Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы. Актуальность проблемы лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран в хирургической практике 10
1.1. Исторические аспекты лечения послеоперационных раневых осложнений и длительно незаживающих ран 10
1.1.1. Неспецифическая терапия лечения длительно не заживающих ран 15
1.1.2. Биологические факторы стимуляции процесса регенерации .17
1.1.3. Хирургические вмешательства при лечении гранулирующих и медленно заживающих ран .25
1.2. Исторические вопросы и теоретические основы лечения длительно не заживающих ран с использованием БоТП 26
1.3. Современные положения в профилактике и лечении гнойно- воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран в неотложной абдоминальной хирургии 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2. Методика получения и введения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП) 45
2.3. Общая характеристика клинических методов исследования 51
2.3.1. Лабораторные методы исследования 51
2.3.2. Методика измерения люминол-зависимой хемилюминесценции лейкоцитов и концентрации оксида азота в периферической крови 51
2.4. Морфологические методы исследования .52
2.4.1. Гистологические методы 52
2.4.2. Методы электронной микроскопии .53
2.4.3. Морфометрические методы 53
2.4.4. Иммуногистохимические методы исследования .54
2.5. Инструментальные методы исследований .55
2.6. Иммунологические исследования .57
2.7. Метод визуального контроля заживления раны .58
2.8.Методика исследования качества жизни 59
2.9. Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов .60
Глава №3. Результаты проведенных исследований .62
3.1. Зависимость качественного состава плазмы от времени центрифугирования .62
3.2 Результаты клинических исследований .63
3.2.1 Оценка лабораторных результатов исследований 63
3.2.2 Определение люминол-зависимой хемилюминесценции и концентрации оксида азота в периферической крови .66
3.2.3 Микрофлора гнойно-воспалительных и длительно не заживающих ран и ее изменений под действием БоТП 69
3.3. Результаты стимуляции заживления гнойно-воспалительных ран по данным морфологических исследований 72
3.3.1. Данные гистологического и цитологического исследований .72
3.3.2. Результаты цитологии раневого отделяемого 76
3.3.3 Морфометрический анализ гемомикроциркуляторного русла
3.3.4. Результаты иммуногистохимического анализа 81
3.4 Результаты термометрических и микроциркуляторных исследований .82
Глава 4. Результаты лечения и клинических наблюдений .88
4.1. Оценка полученных клинических данных .88
4.2. Результаты оценки иммунной системы 90
4.3. Клинические наблюдения 94
4.4. Оценка визуального контроля заживления ран .100
4.5. Определение качества жизни больных .101
4.6. Общие результаты лечения 103
Заключение .104
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы .112
- Неспецифическая терапия лечения длительно не заживающих ран
- Методика получения и введения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП)
- Оценка лабораторных результатов исследований
- Определение качества жизни больных
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным отечественных авторов, частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии органов брюшной полости не имеет тенденции к снижению и составляет в зависимости от характера заболевания и вида хирургического вмешательства от 6 до 67% (Чернов В.Н., 2007; Белокуров Ю.Н., 2007). Во многом это связано с прогрессированием устойчивости к антибиотикам, снижению иммунитета на фоне ухудшения экологических условий окружающей среды. Такие осложнения особенно характерны для ургентной абдоминальной хирургии, когда врач заведомо сталкивается с гнойным процессом в брюшной полости, обусловленным деструктивными изменениями в червеобразном отростке или желчном пузыре, нарушением целостности полых органов, инфицированием брюшной полости с развитием перитонита.
Перспективным достижением в лечении ран стало использование различных факторов ускоряющих и стимулирующих регенераторные процессы в ране. Август Бир в 1905 году установил, что собственная кровь пациента, введенная ему в бедро, представляет собой нечто вроде раздражителя для организма и позволяет добиться ускорения заживления переломов.
