Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хирургической коррекции трофических и функциональных нарушений при лечении больных с повреждениями верхней конечности является одной из ведущих в хирургии, травматологии, нейрохирургии, микрохирургии (Белоусов А. Е., 1998; Афанасьев Л. М., 1999; Алимов Х. М., 2002; Байтингер В. Ф., 2003; Моррисон В., 2003; Голубев И. О., 2004; Миронов С. П., 2005; Подгайский В. Н., 2006; Portincasa A., 2007). К сожалению, высокий процент повторных вмешательств и стойкие функциональные и трофические нарушения свидетельствуют о недостаточности современных алгоритмов при решении проблем данного раздела (Богов А. А., 2000; Борода Ю. И., 2000; Бабаханов Ф. К., 2002; Дейкало В. П., 2004; Дидидзе М. Н., 2005; Панов Д. Е., 2006; Fowl R. J., 2007). Актуальность и социальная значимость определяются высоким, более 60 %, уровнем инвалидности в группе пациентов молодого и трудоспособного возраста (Гайдар Б. В., 2002; Живолупов С. А., 2002). До 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, и связано это напрямую с ускорением темпа жизни, развитием научно-технического прогресса, существенным ростом производства, особенно в последние годы, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 % до 6 % (Алимов Х. М., 2002; Bontioti E., 2005).
Отмечается также увеличение травм, которые влекут за собой стойкую утрату трудоспособности. Весьма существенным остается инвалидность (до 45,9 %) при сочетанных повреждениях нервов, сухожилий, сосудов и костей. Сочетанные повреждения нервов конечностей встречаются часто и составляют 30,6 – 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий – 13 – 29 % (Кокин Г. С., 2002; Лисовец Я. Н., 2002; Орлов А. Ю., 2002; Шведовченко И. В., 2002; Батюков Д. В., 2007; Берснев В. П., 2007). Высокий процент инвалидности связан в первую очередь с тактическими ошибками, несвоевременно оказанной специализированной медицинской помощью, отсутствием преемственности между стационарным и амбулаторным этапами (Бабаханов Ф. К., 2002; Гайдар Б. В., 2002). Это увеличивает длительность восстановительного лечения, необходимость проведения восстановительных операций в поздние сроки после травмы, что существенно снижает эффективность лечения в связи с развитием спаечного процесса, рубцов, трофическими и денервационными процессами (Байтингер В. Ф., 2002; Гильмутдинова Л. Т., 2007; Одинак М. М., 2008).
На современном этапе развития реконструктивно-восстановительного лечения повреждений верхней конечности назрела необходимость не только дальнейшего совершенствования микрохирургических операций, но и использования в клинической практике данных о кровоснабжении поврежденных структур, степени функциональных и трофических нарушений. Данная проблема за последнее время приобрела не только теоретический, но и практический интерес как хирургов, так и специалистов смежных специальностей (Петров С. В., 2002; Голубев В. Г., 2003; Ягджян Г. В., 2003; Matejcik V., 2001).
В современной литературе довольно скупо рассматривается вопрос коррекции трофических нарушений при повреждении периферических нервов, недостаточное внимание уделяется восстановлению кровообращения сегмента (как локальному, так и системному); восстановление периферических нервов не рассматривается с позиций кровоснабжения (Крупаткин А. И., 2002; Цан Лин Фан, 2002; McCallister W. V., 2004; Cottrell B. L., 2006; Robertson, A. G., 2006; Siemionow M., 2006).
При выполнении хирургических вмешательств не учитывается характер кровоснабжения в зоне повреждения, не обоснованы теоретические и практические основы использования дополнительной реваскуляризации области выполнения вмешательства, вопросы прогнозирования и реабилитации больных, госпитализированных в поздние сроки после первичной травмы (Ягджян Г. В., 2005).
Направленная реваскуляризация рассматривается как оперативное пособие, показанное при выраженной локальной ишемии при последствиях повреждений верхней конечности (Борода Ю. И., 2000; Петров С. В., 2002; Thorne C.H., 2007).
Пренебрежение сосудистым фактором приводит к локальной ишемии, что при гистологическом исследовании характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями нервных структур, развитию выраженного фиброза тканей, что в свою очередь еще более усугубляет регенерацию (Рачков Б.М., 2002; Серов А. М., 2004).
