Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 10
1.1. Анатомо - физиологические и топографоанатомические данные о поясничном и крестцовом отделах позвоночника 10
1.2. Современные представления о механизмах развития компрессионных поясничных и крестцовых радикулопатий при дистрофических поражениях позвоночника 16
1.3. Современные данные о клинической картине и нейрохирургических способах лечения поясничных и крестцовых радикулопатий при дистрофических поражениях позвоночника 23
II. Материалы и методы исследования 34
III. Факторы компрессии поясничных и крестцовых корешков у больных с дистрофической патологией позвоночника 38
3.1. Факторы компрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофическом поражении позвоночника (общая характеристика) 38
3.2. Факторы компрессии поясничных и крестцовых корешков при грыжевом и негрыжевом сдавлении 50
3.3 Факторы компрессии поясничных и крестцовых корешков при моно- и полифакторном сдавлении 62
IV. Клиническая картина у больных с поясничными и крестцовыми радикулопатиями при дистрофических поражениях позвоночника, обусловленных различными факторами компрессии 69
4.1. Клиническая картина поясничных и крестцовых радикулопатий, обусловленных различными факторами компрессии до операции 69
4.2. Варианты декомпрессии поясничных и крестцовых корешков у больных с различными факторами сдавления 80
4.3. Эффект декомпрессии поясничных и крестцовых корешков в раннем послеоперационном периоде 96
4.4. Редкие клинические наблюдения компрессии поясничных и крестцовых корешков 97
Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
Приложение 152
- Анатомо - физиологические и топографоанатомические данные о поясничном и крестцовом отделах позвоночника
- Материалы и методы исследования
- Факторы компрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофическом поражении позвоночника (общая характеристика)
- Клиническая картина поясничных и крестцовых радикулопатий, обусловленных различными факторами компрессии до операции
Введение к работе
Актуальность: вертеброгенные заболевания нервной системы занимают ведущее место среди болезней человека, что предопределяет важность их социально-экономического и научно-медицинского значения (Попелянский Я.Ю., 1974). Вертеброгенным компрессионным корешковым синдромам также принадлежит значимая роль среди всех поражений нервной системы (Попелянский Я.Ю., 1983,1989; Антонов И.П., 1985,1986; Веселовский В.П., 1983). По данным В.П. Веселовского, М.К. Михайлова, О.Ш. Самитова (1990) они составляют 10% вертеброневрологических заболеваний, а также представляют существенную долю от всех больных с поясничной болью (Borenstein D.G., 2000). Часть пациентов с признаками сдавления спинного мозга и его корешков нуждается в хирургических пособиях; среди них доминируют пациенты с компрессией поясничных и крестцовых корешков при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночного столба (Бротман М.К., 1975; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984).
Установлены различные причины сдавления корешков при вертеброгенных поясничных и крестцовых радикулопатиях (Асе Я.К., 1971, Рутенбург М.Д., 1973; Beautie P.F. et al., 2000). Однако в современной литературе отмечается дефицит исследований, изучающих частоту различных факторов компрессии и связи их с клиническими проявлениями, что имеет прикладное значение в связи с развитием хирургической техники. При современных возможностях методов нейровизуализации основным ориентиром при решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства является наличие или отсутствие признаков грыжи межпозвонкового диска (МПД).
Учитывая практическую значимость данного вопроса, представляется весьма актуальным дальнейшее уточнение частоты различных факторов, обуславливающих компрессию поясничных и крестцовых корешков, их связи с полом, возрастом пациентов, уровнем, стороной поражения и клиническими проявлениями, требующими нейрохирургического пособия. Именно такое многоплановое исследование позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.
Цель: оптимизировать диагностику и результаты лечения больных со стойкими компрессионными поясничными и крестцовыми радикулопатиями при дистрофических поражениях позвоночника.
Поставленная цель предопределила следующие задачи исследования:
Изучить компримирующие факторы у больных со стойкими компрессионными поясничными и крестцовыми радикулопатиями при дистрофических поражениях позвоночника.
Проанализировать клиническую картину у больных со стойкими компрессионными поясничными и крестцовыми радикулопатиями с различными компримирующими факторами.
Уточнить показания к хирургическому лечению и объем необходимой декомпрессии корешков у больных со стойкими компрессионными поясничными и крестцовыми радикулопатиями при дистрофических поражениях позвоночника при различных вариантах сдавления.
Определить ранние послеоперационные исходы у больных со стойкими компрессионными поясничными и крестцовыми радикулопатиями при дистрофических поражениях позвоночника.
