Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости острый панкреатит составляет 12,5% и стабильно занимает третье место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу (Бурневич С.З. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2009; Beger H.Y. et al. 2005). Послеоперационная летальность от этой патологии по различным регионам Российской Федерации из года в год колеблется в широком диапазоне - от 5 до 50% (Савельев B.C. и соавт., 2008; Агаев Б.А. и соавт., 2010). Высокая летальность, большие экономические затраты по диагностике и лечению острого панкреатита выводят эту проблему далеко за рамки медицинской.
В ранее выполненных работах в нашей клинике было показано, что эффективность лечения больных панкреонекрозом существенно повышается при включении в комплексную терапию переливаний больших доз свежезамороженной плазмы, гепарина и ингибиторов протеиназ (Цеймах Е.А. и соавт., 2002; Малетин СИ., 2003). Трансфузии свежезамороженной плазмы остаются базисным и наиболее важным компонентом лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Высокая эффективность этой методики связывается с восстановлением у больных антитромботического потенциала крови - восполнением всех физиологических антикоагулянтов и компонентов плазминовой и калликреин-кининовой системы крови, что является необходимой предпосылкой купирования процесса внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции в органах и в очаге воспаления (Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., 1989; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Альфонсов В.В. и соавт., 2010).
Однако недостатком заместительной терапии свежезамороженной плазмой при ДВС-синдроме является чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов свертывания, в частности, фибриногена, фибронектина,УШ фактора, фактора Виллебранда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции в органах (Баркаган З.С. и соавт., 2005; Альфонсов В.В. и соавт., 2010). Введение факторов свертывания при трансфузиях свежезамороженной плазмы необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина. В тоже время гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать тромбопитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие коагулопатии с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного гепарина, не ликвидирует гиперфибриногенемию (Баркаган З.С, 2005; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Кузник Б.И., 2010; Marx P.F et al, 2004).
При этом характерными для панкреонекроза, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, по мнению ряда авторов, являются клинические проявления «синдрома гемореологической несостоятельности»: тромбозы, тромбофлебиты неинфекционного генеза, инсульты, инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочной артерии (Савельев B.C. и соавт., 2008; Штофин С.Г. и соавт., 2009; Зубаиров Д.М., 2010).
В условиях нарушения процессов гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при панкреонекрозе весьма велик риск развития тромбозов вен и связанной с этим тромбоэмболией легочной артерии. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровотока, характерных для панкреонекроза, эмболизация даже мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. По мнению разных авторов частота тромбоэмболических осложнений у больных панкреонекрозом колеблется от 4 до 15% (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Кузнецов Н.А., 2008; Штофин С.Г. и соавт., 2009). Столь высокая частота тромбоэмболических осложнений у больных в критических состояниях обусловлена наличием у них сочетания факторов риска развития этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Pinsky M.R., 1998).
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения об успешном клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы при заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами -тромботической тромбоцитопенической пурпуры, микроангиопатической гемолитической анемии, гемолитикоуремическом синдроме (Castellino F.J. et al, 2005; Bauer K.A., 2006; Ansell J., 2007). При этом эффективность ее превышает эффективность применения свежезамороженной плазмы (Nicholl S.M. et al, 2006).
Первые испытания криосупернатантной фракции плазмы в терапии острых и подострых ДВС-синдромов и ее состав изучены В.А. Елыкомовым в Алтайском краевом гематологическом центре (1995). Этими исследованиями установлено, что супернатантная фракция плазмы представляет собой препарат с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы, но со сниженной, по сравнению со свежезамороженной плазмой, общей коагуляционной активностью, значительным снижением количества фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда.
Супернатантную фракцию плазмы получают при удалении из свежезамороженной плазмы криопреципитата. У нас в стране этот продукт пока используется для производства белковых препаратов (альбумина, протеина) или вместо нативной плазмы (Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК МЗ РСФСР, Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР). - М., 1978). В.А. Елыкомовым и соавт. (1994) была разработана технология получения супернатантной фракции донорской плазмы, обеспечивающей сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, и получен «Временный технологический регламент» на ее производство.
Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами супернатантной фракции плазмы для лечения ДВС-синдрома у больных с деструктивным панкреатитом.
Цель работы Повышение эффективности комплексного лечения больных панкреонекрозом путем ослабления явлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, уменьшения нарушений микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментной терапии, включающей криосупернатантную фракцию плазмы, обладающую гипокоагуляционными свойствами.
Задачи исследования
Сопоставить течение панкреонекроза при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.
Изучить динамику некоторых параметров системы гемостаза у больных панкреонекрозом при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.
Изучить возможность переливания криосупернатантной плазмы, обладающей пониженным коагуляционным потенциалом, у больных панкреонекрозом без прикрытия гепарином.
4 . Оценить исходы лечения больных панкреонекрозом при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.
Научная новизна Впервые обосновано применение в лечении больных панкреонекрозом в составе криоплазменно-антиферментного комплекса, используемого для ослабления ДВС-синдрома и ликвидации микроциркуляторных нарушений, криосупернатантной фракции плазмы. Обоснована возможность применения криосупернатантной фракции
плазмы в ряде случаев без введения гепарина, в отличие от терапии свежезамороженной плазмой.
Практическая значимость Применение в терапии панкреонекроза криосупернатантной фракции плазмы вместо свежезамороженной в составе криоплазменно-антиферментного комплекса позволяет снизить летальность на 17,4% и уменьшить риск развития тромботических осложнений. Замена свежезамороженной плазмы криосупернатантной фракцией плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении панкреонекроза экономически выгодно, поскольку из одной дозы донорской плазмы получается не один, а сразу два препарата - криопреципитат и криосупернатант. Основные положения, выносимые на защиту
В лечении панкреонекроза в составе криоплазменно-антиферментного комплекса, применяемого для ослабления ДВС-синдрома и устранения нарушений микроциркуляции, вместо свежезамороженной плазмы может быть использована криосупернатантная фракция плазмы. Лечебное применение криосупернатантной плазмы в ряде случаев возможно без одновременной гепаринотерапии.
Применение криосупернатантной фракции плазмы в составе криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении панкреонекроза уменьшает риск развития тромботических осложнений, снижает летальность и улучшает исходы заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику Предложенный метод лечения больных панкреонекрозом внедрен в отделении хирургии №2 МУЗ «Городская больница №1» г. Барнаула.
Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на регионарной конференции врачей-хирургов «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» (Горно-Алтайск 2009г.); научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы хирургии» (Барнаул 2011г.); совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, факультетской хирургии имени проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, госпитальной хирургии и патологической анатомии с секционным курсом Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул 2011г.).
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации
