Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Хирургическое лечение опухолей позвоночника 11
1.2. Стабилизация передних отделов позвоночника, пораженных опухолевым процессом 15
1.3. Стабилизация задних отделов позвоночника 20
1.4. Особенности стабилизации позвоночника при поражении задних и передних отделов 24
1.5. Резюме 41
Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений, методы обследования 44
2.1. Обследуемые группы больных 44
2.2. Методы обследования
2.1. История заболевания 52
2.2.2. Клинические проявления 52
2.2.3. Лучевые методы обследования 53
2.2.4. Лабораторная диагностика 56
2.2.5. Гистологическая диагностика 57
Глава 3 . Стабилизация позвоночника в шейном отделе 61
3.1. Особенности оперативного вмешательства 61
3.2. Оперативное лечение и стабилизация на передних отделах позвоночника 63
3.2.1. Доступ 63
3.2.2. Оперативная техника и стабилизация 64
3.3. Оперативное лечение и стабилизация на задних отделах позвоночника
3.3.1. Доступ и оперативная техника 66
3.4. Стабилизация при одновременном поражении передних и задних отделов позвоночника 67 3.4.1. Клиническое наблюдение 67
3.5. Резюме 72
Глава 4. Стабилизация на грудном и поясничном отделах позвоночника 74
4.1. Оперативное вмешательство и стабилизация на задних отделах позвоночника 74
4.1.1. Клиническое наблюдение 76
4.2. Стабилизация на передних отделах позвоночника 79
4.2.1. Положение на операционном столе 79
4.2.2. Оперативные доступы 79
4.2.3. Оперативная тактика и стабилизация 81
4.2.4. Клинические наблюдения 86
4.2.5. Послеоперационное ведение больных
4.3. Хирургическая тактика и особенности стабилизации при поражении передних и задних отделов 93
4.3.1. Клинические наблюдения 94
4.4. Резюме 102
Глава 5. Результаты лечения опухолей позвоночника. Осложнения 103
5.1. Результаты хирургического лечения и стабилизации 103
5.2. Осложнения 108
5.3. Отдаленные результаты, исходы лечения 110
Заключение 112
Выводы 125
Список литературы
- Стабилизация передних отделов позвоночника, пораженных опухолевым процессом
- История заболевания
- Оперативное лечение и стабилизация на передних отделах позвоночника
- Стабилизация на передних отделах позвоночника
Введение к работе
Акту ал ьностьисследования
Опухоли позвоночника среди всех новообразований скелета встречаются в 5 - 7%. Если учесть метастатические поражения, то эта цифра будет значительно больше [Воронович И.Р. с соавт., 2000].
Хирургическое лечение опухолей позвоночника по сравнению с лечением опухолей костей других локализаций освещено в литературе в виде отдельных клинических сообщений, которые не могут служить основой для обобщений и выводов [Ma V.Z. et. al., 1982; Бурдыгин В.Н., 1986; Tomita К. et. al, 1994; Kawahara N. et. al, 1997; Полищук H.E. с соавт., 1999; Krepler P. et. al, 2002].
Больные лечатся в различных лечебных учреждениях (ортопедические, неврологические, нейрохирургические, онкологические). В связи с этим в диагностике опухолей, особенно на ранних стадиях, допускается большое количество ошибок (70 — 80%). Все это приводит к несвоевременному, необоснованному и неправильному лечению [Цивьян Я.Л., 1966; Бурдыгин В.Н., 1986; Бурдыгин И.В., 1993; Шевченко С.Д. с соавт., 1988; Фищенко В.Я., 1999; Воронович И.Р. с соавт., 2000].
Трудности диагностики, позднее распознавание опухолей позвоночника приводит к резкому нарушению динамики последнего, что создает серьезные трудности для радикального хирургического лечения [Бурдыгин В.Н., 1986; StenarB., 1989; Krepler P. et. al, 2002].
