Введение к работе
Актуальность темы.
В настоящее время рак легкого (РЛ) является наиболее частым онкологическим заболеванием и причиной смерти у мужчин [American Cancer Society, 2005, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. Продолжающийся рост заболеваемости, преимущественно в старших возрастных группах, привел в последние годы к значительному повышению удельного веса больных пожилого возраста среди заболевших раком легкого [Чисов В.И. и др., 1994]. Вместе с тем состояние выживаемости больных раком легкого не позволяет с оптимизмом оценивать эффективность лечебной помощи пациентам этой категории.
Для больных онкологического профиля основным показателем эффективности лечения является длительность жизни после операции или другого вида лечения. Вопросу прогнозирования отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого посвящено ограниченное число работ, в которых применяются преимущественно одномерные статистические модели [Барчук А.С. 2003, Березкин Д.П., Вагнер Р.И., Мизаушев Х.А., 1985].
Эта методика достаточно информативна в случае рассмотрения каждого параметра изолированно, однако при изучении конкретного больного такое положение часто не отражает всего многообразия системы «человек-болезнь».
Исходя из концепции развития отечественной медицинской науки, в соответствии с которой в исследованиях все большую значимость приобретают математическое программирование и моделирование, в представленной работе мы сделали попытку объединить клинический анализ отдаленных результатов и прогнозирование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) на основе многомерного математического моделирования, а также уточнить, на какие признаки или их совокупности следует
ориентироваться при прогнозировании длительности жизни пациента после оперативного лечения.
Цель работы: оптимизировать критерии прогнозирования исходов у больных раком легкого в целях улучшения результатов хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Провести математический анализ отдаленных результатов
хирургического лечения больных НМРЛ при различных видах операций в
зависимости от совокупности факторов, характеризующих распространенность
опухолевого процесса, общее состояние пациента, лабораторные показатели и
данные инструментального обследования. Проранжировать перечисленные
признаки по степени их влияния на дожитие больных.
2. Изучить влияние объёма оперативного вмешательства на дожитие
больных при различных стадиях заболевания.
-
Рассмотреть возможность и эффективность паллиативных оперативных вмешательств при осложненном течении НМРЛ у больных с ШВ и IV стадией заболевания.
-
Оценить результаты раннего прогнозирования исходов у больных с НМРЛ, выполненного на основе многофакторного математического анализа.
Научная новизна
1. В работе использована концепция «факторов риска» как основной подход к оценке качества хирургического лечения больных раком легкого. Созданы математические модели для прогнозирования неблагоприятных исходов лечения больных раком легкого. Сравнительный анализ включенных в эти модели клинико-инструментальных показателей позволил выделить
ключевые «факторы риска» продолжительности жизни больных до 1-го года, 3-х и 5-ти лет.
-
Оценка «факторов риска» дает возможность прогнозировать дальнейшее течение болезни, адекватность планируемых вмешательств, что позволяет индивидуализировать набор лечебных мероприятий для каждого больного в зависимости от распространенности опухолевого процесса (стадия по TNM) и общего состояния больного (статус ECOG).
-
На основании результатов 5-летнего наблюдения проведен сравнительный ретроспективный математический анализ эффективности различных видов хирургических операций при одинаковых стадиях заболевания.
4. Статистически достоверно выявлены факторы риска, способствующие
прогрессированию заболевания - возникновению местных рецидивов и
отдаленных метастазов в первые годы после операции.
5. Разработаны показания к выполнению паллиативных операций у
больных в генерализованных стадиях заболевания и низкими
функциональными показателями.
Практическая значимость
В исследовании разработаны методы математического моделирования продолжительности жизни больных НМРЛ после хирургических вмешательств, позволяющие с высокой долей вероятности прогнозировать исходы заболевания и выработать наиболее эффективную тактику лечения.
Результаты исследования расширяют представления о прогнозе и особенностях течения рака легкого у больных, особенно пожилого возраста, который ограничивает возможности хирургического метода лечения, необходимости своевременной активной профилактики рецидивов с использованием комбинированного и комплексного лечения, особенно в первые годы после операции.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в лечении больных с немелкоклеточным раком легкого КБ 83 ФМБА МЗ РФ, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, а также в учебном процессе кафедры хирургии ГИУВ МО РФ и кафедры хирургии института усовершенствования врачей ФМБА РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Результаты 5-летней выживаемости больных, помимо стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и вида операции, в значительной степени зависят от таких факторов, как общее состояние больного на момент операции (по индексу Карновского (0-100%) и шкале ECOG-B03 (0-4 балла), степень нарушения ФВД, а также наличие сопутствующих заболеваний: гипертонии, язвенной болезни, ИБС.
Абсолютными противопоказаниями к выполнению оперативного вмешательства при раке легкого могут быть только такие сопутствующие заболевания, которые по своей тяжести (после соответствующего лечения) и прогнозу для жизни конкурируют со злокачественным процессом.
Паллиативные операции у больных с осложненным течением НМРЛ при ШВ и IV стадии заболевания приводят к ликвидации болевого синдрома, раковой интоксикации, а также несколько продлевают и улучшают качество жизни.
Использование многофакторного математического анализа для раннего прогнозирования исходов у больных НМРЛ позволяет индивидуализировать лечебную тактику для пациентов данной группы в целях улучшения результатов лечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в центральной печати.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Москва, 2008); всероссийской научно-практической конференции с международным участием по современным алгоритмам диагностики и стандартам печения в клинической медицине (Москва, 2008); совещании кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (Москва, 2009).
Диссертация апробирована на заседании кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 334 источников (106 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 5 рисунками.