Существенным толчком в развитии этого направления в последние годы стала клеточная терапия, которая в настоящее время привлекает внимание специалистов самых различных отраслей медицинской науки (Marx R.E., 1999; Landsberg L., 2000; Кулаков А.А., 2004). Особое внимание, в последние годы, уделяется применению богатой тромбоцитами плазмы, ускоряющих процессы заживления, путем активации и быстрой миграции циклина-А и циклин-зависимой киназы (CDK4) в кератоциты человека. Применение аутологичной, обогащенной тромбоцитами плазмы, в отечественной медицине называют БоТП, а в зарубежной PRP (platelet-rich plasma). Наиболее доступным источником получения аутогенных факторов роста являются тромбоциты, так как в их альфа-гранулах содержатся различные факторы роста, такие как: фактор роста тромбоцитов (PDGF-aa, PDGF-bb, PDGF-ab), два трансформирующих фактора роста (TGF-b1, TGF-b2), фактор роста эпителия (EGF), инсулиноподобный фактор
роста (IGF), фактор роста фибробластов (FGF), антигепариновый фактор, фактор активации тромбоцитов (Anitua E. 1999; Marx R.Е., 2001). Проведенные Kim J.E., Yoon K.S., Shin S. в 2012 году молекулярные исследования клеточной пролиферации, миграции и иммуноблоттинга в клетках кератоцитах, обработанных обогащенной тромбоцитами плазмой, показали значительное увеличения темпов клеточной пролиферации, что привело к заметному ускорению регенераторных процессов.
Для решения проблемы лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы нами проведено исследование на базе кафедры госпитальной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова – ГКБ №40 ДЗ г. Москвы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений путем регионарной биостимуляции раневого процесса обогащенной тромбоцитами аутоплазмой.
Задачи исследования
1. Провести анализ причин длительного течения раневого процесса у больных,
оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости.
2. Изучить динамику репаративных процессов в ране, по данным
морфологических, биохимических, иммунологических и иммуногистохимических
исследований.
3. Проработать оптимальную, удобную для клинического применения, методику
получения обогащенной тромбоцитами плазмы в аспекте применения для лечения
больных с острой хирургической патологией.
4. Изучить методику применения биологически обогащенной тромбоцитами
плазмы, у больных с послеоперационными гнойно-воспалительными
осложнениями и длительно незаживающими ранами в хирургической клинике.
5. Проанализировать результаты лечения больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно незаживающими ранами с применением биологически обогащенной тромбоцитами плазмы.
Научная новизна исследования.
На основании проведенных исследований установлено, что длительное течение раневого процесса поддерживается комплексом патогенетических факторов, включающих в себя преобладание гнилостной аэробной флоры, снижение иммунной защиты, при отсутствии эффективных средств воздействия на регионарный метаболизм и микроциркуляцию.
Установлено, что эффективное влияние биостимулирующего фактора, при данной патологии, возможно при одновременном наличии у него свойств активизировать макрофагальные реакции и стимулировать клеточное звено иммунной защиты, а так же оказывать дезагрегационное воздействие.
Для лечения раневого процесса использована биологически обогащенная тромбоцитами плазма, полученная способом одинарного центрифугирования в вакуумных пробирках содержащих олигополимерный гель и антикоагулянт, которая ранее для этих целей не применялась, а так же разработана методика введения, особенностью которой является геометрическая оценка физических параметров раневой поверхности.
Практическая значимость исследования.
Разработка и внедрение метода регионарного введения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с длительным течением раневого воспаления, позволяет существенно ускорить сроки выздоровления, а своевременное начало лечения при возникновении первых признаков воспаления, дает возможность быстро ограничить патологически процесс и добиться его регрессии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для эффективного лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран, необходимо использовать методику биологически обогащенной тромбоцитами плазмы, поскольку она обладает
способностью одновременно активировать макрофагальные реакции и клеточный иммунитет, восстанавливать оксигенацию и микроциркуляцию тканей.
2. Способ одинарного центрифугирования с использованием вакуумных
пробирок, содержащих олигополимерный гель и антикоагулянт, позволяют
получать наибольшую концентрацию тромбоцитов в плазме, что во много
определяет эффективность её воздействия.
3. Положительные результаты лечения, при применении БоТП, определяются ее
биологическими свойствами и точностью ее введения в патологические тканевые
структуры, при использовании геометрической оценки раневого дефекта.
4. Использование БоТП при возникновении послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений позволяет сокращать сроки лечения, а применение
ее в начальных стадиях заболевания, ограничить патологический процесс и
добиться его быстрой регрессии.
Внедрения результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу клинической базы кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского Медико-стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова ГКБ №40 ДЗ г. Москвы. Материалы работы использованы в проведении учебного процесса со студентами 5 и 6 курсов МГМСУ при подготовке врачей интернов, клинических ординаторов и аспирантов.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.
