Введение к работе
Актуальность темы
Множественная миелома (ММ, миеломная болезнь) — это плаз-моклеточная неопластическая дискразия, характеризующаяся клинической пентадой' 1) наличием моноклонального протеина в сыворотке крови и/или в моче; 2) анемией, 3) костными деструкция-ми, оссалгиями; 4) гиперкальциемией; 5) почечной недостаточностью (Gertz М А., 2004).
В настоящее время критериями установления диагноза ММ являются:
плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плаз-моцитов > 10%),
моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент, и/или белок Бене - Джонса в моче) доказанная методами иммунохимического анализа (Андреева Н.Е., 2001).
ММ составляет приблизительно 1,0% из всех злокачественных опухолей и 10% из всех гематологических опухолей (Kastrinakis N.G., 2000). Каждый год у 4-5 человек из 100 000 развивается MM (Ries L.A.G., 2002; Gertz М.А., 2004). Хотя миелома относительно редкое заболевание, все же смертность сохраняется на достаточно высоком уровне. Пятилетняя выживаемость составляет 28,0% (Dalton "W.S., 2001) Соотношение мужчина-женщина составляет 1,4.1 (Gertz М.А., 2004). Пик заболеваемости приходится на шестую декаду жизни (Longo D.L., 1991; Мартынов Ю С, 1998; Dorfman Н, 1998; Parkin D.M., 2002).
Несмотря на достигнутые в онкогематологии успехи, поражение позвоночника и спинного мозга при ММ остается нерешенной проблемой. Диффузный остеопороз и фокальная остеолити-ческая деструкция являются потенциальными причинами боли, патологических переломов, компрессии спинного мозга и/или его корешков (Kapadia S В., 1980; de Garmont А, 1985; Durr H.R., 1997; DurrH.R., 2002; Chou D., 2005). Болевой оссалгический синдром присутствует фактически во всех случаях и может носить персистирующий характер, несмотря на специфическую терапию (Jonsson В., 1992; Cotten А , 1996; Unni К.К., 1996). В некоторых случаях боль настолько выражена, что может сделать почти невозможными основные виды деятельности, например ходьбу.
Дебют ММ может проявляться неврологическими расстройствами (Malpas J.S., 2004; Pollard J.D , 1997). Неврологические
расстройства, обусловленные поражением позвоночника и спинного мозга при миеломе, относятся к числу наиболее тяжелых осложнений и значительно отягощают течение заболевания Хотя неврологический дефицит развивается относительно нечасто, выявление его чрезвычайно важно. Основная цель — наиболее раннее распознавание и лечение КСМ и корешков конского хвоста, что предотвращает развитие катастрофических последствий.
У большинства больных основным методом лечения поражения позвоночника и спинного мозга при ММ является лучевая и химиотерапия (SinoffC.L , 1989, Maranzano Е., 1995) Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство является методом выбора, способным предотвратить усугубление неврологических расстройств, купировать болевой синдром и обеспечить стабилизацию пораженного уровня позвоночника (Harrington KD., 1984, Woo Е., 1986; Jonsson В., 1992, Bilsky М , 2000, Durr Н R., 2002; Dickman С.А., 2006). Ведение таких пациентов обуславливает взаимодействие и преемственность нейрохирургов, гематологов и радиологов.
До настоящего времени нет единой концепции в алгоритме лечения больных с поражением позвоночника и спинного мозга на фоне ММ. Окончательно не сформулированы показания и виды нейрохирургических вмешательств при осложнениях ММ. Главным вопросом, вызывающим споры, является показанность оперативного вмешательства. Многие авторы указывают на высокую эффективность консервативной терапии с использованием ортезов во время лучевой и/или химиотерапии (Barlogie В , 1989, Attal М., 1992; Ganesh R., 2006) Путем наружной стабилизации пораженного отдела позвоночника в некоторых случаях предотвращается развитие неврологического дефицита и достигается стабильная костная реконституция. Представляется очень важным для нейрохирургов помнить, что лучевая и химиотерапия высокоэффективны в лечении как остеолитической деструкции, так и эпидуральной миеломы.
