Введение к работе
Актуальность исследования. Ахалазия пищевода (АП) – заболевание, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода (Г.К.Жерлов и др., 2007). Это распространенное прогрессирующее нервно-мышечное заболевание пищевода, составляющее 3,1-20% всех заболеваний этого органа (D.A.Edwards, 1984; А.С.Трухманов, 1996). Распространенность – от 0,5 до 2 случаев заболевания на 100000 населения (J.F.Mayberry, 2001; L.E.Ferri et al., 2010; В.Т.Ивашкин и др., 2002). Патология является предраковой, риск возникновения плоскоклеточного рака пищевода при ахалазии увеличивается от 14,5 до 33 раз, частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100000 пациентов с АП (M.A.Meijssen et al., 1992; V.F.Eckardt et al., 2008).
В последние годы достигнуты определенные успехи в изучении данной патологии, которые в основном касаются клиники, рентгенодиагностики, а также разработки методов дилатации кардии и оперативного лечения (D.Agrawal et. al., 2008; A.J.Eckardt, V.F.Eckardt, 2009; Б.В.Петровский, 1962; Г.Д.Вилявин и др., 1971; А.З.Моргенштерн, 1998). Разработаны различные методики оперативного лечения АП, определены показания к операции, что позволяет добиваться благоприятных функциональных результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах (В.В.Рябчун, 2007). Вместе с тем, до настоящего времени не достаточно полно разработан алгоритм диагностики, предоперационной подготовки, хирургического и медикаментозного лечения, не систематизированы показания к операции пациентов с АП, что требует дальнейшего изучения и разработки алгоритмов комплексного лечения, что диктует необходимость, для достижения лучших результатов лечения, проведения комплекса предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Профессорами В.И.Оноприевым и В.М.Дурлештером разработана и внедрена у больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП внеслизистая эзофаго-кардио-миотомия с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и созданием «искусственной кардии».
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП на основе патогенетического обоснования показаний к оперативному лечению, оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1) патогенетически обосновать показания к раннему хирургическому лечению больных с АП;
2) разработать схемы предоперационной подготовки пациентов с различными стадиями ахалазии (коррекция нутритивного статуса, моторных и эвакуаторных нарушений верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта);
3) провести сопоставительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с компенсированной и субкомпенсированной стадиями АП;
4) разработать алгоритм поэтапной реабилитации больных с АП после хирургического лечения;
5) оценить трансформацию качества жизни до и после хирургического лечения у больных с различными стадиями АП;
6) провести сопоставительный анализ клинической и экономической эффективности лечения (хирургического и медикаментозного) пациентов с компенсированными и субкомпенсированными формами АП.
Новизна результатов исследования
В настоящей работе впервые:
1) патогенетически обоснованы и расширены показания к раннему оперативному лечению больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП;
2) оптимизированы алгоритмы предоперационной подготовки больных с компенсированными и субкомпенсированными формами АП;
3) оценены ближайшие и отдаленные клинико-морфологические, функциональные результаты, а также качество жизни пациентов АП до операции и после проведенного хирургического лечения;
4) дан клинико-экономический анализ эффективности предоперационной коррекции нутритивного статуса больных АП.
Теоретическая значимость исследования. Установлены патогенетические взаимосвязи между структурой и функциями эзофагогастродуоденального комплекса; оценена трансформация функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса после оперативного лечения; показано, что раннее хирургическое лечение больных с АП приводит к лучшим клинико-морфо-функциональным результатам в отдалённом послеоперационном периоде.
Практическая значимость исследования.
Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать изменения слизистой оболочки пищевода для более точной биопсии и морфологической верификации диспластических изменений слизистой пищевода.
Патогенетически обоснованы и дополнены показания к операции продольной внеслизистой миотомии пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и формированием арефлюксной кардии. Индивидуализированы алгоритмы проведения предоперационной подготовки. Обоснована клиническая и экономическая целесообразность проведения нутритивной поддержки на этапе предоперационной подготовки. Оптимизированы схемы послеоперационного ведения больных с данной патологией.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 262 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (91 источника на русском и 198 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 88 рисунков, 50 таблиц.