В ходе сбора материалов для диссертационной работы Попова П.А. применена методика лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с использованием биологически обогащенной тромбоцитами плазмы, позволяющая добиться более быстрого уменьшения воспалительных реакций в ране, тем самым ускоряя темпы очищения и заживления гнойно-воспалительных ран. Автор самостоятельно проводил лечение больных с использованием
биологически обогащенной тромбоцитами плазмы и осуществлял наблюдение за пациентами. Оригинальность работы составляет 84%.
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV Съезд лимфологов России», (Москва, 15-17 сентября 2011), «Научно-практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва, 18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 54 (Москва, 7 сентября 2012), на научно-практической конференции ГКБ № 52 (Москва,17 октября, 2013), предварительная экспертиза состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии и производственной и клинической трансфузиологии ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (Москва, 9 апреля, 2014).
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в автореферате и в 8 научных работах, из них 6 опубликованы в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 130 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (источников, из них отечественных – 139 и 56 – зарубежных), иллюстрирована 20 рисунками, 24 таблицами и 6 диаграммами.
Неспецифическая терапия лечения длительно не заживающих ран
Лечение вялотекущих и длительно не заживающих ран – один из трудных разделов хирургии. Практически речь идет о ранах, которые в динамике раневого процесса уже прошли первую и вторую фазы своего течения, а именно, фазу гидратации (самоочищения) и фазу дегидратации или выполнения грануляции. Далее при обычном течении раневого процесса должна была наступить фаза рубцевания и эпителизации. Вторая фаза раневого процесса характеризуется развитием восстановительных, регенеративных процессов, уплотнением, дегидратацией тканей и постепенным исчезновением острых воспалительных явлений. Постепенно восстанавливается нарушенный тканевой обмен, рана выполняется здоровой грануляционной тканью, являющейся биологическим защитным барьером.
Для первой фазы характерна кислая реакция раневой среды, во второй фазе она переходит в щелочную. Резко снижается концентрация водородных ионов и осмотическое давление, а так же уменьшается проницаемость сосудистых стенок. Отмечается повышение функциональной способности клеток физиологической системы соединительной ткани и повышение иммунологических реакций. При благоприятном течении рана переходит в фазу рубцевания и эпителизации. Между нарастанием эпителия и состоянием грануляций существует определенная связь, эпителий хорошо нарастает на незрелой, не уплотнившейся грануляционной ткани. В этом случае уменьшение размеров раны идет за счет разрастания краевого эпителия.
Еще в 1942 году Н.И. Краузе описал заживление раны «концентрическим рубцеванием», при котором ее размеры уменьшаются без видимого нарастания эпителия, при этом процесс заживления идет за счет сморщивания рубцующихся грануляций от периферии к центру раны. По мнению Н.И. Краузе «заживление концентрическим рубцеванием» возможно только при наличии процесса рассасывания фиброзной ткани, непрерывно формирующейся из грануляций. Грануляции – трофическая база для нарастающего эпителия. Если субстратом для разрастания эпителия служит молодая, хорошо снабженная кровеносными сосудами грануляционная ткань, то в таких случаях соединительная ткань, образующаяся из грануляций, бывает более мягкой, подвижной, в ней больше клеток и меньше волокон. Рубцевание раны совершается вследствие созревания грануляций. Репаративные процессы в ране идут за счет реакции со стороны мезенхимальных элементов и разрастания эпителия. Преждевременный фиброз грануляций при замедленной эпителизации ведет к длительному незаживлению раны. Многими авторами отмечаются различные причины, обуславливающие длительное незаживление раны и вялое течение раневого процесса. В ряде этих причин большое значение отводится протяженности дефекта. Огнестрельные раны, как правило, инфицированы, поэтому во время первичной хирургической обработки рану широко раскрывают и по окончании операции оставляют открытой. Зияние раны создает благоприятную предпосылку для успешной борьбы организма с инфекцией. Однако на следующих этапах раневого процесса, в фазе рубцевания и эпителизации, общирная протяженность раны таит в себе причину ее длительного не заживления. При вялом заживлении раны под грануляциями развивается плотный фиброзный слой, рубцы по периферии раны, изменения сосудов и дегенеративные изменения в тканях, что резко нарушает процесс дальнейшего заживления раны и нередко ведет к образованию длительно незаживающих язв. Принцип активного хирургического лечения гранулирующих ран на ранних сроках основан на развитии предупреждения этих явлений. Наличие бактериальной флоры в гранулирующей ране является постоянным. Очень большое значение имеет вторичное инфицирование раны. Реинфекция гранулирующей раны ведет к обострению воспаления и резко нарушает процесс заживления. Нарушение покоя и повторное тампонирование гранулирующей раны, частые перевязки, применение сильных антисептических средств, грубые манинуляции во время перевязки и др. так же нередко служат причиной замедленного заживления раны. Повреждение грануляций часто связано с поведением больного, не соблюдающего предписанного режима. Преждевременная выписка больного при наличии не вполне зажившей раны ведет к повторному изъязвлению.