Научная новизна:
На основании изучения анатомического субстрата компрессионных поясничных и крестцовых радикулопатий при дистрофических поражениях позвоночника впервые вскрыты особенности соотношения частоты грыжевых и негрыжевых, моно- и полифакторных вариантов сдавления поясничных и крестцовых корешков, показана их зависимость от пола, возраста пациентов, уровня и стороны поражения. Выявлены
7 закономерности проявления отдельных факторов компрессии корешков в связи с вышеперечисленными критериями.
Обозначено отсутствие существенных отличий в клинической картине стойких вертеброгенных поясничных и крестцовых радикулопатий при грыжевых и негрыжевых, моно- и полифакторных вариантах компрессии, что обязательно следует учитывать при определении показаний к хирургическому вмешательству.
Установлено, что показанием к операции, включающей декомпрессию поясничных и крестцовых корешков спинного мозга, является наличие клинических признаков их стойкого сдавления независимо от характера и сочетания факторов компрессии, которые в свою очередь определяют объем хирургического вмешательства.
Практическое значение:
Результаты исследования позволяют при решении вопроса о необходимости хирургического лечения больных с дистрофическими поражениями позвоночника со стойкими компрессионными поясничными и крестцовыми радикулопатиями ориентироваться прежде всего на наличие стойких клинических признаков сдавления корешков независимо от результатов неґіровизуализации (диагностирована грыжа межпозвонкового диска или компрессия обусловлена другими факторами).
Знание особенностей проявления различных факторов компрессии поясничных и крестцовых корешков улучшает диагностику данной патологии и, в частности, интерпретацию данных нейровизуализации, что имеет большое значение для определения объема необходимой декомпрессии корешков.
Положения, выносимые на защиту.
1. Компрессия поясничных и крестцовых корешков у больных с дистрофическими поражениями позвоночника многофакторна, при этом достаточно часто выявляются комбинации грыж межпозвонковых дисков с другими компримирующими факторами, а также отмечается значимый
8 удельный вес негрыжевых причин сдавления при отсутствии грыж межпозвонковых дисков.
Закономерности формирования различных компримирующих факторов при дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника в значительной степени зависят от возраста пациента и уровня поражения.
Показанием к декомпрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофической патологии позвоночника является клиническая картина их стойкого сдавления независимо от грыжевых и негрыжевых, моно- и полифакторных вариантов компрессии, а объем хирургического вмешательства определяется характером и сочетанием компримирующих факторов.
Положительный лечебный эффект адекватной декомпрессии поясничных и крестцовых корешков не зависит от варианта сдавления.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в которых представлены данные о частоте различных факторов компрессии поясничных и крестцовых корешков при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, требующих нейрохирургического пособия, и связи их с полом, возрастом пациентов, уровнем, стороной поражения, объемом хирургической декомпрессии и клиническими проявлениями в зависимости от характера и сочетания факторов. Материалы диссертации опубликованы в журналах (2) и материалах научно-практических конференций (4).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском съезде нейрохирургов (СПб., 2002), общем собрании Ассоциации нейрохирургов Республики Татарстан (Казань, 2006), заседании кафедры неврологии и нейрохирургии Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2006).
9 Результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования Казанского государственного медицинского университета, а также внедрены в работу нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Полученные данные позволяют конкретизировать показания к оперативному вмешательству и проводить дифференцированный выбор хирургической тактики при лечении стойких поясничных и крестцовых радикулопатий, обусловленных различными по характеру и сочетанию факторами компрессии при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника.
Анатомо - физиологические и топографоанатомические данные о поясничном и крестцовом отделах позвоночника
В литературе последних десятилетий, включая монографические работы, анатомия и физиология поясничного и крестцового отделов позвоночника освещалась многократно (Арсени К., Симионеску М., 1973; Дубнов Б.Л., 1967; Асе Я.К., 1971; Михайлов М.К., Хабибуллин И.Р., 1986; Цивьян Я.Л., Рахинштейн В.Е., 1977; Швец А.И., 1970; Bogduk N., 1976, 1981). В этой связи позволим остановиться лишь на узловых моментах упомянутых вопросов.
Высота поясничных дисков нарастает в каудальном направлении. Каждый последующий диск на 1-1,5 мм выше предыдущего. Передний вертикальный размер четырех верхних дисков на 1-2 мм больше соответствующего заднего. Последний поясничный диск имеет клиновидную форму, его передней вертикальный размер превышает задний на 5-3 мм. К 50-60 годам жизни высота дисков несколько уменьшается. Особенно отчетливо это прослеживается в области двух последних дисков, которые становятся на 1-1,5 мм ниже предшествующих (Батуев К.М., 1955; Adams М.А. et al., 1996).