Операции по поводу опухолей позвоночника продолжительные по времени (от трех до десяти часов), сопровождаются обильной кровопотерей (от 10 до 13 литров) и требуют массивных трансфузий крови и плазмозамещаю-щих жидкостей. [Ma V.Z. et al, 1982; Бурдыгин В.Н., 1986; Tomita К. et. al.,
1994; Бурдыгин И.В., 1994; 1996; 1997; Kawahara N. et, ai., 1997- Krepler P. et.
al.,2002].
' ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА і
Хирургическое лечение опухолей позвоночника заключается в удалении опухоли в пределах видимо неизмененных тканей в едином блоке с соблюдением всех принципов абластики, снятия компрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника [Tomita К. et al, 1994; Луцик АА с соавт., 1998; Бублик Л.А с соавт., 1998; Бурдыгин В.Н. с соавт., 1999; Фигденко В.Я., 1999; Проценко АИ. с соавт., 2000; Зацепин С.Г., 2001].
Составной частью хирургического лечения опухолей позвоночника является его стабилизация, которая позволяет создать опорную функцию, достичь быстрой реабилитации пациента [Бурдыгин И.В., 1993; Tomita К. et. al, 1994; KawaharaN. et. al, 1997; Луцик АА с соавт., 1998; Проценко АИ. с соавт., 1998]. Благодаря стабилизации представляется возможность удержать статику позвоночника в правильном положении для профилактики возникновения кифоза и сдавления спинного мозга. Стабилизация позвоночника позволяет освободить больного от болей, облегчить оставшийся период жизни и увеличить ее продолжительность [Ma V.Z. et al, 1982; Flory M.I. et.al, 1987; Воронович И.Р. с соавт., 1998; Фигденко В.Я., 1998; Раткин И.К., 2000; Зацепин СТ., 2001].
Анализируя вышеизложенное, следует отметить значение ранней диагностики опухолей позвоночника. До сих пор дискутируются вопросы о четких показаниях для хирургического вмешательства, целесообразности применения для стабилизации костной пластики при замещении дефекта в позвоночнике после удаления опухоли. Нет единой точки зрения по вопросам техники стабилизации задних отделов позвоночника. Не решен вопрос о стабилизации передних отделов позвонков и использования современных материалов для замещения тел позвонков. Противоречивы взгляды на очередность и сроки проведения стабилизации передних или задних отделов позвоночника при поражении всего сегмента позвонка.
По нашим представлениям поиск новых способов стабилизации, позволяющих добиться не только быстрого купирования болевого синдрома, но и
улучшить качество оставшегося периода жизни у этой категории больных, является актуальной проблемой.
Все эти обстоятельства явились основанием для проведения настоящего исследования.
Цел ь иссл едования
Повышение эффективности хирургического лечения больных с опухолями позвоночника на основании результатов сравнительного анализа современных методов диагностики и различных способов хирургической стабилизации задних и передних отделов позвоночника.
Задачиисследования
\. Оценить эффективность современных методов лучевой диагностики при опухолевых поражения позвоночника.
Оценить необходимость хирургического лечения больных с первично-злокачественными, метастатическими и доброкачественными опухолями позвоночника.
Определить объем оперативного вмешательства при поражении задних и передних отделов позвоночника изолированно, а также при поражении всего сегмента позвонка.
Провести сравнительный анализ различных методов стабилизации при поражении передних и задних отделов позвоночника.
Определить оптимальный подход к хирургической стабилизации при одновременном поражении всего сегмента позвонка.
Научнаяновизнаисследования
Дана сравнительная характеристика эффективности методов лучевой диагностики при опухолевых поражениях позвоночника.
Уточнены показания и методы хирургической стабилизации при опухолевых поражениях передних и задних отделов позвоночника.
При хирургическом лечении опухолей позвоночника применена оригинальная конструкция эндопротеза тела позвонка для стабилизации передних отделов позвоночника, позволяющая уменьшить травматичность и сократить время хирургического вмешательства. Разработаны и апробированы в клинической практике специальные инструменты, позволяющие упростить технику выполнения операции, уменьшить травматизацию тканей.
Практическаязначимость
Повышена эффективность хирургического лечения больных за счет специальных методов стабилизации позвоночника, позволяющих при максималь-ной абластичности, минимально возможной травматизации тканей улучшить результаты хирургического лечения и качества оставшегося периода жизни этой тяжелой категории больных.
