Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.1.1. Критерии включения 33
2.1.2. Критерии исключения 33
2.1.3. Клиническая характеристика больных распространённым перитонитом 39
2.2. Методы исследования и контрольные показатели 52
2.2.1. Методика получения сыворотки и плазмы крови 53
Глава 3 Обоснование применения КСНП в комплексном лечении больных распространённым перитонитом 56
Глава 4 Результаты комплексного лечения больных распространённым перитонитом с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса 67
4.1. Динамика клинических симптомов и лабораторных показателей у больных распространённым перитонитом 68
4.2 Динамика параметров системы гемостаза 71
4.3 Трансфузии криосупернатантной плазмы с применением гепарина и без «прикрытия» гепарином 106
4.4. Результаты комплексного лечения больных распространённым перитонитом с применением криосупернатантной плазмы 135
Заключение 141
Внедрение результатов исследования в практику 144
Выводы 145
Практические рекомендации 145
Список сокращений 146
Список литературы
- Критерии включения
- Методы исследования и контрольные показатели
- Динамика параметров системы гемостаза
- Результаты комплексного лечения больных распространённым перитонитом с применением криосупернатантной плазмы
Критерии включения
В результате генерализованного действия эндотоксинов, расстройств микроциркуляции и гемодинамики, поражаются многие органы и системы жизнеобеспечения [5, 86, 226]. Гипотеза о микроциркуляторных нарушениях, являющихся следствием системной воспалительной реакции и определяющих развитие полиорганной несостоятельности, разрабатывается сейчас наиболее активно [75, 131]. Для констатации формирующегося синдрома полиорганной недостаточности достаточно несостоятельности двух органов [76, 202]. В основе синдрома лежит прогрессирующая недостаточность митохондрий и других субклеточных структур. Она ведёт к развитию дистрофических и очаговых изменений в печени, почках, сердце и лёгких [70, 82, 105].
Прекращение доставки энергетических субстратов приводит к развитию фокальных некрозов, которые служат морфологическим субстратом органной недостаточности [97].
Описанная теория патогенеза полиорганной недостаточности как следствие микроциркуляторных нарушений системной воспалительной реакции представляет, на первый взгляд, простой путь прекращения патологического процесса - воздействие на первичный источник [115, 179]. Однако развитие системного воспаления приводит к развитию дистантных поражений, которые сопровождаются также развитием воспалительных явлений и выбросом дополнительных порций хемоаттрактантов и противовоспалительных цитокинов, формируя тем самым порочный круг [179]. В этой ситуации воздействие на первичный очаг является мерой необходимой, но уже поздней и недостаточной в связи с тем, что процесс приобрёл характер "оторванности" от первичного очага [96,118]. Представленные данные свидетельствуют, что активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, системные и локальные нарушения микроциркуляции, являются ведущими звеньями патогенеза распространённого перитонита. Они определяют поражение многих систем жизнеобеспечения организма. Активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови способствуют грубым нарушениям центральной гемодинамики и метаболизма, нарастанию эндотоксикоза, более тяжёлому течению заболеваний, развитию осложнений, тем самым, ухудшая результаты лечения распространённого перитонита [119, 174, 188].
Лечебная тактика при распространённом перитоните разрабатывалась и совершенствовалась десятилетиями, что привело к формированию достаточно чёткого алгоритма проведения основных этапов хирургических вмешательств [21, 49, 176]. Большинство хирургов в настоящее время придерживается комплексной лечебной тактики, сочетающей интенсивную терапию заболевания и максимально раннее оперативное лечение [34, 49, 123].
Хирургический алгоритм программы лечения распространённого перитонита включает: срединную лапаротомию (релапаротомию) под общим обезболиванием, направленную на устранение или надёжную изоляцию источника распространённого перитонита, перитонизацию участков лишённых брюшинного покрова, санацию и адекватное дренирование брюшной полости, декомпрессию желудочно-кишечного тракта с последующей ранней зондовой коррекцией энтеральной среды. Завершение операции возможно одним из трёх методов: а) закрытым - зашивание срединной операционной раны с установкой дренажей в брюшной полости через контрапертуры; б) полуоткрытым - плановые релапаротомии при соединённых краях операционной раны; в) открытым -формирование лапаростомы для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить её систематические ревизии и лаваж [167, 176]. Однако оперативное лечение при распространённом перитоните не может быть стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его [39, 123,131]. Неудовлетворительные результаты лечения больных с распространённым перитонитом, заставляют искать новые решения проблем, связанные с самим оперативным вмешательством и воздействием на различные патогенетические звенья [170, 203].