Как наиболее динамичная часть позвоночника, межпозвонковые диски принимают самое непосредственное участие в осуществлении его физиологических функций. Не только форма позвоночного столба, но и его статодинамические возможности в значительной степени определяются состоянием системы кинематических центров. По мнению Огиенко Ф.Ф. (1970) посредством их реализуется подвижность позвоночника, его амортизационная и фиксационная функции.
Межпозвонковый диск (fibrocartilago intervertebralis) представляет сложное анатомическое образование, выполняющее комплекс физиологических функций. Описательная анатомия дисков встречается уже в работах Клавдия Галена, относящихся к 131-200 годам. Вместе с этим, физиологическая роль их начинает правильно оцениваться лишь с середины 19-го века. С этого периода диски рассматриваются как своеобразные суставы. Наибольшее внимание исследователей к МПД было привлечено в 30-х годах прошлого столетия в связи с возросшим интересом к изучению дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (Базилевская З.В., 1938; Вильчур О.М., 1938).
Большинством морфологов и клиницистов МПД описывается как орган, состоящий из трех частей: фиброзного кольца, студенистого или пулытозного ядра и гиалиновых пластинок (Дегтярев И.П., 1967; Даурова Т.Т. и соавт., 1969).
Студенистое ядро (nucleus pulposus) представляет собой желатиноподобную массу, содержащую небольшое количество хрящевых и соединительнотканных клеток. Остов ядра состоит из тонких переплетающихся коллагеновых волокон, периферический слой которых формирует своеобразную капсулу, отграничивающую пульпозное ядро от смежных тканей. Коллагеновые волокна ядра окружены хондромукоидными элементами, в состав которых входит хондроитинсерная кислота. В ячейках стромы ядра имеются скопления глыбок полисахаридов, связывающих воду. В поясничных межпозвонковых дисках студенистое ядро расположено на границе задней и средней трети.
Фиброзное кольцо (annulus fibrosus semilamellosus) состоит из прочных соединительнотканных волокон, организованных в систему пластинок, вентральные и боковые участки кольца плотнее и толще задних отделов. Пластинки фиброзного кольца имеют сложное сферическое расположение; они перекрещиваются между собой в различных плоскостях. Третьим элементом, входящим в состав МПД, являются гиалиновые пластинки. Они отграничивают диски от тел смежных позвонков и сращены со спонгиозным слоем горизонтальных площадок последних. Кровеносные сосуды в МПД, исключая студенистое ядро, обнаруживаются в период эмбрионального развития и первых двух десятилетий жизни. Редукция их начинается с центральных отделов фиброзного кольца. Питание дисков в последующие годы жизни человека осуществляется диффузией через гиалиновые пластинки (Калшювская Е.Н., 1962). Нервные элементы в студенистом ядре и центральных отделах фиброзного кольца диска не обнаружены. Имеются единичные сообщения с указанием на наличие нервных окончаний в самих периферических отделах последнего. Найдены нервные рецепторы в местах прикреплений к дискам задней продольной связки (Bogduk N., Tynan W., Wilson A.S., 1981).
Переднебоковая и частично задняя поверхности МПД покрыты продольными связками (Sharma М, Langrana N.A., Rodriguez J., 1995). Передняя продольная связка расположена вдоль всей подвижной части позвоночника и теряется в надкостнице крестца. Задняя продольная связка тянется вдоль передней стенки позвоночного канала (ПК), расширяется на уровне каждого диска и прочно соединяется с их фиброзными кольцами. Кроме указанных образований, соединение тел позвонков осуществляется системой связок и межпозвонковыми суставами. Сочленяющиеся поверхности последних расположены в плоскости, близкой к сагиттальной, что практически исключает ротационные движения в поясничном отделе позвоночника. В расположении суставных поверхностей двух последних позвонков нередко встречаются аномалии, которые рассматриваются как один из возможных патогенетических факторов остеохондроза (Здрилюк СИ., 1938; Попелянский Л.Ю., 1969; Farfan H.F., Sullivan J.B., 1967).