Применение специальных инструментов, оригинальной конструкции эндопротеза тела позвонка позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства, осуществить надежную первичную стабилизацию пораженного отдела позвоночника с ранней медицинской и социальной реабилитацией.
Основныеположения,выносимыеназащиту
Подтвержденное при компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии опухолевое поражение позвонка в сочетании с клиникой являются основанием для хирургического лечения.
При радикальном удалении опухоли тела позвонка целесообразно проводить переднюю стабилизацию протезом из титана.
При поражении задних отделов целесообразно проводить стабилизацию путем транспедикулярной фиксации позвоночника.
При поражении всего сегмента позвонка стабилизацию передних отделов целесообразно проводить протезом из титана, задних отделов путем транспедикулярной фиксации.
7 Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
II Международном конгрессе «Имплантаты с памятью формы в травматологии ортопедии», Новокузнецк, 1993 г.
VI Съезде травматологов-ортопедов СНГ, Ярославль, 1993 г.
Первом пленуме ассоциации ортопедов-травматологов России, Краснодар, 1994 г.
Всероссийской научно-практической конференции, Рязань, 1995 г.
Республиканском симпозиуме «Хирургия позвоночника и спинного мозга», Новокузнецк, 1995 г.
Международной конференции «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине», Новосибирск, 1995 г.
Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга», Новосибирск, 1996 г.
Всероссийской конференции «Новые технологии в лечение больных с патологией опорно-двигательного аппарата», Ленинск-Кузнецкий, 1996 г.
Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 10-летию ФГЛПУ "НКЦОЗШ", Лениннск-Кузнецкий - Новосибирск, 2003 г.
Реализациярезультатовработы
Инструменты и устройства для оперативных вмешательств на позвоночнике (протез тела позвонка) применяются в отделении вертебрологии, нейрохирургии у больных с вертебральной патологией и внедрены в клиническую практику Томского центра восстановительной травматологии и ортопедии, Новокузнецкой нейрохирургической клиники, нейрохирургического отделения ГНКЦ охраны здоровья шахтеров (г Ленинск-Кузнецкий), отделения вертебрологии областной клинической больницы (г. Прокопьевск), Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена. (г. Санкт - Петербург).
8 Публикациии
В зарубежных, всесоюзных, республиканских изданиях по теме диссертации опубликовано 18 работ, изданы методические рекомендации;
Личный вклад: дизайн исследования, хирургическое лечение 10% больных, дооперационное обследование и послеоперационное лечение пациентов, обработка материала, анализ его результатов проведены автором.
Структура и объем работы
Стабилизация передних отделов позвоночника, пораженных опухолевым процессом
Лечение опухолей позвоночника до настоящего времени является одной из наименее решенных проблем онкологической ортопедии. Длительное время препятствием при выполнении операций при опухолях позвоночника была высокая операционная смертность от кровотечений, которая до 20-х годов составляла 50% [Андрианов В.Л. 1970]. Это объяснялось тем, что опухоли диагностировались на поздних стадиях своего развития и невозможностью в то время восполнить в достаточной мере кровопотерю во время операции. Операции по поводу опухолей позвоночника сопровождаются обильной кровопотерей и требуют массивных трансфузий крови и плазмозамещающих жидкостей. [Ма V. Z. et al, 1982; Бурдыгин В.Н., 1986; Kawahara NL, et al., 1997; Ардашев И.П., 1998]. Хирургическое лечение опухолей позвоночника заключается в удалении опухоли в пределах видимо неизмененных тканей в едином блоке с соблюдением всех принципов абластики, снятия компрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника [Корж А.А. с соавт.,1968, 1969; Селиванов В.П., 1970; Цивьян Я.Л., 1973; Szava 1. et al, 1974; Louis R. et al, 1976; Ma V.Z. et al, 1982; Зацепин СИ. с соавт., 1982; Perrin R.G. et al, 1988; Тиходеев С.А. с соавт., 1992; Tomita К. et al., 1994; Горячев A.H. с соавт., 1996; Грунтовский Г.Х. с соавт., 1998].
