого бедра и голени (+4 см +5 см. соответственно); знаковые симптомы флебита (Хоманса, Мозеса, Левен-бера) положительные. Чувствительность сохранена, движения нижних конечностей в полном объеме. Пульсация на артериях стоп отчетливая. Кожные покровы правой нижней конечности горячие на ощупь.
Предварительный диагноз: Острый илиофеморальный тромбофлебит справа.
Назначено обследование: Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование биохимических показателей крови (белок, глюкоза, билирубин, креа-тинин, мочевина, АЛТ, ACT), исследование показателей гемостаза; Инструментальные методы исследования: обзорная рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗИ вен нижних конечностей.
Результаты проведенных исследований: Общий анализ крови - неспецифические признаки воспаления. Общий анализ мочи, показатели биохимического анализа крови - в пределах нормальных значений.
Коагулограмма - отмечается сдвиг показателей в сторону гиперкоагуляции. Кровь на исследование была взята при поступлении до начала антикоагулянт-ной терапии.
