Введение к работе
Актуальность проблемы.
Политравма, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется летальностью от 23,3 до 85%, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации, колеблющимся от 20 до 80 %, и превышающим в 10 раз таковой при изолированных повреждениях. (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Селезнев С.А. и соавт., 2004; Соколов В.А., 2006; Халмуратов A.M. и соавт., 2008; Biewener A., 2005).
В ранее выполненных работах в нашей клинике было показано, что эффективность лечения больных тяжелой сочетанной травмой существенно повышается при включении в комплексную терапию переливаний больших доз свежезамороженной плазмы, гепарина и ингибиторов протеиназ (Цеймах Е.А. и соавт., 2004; Кузнецов С.Ю., 2007).
Трансфузии свежезамороженной плазмы остаются базисным и наиболее важным компонентом лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС – синдрома). Высокая эффективность этой методики связывается с восстановлением у больных антитромботического потенциала крови – восполнением всех физиологических антикоагулянтов и компонентов плазминовой и калликреин-кининовой систем крови, что является необходимой предпосылкой купирования процесса внутрисосудистого свертывания крови и деблокирования микроциркуляции в органах и в очагах воспаления (Баркаган З.С., Шойхет Я.Н., 1989; Цеймах Е.А., 1995; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Альфонсов В.В. и соавт., 2010).
Однако, недостатком заместительной терапии свежезамороженной плазмой при ДВС – синдроме является чрезмерное повышение содержания в плазме септических больных факторов свертывания, в частности, фибриногена, фибронектина, VIII фактора, фактора Виллебранда, что ведет к повышению вязкости крови, усилению агрегации тромбоцитов и блокаде микроциркуляции в органах (Баркаган З.С. и соавт., 2005; Альфонсов В.В. и соавт., 2010). Введение факторов свертывания при трансфузиях свежезамороженной плазмы необходимо проводить под обязательным прикрытием гепарина. В тоже время, гепаринотерапия может приводить к «рикошетным» тромбозам, вызывать тромбоцитопению и усиление агрегации тромбоцитов, инициировать развитие коагулопатии с возникновением сильных кровотечений, снижать уровень эндогенного гепарина, не ликвидирует гиперфибриногенемию (Баркаган З.С., 2005; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Кузник Б.И., 2010; Marx P.F et al, 2004).
При этом характерными для травматической болезни, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, по мнению ряда авторов, являются клинические проявления «синдрома гемореологической несостоятельности»: тромбозы, тромбофлебиты неинфекционного генеза, инсульты, инфаркты миокарда, тромбоэмболии легочной артерии (Симоненко А.П. и соавт., 1998; Цыбиков Н.Н. и соавт., 2009; Зубаиров Д.М., 2010).
В условиях нарушения процессов гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при тяжелой сочетанной травме весьма велик риск развития тромбозов вен и связанной с этим тромбоэмболией легочной артерии. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровотока, характерных для травматической болезни, эмболизация даже мелких ветвей легочных артерий может привести к летальному исходу. По мнению разных авторов, частота тромбоэмболических осложнений у больных с травматической болезнью и сепсисом может достигать 25-33% (Баркаган З.С., 2005; Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Тихилов Р.М., 2012). Столь высокая частота тромбоэмболических осложнений у больных в критическом состоянии обусловлена наличием у них сочетания ряда факторов риска развития этих осложнений: пожилой возраст, постельный режим, послеоперационный период, сердечная недостаточность, гиперкоагуляция, катетеризация венозных сосудов, применение седативных средств и миорелаксантов (Березницкий Я.С. и соавт., 2007; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Pinsky M.R., 1998).
В зарубежной литературе появились сообщения об успешном клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы при заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами – тромботической тромбоцитопенической пурпуры, микроангиопатической гемолитической анемии, гемолитикоуремическом синдроме (Castellino F.J. et al, 2005; Bauer K.A., 2006; Ansell J., 2007). При этом эффективность ее превышает эффективность применения свежезамороженной плазмы (Nicholl S.M. et al, 2006).
Первые испытания криосупернатантной фракции плазмы в терапии острых и подострых ДВС – синдромов и ее состав изучены В.А. Елыкомовым в Алтайском краевом гематологическом центре в 1998 году. Этими исследованиями установлено, что супернатантная фракция плазмы представляет собой препарат с полным набором физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы, но со сниженной, по сравнению со свежезамороженной плазмой, общей коагуляционной активностью, значительно сниженным количеством фибриногена, фактора VIII и фактора Виллебранда.
Супернатантную фракцию плазмы получают при удалении из свежезамороженной плазмы криопреципитата. У нас в стране этот продукт пока используется для производства белковых препаратов (альбумина, протеина) или вместо нативной плазмы (Типовой регламент производства сухого криопреципитата (ЦОЛИПК МЗ РСФСР, Киевский ИИПК МЗ УССР, ЛИПК МЗ РСФСР) – М., 1978). В.А. Елыкомовым и соавт. (1994) была разработана технология получения супернатантной фракции донорской плазмы, обеспечивающая сохранение высокой активности естественных антикоагулянтов, и получен «Временный технологический регламент» на ее производство.
Все вышеизложенное послужило основанием для использования нами криосупернатантной фракции плазмы для купирования ДВС – синдрома у больных тяжелой сочетанной травмой.
Цель работы
Повышение эффективности комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой путем ослабления явлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, уменьшения нарушений микроциркуляции с помощью криоплазменно – антиферментной терапии, включающей криосупернатантную фракцию плазмы, обладающую гипокоагуляционными свойствами.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ и изучить динамику клинических и лабораторных показателей крови у больных тяжелой сочетанной травмой при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.
2. Изучить возможность переливания криосупернатантной плазмы, обладающей пониженным коагуляционным потенциалом, больным тяжелой сочетанной травмой без «прикрытия» гепарином.
3. Оценить исходы лечения больных тяжелой сочетанной травмой при комплексном лечении с использованием криосупернатантной фракции плазмы и свежезамороженной плазмы.
Научная новизна
Впервые обосновано применение в лечении больных тяжелой сочетанной травмой в составе криоплазменно – антиферментного комплекса, используемого для ослабления ДВС – синдрома и ликвидации микроциркуляторных нарушений, криосупернатантной фракции плазмы. Обоснована возможность применения криосупернатантной фракции плазмы в ряде случаев без введения гепарина, в отличие от терапии свежезамороженной плазмой.
Практическая значимость
Применение в терапии больных тяжелой сочетанной травмой криосупернатантной фракции плазмы, вместо свежезамороженной, в составе криоплазменно – антиферментного комплекса, позволяет уменьшить риск развития тромботических осложнений и снизить летальность на 13,8%.
![Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/203395.png "Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Мусин Валерий Маратович")