При осуществлении оперативного вмешательства необходимо учитывать тип опухоли, стадию развития, распространение опухоли на сосуды и спинной мозг, общее состояние пациента, наличие и количество метастатических очагов, возможность продления жизни больного [Кныш И.Т., 1975].
Прежде чем перейти к обсуждению хирургических методов лечения опухолей позвоночника необходимо остановиться на роли лучевой и химиотерапии. Согласно литературным данным, лучевая терапия оказывает временный эффект, не останавливает опухолевого роста и не предотвращает рецидива опухоли [Корж А.А. с соавт., 1968; Larson S.E., 1979; Габибов Г.А. с соавт.,1986]. Кроме того, лучевая терапия отдаляет срок своевременного вмешательства, не способна предотвратить угрозу спинномозговых расстройств, восстановить и стабилизировать опорную функцию разрушенного позвоночника и часто лишает хирурга-ортопеда возможности удалить опухоль или делает вообще невозможным хирургическое вмешательство. [Martins N.S. et al., 1970, Коваленко Д.Г., 1974; Никифоров Б.Т. с соавт., 1985; Габибов Г.А. с соавт.,1988].
Применение лучевой терапии в лечении опухолей позвоночника показано в случаях локализации опухоли в труднодоступных областях для операции или когда больной отказывается от оперативного вмешательства [Бурдыгин В.Н., 1986].
Вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции при злокачественных и метастатических опухолях позвоночника до настоящего времени остается недостаточно решенным и дискутируется: целесообразно ли удалять злокачественную опухоль или метастаз при неудаленном первичном очаге?
Пациенты с опухолью позвоночника часто имеют короткую жизнь, оставшаяся ее часть сопровождается болью, параличами. По этим соображениям большинство авторов склонятся в сторону раннего оперативного лечения. Болезнь достигает стадии неврологических осложнений (паралича), которые могут быть необратимы. Следует отметить, что на основании гистологической структуры метастаза иногда удается выявить основной очаг опухоли, который течет без клинических проявлений [Martins N.S. et al., 1970; Бурдыгин В.Н. с соавт., 1991]. Короткий или длительный, болевой или безболезненный период в жизни пациента, может быть достигнут только благодаря операции. Нельзя недооценивать психического влияния на пациента, которому вселяет мужество успех операции, ободряет пациента безболевой послеоперационный период [Martins N.S. et al., 1970; Tarlov J.M., 1972; Heipertz W. et al., 1973; Louis R. et al., 1976; Dunn E.F., 1977; Shumaher W. et al., 1977; Ma V.Z. et al., 1982; Perrin R.G. et al., 1988; Воронович И.Р. с соавт., 1996; Писаревский С.С. с соавт., 1997; Азизов М.Ш. с соавт., 1998; Бабкин А.В. с соавт., 1998].
Таким образом, активное хирургическое вмешательство при опухолях позвоночника облегчает состояние больного в оставшийся период жизни. Если опухоль удаляется вовремя, то результат операции более благоприятный [Хелимский A.M. с соавт., 1995].
Противопоказаниями к операции является наличие нескольких метастазов, локализующихся в различных органах, возраст пациента, неудовлетворительное общее состояние, низкая свертываемость крови [Tarlov J.M., 1972; Schumaher W. et al., 1988; Бурдыгин В.Ы., 1986].
Стабилизация позвоночника при опухолях должна осуществляться двумя путями: фиксацией вентральных и дорзальных отделов позвоночника. В вентральных отделах - замещение тела или тел позвонков, в дорзальных -восстановление статико-функционалыюго равновесия позвоночного столба (задний спондилодез) [Lee С.К. et al., 1986; Neil I. et al., 1988; Minamis et al., 1988; Fuentes I.M. et al., 1989; Mc. Affe P.C., 1989; Hopf С et al., 1990; Hosono N. etal., 1995].
