Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) - хроническое заболевание, сопровождающееся развитием сосудистых осложнений. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире сахарным диабетом болеет 285 млн. человек. Прогнозы показывают, что к 2025 году их количество достигнет 380 миллионов человек, а к 2030 году – 435 миллионов человек. В настоящее время в РФ количество больных сахарным диабетом составляет 3 миллиона 121 тысяча 318 человек, из них 40-60% уже имеют поздние осложнения (Дедов И.И., Миронов С.М. 2011). По данным иностранных авторов число больных с СД в мире к 2030 году составит 552 миллиона человек (Shaw J.E., Sicree R.A. 2010).
Лидирующее положение среди всех осложнений СД принадлежит синдрому диабетической стопы (СДС), встречающемуся у 20 - 80% больных в возрасте от 20 до 75 лет (Дедов И.И. и соавт. 2010, Павлова М.Г. и соавт. 2009, Милюков В.Е. и соавт. 2007, Стойко Ю.М. и соавт. 2008, Mandracchia V. J. и соавт., 1998).
СДС возникает у больных сахарным диабетом спустя 15-20 лет после начала болезни (Бреговский В.Б. и соавт., 2004, Заривчацкий М.Ф., 2006, Reiber G.E., 1996) и обеспечивает около трети всех госпитализаций больных сахарным диабетом. (Светухин А.М., Земляной А.Б., 2007, Дибиров М.Д., Брискин Б.С. и др., 2009).
Гнойно-некротические процессы на стопе развиваются у 15% больных сахарным диабетом (Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. 2009).Среди причин нетравматических ампутаций нижних конечностей лидирует СДС и составляет 50-70% от всех выполняемых ампутаций (Lipsky B.A. et al 2007). По данным российских исследователей после ампутации нижних конечностей, послеоперационные осложнения наблюдаются у 64% больных, а средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 – 65,7 дней (Степанов Н.Г. 2004, Брискин Б.С. 1999). Кроме того, эти пациенты утрачивают способность к активной жизни, передвигаются только в пределах квартиры (Брискин Б.С. и соавт. 2009, Дедов И.И. 2007, Тартаковский Е.А. и соавт. 1998).
Несмотря на предпринятые усилия, у каждого второго из оперированных продолжительность жизни после операции, в случае отсутствия приверженности к постоянному консервативному лечению, не превышает 2 лет (Дедов И.И. и соавт., 2007, Арапова О.В. и соавт., 2001, Земляной А.Б. и соавт., 2008, Покровский А.В. и соавт., Loosemore T.M., 1994).
Лечение язвы или послеоперационной раны может занимать от нескольких недель до нескольких лет, и пациентам приходится выполнять амбулаторные перевязки, что напрямую отражается на жизни пациента, ограничивая его общественную, трудовую деятельность, естественное существование, замедляет реабилитацию (Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков О.А., Нимаев В.В. и др., 2001).
Длительное наличие у больного незаживающей язвы может явиться причиной развития гнойно-воспалительных осложнений в виде флегмоны, остеомиелита, гангрены, что в итоге приводит к повторным госпитализациям и оперативному лечению (Горюнов, С.В., и соавт., 2002, Чур, Н.Н., и соавт. 2003., Schaper N.C., 2004, Бенсман В.М., и соавт. 2009).
Исходы консервативного лечения, большое количество осложнений у этой категории больных, увеличение повторных операций в течение года и летальности у этой тяжелой группы пациентов, заставляют считать проблему далекой от окончательного решения, несмотря на успехи фармакологии, достижения хирургов (Международное соглашение по диабетической стопе 2000, Гостищев В.А., Афанасьев А.Н., 2003; Привольнев В.В., 2009; Зиновьев Е.В. с соавт., 2010; Зубарев П.Н. с соавт., 2010; Земляной А.Б. с соавт., 2010; 2011; Кочубей В.В., 2011; Andersen C.A., 2010; Scali S.T., et al., 2011).
В связи с увеличением числа ампутаций нижних конечностей у больных с СДС, появилась необходимость в изменении тактики лечения данной категории больных, поиск новых подходов к лечению (Дедов И.И. 2000, Удовиченко О.В. 2002, Bowker J. 2001, Trautner C., Haastert B., et al.2002).
По литературным данным после очищения послеоперационных ран и развития грануляций можно выполнять ранние пластические операции по закрытию раневых поверхностей наложением вторичных швов, пластику перфорированным или перемещенным лоскутами, комбинированную кожную пластику. Остается открытым вопрос о хирургической тактике при пластике язв и раневых дефектов у больных с СДС, особенности ведения больного в послеоперационном периоде (Дибиров М.Д. и соавт 2010, Дедов и соавт. 2010, Andersen C.A. 2010, Petkar K. S., Dhanraj P.at al., 2011, Scanlan M., Chen J.2012,).