В ряде случаев длительного незаживления ран на первый план выступает расстройство регенерации эпителия – омозоленность плотных краев (Копылов Ф.А., 1943). Фактором, обусловливающим иногда длительное незаживление ран, является тромбофлибит, поражающий систему мелких вен в зоне послеоперационной раны. Его не всегда легко обнаружить, но всегда нужно иметь в виду при выяснении причин вялого течения гранулирующей раны.
К числу причин, влияющих на течение процесса заживления раны, должны быть отнесены расстройства кровообращения, обусловленные заболеванием сосудов, как например, артериосклероз, эндартериит, расширение вен, аневризмы. Гипотония и гипертония относятся так же к числу патогенетических факторов, которые могут обусловить длительное незаживление ран. Возможны случаи, когда в длительно не заживающей ране наступает злокачественное перерождение, например, развитие рака. Должны быть учтены возможности наличия специфической инфекции – сифилиса, гепатита, ВИЧ инфекции, туберкулеза и др. В особую группу выделяются язвы и длительно не заживающие раны, возникшие в связи с ранением периферических нервов или при повреждении центральной нервной системы. Термин «трофические» по отношению к этим язвам является общепринятым и основан на признании несомненно роли нервной системы в трофике тканей и в тканевом обмене.
В качестве причины, вызывающей задержку или остановку репаративных процессов в ране, отмечают развивающуюся со временем недостаточность естественных факторов стимуляции в виде белковых продуктов распада тканей, гормонов, стимуляторов роста, дающих адекватную форму раздражения, соответствующую регенеративной потребности раны в данный момент (Гирголав С.С., 1940, Русанов А.Г., 1940, Васильев А.А., 1936, Сельков Е.А. и др., 1934). Большинство хирургов придерживается мнения, что рана «привыкает» к определенному воздействию, и поэтому требуется смена характера раздражения (Русанов А.Г., 1940). Отмечено, что длительное нагноение в ране, предшествовавшее фазе рубцевания и эпителизации, обуславливает вялое заживление раны. Длительная интоксикация тканей в раневой зоне при гнойном воспалении угнетает репаративные свойства тканей. Кроме перечисленных факторов, которые могут сочетаться в разных соотношениях, на процесс заживления раны влияют моменты, определяющие общее состояние больного. Сюда относятся: возраст, истощение, злокачественные новообразования, авитаминозы, гипопротеинемия, предшествующие инфекционные заболевания, общие заболевания (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, эндокринные расстройства), заболевания центральной нервной системы, нервно-психические расстройства, плохие санитарно-гигиенические условия и др. (Гирголав С.С. 1940).
Методика получения и введения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП)
Наука о раневом процессе была и остается основополагающим знанием в хирургической практике и в медицине в целом. Процесс заживления ран, как известно, проходит через несколько взаимосвязанных этапов, основными из которых являются: воспаление, формирование грануляций и заживление (Русаков В.И., 1971; Вялов С.Л., 1999). Во всех этих процессах основное место имеет взаимодействие клеток (лейкоцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток дермы и эпидермиса), активация химических медиаторов, таких как цитокины, внутриклеточные продукты, активные формы кислорода и др.), продуцируемые лейкоцитами, фибробластами и кератиноцитами (Кауфман О.Я., 1995; Клебанов Г.И., 2001).