Санационное промывание брюшной полости в послеоперационном периоде является относительно эффективным методом, летальность при этом способе ведения больных практически такая же, как и при использовании закрытых методов с пассивным дренированием. Кроме того, дополнительный лаваж в послеоперационном периоде приводит к ухудшению интерлейкинового статуса, в частности повышению ИЛ-8, что ведёт к дальнейшему нарушению функций органов [197, 203, 220].
Открытое ведение брюшной полости сопровождается значительным количеством осложнений в виде кишечных свищей, суперинфекции (госпитальные штаммы), формированием межкишечных абсцессов. Кроме того, метод не позволяет провести повторные ревизии брюшной полости с тщательной санацией. Летальность при таком ведении больных перитонитом чрезвычайно высока и колеблется от 51 до 70% [28, 167, 173, 205].
Особые трудности возникают при ведении больных послеоперационным перитонитом, связанные как со своевременной диагностикой, так и с лечением больных после выполненной релапаротомии [6, 32, 206].
Основные принципы лечения послеоперационного перитонита были сформулированы в начале 20 века и в настоящее время не претерпели кардинальных изменений. Это - ранняя релапаротомия, устранение источника перитонита, удаление экссудата, подавление инфекции и адекватное дренирование брюшной полости [67, 83, 110].
Методы исследования и контрольные показатели
Комплексное консервативное лечение включало следующие лечебные мероприятия: Интенсивная антибактериальная терапия назначалась в несколько этапов: стартовая - включение в комплекс предоперационной подготовки антибиотиков, с максимальным спектром подавления предположительной патогенной флоры с возможной интраоперационной коррекцией и продлением в послеоперационном периоде, по готовности результатов микрофлоры выделенной из перитонеального экссудата и периферической крови и её чувствительности, коррекция антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Чаще применялось сочетание двух-трёх антибиотиков - синергистов с учетом их фармакологического взаимодействия: карбапенемы (имипенем, меропенем), цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, сульперазон, цефепим) в сочетании с метронидазолом или фторхинолоны II-III поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин) вместе с метронидазолом с преобладанием внутривенного их введения.
Все исследуемые нами больные оперированы после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию синдрома токсемии, сердечнососудистых и дыхательных нарушений. Им проводилась инфузионная терапия, включающая в себя растворы сердечных гликозидов; кристаллоиды -0,9 % раствор поваренной соли, 5-10 % раствор глюкозы с инсулином, препараты калия и магния (по показаниям), раствора Рингера-Локка; антибактериальная терапия; коллоиды - полиглюкин, стабизол, гелофузин, волювен. Операция всегда проводилась под общим обезболиванием. У подавляющего большинства больных - 175 (91,2%) была произведена среднесрединная лапаротомия. У 17 больных (8,9%) применялась эндоскопическая методика (видеолапапароскопия с удалением источника распространённого перитонита, санацией и дренированием брюшной полости), из них 6 пациентам (3,1%) в послеоперационном периоде, (на 2-3 сутки) выполнены повторные операции -лапаротомии с целью санации распространённого перитонита, 11 пациентам повторных оперативных вмешательств не потребовалось.
Из таблицы 17 видно, что 93 пациента (48,4%) оперированы в первые 3 часа от поступления в больницу. Это группа больных с распространённым перитонитом, диагноз у которых при госпитализации не вызывал сомнений. До 12 часов оперировано 159 больных (83%), это самая многочисленная группа, причиной распространённого перитонита у которых оказался деструктивный аппендицит, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивный холецистит, инфицированный панкреонекроз, острая кишечная непроходимость, повреждения органов брюшной полости. Характеристика их по полу, возрасту, причинам распространённого перитонита, фазам его течения, длительности заболевания, срокам и характеру оперативного пособия не отличались от аналогичных показателей, публикуемых в отечественной и зарубежной литературе [60, 74,138,191, 223].