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач проанализированы компримирующие факторы и клинические признаки вертеброгенных радикулопатий у 200 пациентов, оперированных по поводу компрессионных форм дистрофической патологии пояснично-крестцового уровня. Все больные находились на стационарном лечении в нейрохирургических отделениях Городской клинической больницы № 15 г. Казани, Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан в период с 1977 по 2001г.г. Среди них 114 (57%) наблюдений из 200 составили пациенты мужского пола и 86 (43%) - пациенты женского пола. Возраст обследованных больных варьировал от 15 до 73 лет.
Для проведения исследования использовали клинический метод, метод лучевой нейровизуализации, непосредственную интраоперационную визуализацию, ретроспективный анализ и методы математической статистики.
Клинический метод включал в себя сбор анамнеза, неврологическое и вертебрологическое обследование в дооперационном и ближайшем послеоперационном периодах, которое проводили по общепринятой методике (Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю., 1985) со стандартной оценкой выявленных ортопедических и неврологических нарушений. Во всех наблюдениях была представлена клиническая картина стойкого сдавления поясничных и крестцовых корешков, т.е., несмотря на неоднократные курсы консервативной терапии в условиях стационаров неврологического профиля, положительный эффект последней был минимальным либо кратковременным.
Предоперационое обследование включало также рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях и, начиная с 1988 года, методы современной нейровизуализации (МРТ, РКТ). МРТ исследование проводилось пациентам на томографах «Tomicon BMT -1100S» с резистивным магнитом напряженностью 0.28 Т фирмы Bruker и «MRT 50 - Asuper» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла фирмы Toshiba. При обследовании пациентов использовалась специальная катушка для исследования позвоночника. Компьютерно-томографический метод заключался в исследовании с помощью компьютерного томографа рентгено-анатомических особенностей средне-и нижнепоясничного, а также верхнекрестцового отделов позвоночника с включенными в них невральными образованиями. Исследование проводилось на пошаговых томографах Expeed фирмы «Toshiba» и «General Electric».
При проведении оперативных вмешательств с применением заднего доступа на пояснично-крестцовом отделе позвоночника осуществляли хирургическую визуализацию. Все хирургические вмешательства, анализируемые в данной работе, выполнены одним хирургом - д.м.н. проф. В.И. Даниловым. Начиная с 1997 года, автор диссертации принимал непосредственное участие в операциях в качестве ассистента. Производили ревизию образований позвоночного канала, сопровождавшуюся наиболее часто удалением грыжи, кюретажем межпозвонкового диска, реже - иссечением гипертрофированной желтой связки, освобождением корешков от спаек и пр. Оценивали состояние поясничных и крестцовых корешков, желтых связок (их гипертрофия), дуг позвонков (деформации, утолщения), тел позвонков (остеофиты), эпидуральной клетчатки (ее уплотнения, спайки, отечность), венозной сети (венозное полнокровие, варикоз), задних контуров межпозвонковых дисков (наличие или отсутствие их грыжевых выпячиваний), размеров и формы позвоночного канала (наличие первичного стеноза).
Результаты операционных находок позволили уточнить уровень, сторону компрессии нервно-сосудистых образований, количество и характер компримирующих факторов.
В ходе исследования проведен ретроспективный анализ 200 историй болезней и протоколов хирургических вмешательств. С учетом операционных находок, при помощи разработанной базы данных (в формате Fox Pro) выделены две группы больных: 1) 1-я группа больных (п=159), где единственным или одним из факторов сдавления явилась грыжа межпозвонкового диска (грыжевая компрессия); 2) 2-я группа (п=41), где причиной компрессии нервных корешков оказались негрыжевые факторы в единственном числе или в сочетании (негрыжевая компрессия). В свою очередь каждая из этих групп разделена в зависимости от содержания факторов на две подгруппы, включающих пациентов с монофакторной и полифакторной компрессией. Произведен детальный анализ частоты различных причин компрессии в зависимости от пола, возраста пациентов, уровня и стороны поражения. Исследована зависимость объема оперативного вмешательства от вида компримирующих агентов и их сочетания. Выборки и отчеты, полученные из этой базы, подвергнуты статистической обработке. Достоверность показателей оценена с помощью t-критерия Стыодента. Графическая обработка результатов исследований проведена с помощью пакета прикладных программ «EXCEL» (2000).
Выполнен анализ клинической картины в дооперационном периоде у всех больных, разделенных на группы в зависимости от характера и содержания факторов компрессии: группа I (п=76) - наблюдения, где единственной причиной компрессии явились грыжи межпозвонковых дисков; группа II (п=83) - наблюдения, где причиной компрессии явились грыжи межпозвонковых дисков в сочетании с негрыжевыми факторами; группа III (п=15) - наблюдения, где причиной компрессии явился один фактор негрыжевой этиологии и группа IV (п=2б), где причиной компрессии оказалось сочетание нескольких факторов негрыжевой этиологии.