Стабилизация предупреждает грозные осложнения со стороны спинного мозга, снижает болевой синдром [Heipertz W. et al., 1973). Сеансы лучевой терапии и прочие мероприятия по уходу могут проводиться больным без особых затруднений, нет необходимости во внешней иммобилизации
История заболевания
Клинические наблюдения выполнены у 61 оперированного пациента с доброкачественными и злокачественными опухолями позвоночника (первично-злокачественные, метастатические). Локализация поражения: шейный отдел - 9 пациентов (14,8%), грудной - 25 (40,98%), поясничный - 27 (44,26%).
Установлено, что злокачественные опухоли наиболее часто локализуются в грудном отделе, а доброкачественные в поясничном отделе позвоночника. Среди пациентов было 24 женщины (39,34%), средний возраст которых 41,74+3,24 и 37 мужчин (60,65%), средний возраст - 49,94+2,61.
Доброкачественные опухоли имели место у 24 пациентов (39,34%), первично-злокачественные - 7 пациентов (11,47%), метастатические опухоли — 30 пациентов (49,18%) (табл. 1).
Операции на передних отделах позвоночника проведены у 28 (45,9%) больных, на задних отделах у 16 (26,2%) больных, двухэтапная спондилэктомия у 17 (27,8%) больных.
У 24 пациентов с доброкачественными опухолями: остеома — 1 случай, хондрома — 7, остеобластокластома — 4, остеобластома - 3, гемангиома — 6, нейрофиброма - 2, невринома - 1. Среди них 13 (54,16%) женщин, средний возраст 33,69+4,48; мужчин - 11 (45,83%), средний возраст 43,36+4,73 (табл. 2). Таблица 1 Локализация процесса в зависимости от характера опухоли
Из представленных данных выявлено, что наибольшее количество доброкачественных новообразований локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем следует грудной и шейный отделы. Грудной отдел чаще поражает гемангиома, поясничный - хондрома.
Показанием для оперативного лечения являлись боли локального характера, ночные боли, ограничение подвижности в сегменте позвоночника, нарушение осанки. При прогрессировании заболевания отмечались корешковые боли, парезы, параличи. На R-грамме, при КТ и МРТ исследовании: наличие деструкции в телах позвонков, суставных отростках или дужках, в семи случаях имелось наличие патологического перелома.
При доброкачественных опухолях передняя стабилизация позвоночника проведена у 14 пациентов. В 9 случаях с использованием имплантата из пористого титана, у 2 пациентов использовался аутотрансплантат из гребня крыла подвздошной кости, в 3 случаях установлен титановый протез.
Задняя стабилизация выполнена у 5 пациентов, в трех случаях — фиксация металлическими пластинами, у 2-х больных фиксаторами Roy-Camilla. В 5-ти случаях проведена тотальная двухэтапная спондилэктомия. Трем больным передний спондилодез проведен аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости, задняя стабилизация - металлическими пластинами. Передняя стабилизация у 2 пациентов проведена имплантатом из пористого титана, задняя - фиксаторами Roy-Camilla.
Первично-злокачественные опухоли наблюдались у 7 больных (11,47%): 2 женщины (28,52%) , средний возраст 61+7,0 и 5 мужчин (71,48%) средний возраст 43+7,13.
Наиболее часто первично-злокачественные опухоли поражают грудной отдел позвоночника (табл. 3).
Остеогенная саркома встретилась у больных в 2-х случаях, у 5 пациентов выявлена плазмоцитома. Показанием к оперативному лечению явились боли, усиливающиеся по ночам, не прекращающаяся даже в положении лежа, резкое ограничение подвижности позвоночника, наличие патологического перелома, неврологических расстройств. Передняя стабилизация при поражении тела позвонка выполнена в 2 случаях аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, у 1 больного установлен имплантат из пористого титана, у одного больного с поражением задних структур выполнена стабилизация металлическими пластинами, у другого задняя фиксация по Roy- Camilla. Таблица З
По возрасту пациенты распределены на 5 групп (табл. 5): 31-40 лет — 3 пациента (10%), 41—50 лет - 12 пациентов (40%), 51-60 лет — 7 пациентов (23,33%), 61-70 лет - 6 пациентов (20%), 71-80 лет - 2 пациента (6,66%).
Чаще всего метастатические поражения отмечаются у лиц старше 40 лет (90%о), выявляются через 6 - 18 месяцев после хирургического лечения первичной опухоли.