Основные химические реакции, которые протекают в процессе заживления ран, воздействуют друг на друга, при этом каждая предшествующая стадия заживления является необходимой для следующей стадии, что приводит к смене популяций клеток на различных этапах заживления раны, а каждая из этих популяций клеток имеет свою конкретную задачу (Берченко Г.Н., 1990; Кауфман О.Я., 1995). Так например нейтрофилы отвечают за продукцию большого количества оксидантов и осуществляют фагоцитоз для очищения раневой зоны от остатков погибших клеток, мононуклеарные клетки участвуют в процессе фагоцитоза и продуцируют большое количество цитокинов, которые вызывают пролиферацию клеток и формирование новых сосудов, фибробласты отвечают за выработку коллагена, играющего основную роль в процессе рубцевания, эндотелиальные клетки дермы и эпидермиса обеспечивают закрытие кожного дефекта раны. Так же известно, что возникновение и развитие воспалительного процесса и регенерации на разных стадиях заживления ран всегда сопровождается активацией свободнорадикальных реакций, перекисного окисления, денатурацией белка и нуклейновых кислот (Елисеева С.В., 1988; Толстых М.П., 2004).
При сбое в регуляции свободнорадикальных процессов в хронической ране, формирование которой является следствием нарушения венозного и артериального кровотока, метаболических и иммунологических нарушений. Целый ряд авторов считают, что все хронические раны, характеризуются затянувшимся воспалением (Hart D.W., 2002). При нормальном течении раневого процесса сигналы, регулирующее воспаления обычно исчезают в первые несколько дней после образования ран, это обеспечивается многостадийным физиологическим процессом регуляции, с участием множества сигнальных молекул и различных типов клеток (Росс Р., 1970; Толстых М.П., 2004). Если происходит сохранение условий генерирования воспалительного сигнала. Процесс воспаления затягивается, что препятствует развитию дальнейших стадий раневого процесса обуславливающих заживление.
В США около 20 млн. человек ежегодно подвергаются оперативному лечению, из них у 7% или у 1,4 млн. в раннем послеоперационном периоде наступает нагноение ран. В России количество гнойных осложнений колеблется от 2% до 17% (Брискин Б.С., 2001; Гостищев В.К., 2001; Толстых М.П., Луцевич О.Э., 2007). При этом частота инфекционных осложнений со стороны ран после плановых оперативных вмешательств колеблеться от 28% до 23%, а после экстренных 26,1% (Толстых М.П., Луцевич О.Э., 2007). При различных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости число гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран может варьировать в широком диапазоне. Так например, после аппендэктомии число послеоперационных осложнений встречается от 2,5 % до 60,7% (Гереева З.К., 2013), при операции на толстой кишке- 11%-60% (Федоров В.Д., 1994; Хачатурова Э.А., 1996). По данным Швалова П.Г. (2003) гнойно-воспалительные осложнения при операциях на желчных путях встречаются в 9,3%, на поджелудочной железе у 2,6 %, на толстой кишке 23,5%, при операциях на желудке число нагноений колеблется от 1,6 до 15,8%, при кишечной непроходимости 21,1%. Исходя из данных представленного обзора литературы, число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, приводящим к длительному не заживлению послеоперационных ран колеблется в очень широком диапазоне от 2% до 60%. Объяснить такой разброс частоты нагноений у больных с разными хирургическими заболеваниями кране сложно. Причина нагноения послеоперационных ран, в дальнейшем приводящим к длительно не заживающим дефектам, кроется в большом количестве факторов, требующих дальнейшей оценки и изучения.
Таким образом, несмотря на многообразие уже существующих способов лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран, данная проблема в настоящее время остается нерешенной и требует проведения дальнейших исследований по поиску и внедрению новых методов лечения данной категории больных. Первые шаги в этом направлении уже сделаны, а именно это использование низкочастотного лазерного облучения, применение антиоксидантов синтетического и природно происхождения, плазменные потоки в режиме NО-терапии. Новую главу в лечении больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно не заживающими ранами должна открыть терапия обогащенной тромбоцитами плазмой (БоТП). Результаты этих исследований будут представлены в последущих главах диссертации. Глава 2. Материалы и методы исследования.
Эффективность применения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП), в комплексном лечении ран, возникших после таких операций как холецистэктомии, грыжесечения, аппендэктомии, острая кишечная непроходимость, онкологические и гинекологические вмешательства, включая перитонит, осложнённых гнойно-воспалительным процессом и заживающих в течение длительного периода времени, была изучена у 88 пациентов, поступавших в хирургическое отделение Городской клинической больницы № 40 в 2012-2014 гг. и перенесших плановые и экстренные операции. Контрольная группа включала в себя 76 пациентов, которые получали лечение по стандартной схеме (антибиотико профилактика, перевязки с промыванием раны антисептиком, наложение мазевых повязок).