Факторы компрессии поясничных и крестцовых корешков при дистрофическом поражении позвоночника (общая характеристика)
В данной главе представлен анализ компримирующих факторов вертеброгенных радикулопатий у 200 пациентов с компрессионными формами дистрофической вертебральной патологии пояснично-крестцового уровня. Верификация факторов произведена путем интраоперационной визуализиции.
Из двухсот пациентов большинство составили лица мужского пола — 114 человек (57%), женского - 86 человек (43%).
Возраст обследованных больных находился в диапазоне от 15 до 73 лет (табл. 1).
Максимальное число пациентов и мужского и женского пола — 87 (43.5%) человек находились в возрасте 40-49 лет, следующая также значительная группа - 59 наблюдений (29.5%) - в возрасте 30-39 лет.
Отмечено выраженное преобладание удельного веса пациентов мужского пола до 30 лет (0,75 и 0,25, соответственно), в возрасте 30-39 лет доля пациентов мужского и женского пола была приблизительно равнозначна (0,49 и 0,51), в возрасте 40-49 лет вновь доминировали мужчины (0,6 и 0,4, соответственно), в возрастном диапазоне 50-59 лет отмечено заметное преимущество женщин (0,67 и 0,33), среди пациентов старше 60 лет незначительно преобладали мужчины.
Следовательно, практически 3/4 (73%) оперированных независимо от пола составили больные в наиболее трудоспособном возрасте - от 31 до 50 лет (р 0,001). Патологический процесс преобладал у пациентов мужского пола (р 0,01). Мужчины доминировали в возрасте до 30 лет (р 0,001) и 40-49 лет (р 0,01), преобладание женщин выявлено в возрасте 50-59 лет (р 0,05). В остальных подгруппах достоверных различий по полу не выявлено. Таким образом, в молодом и зрелом возрасте доминировали пациенты мужского пола, доля женщин, подверженных патологическому процессу, более представлена в возрасте старше 50 лет.
В 96 (48%) наблюдениях поражение локализовалось на уровне LiV-Lv, в 58 (29%) наблюдениях это были пациенты мужского пола, в 48 (24%) - пациенты женского пола (табл. 2).
В 92 (46%) наблюдениях компрессия отмечена на уровне Lv-Si - 49 (24,5%) пациентов мужского пола и 43 (21,5%) пациента женского пола. Компрессия на уровне Lm-Liv отмечена у двух (1%) пациентов мужского пола, на уровне Lv- LVr - по два (1%) пациента мужского и женского пола. В шести (3%) наблюдениях поражение локализовалось на 2-х уровнях (LIV-LV, Ly-Sj) - по три (1,5%) пациента мужского и женского пола.
Таким образом, уровнями преимущественной локализации компримирующих агентов независимо от пола явились LiV-Lv и Lv-Si (р 0,001); выявлено незначимое преимущество у мужчин уровня LiV-Lv над Lv-Si, у женщин - уровня Lv-Si над Liv-Lv (р 0,05). У мужчин поражение на уровне LIV-LV встречалось чаще, чем у женщин (р 0,02). Редкие уровни (LHI-LIV и Ly- Lvi) незначительно чаще встречались у мужчин (р 0,05).
Поражение на уровне Lm-Liv отмечено в двух (1%) наблюдениях в возрасте 40 - 49 лет; поражение на уровне Lv- Lvi выявлено у одного (0,5%) пациента в возрастной подгруппе 20-29 лет, у одного (0,5%) пациента в возрастной подгруппе 40-49 лет; и у двух (1%) пациентов в возрастной подгруппе 50-59 лет (табл. 3).