Всем больным в зависимости от локализации процесса проведено оперативное лечение: передняя стабилизация 11 пациентам (36,66%), 7 больным стабилизация выполнена имплантатом из пористого титана, 3 пациентам протезом из титана, одному больному установлен аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Задняя стабилизация выполнена 9 больным (30% ), у 8 пациентов металлическими пластинами, одному пациенту проведена транспедикулярная фиксация. Двухэтапиая спондилэктомия выполнена у 10 пациентов (33,33%)). Стабилизация проводилась: пористый титан + металлические пластины - 3; титановый протез + пластины Roy-Camilla — 3; пористый титан + аутотрансплантат из крыла подвздошной кости - 1; пористый титан + транспедикулярная фиксация - 2; титановый протез + металлические пластины - 1.
Оперативное лечение и стабилизация на передних отделах позвоночника
Продление оставшегося периода жизни. Операция (02.11,1988). Тотальная резекция Lj позвонка, стабилизация позвоночника титановым протезом. Обезболивание - эндотрахеалъный наркоз. Левосторонним внебрюшинным доступом послойно обнажена передняя поверхность L2 позвонка с прилежащими дисками. Тело позвонка полностью разрушено опухолевым процессом, который распространяется паравертебрально с обеих сторон на задние отделы позвоночника. Тело позвонка тотально удалено. В образовавшийся дефект позвоночника установлен титановый протез. Стабилизация позвоночника хорошая. Рана послойно ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Боли, некупировавшиеся наркотическими препаратами до операции, прекратились полностью. Отмечен регресс неврологической симптоматики. На третий день после операции больной начал ходить самостоятельно. Через три недели выписан на амбулаторное лечение и наблюдение у онколога. Использование титанового протеза для стабилизации позвоночника при нейрофиброме иллюстрирует нижеследующее наблюдение.
Больной П., 57 лет (история болезни № 12454) поступил в клинику ортопедии 12.02.2002 с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, периодически иррадиирующие в левое бедро. Болен около 3-х лет, когда начал отмечать боли в левой поясничной области. По поводу предполагаемого остеохондроза неоднократно проводилось медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Боли постепенно прогрессировали, пациент был госпитализирован в нейроортопедическую клинику в декабре 2001 года с диагнозом: объемное образование забрюшинного пространства с прорастанием в тело L4 позвонка (КТ, МРТ, — объемное образование забрюшинного пространства с прорастанием и деструкцией тела L4 позвонка).
В областном онкологическом диспансере была проведена операция (04.01.2002) через брюшную полость частично иссечена опухоль из левого забрюшинного пространства. Морфологическое заключение — злокачественная фиброма.
Ортопедический статус: больной ходит, слегка прихрамывая на правую ногу. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены в объеме, умеренно болезненны. Поясничный лордоз сглажен, мышцы напряэ/сены. При пальпации и перкуссии остистых отростков отмечается незначительная болезненность на уровне L4 — L5 позвонков. Движения и чувствительность в обеих нижних конечностях не нарушены. В общем анализе крови: СОЭ — 6 мм/ч, лейкоциты — 5,1 -10 /л, эритроциты — 3,9-10 /л, НЬ — 120 г/л. Анализ мочи без патологических изменений. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника от 04.02.2002 (рис. 31) определяется деструкция L4 позвонка. На КТ (01.02.2002) - забрюшинная опухоль слева от позвоночника, прорастающая в тело L4 позвонка с полным разрушением. МРТ (04.02.2002) — опухоль забрюшинного пространства слева. Деструктивный процесс L4 позвонка с наличием полостей, запаянных опухолевыми массами. Операция (15.02.2002). Левосторонним внебрюшинным доступом послойно рассечены мягкие ткани. При отведении брюшинного листка отмечено, что он частично спаян с подвздошно-поясничной мышцей и левой боковой поверхностью позвоночника. Остро и тупо с диатермокоагуляцией брюшинный мешок с мочеточником смещен влево. Левая подвздоишо-поясничная мышца серого цвета, рыхлая. Пальпаторно под ней определяется опухоль. Мышца рассечена, отведена кнаружи. Опухоль размером 10 х 8 см в капсуле располагается забрюшинно на уровне L4 позвонка. Левая боковая поверхность тела позвонка полностью разрушена. В центре тела позвонка и правой боковой поверхности имеются ячеистые полости, заполненные опухолевыми массами светло-коричневого цвета. Проведена резекция тела позвонка с оставлением кортикальной пластины правой боковой поверхности тела позвонка. Затем острым путем, в пределах здоровых тканей удалена мягкотканная опухоль с боковой поверхности позвоночника. Стабгишзация позвоночника осуществлена протезом из титана. Рана послойно ушита наглухо (рис. 32).