Все пациенты получали медицинскую помощь в соответствии с требованиями приказа № 181 руководителя департамента здравоохранения г.Москвы от 22.04.2005. Распределение больных, которым проводилась терапия обогащенной тромбоцитами плазмой, по способу оперативного вмешательства и характеру операции представлены в таблице №1.
Всего: 88 100 Первую группу больных составили 20 пациентов, поступивших на плановое оперативное лечение, которым выполнялись операции традиционным (открытым) способом. Они, в свою очередь, были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа (14 пациентов), которым выполнялось оперативное лечение, требовавшее вскрытие просвета полого органа и 2-я подгруппа (6 пациентов) которым операция выполнялась без нарушения целостности желудка, тонкой и толстой кишки. Мы считаем важным такое разделение больных потому, что риск развития инфицирования и гнойно-воспалительных осложнений у этих групп больных различный.
Вторую группу составили 68 пациентов поступивших по экстренным показаниям, которым так же выполнялись традиционные операции открытым доступом. Они были разделены на подгруппы по характеру осложнения течения основного заболевания, а именно осложненных и не осложненных перитонитом. 3-я подгруппа включала больных осложненных перитонитом (46 пациентов) и 4-я подгруппа больных без перитонита (22 пациента). Поскольку II группа включала пациентов с отрой хирургической патологией мы считали необходимым провести аназиз сроков, прошедшим от начала заболевания до момента поступления в стационар. Данные представлены в таблице №2.
Оценка лабораторных результатов исследований
Срез краев раны на 3-и сутки в контрольной группе. Фиброзный экссудат на поверхности раны, выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация с умеренным количеством нейтрофилов. Артериальное и венозное полнокровие, формирование микрофокусов грануляционной ткани с формирующимися каппилярами. Окраска гематоксилином и эозином, х400.
Рассматривая прилежащую подкожную клетчатку отмечается умеренная отечность, нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, незначительное количество фибробластов. Так же на границе с окружающими тканями встречаются микрофокусы формирующейся грануляционной ткани с образовавшимися капиллярами, в области которых визуализируются макрофаги, незначительное количество фибробластов. (рисунок № 9).
Участок из краев раны на 3-и сутки в контрольной группе. Формирование молодой грануляционной ткани с новообразованными капиллярами и клеточными элементами. Окраска толуидиновым синим, х400. На 6-е сутки поверхность раневого дефекта выполнена фибрином с умеренным количеством нейтрофилов, под которыми виден процесс формирования грануляционной ткани с оброзовавшимися сосудами, между которыми видны клетки макрофагального и фибробластического ряда, незначительное количество коллагеновых волокон (рисунок № 10).
Срез ткани на 6-е сутки в контрольной группе. Грануляционная ткани с умеренным количеством капилляров, клетки макрофагального и фибробластического ряда, пучки коллагеновых волокон, венозное полнокровие. Окраска гематоксилином и эозином, х800.
На 9-е сутки поверхность раны частично покрыта новообразованным эпителием. Отмечается горизонтальная ориентация фибробластов и формирование пучков коллагеновых волокон, так же сосуды грануляционной ткани приобретают вертикальную направленность (рисунок № 11).
Биоптат раны на 9-е сутки в контрольной группе. Частичная эпителизация раны, молодая созревающая грануляционная ткань. Окраска гематоксилином и эозином, х200. При исследовании срезов краев раны в основной группе на 3-и сутки выявлялась пленка фибрина с явлениями фрагментации, под экссудатом видны обширные очаги формирования грануляционной ткани, которая состоит из горизонтально расположенных фибробластов, пучков коллагеновых волокон и многочисленных сосудистых элементов, часть которых располагается вертикально. Отмечается менее заметная лейкоцитарная инфильтрация. Между капиллярами выявляется значительное количество макрофагов, лимфоидных клеток и нейтрофилов. Так же прослеживаются микроциркуляторные нарушения, в виде стажа эритроцитов и лейкопедеза через сосудистые стенки (рисунок 12). Рисунок № 12. Очаги формирование грануляционной ткани. Новообразование сосудистых элементов. Незначительная лейкоцитарная инфильтрация. Большое число клеток макрофогально и фибробластического ряда. Окраска гематоксилином и эозином, х200. При исследование биоптатов на 6-е сутки, отмечается выраженная эпителизация раневой поверхности многослойным плоским эпителием различной степенью зрелости. При сравнении, отмечается значительное утолщение и вглубь новообразованной грануляционной ткани прорастают эпителиальные тяжи. Грануляционная ткань содержит фибробласты в стадии пролиферации. Сохраняется макрофогальная и лимфоцитарная инфильтрация, однако, с единичным числом нейтрофилов (рисунок № 13). Рисунок № 13. Эпителизация раны. Эпителиальный пласт врастающий в грануляционную ткань. Не значительная нейтрофильная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
На 9-е сутки рана практически полностью эпителизирована, в субэпительальных слоях отмечается зрелая фиброзная ткань, в состав которой входят колагеновые волокна, клетки фибробластического ряда. Так же обнаруживается периваскулярная лимфоидно-гистоцитарная инфильтрация, свидетельствующая об активации неспецифического иммунитета (рисунок № 14).