Клиническая картина поясничных и крестцовых радикулопатий, обусловленных различными факторами компрессии до операции
Компрессия поясничных и крестцовых корешков при дистрофических поражениях позвоночника с наличием стойкого болевого синдрома, резистентная к адекватной консервативной терапии и требующая нейрохирургического пособия, на основании нашего опыта при схожей клинической картине может быть вызвана разными по своей природе и содержанию факторами. Представляет интерес выявление особенностей клинической картины и ближайших исходов оперативных вмешательств у больных с различными факторами сдавления корешков с целью оптимизации диагностики и результатов хирургического лечения. На основании анализа двухсот клинических наблюдений, верифицированных операционными находками, нами были выделены четыре группы пациентов в зависимости от характера компримирующих агентов. В первой (I) группе компрессия была обусловлена только грыжей межпозвонкового диска (76 наблюдений), во второй (II) - причиной компрессии являлась комбинация грыжи межпозвонкового диска с негрыжевыми факторами (83 наблюдения), у пациентов третьей (III) группы причиной сдавления явился один из негрыжевых факторов в единственном числе (15 наблюдений), в четвертой (IV) - комбинация нескольких факторов негрыжевой природы (гипертрофированная желтая связка, спаечный процесс, отек эпидуралыюй клетчатки, застойные вены, задние остеофиты, первичный стеноз позвоночного канала, аномалия строения позвонков) (26 наблюдений). Ниже приведены клинические наблюдения, характеризующие пациентов каждой группы: 1. Б-оії И-в Т.Г., (и/б № 21581/1055), 67 лет, методист. Поступил в нейрохирургическое отделение 15.11.1996 г. Болен с 1994 года, обострение началось с мая 1996 г. Жалобы на постоянные тянущие боли в левой ноге, по задненаружной поверхности бедра, при неловких движениях - «прострелы», онемение тыла и пальцев левой стопы. Объективно: анталгическая походка, сглажен поясничный лордоз, легкий сколиоз открытый влево, движения в позвоночнике ограничены, напряжение паравертебральных мышц, локальная болезненность при пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и проекционных зон межпозвонковых суставов LIV-SI. Гипотрофия ягодичных мышц слева. Гипалгезия в дерматомах L4, L5 слева. Коленный и ахиллов рефлексы слева снижены, подошвенные рефлексы не изменены. Положительный симптом кашлевого толчка, боль иррадиирует по задненаружной поверхности левого бедра и голени. Симптом Ласега положителен слева от 45. Функция тазовых органов не нарушена. По результатам МРТ - левосторонняя грыжа диска L4-L5. 19.11.96 выполнена операция - лигаментэктомия в промежутке L1V-LV слева, удаление свободно лежащего фрагмента диска L4-L5. В послеоперационном периоде - отмечено купирование корешковых болей, восстановление болевой чувствительности. 2. Б-ая Л-ва А.В., (и/б № 3928), 36 лет, не работает. Поступила в нейрохирургическое отделение 15.02.2001 г. Больна в течение 11 лет, последнее обострение с октября 2000 г. Жалобы на постоянные боли в пояснице, при нагрузках распространяющиеся по задне-наружной поверхности правого бедра. Объективно: анталгическая походка, выпрямлен поясничный лордоз, движения в позвоночнике ограничены, локальная болезненность при пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и проекционных зон межпозвонковых суставов LIV-SI. Гипалгезия в дерматоме Si справа. Ахиллов и подошвенный рефлексы справа снижены. Положительный симптом кашлевого толчка. Симптом Ласега положителен справа от 40, слева от 80. Функция тазовых органов не нарушена. По результатам МРТ - правосторонняя грыжа диска Ls-S 20.02.01 выполнена операция - лигаментэктомия в промежутке Ly-Si справа, удаление гипертрофированной желтой связки, парамедианно-латеральной грыжи диска L5-Si, компремировавших корешок Si (при ревизии позвоночного канала обнаружены застойные эпидуральные вены, оказывающие дополнительное воздействие на корешок). В послеоперационном периоде - полный регресс болевого синдрома и чувствительных расстройств, сохраняется легкая сглаженность поясничного лордоза. 3. Б-ая Б-ва И.А., (и/б № 24993), 44 года, инспектор по кадрам. Поступила в нейрохирургическое отделение 27.11.1996 г. Больна в течение 2-х лет, последнее обострение с ноября 1996 г. Жалобы на постоянные тянущие боли в пояснице, при нагрузках иррадиирующие по боковой поверхности правого бедра и голени, онемение и чувство мурашек на тыле правой стопы, слабость при разгибании пальцев стопы. Объективно: анталгическая походка, сглажен поясничный лордоз, сколиоз открытый вправо, движения в позвоночнике ограничены, локальная болезненность при пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков и проекционных зон межпозвонковых суставов LIV-Si. Гипалгезия в дерматомах L4, L5 справа. Коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы справа снижены. Парез разгибателей пальцев правой стопы (3,5-4 балла). Положительный симптом кашлевого толчка, боль иррадиирует по задненаружной поверхности левого бедра и голени. Симптом Ласега положителен слева от 30. Функция тазовых органов не нарушена. По результатам МРТ - срединная грыжа диска L4-L5.