Методы исследования и контрольные показатели Всем больным, включённым в исследование, проводились обследования, согласно стандарту ведения распространённого перитонита. Оно включало в себя следующие исследования: I. Общеклинические лабораторные методы исследования: клинические, биохимические анализы крови, исследование мочи.
Рентгенологические методы исследования выполнялись на аппаратах: рентгеноскопия - рентгеновский комплекс KPT-МАКСИМА, (производитель Электрон); рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости - рентген аппарат Legend 210 (производитель GE); компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки - мультиспиральный компьютерный томограф Light Speed - 16, (производитель GE).
Функциональные методы включали в себя: электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов грудной клетки. Эндоскопические методы исследования включали лапароскопию, фиброэзофагогастродуоденоскопию, по показаниям проводили бронхофиброскопию. Микробиологические исследования включали идентификацию вида патогенной микрофлоры в раневом отделяемом, перитониальном и плевральном экссудатах и периферической крови.
Помимо этих базовых методик нами, с целью решения поставленных в работе задач, проводились специальные исследования по оценке состояния системы гемокоагуляции и фибринолиза.
Динамика параметров системы гемостаза
Описание операции - при ревизии брюшной полости во всех отделах мутный экссудат, зеленоватого цвета с нитями фибрина, количество экссудата 250 мл, удален, произведен забор экссудата на бактериологическое исследование. Имеется гиперемия париетальной и висцеральной брюшины с плотно фиксированными наложениями фибрина, увеличенные в размере (раздутые) петли тонкой кишки, диаметром до 5 см, в просвете кишки жидкость и газ. В правой подвздошной ямке обнаружен аппендикс, зеленовато-серого цвета, с перфорацией. Учитывая выраженность и распространённость перитонита с явлениями кишечной непроходимости, для адекватной санации брюшной полости произведена конверсия - нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, санация брюшной полости водным раствором хлоргексидина 0,02%, объём санирующего раствора 15 литров, промывной раствор удален электроотсосом. Интраоперационная декомпрессия содержимого тонкой кишки в толстую. Операция закончена дренированием брюшной полости полихлорвиниловыми дренажами, послойным ушиванием срединной раны.
Послеоперационный диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространённый фибринозно-гнойный перитонит. Токсическая фаза. Паралитическая тонкокишечная непроходимость. Сепсис. Двухсторонний экссудативный плеврит. Почечная недостаточность 1 степени.
При исследовании показателей гемостаза выявлены признаки ДВС -синдрома: тромбинемия, резкое истощение противосвертывающих факторов, выраженный дефицит АТ-Ш и индекса резерва плазминогена, депрессия фибринолиза (таблица 25).
Больной после операции находился на лечении в отделении реанимации, состояние соответствовало тяжести и объему перенесённой операции, получал респираторную, кислородную поддержку одновременно с инотропной поддержкой (допамин в дозе 5,0 мкг/кг/минуту), инфузионная терапия проводилась из расчета физиологических потерь организма.
Экстубирован на третье сутки, продолжала проводиться инфузионная терапия, включающая в себя коллоидные и кристаллоидные растворы с учетом коррекции физиологических потерь и электролитных нарушений; антибактериальная терапия (цефотаксим, ципрофлоксацин, метрогил), замена повязок вокруг дренажных трубок, по которым отделялась жидкость, серозно-геморрагическогого характера, в количестве 150 мл, коррекция сопутствующей патологии - гипотензивная терапия, коррекция Сахаров крови - инъекции инсулина короткого действия (Актрапид ММ).
На третьи сутки состояние больного соответствовало тяжёлому. Отмечалась гиподинамия, бледность кожных покровов, показатели сахара крови не требовали коррекции. Беспокоили боли в области послеоперационных ран - проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками, появилась одышка, ЧДД до 30 в минуту, гипертермия тела до 38,0 С0, кашель с мокротой, гнойного характера. Перкуторно - притупление звука справа по лопаточной, подмышечной линиям с 6-го по 8-ое межреберье. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах грудной клетки, больше справа. На рентгенограмме органов грудной клетки от 23.05.2011г. диагностирована пневмония справа, двухсторонний плеврит (рисунок 22).
Обзорная рентгенография грудной клетки больного 56 лет, стрелками указан двухсторонний плеврит. Выполнена ультразвуковая диагностика плевральных полостей для уточнения количества жидкости, справа диагностировано 300 мл (рисунок 23), слева 30 мл.