Участок многослойного плоского эпителия. Пучки коллагеновых волокон в прилежащей дерме, периваскулярныая лимфоидно-гистоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х100.
Ценным методом для определения реактивности организма и тканей в отношении микробов служат отпечатки раневого эксудатта. Они же в сопоставлении с клиническими данными могут служить тестом для определения эффективности проведения лечебных мероприятий.
Исследование раневого экссудата гнойно-воспалительных ран проводилась до начала лечения и на 7 сутки после начала в основной и контрольной группе.
В большем числе случаев раневые отпечатки при длительно не заживающих ранах показывают вялость тканевой реакции на присутствие микробов. Экссудат обычно состоит из нейтрофильных лейкоцитов со слабой фагоцитарной способностью. Большое количество микробов большей частью находится вне клеток. Мононуклеарных клеточных элементов мало, часто они вовсе отсутствуют (рисунок № 15). захваченных микробов не доходит до конца. Токсические продукты, выделяемые фагоцитированными микробами, разрушают протоплазму фагоцита, и отмечается вторичное выхождение микробов в окружающую среду. Иногда в ране отмечается полная ареактивность – громадное количество микроорганизмов и отсутствие фагоцитоза. Характерным признаком длительного незаживления раны являются клетки Унна. Возникновение их стоит в связи с образованием в тканях продуктов распада. Наличие клеток Унна указывает на неблагоприятное течение процесса заживления раны, а их исчезновение или, наоборот, нарастание их количества наглядно отражает эффективность или безуспешность метода лечения.
Описанные данные исследования раневых отпечатков совпадают с наличием вялых бледных грануляций с выраженным нередко некротическими участками, так же характерно отсутствие эпителизации. Многочисленные исследования раневого экссудата в основной группе пациентов, получавших терапию БоТП показывают яркое оживление мезенхимальной реакции в ране, фагоцитарная реакция нейтрофилов становится активной и полноценной. В протоплазме нейтрофилов можно наблюдать различные фазы переваривания микробов. Исчезают клетки Унна. Появляются молодые мононуклеарные клетки активной мезенхимы – полибласты, свидетельствующие об усилении реактивных процессов. Наряду с появлением молодых форм полибластов имеет место вызревание из и переход в макрофаги, которые в свою очередь обладают высокой фагоцитарной способностью: они захватывают и периваривают микробов и погибшие клеточные элементы ткани (рисунок №16).
Наличие макрофагов с явлением эндоцитоза, фибробластов (7-е сутки). Основная группа. Окраска по Романовскому – Гимзе, х100. Кроме того, эти клетки вырабатывают различные антитела: бактериолизин, агглютинины, коагулины и т.д. Появление их ведет к очищению раны, уменьшению раневой флоры и оздоровлению грануляций и является благоприятным прогностическим признаком. Вызревание полибластов идет и в сторону образования фибробластов с промежуточной стадией формирования их в виде профибробластов. Появление большего количества указанных клеток и активирование их фагоцитарной реакции, было более выражено у пациентов получавших терапию БоТП и это свидетельствует о более сильном оживлении мезенхимальной реакции в ране. Динамика данных цитологического исследования представлена в таблице № 13.
