Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о патогенезе расстройстве системе микроциркуляции при хронической ишемии нижних конечностей (обзор литературы) 10
Глава II Материалы и методы исследования
1) Клиническая характеристика групп больных с хронической ишемией нижних конечностей 28
2) Характеристика методов исследования 36
Глава III Результаты исследования микроциркуляции при различных стадиях ишемии нижних конечностей 47
Глава IV Ближайшие и отдаленные результаты коррекции микроциркуляции 57
Заключение 76
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Клиническая характеристика групп больных с хронической ишемией нижних конечностей
- Характеристика методов исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют от 0,6 до 7,5 % от числа всех хирургических заболеваний. Частота их возникновения зависит в первую очередь от возраста: 0,3 % приходится на 4-й десяток жизни, 1 % - на 5-й, 2-3 % - на 6-й и 5-7 % -на 7-й десяток (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Княжев В.В., 1999; Покровский А.В., 2007; BerqvistD., 1994г.). Основными заболеваниями в структуре ХОЗАНК у лиц пожилого и старческого возраста являются: атеросклероз - 80 - 90 % (Спиридонов АА., 2003; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997г.), диабетическая ангиопатия - 10 - 20 % (Кошкин В.М., 1999;
БурлеваЕ.П. с соав., 1999; Белов Ю.В. с соав., 2005; Затевахин И.И., 2006п).
Широкая распространенность заболеваний, обусловленных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей, неуклонно прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость совершенствования методов лечения больных с этой патологией. Особенности и сложности лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены тяжестью состояния пациентов, как правило, страдающих различными хроническими сопутствующими заболеваниями. При этом, если уровень хирургической помощи больным с заболеваниями периферических сосудов можно расценивать как достаточно высокий, то многие вопросы консервативной-терапии еще далеки от разрешения,- что нередко приводит к тому, что эффект, достигнутый в стационаре, довольно быстро исчезает при отсутствии или недостаточности последующей терапии. Адекватность выбора метода лечения и решение вопросов хирургической тактики у больных с хронической ишемией нижних конечностей во многом зависят от наличия информации о состоянии тканевого кровотока. К тяжелой ишемии нижних конечностей у этой категории больных приводит, как правило, комбинация" нарушений гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микроциркуляции в сочетании с угнетением тканевого метаболизма.
Исследование функционального состояния микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей до настоящего времени остается нерешенной проблемой в ангиологии, хотя именно восстановление тканевого кровотока является конечной целью всех лечебных мероприятий у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей (Кошкин В.М., 1998; Мач Э.С., 1998; Ray S.A. et al 1999; Гуч А.О., 2003; Шор Н.А. с соав. 2005; Кротовский Г.С., 2006; Дибиров М.Д., 2007). Особую важность приобретает исследование микроциркуляции при тяжелых формах хронической артериальной- недостаточности нижних конечностей, т.е. при «критической ишемии» (КИНК) (Покровский А.В., 2007; Аракелян B.C., 2007). Даже при оптимально выбранной тактике лечения последней, учитывающей состояние магистрального русла, технически правильно выполненной операции, сосудистый хирург сталкивается с неудовлетворительными результатами, которые связаны с неадекватностью микроциркуляторного русла (Гавриленко А.В., 2007).
В связи с этим, представляется перспективным с помощью метода лазерной, допплеровской флоуметрии изучить состояние микроциркуляции у больных с хронической ишемией нижних конечностей и на основании полученных данных проводить коррекцию нарушений.
Исходя из вышеизложенного, определена цель и поставлены задачи исследования:
Цель настоящего исследования. Улучшение результатов лечения хронической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста путем коррекции микроциркуляторных нарушений.
Задачи исследования.
1) Изучить закономерности изменения микроциркуляции в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей.
2) Определить функциональные возможности микроциркуляторного русла и критерии их оценки при различных стадиях ишемии нижних конечностей.
3) Выявить прогностическое значение микроциркуляторных нарушений при критической ишемии.
4) Изучить изменения микроциркуляции и регионарной гемодинамики нижних конечностей в процессе консервативного и после оперативного лечения .
Практическая ценность работы. Оценка микроциркуляторных нарушений у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметриии позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения, повысить его эффективность путем динамического контроля проводимого лечения.
Обоснована методика внутриартериального применения лекарственных средств с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, позволяющая улучшить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения хронической ишемии нижних конечностей.
Реконструктивные операции на магистральных сосудах нижних конечностей в большей степени по сравнению с другими методами лечения позволяют уменьшить микроциркуляторные нарушения, а при длительной целенаправленной коррекции после операции еще более улучшить результаты.
Научная новизна исследования. На большом клиническом материале изучены закономерности изменения микроциркуляции и ее функционального резерва в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста.