Гистологическое заключение из трех лечебных учреждений: забрюшинная нейрофиброма. Послеоперационный период протекал без осложнений. Иммобилизация осуществлялась съемным ортопедическим корсетом. Больной выписан на амбулаторное лечение. В течение одного месяца в онкологическом диспансере проводилось комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия). Обследован через 2 года после операции состояние его хорошее. Ни жалоб, ни рецидива опухоли нет.
Применение протеза тела позвонка из пористого никелида титана иллюстрирует нижеследующее наблюдение. протезом из титана
Больной П. (история болезни № 12033) 1944 г. поступил в ортопедическую клинику 20.02.92 г. с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, которые появились два месяца назад. В районной больнице проводилось консервативное лечение по поводу остеохондроза.
Ортопедический статус: ходит прямо, прихрамывая на правую ногу. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены и болезненны. Определяется сглаженность поясничного лордоза, напряжение мышц спины, больше справа. При пальпации и перкуссии по линии остистых отростков определяется боль на уровне 1,2 позвонка.
На спондилограммах и КТ поясничного отдела позвоночника определяются участки деструкции тела L.2 позвонка различных размеров с неровными контурами, сливающиеся между собой в верхних и нижних отделах позвонка (рис. 33).
Диагноз - метастаз L.2 позвонка. Операция (23.03.92) -тотальная резекция L2 позвонка. Стабилизация позвоночника протезом из пористого никелида титана. Обезболивание -эндотрахеальный наркоз. Левостронним внебрюшинным доступом послойно обнажены передние отделы L -Ls позвонков. На переднебоковой поверхности Lz позвонка располагается опухолевая ткань светло-серого цвета, плотной консистенции в виде отдельных конгломератов. Имеется дефект кортикальной пластинки, из которой выступает опухолевая ткань. Опухолью полностью разрушено тело позвонка. Остатки спонгиозы тела позвонка располагаются в виде отдельных секвестров среди опухолей ткани. Опухоль распространяется в сторону позвоночного канала и забрюшинно с обеих сторон. Тело позвонка полностью удалено и образовавшийся дефект замещен массивным имплантатом из пористого никелида титана (рис. 34). Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологический диагноз - гипернефрома. больного, после операции замещение тела позвонка протезом из пористого титана
Фотоспоидилограмма больного Рис 34 T"ZГ П., до операции — метастаз гипернефромы L2 позвонка В последующем пациент был переведен в урологическое отделение для оперативного лечения. В виду распространенности онкологического процесса (по данным аортографии) больному было отказано в операции и проводилось 2 курса лучевой терапии. Больной смета место жительства и дальнейшая его судьба неизвестна.
Стабилизация на передних отделах позвоночника
При осуществлении операции в силу технических сложностей и возможной дислокации позвоночника оба этапа должны проводиться при условии надежной внешней иммобилизации головы и шеи с помощью гало-аппарата [Цивьян Я.Л., 1973; Воронович И.Р. с соавт., 1998, 2000].
Проведение надежной стабилизации задних и передних отделов позвоночника дает возможность осуществить раннюю реабилитацию больных с опухолями позвоночника и продлить оставшийся период жизни.
Использование имплантатов из пористого никелида титана позволяет получить надежную стабилизацию позвоночника в ранние сроки, отсутствует необходимость во внешней иммобилизации [Котенко В.В. с соавт., 1993; Раткин И.К. с соавт., 1997].