С лечебной целью больному выполнена плевральная пункция в седьмом межреберье по задне-подмышечной линии справа, удалено 280 мл, прозрачного, желтого цвета экссудата, произведен забор материала на флору, атипичные и ВК (туберкулезная флора).
Выполнена санационная бронхоскопия, исследование проводилось через правый носовой ход под местной анестезией раствором Лидокаина 2 % - 10 мл. Слизистая бронхиального дерева с выраженным сосудистым рисунком, в просвете бронхов большое количество гнойной мокроты, материал взят для бактериологического исследования. Санация бронхиального дерева физиологическим раствором.
Учитывая тяжесть состояния, наличие признаков острой почечной недостаточности, помимо антибактериальной терапии (фортум, метрогил, ципрофлоксацин), в комплексное лечение больного входила трансфузия СЗП (из расчёта 12-15 мл/кг) по 500 - 750 мл в сутки (суммарно 4250мл); вводился контрикал по 150 тыс. ЕД внутривенно капельно в первые сутки, затем по 100 тыс. ЕД внутривенно капельно в последующие 5 суток, (всего 650 тыс. ЕД); введение гепарина по 5000 ЕД каждые 6 часов подкожно в околопупочную область, (продолжительность 10 суток). После окончания курса трансфузии СЗП, состояние стало постепенно улучшаться, уменьшился болевой синдром, температура тела снизилась до субфебрильных цифр, улучшилось самочувствие.
На четвертые сутки после операции прекратилось отделяемое по дренажам из брюшной полости, дренажи удалены, уменьшилась одышка, начали отходить газы. Больной переведен в отделение хирургии, где продолжал получать лечение: инфузионную, антибактериальную с учетом чувствительности микрофлоры, симптоматическую терапию.
На пятые сутки после операции появилась тошнота и равномерное вздутие живота, ослабление перистальтики, отмечалось повышение лейкоцитоза в анализе крови. Назначена обзорная рентгенография брюшной полости для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения (рисунок 24).
Диагностированы горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки. Данная клиническая картина соответствовала частичной ранней послеоперационной кишечной непроходимости. Назначено лечение: инфузионная терапия с раствором хлорида калия 4% сульфата магния 25% для коррекции электролитных нарушений, спазмолитическая терапия, очистительные клизмы. В течение суток проводилось динамическое наблюдение за больным, продолжало сохраняться умеренное вздутие живота, по назогастральному зонду, который был установлен с целью декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), появилось застойное отделяемое. Для определения окончательной тактики в лечении больного выполнена компьютерная томография брюшной полости на мульти спиральном компьютерном томографе Light Speed - 16, фирмы GE (для исключения отграниченных жидкостных образований) (Рисунки 25, 26, 27).
Результаты комплексного лечения больных распространённым перитонитом с применением криосупернатантной плазмы
Описание операции - в брюшной полости, во всех отделах мутный экссудат с плотными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине, 300 мл экссудата, удален, взят посев на флору. Гиперемия париетальной и висцеральной брюшины во всех отделах брюшной полости. При ревизии брюшной полости аппендикс расположен в правой подвздошной ямке, размерами 1,5x7 см, серо-зеленого цвета, отёчный, напряженный, на верхушке аппендикса перфорация, прикрытая каловым конкрементом. Выполнена аппендэктомия: брыжейка аппендикса перевязана, пересечена. Аппендикс перевязан у основания, отсечен, удален из брюшной полости, слизистая культи аппендикса коагулирована, культя аппендикса погружена при помощи 2 кисетных швов. Проведена декомпрессия содержимого тонкой кишки в толстую, так как имеется динамическая тонкокишечная непроходимость. Брюшная полость санирована водным раствором хлоргексидина 0,02% в объеме 10 литров, промывной раствор удален электроотсосом. Операция закончена дренированием брюшной полости полихлорвиниловыми дренажами через контрапертуры справа и слева. Дренажи установлены по фланкам, в малый таз, в поддиафрагмальные области. Учитывая стадию перитонита, больному показана программированная релапаротомия через 48 часов.
Послеоперационный диагноз: Гангренозно-перфоративный аппендицит. Распространённый гнойно-фибринозный перитонит. Токсическая фаза. Сепсис. Острая почечная недостаточность 1 степени.