Проведен сравнительный анализ эффективности воздействия длительных внутриартериальных инфузий лекарственных средств и традиционной консервативной терапии на микроциркуляцию нижних конечностей.
Обоснована методика сочетанного применения длительных внутриартериальных инфузий и поясничной симпатэктомии, обеспечивающая повышение эффективности коррекции регионарного кровотока и улучшение клинических данных.
Доказано, что даже после успешных оперативных вмешательств на магистральных сосудах, для восстановления микроциркуляции больные еще длительно и регулярно должны принимать препараты, улучшающие регионарный кровоток.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику Госпиталя ветеранов войн №1 г. Москвы.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
• Всероссийской конференции: «Актуальные вопросы современной хирургии». Астрахань, 2006 г.
• ХП Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2006 г.
• Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 2006г.
• VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва, 2006 г.
• научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. Москва, 2006 г.
• научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМЄУ Москва, 2007 г.
• научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 г. Москвы. Москва, 2007 г. Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» 29.09.2007г.
.Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых журналах ВАК РФ:
1. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Зингеров З.Г., Рамазанова Ю.И., Исхакова Л.И., Ибрагимова Л.М. Реконструктивные операции при диабетической макроангиопатии. Ангиология и сосудистая хирургия №2, 2007, стр. 49-51.
2. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Терещенко С.А., Зингеров З.Г. Хирургическое лечение дистальных окклюзии при диабетической макроангиопатии у лиц пожилого и старческого возраста. Ангиология и сосудистая хирургия № 2,2007, стр. 51-52.
3. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Рамазанова Ю.И., Баженов М.С., Зингеров З.Г. Особенности консервативной терапии больных старческого возраста с неоперабельными окклюзиями артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия № 2,2007, стр. 53-54.
4. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Дибиров А.А., Панникова А.Б., Зингеров ЗТ. Профилактика осложнений после реконструктивных операций на аорто-подвздошной зоне у геронтологических больных. Медицинский академический журнал № 3, т.7,2007, стр. 66-67.
Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 97 отечественных и 93 зарубежных источников. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и содержит 19 таблиц.
Клиническая характеристика групп больных с хронической ишемией нижних конечностей
Рентгеноконтрастная ангиография.
Для определения локализации, протяженности поражения артерий нижних конечностей и определения объема хирургического вмешательства на дооперационном этапе вьшолняли рентгенконтрастную ангиографию нижних конечностей.
Рентгеноконтрастная ангиография, несмотря на инвазивность исследования, остаётся одним из самых информативных методов исследования в хирургической ангиологии. По данным ангиографии оцениваются степень поражения сосудистого русла, состояние коллатерального кровообращения, проходимость сосудов ниже места окклюзии. Ангиографию применяют главным образом при окклюзируюпщх заболеваниях сосудов нижних конечностей, когда другие методы исследования не позволяют получить полную и ясную картину сосудистых поражений. Применение ангиографии также актуально во время и после реконструктивных операций на артериях с целью динамического контроля за состоянием шунта и анастомозов.
Рентгенконтрастную ангиографию магистральных артерий нижних конечностей мы проводили методом чрескожной пункции общей бедренной артерии или через катетер, установленный в глубокую артерию, огибающую подвздошную кость. Исследование проводили на аппарате TFX— 50 «General electric».
Ультразвуковая допплерография.
Ультразвуковая допплерография является одним из высокоинформативных неинвазивных методов исследования сосудов. Принцип метода основан на общеизвестном в настоящее время эффекте Доплера.
Использование допплеровской методики позволяет осуществить визуализацию суммарной скорости кровотока в виде кривой. После регистрации кривой происходит автоматический расчет следующих индексов по одному из циклов: S — Максимальная систолическая скорость (кГц, см/с). D — Конечная диастолическая скорость (кГц, см/с). М — Линейная скорость кровотока (кГц, см/с). RI — Индекс резистентности (S-D)/S. PI — Индекс пульсации (S-D)/M. HR - Частота сердечных сокращений (пульс/мин).
Ультразвуковая допплерография обеспечивает возможность определения локализации и протяжённости окклюзии сосудов, выявления функционирующих коллатералей, определения проходимости магистральных артерий дистальнее окклюзии, измерения регионарного систолического давления, получения полной информации о состоянии кровотока. Ультразвуковая допплерография проведена у 132 больных на портативном допплеровском анализаторе DP 2000 французской фирмы MEDILINK (рабочие частоты 4 и 8 Мгц). Регистрацию проводили в стандартных точках. Линейную скорость кровотока в бедренной, глубокой- бедренной и подколенной артерии регистрировали датчиком, 4 МГц, артерий голени и стопы - 8 МГц. Выраженность поражения сосудистого русла оценивали путем спектрального анализа допплерографических кривых, а также рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Значение ЛПИ рассчитывали вычислением отношения артериального систолического давления в передней тибиальной и/или в задней тибиальной артериях к этому показателю в плечевой артерии. ЛПИ является интегральным показателем для определения адекватности кровообращения на уровне макрогемодинамики и не зависит от локализации и распространенности патологического процесса.