В настоящее время нет единого мнения, как оперировать больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга До сих пор не выработано единой точки зрения о доступе, типе и объеме оперативного вмешательства. Не определена роль современных миниинвазивных технологий, таких, как вертебро-пластика.
Таким образом, выяснение показанности оперативного вмешательства и обоснование наиболее оптимальных видов операций и хирургических доступов в алгоритме комплексного лече-
ния поражения позвоночника и спинного мозга при ММ представляют актуальную задачу, которая и явилась целью настоящего исследования.
Итак, очевидна необходимость дальнейшего изучения вопроса хирургического лечения при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга. Все это определило цели и задачи исследования
Цель исследования
Выработать показания к нейрохирургическим вмешательствам в комплексном лечении больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни
Задачи исследования
Уточнить оптимальный клинико-диагностический комплекс с целью принятия решения о современной тактике лечения больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.
Обосновать современную лечебную тактику, оценить эффективность нейрохирургических вмешательств и определить последовательность их применения в комплексном лечении (лучевая терапия, химиотерапия) больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.
Уточнить показания и сроки для различных вариантов современных нейрохирургических вмешательств и их комбинаций, применяемых при поражении позвоночника и спинного мозга на фоне миеломной болезни.
Уточнить показания к использованию метода перкутанной вертебропластики в комплексном лечении поражения позвоночника при миеломной болезни.
Доработать противопоказания к различным вариантам нейрохирургических вмешательств при миеломном поражении позвоночника и спинного мозга. .
Научная новизна
Разработанная тактика хирургического лечения миеломного поражения позвоночника и спинного мозга позволила выработать единый алгоритм действий в рамках комбинированного лечения больных на основании комплексной оценки их состояния.
Ведущими факторами в решении вопроса о тактике и этапно-сти хирургического лечения являются неврологический статус, общесоматическое состояние, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома, ожидаемая продолжительность жизни больных с поражением позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни.
Практическая значимость
На основании собственных наблюдений, а также анализа современных методов хирургического лечения поражения позвоночника и спинного мозга при миеломной болезни разработан и внедрен в практику алгоритм комплексного (хирургического, консервативного) лечения больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга Данный алгоритм позволяет хирургу на основании клинико-диагностических методов определить необходимость хирургического лечения, доступ, тип и вид операции в каждом конкретном случае. Уточнены показания и противопоказания к применению метода перкутанной вертебро-пластики при миеломном поражении позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Методом выбора в лечении миеломного поражения позвоночника и спинного мозга является лучевая и химиотерапия. При неэффективности консервативных методов лечения, нарастающих неврологических расстройствах, боли и наличии нестабильности пораженного сегмента позвоночника показано хирургическое лечение. Основная цель хирургического лечения — не только декомпрессия спинного мозга и корешков, но также и стабилизация пораженного сегмента позвоночника.
2 Основные показания для вертебропластики при миеломном поражении позвоночника - лечение болевого синдрома и профилактика развития патологических переломов. Дополнительным показанием для вертебропластики является местный противоопухолевый эффект.
3. Определяющими факторами в выборе оптимального метода хирургического лечения являются степень выраженности неврологических расстройств, локализация и распространенность опухолевого процесса, интенсивность и характер болевого синдрома, риск патологического перелома и ожидаемая продолжительность жизни у больных с миеломным поражением позвоночника и спинного мозга
Внедрение в практику
Основные положения исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отделения Городской клинической больницы им. СП Боткина, учебный процесс кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, отделения патологии позвоночника Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова, отделения спинальной нейрохирургии Научно-исследовательского института нейрохирургии РАМН им Н Н Бурденко и отделения вертебральной хирургии Российского онкологического научного центра РАМН им Н Н. Блохина
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 101-м заседании Московского общества нейрохирургов (26.10 2006).
Диссертация апробирована на заседании совместной научно-практической конференции кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (21.12.2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в сборниках трудов съездов и конференций. Опубликовано три работы в журналах «Нейрохирургия», «Хирургия позвоночника», «Практическая неврология и нейрореабилитация». Опубликовано одно методическое пособие.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 203 машинописных страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в котором приводится 238 источников, из них 7 отечественных работ и 231 зарубежных источника. Диссертация включает 82 рисунка, 10 таблиц, 1 приложение.