Определение качества жизни больных
Исследования раневого экссудата в основной группе пациентов показывают яркое оживление мезенхимальной реакции в ране, фагоцитарная реакция нейтрофилов становится активной и полноценной. В протоплазме нейтрофилов можно наблюдать различные фазы переваривания микробов. Появляются молодые мононуклеарные клетки активной мезенхимы – полибласты, свидетельствующие об усилении реактивных процессов. Наряду с появлением молодых форм полибластов имеет место вызревание и переход в макрофаги, которые в свою очередь обладают высокой фагоцитарной способностью. Большое количество указанных клеток и активирование их фагоцитарной реакции свидетельствует о более сильном оживлении мезенхимальной реакции в ране.
Подводя итоги проведенных гистологических и цитологических исследований, можно заключить, что более продуктивный характер воспалительных реакций, а так же ускорение процесса регенерации, вследствие более быстрого образования грануляционной ткани, уменьшения лейкоцитарной инфильтрации, а так же привлечения большего количества клеток фибробластического и макрофагального ряда, отмечается в основной группе пациентов, которым проводились инъекции биологически обогащенной тромбоцитами плазмы.
При изучении микроциркуляторного русла у пациентов основной группы отмечена более быстрая нормализация параметров микроциркуляции. И нормализация тканевого дыхания, что способствовало быстрому уменьшению отека в тканях краев раны, увеличению содержания кислорода и повышение противомикробной активности, что в конечном итоге приводит к более быстрой эпителизации раны.
Иммуногостохимический анализ установил, что у пациентов, которым применялась терапия обогащенной тромбоцитами плазмой, на 7-е сутки отмечается более выраженный синтез коллагена I типа, тогда как у пациентов контрольной группы оставался активный фибриллогенез коллагена III типа, 107 расположение которого в фибриллярном матриксе было беспорядочно.
Полученные результаты доказывают, что у пациентов основной группы, благодаря стимулированию процесса образования зрелого коллагена факторами роста, содержащихся в БоТП, процессы заживления ран протекали в более короткие сроки, нежели у пациентов в контрольной группе. Процесс изучения микроциркуляции в тканях передней стенки живота с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) до начала лечения у пациентов основной и контрольной группы показал значительное изменение всех показателей микроциркуляции: области периферии раны при гнойно воспалительном процессе развивалась выраженная гиперемия, которая сопровождается местными нарушениями целостности микроциркуляторного русла. Происходила диссенсебилизация притока и оттока крови в поврежденные ткани, в следствии кровоток приобретал неравномерный характер. Развивались выраженные изменения микроциркуляции, вследствие травматического повреждения микрососудов и окружающих тканей, с последующим отеком и воспалительной реакцией. Происходит уменьшении сосудистого тонуса, развивается локальная гиперемия, а следовательно возрастает сосудистое сопротивление. В связи с этими изменениями происходило уменьшение эффективности микроциркуляции, угнетение транскапиллярного транспорта веществ. Положительные результаты консервативного лечения больных основной группы обусловлена более быстрым восстановлением активности вазомоторных колебаний, выраженными антиоксидантным и ангигипоксическим действием БоТП на капиллярные и посткапиллярные звенья микроциркуляторного русла. Использование терапии обогащенной тромбоцитами плазмой в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и длительно не заживающих ран способствует более быстрому снятию посттравматических изменений, так же стимулирует репаративные процессы, что ведет к более быстрому восстановлению целостности структуры и эффективности микроциркуляции поврежденных тканей.
Нами было пролечено 164 пациента с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями и длительно не заживающими ранами, из которых 88 пациентов составляли основную группу, которым наряду с традиционными методами лечения проводили терапию обогащенной тромбоцитами плазмой, и контрольную группу составляли 76 пациента, им лечение проводилось по классической схеме. В основной группе из 88 пролеченных больных выписаны с полным заживлением раны 77 (87,5%) пациентов, для продолжения лечения в амбулаторных условиях потребовали 2 (2,5%) пациента. В контрольной группе из 76 больных с полным заживлением выписаны 61(80,2%), а продолжения лечения в амбулаторных условиях потребовали 5(6,5%)больных. Средний срок пребывания в основной группе составил 17,3 дня, тогда как в контрольной этот показатель был значимо выше 23,6 дня. Что дает возможность утверждать, что у больных основной группы сроки пребывания в стационаре сократились в 1,4 раза.
Полученные нами результаты проведенных исследований и клинического применения биологически обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, показали обоснованность и эффективность метода и позволили рекомендовать его для широкого практического применения.