Изучение общей подвздошной, общей бедренной артерии и начального сегмента глубокой артерии бедра, подколенной артерии, состояние анастомозов и проходимости шунтов в послеоперационном периоде проводилось дуплексным сканером, который объединяет само ультразвуковое ангио сканирование и допплерографическую методику. Использовали диагностическую систему «Acuson-128 ХР» (США) с использованием электронного сканирующего датчика с ультразвуковой частотой 5 МГц. Для исследования использовали два режима. Первый, «В - режим» - лоцирование артерии отслеживалось на мониторе (с цветовым окрашиванием направленности кровотока и турбуленции или в серо-белом режиме). Второй режим работы позволял получать спектральные характеристики в реальном режиме времени. При обследовании артерий нижних конечностей указанный метод позволял определить следующее: 1. Расположение сосуда и его проходимость. 2. Диаметр сосуда. 3. Состояние стенок сосуда. 4. Наличие окклюзии или стенозов, степень стеноза (%). 5. Протяженность имеющегося поражения. 6. Характер (тип) кровотока: магистральный; магистрально-измененный; коллатеральный.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование и рентгенконтрастная ангиография позволили получить достаточно ясную картину о состоянии магистрального кровотока.
Характеристика методов исследования
Оценка состояния микроциркуляции в тканях нижних конечностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей проводилась на основании данных лазерной доплеровской флоуметрии (ДЦФ) и определении транскутанного напряжения кислорода.
В 1978 году A. Tonnesen впервые установил, что при заболеваниях периферических сосудов на нижних конечностях происходит значительное снижение транскутанного напряжения кислорода (ТсрОг) по сравнению с р02 артериальной крови: Кроме того, им же была выявлена корреляционная зависимость между тяжестью хронической артериальной недостаточности и Тср02. Byrner et al. (1984); установили зависимость между значениями ЛПИ и транскутанного напряжения Ог - при уменьшении ЛПИ снижается и напряжение Ог в тканях.
Метод позволяет исследовать микрогемоциркуляцию и кислородный режим при облитерирующих заболеваниях сосудов, в том числе и при диабетической ангиопатии нижних конечностей и проводить объективную оценку эффективности лечебных мероприятий. Достоинством метода является безвредность для пациентов и возможность проведения длительных многочисленных повторных исследований.
Исследования рОг производили у больных на различных этапах лечения с помощью прибора ТСМ фирмы Siemens (Дания), мембранным электродом 5247 и прибора ЛП-7Е (Чехословакия), игольчатым платиновым электродом.
Неинвазивная оценка кожной микроциркуляции производилась методом лазерной допплеровской флоуметриии.
В неинвазивном методе ЛДФ результирующий параметр определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови - изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме.
Влияние активных и пассивных факторов на поток крови приводит к изменению скорости и концентрации потока эритроцитов. Эти изменения вызывают модуляцию перфузии и регистрируются в виде сложного колебательного процесса. К активным факторам контроля микроциркуляции относятся эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов и их тонуса, которые реализуются через мышечный компонент сосудистой стенки. К пассивным факторам относят пульсовую волну со стороны артерий и присасывающее действие «дыхательного насоса» со стороны вен.
Регистрируемый в ЛДФ-грамме колебательный процесс является результатом наложения колебаний; обусловленных активными (поперечные колебания кровотока в результате сменяющих друг друга эпизодов вазоконстрикции и вазодилатации) и пассивными факторами (продольные колебания, выражающие в периодическом изменении объема крови в сосуде).
Неинвазивная оценка микроциркуляции с использованием ЛДФ осуществляется, как правило, в два этапа. На первом этапе определяются показатели микроциркуляторного потока в горизонтальном положении больного, получившего название «базальный кровоток». Однако, кожный, кровоток зависит от ряда экзо- и эндогенных факторов: температуры окружающей среды, времени суток, температуры тела обследуемого пациента, величины системного артериального давления, предшествующего приема вазоактивных препаратов, курения (Мач Э.С., 1998; Крупаткин А.И. и Сидоров В.В., 2005). Вариабельность ЛДФ-сигнала обусловлена пространственной неоднородностью распределения кровеносных сосудов тестируемой области и временной изменчивостью перфузии ткани, что отражает важнейшую характеристику процесса жизнедеятельности: изменчивость и приспособляемость кровотока к постоянно меняющимся условиям, гемодинамики и потребности тканей в питательных веществах (Крупаткин-А.Иі и Сидоров В.ВІ, 2005). которая проявляется в увеличении показателя микроциркуляции до величины, превышающей исходный уровень ПМ с последующим спадом до исходного уровня (рис. 4).