Недостаточно в литературе освящен вопрос анатомо-топографических основ проведения направленной реваскуляризации нервных стволов (Белоусов А. Е., 1998). Актуальными остаются вопросы предоперационной диагностики, выбора возможных вариантов аутотрансплантатов для направленной реваскуляризации и послеоперационного контроля неинвазивными методами, такими как дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, особенно при исследовании сосудов малого диаметра (Еськин Н. А., 2002; Каюмов Ю. Х., 2002; Коршунов В. Ф., 2003; Чуловская И. Г., 2005; Голубев В. Г., 2008; Lee C. H., 2005).
Данная патология идет на стыке специальностей общей хирургии, травматологии, нейрохирургии, сосудистой, пластической и реконструктивной хирургии и не рассматривается в программе комплексного подхода, что послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования: разработать технологию комплексной хирургической коррекции трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности.
Задачи исследования:
-
Провести анализ особенностей клинико-функциональных и морфологических нарушений у больных с трофическими и функциональными нарушениями при повреждении верхней конечности.
-
Изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения нервных стволов верхней конечности и критерии выбора лоскутов с осевым кровотоком для проведения дополнительной реваскуляризации.
-
Обосновать необходимость проведения реваскуляризации, операций, направленных на улучшение локального, сегментарного кровотока и кровообращения при купировании трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности.
-
Определить показания к применению кровоснабжаемых аутотрансплантатов для восстановления локального, сегментарного кровотока и кровообращения при купировании трофических и функциональных нарушений у больных с повреждениями верхней конечности в зависимости от локализации повреждения, характера повреждения сосудов, особенностей сосудистой архитектоники нервных стволов.
-
Определить показания к применению торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии, эндовидеоскопической фасциотомии и декомпрессии у больных с повреждениями верхней конечности в зависимости от локализации, степени функциональных и трофических расстройств.
-
Определить выбор возможных вариантов пластики лоскутами с автономным кровотоком дуплексным картированием при исследовании структуры ангиосомальной архитектоники зоны повреждения.
-
Разработать новые методы хирургического лечения больных с повреждением верхней конечности, направленные на комплексную коррекцию трофических и функциональных нарушений.
-
Определить оптимальные сроки и критерии для проведения хирургической коррекции неврогенных деформаций и нейротрофических нарушений у больных с повреждением верхней конечности в зависимости от характера повреждения, состояния магистрального и регионарного кровотока.
Научная новизна исследования подтверждена шестью патентами РФ.
Впервые показана высокая эффективность дифференцированного подхода к коррекции системного и локального кровотока и кровообращения сегмента, направленной реваскуляризации зоны повреждения, комплексного применения микрохирургических и эндовидеоскопических технологий, ранних нейроортопедических операций в лечении больных с трофическими и функциональными нарушениями при травме верхней конечности. Впервые рассмотрены вопросы дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва в зависимости от уровня повреждения, особенностей сосудистой ангиоархитектоники.
Впервые проведены топографо-анатомические исследования верхней конечности применительно к возможностям формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для дополнительной реваскуляризации зоны повреждения, выполнено моделирование на анатомическом материале различных вариантов формирования лоскутов с учетом ангиосомального строения сегментов.
Впервые показана эффективность торакоскопической верхнегрудной симпатэктомии, эндовидеоскопической фасциотомии и декомпрессии при проведении топической диагностики уровня повреждения, выполнении манипуляций, опосредованно изменяющих кровоснабжение сегмента, системном улучшением кровообращения сегмента и микрохирургических реконструкциях зоны повреждения.
Впервые разработан способ реваскуляризации кисти при коррекции трофических и функциональных нарушений в позднем периоде после травмы у больных со значительным (более 10 – 15 см) дефектом локтевой и лучевой артерий предплечья.
Впервые в предложенном способе реплантации пальца при отрыве на уровне сустава доказана возможность выполнения первичного шва нерва с сосудистой коррекцией зоны повреждения при отчленении сегмента конечности на уровне суставной щели с дефектом сосудисто-нервного пучка.
Впервые использован способ коррекции трофических нарушений дистального сегмента пальца кисти за счет кровоснабжаемой аутотопластики сосудисто-нервного пучка с недоминантной стороны при двухстороннем дефекте.