В нашей стране не проводилось исследований, касающихся применения кожно-пластических операций для лечения раневых и язвенных дефектов у больных с СДС, что определяет актуальность настоящего исследования.
Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения раневых и язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы при выполнении кожно-пластических операций.
Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:
-
Выделить объективные критерии для возможности закрытия раневых и/или язвенных дефектов у больных c СДС.
-
Определить показания и противопоказания к выполнению различных видов кожной пластики.
-
Отработать технические аспекты кожно-пластических операций у пациентов с СДС.
-
Сравнить результаты лечения больных, перенесших кожно-пластические вмешательства, с результатами консервативного лечения.
-
Оценить отдаленные результаты различных способов кожно-пластических операций
-
Разработать алгоритм ведения больных после кожно-пластических вмешательств.
Научная новизна
На основании комплексного анализа результатов и сопоставления показателей клинического и инструментального исследования получен ряд новых приоритетных данных. Определены оптимальные сроки и показания к проведению кожно-пластических операций у больных с обширными раневыми и/или язвенными дефектами при СДС. Показана эффективность предоперационного и динамического использования исследования микроциркуляции и тканевого обмена в кожных лоскутах методом лазерной допплеровской флоуметрии и измерения транскутанного напряжения кислорода для выработки критериев показаний, способов кожной пластики, для прогнозирования послеоперационных осложнений. Разработаны теоретические основы и технические аспекты оперативных вмешательств с помощью различных методик кожно-пластических операций у больных с раневыми дефектами. Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения кожной пластики у больных с обширными раневыми дефектами. Хороший результат возможен при постоянной консервативной терапии. Получены результаты, свидетельствующие о различных прогностических факторах для лечения пациентов с нейропатическими и нейроишемическими язвенными и раневыми дефектами стоп.
Практическая значимость
В ходе проведенной работы установлены оптимальные сроки и показания к проведению кожной пластики различными способами в ходе лечения больных с гнойно-некротическими формами СДС, что позволяет в короткие сроки восстановить трудоспособность больных, снизить частоту ампутаций, послеоперационных осложнений, уменьшить расходы в результате достижения лучших функционально-косметических результатов лечения.
Помимо этого разработаны оптимальные варианты комбинации различных видов пластических операций в зависимости от локализации и объема поражения.
Обоснована необходимость исследования микроциркуляции в процессе выбора варианта кожно-пластических операций на стопе.
Положения, выносимые на защиту:
-
Оценка состояния микроциркуляции в пластике местными тканями позволяет определить оптимальные режимы растяжения тканей, прогнозировать течение раневого процесса и его осложнений.
-
Возможность закрывать раневые и/или язвенные дефекты различной локализации, глубины, площади с помощью вариантов кожной пластики на стопе.
-
Применение различных видов кожной пластики раневых и/или язвенных дефектов на стопе, по сравнению с консервативным лечением, позволяет в короткие сроки ликвидировать раневой дефект, сохранить опорную функцию стопы, снизить число осложнений и связанных с ними количество высоких ампутаций, а также быстрее реабилитировать больных, уменьшить затраты на лечение, снизить число повторных госпитализаций.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).
Внедрение в практику
Разработанная тактика хирургического лечения ран и/или язвенных дефектов внедрена в отделениях гнойной и сосудистой хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы, в отделении гнойной хирургии ГКБ № 13 г. Москвы.
Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, интернов и ординаторов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы и результаты исследований доложены:
- 1 марта 2007 г. на 2603 - м заседании Московского общества хирургов.
- 17 декабря 2009 г. на VIII-й Московской Ассамблеи «Здоровье столицы».
- 30 марта 2011 г. на городской конференции «Эффективность специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с поражением нижних конечностей». - 19 апреля 2011 г. на городской конференции, посвященной 30-летию 15 ГКБ им. О.М. Филатова «Диагностика и интенсивное лечение сердечно-сосудистых катастроф в многопрофильном стационаре мегаполиса».
- 20 мая 2011 г. на IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».
- 25-27 мая 2011г. на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград.
- 20 ноября 2011г. на IV съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации.
- 15 ноября 2012г. на межрегиональной научно-практической конференции c международным участием «Рана: современный взгляд на патогенез и лечение».
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ в отечественной печати, в том числе 4 - в журналах рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 92 рисунками. Библиографический указатель включает 365 источников (235 - отечественных и 130 – иностранных авторов).