В послеоперационном периоде состояние больного соответствовало тяжёлому, находился в реанимационном отделении. Проводилась инфузионная терапия включающая в себя коллоидные и кристаллоидные растворы с учетом коррекции физиологических потерь и электролитных нарушений; антибактериальная терапия (цефотаксим, метрогил), отделяемое по дренажам серозное, прозрачное, в количестве 100 мл в сутки.
В комплексное лечение раннего послеоперационного периода входили плазмотрансфузии КСНП в стандартной дозировке из расчета 12-15 мл/кг: по 600 - 650 мл в сутки (суммарно 1950мл) без гепарина.
Через двое суток после первой операции выполнена программированная релапаротомия, на которой наблюдалась положительная динамика перитонита -уменьшение гиперемии и отека париетальной и висцеральной брюшине. Явления кишечной непроходимости купировались, но сохранялись фибринозные наложения на брюшине в области малого таза и правой подвздошной области, полностью удалены. Брюшная полость санирована водным раствором хлоргексидина 0,02% в объеме 6 литров, промывной раствор удален электроотсосом. Операция закончена дренированием брюшной полости полихлорвиниловыми дренажами через ранее сформированные контрапертуры справа и слева. Дренажи установлены по фланкам, в малый таз. Рана ушита полностью. В послеоперационном периоде состояние больного соответствовало тяжёлому, находился в реанимационном отделении. Проводилась комплексная терапия. В комплексное лечение входили плазмотрансфузии КСНП в стандартной дозировке из расчета 12-15 мл/кг: по 600 - 650 мл в сутки (суммарно 1950мл) без гепарина.
На шестые сутки стационарного лечения состояние соответствовало тяжелому, с тенденцией к улучшению, прекратилось отделяемое по дренажам из брюшной полости, выполнено удаление дренажей. Переведен из реанимационного отделения в хирургическое. Дыхание выслушивалось над всеми отделами легких, в нижних отделах с обеих сторон сохранялось ослабление дыхания, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 98 ударов в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. Назначено физиолечение на брюшную полость, аппарат «Эндотон-01Б», сеансы продолжительностью по 10 минут 1 раз в сутки.
На девятые сутки стационарного лечения состояние соответствовало средней степени тяжести, появилась положительная динамика, начали отходить газы, появился самостоятельный стул. Продолжалось лечение: антибактериальная терапия с учетом чувствительности микробной флоры. Начата активизация пациента (проведение ЛФК - гимнастики направленную на профилактику ТЭЛА-осложнений), питание - стол №1, физиолечение аппаратом «Эндотон-01Б» на брюшную полость сеансами по 7-8 минут 1 раз в сутки.
На 13-ые сутки состояние соответствовало удовлетворительному, питание проводилось по столу №1, боли в животе не беспокоили, стул 1 раз в сутки. Отменена антибактериальная терапия. Появилось болезненность в области послеоперационного шва, определялся инфильтрат 3x3 см в проекции болезненности. На перевязке выполнена ревизия послеоперационного шва, диагностирован и вскрыт абсцесс мягких тканей, объёмом 15 мл гноя. В рану установлен полихлорвиниловый дренаж.
На 15-ые сутки к лечению добавлена иглорефлексотерапия - стимуляция биологически активных точек, продолжительностью - 3 сеанса, состояние больного улучшалось, дренаж из полости абсцесса удален, заживление ран вторичным натяжением - получал ежедневные перевязки (мазевые).
На 18-ые сутки после операции состояние больного соответствовало удовлетворительному. Боли и болезненности в животе не беспокоили. Температура тела 36,7 С0. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Сняты швы с послеоперационных ран, заживление вторичным натяжением. Закончена иглорефлексотерапия. Проведен контрольный забор анализов крови и мочи, показателей гемостаза.
Общий анализ крови при выписке: Нв-146 г/л, Л-7,2х109/л: СОЭ-15 мм/час. Общий анализ мочи при выписке: удельный вес 1019, белок - отрицательный, сахар - отрицательный, ацетон - отрицательный, лейкоциты 2-4 в поле зрения.
Нормализовались показатели гемостаза при выписке: уровень фибриногена вернулся в норму, выросла активность AT-III и индекса резерва плазминогена, снизились показатели тромбинемии по данным О-ФТ.