Применение специальных приспособлений и устройств (пневматический воротник, устройства для вытяжения шейного отдела позвоночника) облегчает ведение послеоперационного периода.
При операциях на грудном и поясничном отделах, учитывая технические особенности операции, длительность (от трех до 10 часов) массивную кровопотерю от 2 - 3 до 10 - 12 литров крови, целесообразно проводить предоперационную гемодилюцию.
Кроме этого необходима специальная укладка пациентов на операционном столе, особенно при операциях на задних отделах в положении на животе. В этом положении происходит повышение венозного давления в нижней полой вене и усиление кровотечения во время операции. Для профилактики этого осложнения необходима укладка пациента на резиновый круг, чтобы передняя брюшная стенка оказывалась в центре круга и не касалась плоскости операционного стола. Это позволяет сохранить горизонтальное положение пациента и предотвратить возможность депонирования крови в нижних конечностях [Felton E.S. et al., 1967; Отигова М.К., 1974]. Составной частью хирургического вмешательства является стабилизация позвоночника. Необходимость стабилизации диктуется тем, что опухоль поражает не только позвоночник, но и окружающие ткани (мышцы, связки). Стабилизация позволяет проводить более широкую экстирпацию патологических тканей, предупреждает развитие вторичных смещений позвоночника и способствует более радикальному и безопасному удалению опухоли из передних отделов позвоночника на втором этапе операции.
Клинические наблюдения показали, что применение металлических пластин для стабилизации позвоночника при опухолях имеет ряд недостатков. Прежде всего, технически трудно осуществлять фиксацию в грудном отделе позвоночника при каудальном направлении остистых отростков, вторая особенность заключается в прорезывании остистых отростков позвонков с последующим патологическим переломом тела или тел позвонков, пораженных опухолевым процессом. Поэтому наиболее перспективным является метод транспедикулярной стабилизации [Cotrel-Dubousset].
Применение при операции специального инструментария (элеваторы для защиты сосудов, остеотомы с удлиненной ручкой, усовершенствованная игла Дешана для лнгирования сосудов, зеркала для удержания диафрагмы, устройства для измерения паза в позвоночнике, насадки для установки трансплантатов) позволяют сократить время проведения операции.
Для стабилизации передних отделов позвоночника целесообразно использовать протез тела позвонка из титана. Конструкция протеза позволяет при стабилизации удлинять его размеры, создавая возможность замещать тела нескольких позвонков. Стабилизация осуществляется с меньшей травматизацией тканей, сокращается время операции, уменьшается опасность возникновения осложнений.
Согласно требованиям онкохирургии необходимо обеспечить радикальность и абластичность операции, что можно достичь тотальной спондилэктомией, однако соотношение опухоли с окружающими тканями и органами, размеры опухоли, степень ее распространенности и связь со спинным мозгом в отдельных случаях не обеспечивает полной абластики, но тотальная спондилэктомия жизненно необходима.
Проведение total en bloc spondylectomy отвечает онкологическим принципам и улучшает результаты радикального лечения злокачественных опухолей и метастазов позвоночника [Liewre I.F. et al., 1968; Stenar В. et al., 1971; Roy-Camilla R. etal., 1981, 1990; Stenar В., 1989; SundaresanN. et al., 1989; Tomita K. et al., 1994, 1997; KawaharaN. et al., 1997].
Раньше метастазы позвоночника считались терминальными стадиями заболевания и больным проводились паллиативные хирургические вмешательства на передних или на задних отделах позвоночника. Однако, по мнению King G.J. et al. (1991), которые производили операции при метастазах в позвоночнике на передних или на задних отделах у 33 больных с карциномой почки, в 48% случаев возникли рецидивы в среднем через 5 месяцев после операции. Основной причиной неудачи был рецидив в задних структурах, когда выполнялась передняя корпорэктомия. Авторы пришли к выводу, что необходимо проводить более радикальную резекцию опухоли для предупреждения рецидива.
Принятый в онкологии пятилетний срок выживаемости больных может быть определен как срок окончательной оценки адекватности оперативного вмешательства, то есть срок, в который возник рецидив процесса [Махсон А.Н., 1991].