Впервые в предложенном способе пластического замещения дефектов срединного или локтевого нервов аутонервами с культи контрлатеральной конечности использованы принципы коррекции трофических нарушений путем восстановления осевых сосудов нервов.
Впервые для коррекции трофических нарушений и восстановления чувствительности пальца кисти использована техника кровоснабжаемой невротизации при перемещении тыльной ветки пальцевого нерва.
Впервые при выполнении микрососудистых вмешательств использован способ герметизации шва сосуда с использованием гемостатической губки, что позволило снизить количество несостоятельности анастомозов.
Практическая значимость. Проведенные топографо-анатомические исследования верхней конечности с позиций ангиосомального строения сегментов позволили доказать техническую возможность формирования кровоснабжаемых комплексов тканей для проведения дополнительной реваскуляризации зоны повреждения. Теоретически обоснованы и практически внедрены методики формирования кровоснабжаемых комплексов для проведения дополнительной реваскуляризации при коррекции трофических и функциональных нарушений у больных с травмой верхней конечности.
Определены показания, противопоказания и условия проведения дифференцированной реваскуляризации у больных с травмой верхней конечности в зависимости от уровня повреждения, типа кровообращения нерва, особенностей сосудистой архитектоники, характера магистрального кровотока. На основании анализа отдаленных функциональных результатов обоснована целесообразность использования кровоснабжаемых лоскутов с осевым кровоснабжением для дополнительной реваскуляризации зоны повреждения нерва, локального восстановления кровотока и магистрального кровообращения.
Разработаны и внедрены в клиническую практику шесть новых методов коррекции трофических и функциональных нарушений, а также различных видов кровоснабжаемых аутотрансплантатов, применяемых для направленной реваскуляризации зоны повреждения, приоритет которых подтвержден патентами РФ. Материалы диссертации могут иметь значение как руководства для выполнения тех или иных операций, описанных в ней.
Положения, выносимые на защиту:
-
Хирургическая коррекция трофических и функциональных нарушений при повреждении верхней конечности с учетом кровообращения сегмента, кровообращения нерва, состояния магистрального кровотока, использованием различных вариантов ангиосомальной реконструкции зоны повреждения, а также применением микрохирургических и эндовидеоскопических технологий, ранних нейроортопедических операций позволяет снизить сроки реабилитации, улучшить функциональные результаты.
-
Условием эффективного планирования способа ангиосомальной реконструкции зоны повреждения при травме верхней конечности является исследование вариабельности ангиоархитектоники и состояния кровотока сегмента.
-
Предложенные методы коррекции трофических и функциональных нарушений, направленной реваскуляризации зоны повреждения расширяют арсенал хирургических вмешательств в пластической и реконструктивной микрохирургии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО «РЖД», Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск-Кузнецкий), в учебный процесс кафедры хирургии ФПК и ППВ и кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», отделения микрохирургии Центральной клинической больницы РАН (г. Москва).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: III Европейском конгрессе по травме и неотложной хирургии (г. Лион, Франция, 15–17 сентября 1999 г.,); IV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза» (г. Новокузнецк, 26–27 октября 2001 г.); XIII научно-практической конференции SICOT (г. Санкт-Петербург, 23–25 мая 2002 г.); VII съезде травматологов-оротопедов России (г. Новосибирск, 18–20 сентября 2002 г.); III съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 4–8 июня 2002 г.); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (г. Ярославль, 8–11 июня 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 4–5 сентября 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии» (г. Новосибирск, 25–27 октября 2005 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2007» (г. Новосибирск, 25–27 октября 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы лечения и реабилитации работников железнодорожного транспорта с неврологической и нейрохирургической патологией» (г. Новосибирск, 17–18 декабря 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 22–24 апреля 2009 г.).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 9 – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов докторских диссертаций. Получено шесть патентов РФ: «Способ восстановления чувствительности пальца кисти», «Способ нейрососудистой пластики», «Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава», «Способ пластики дефекта нерва предплечья», «Способ реваскуляризации кисти», «Способ герметизации шва сосуда».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 124 рисунками, 42 таблицами. Список литературы включает 122 отечественных и 138 иностранных источников.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, проанализирован и обработан лично автором. Автором была выполнена коррекция трофических и функциональных нарушений у 292 (69,5 %) больных как основной, так и группы сравнения.
