Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетаннои травме 16
Глава 2. Материал и методы исследования 63
Глава 3. Особенности клинической картины у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетаннои травме 88
Глава 4. Инструментальное обследование больных с сочетаннои травмой 106
Глава 5. Тактика лечения больных с сочетаннои ПСМТ 138
Глава 6. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга у больных с сочетанной травмой 168
Глава 7. Осложнения у спинальных больных при сочетанной травме 252
Заключение 264
Выводы 292
Рекомендации в практику ' 296
Список литературы 299
- Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетаннои травме
- Особенности клинической картины у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетаннои травме
- Инструментальное обследование больных с сочетаннои травмой
- Тактика лечения больных с сочетаннои ПСМТ
Введение к работе
Памяти моего первого Учителя —
нейрохирурга от Бога
Морозова Валерия Яковлевича (1950-1994)
Посвящается
Сочетанная травма, количественный рост которой проявился в полной мере на протяжении последних десятилетий, является значимой социальной и медицинской проблемой [22, 48, 142, 159, 298]. Ежегодно увеличивается количество инвалидов по причине спинномозговой травмы. Стоимость лечения больного с тетраплегией в первую госпитализацию доходит до 2 млн долларов США. Для пострадавшего с параплегией - от 85 тыс долларов. Стоимость жизни пациента с тетраплегией — 600 тыс долларов в год и 200 тыс - для больного с параплегией [221].
В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% [53, 101, 116, 142]. На долю повреждений позвоночника приходится 2-5% и 5-20% от всех травм скелета [11, 68, 70, 97, 136, 160]. За последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз. Прогноз: не менее 800 пострадавших на 10 млн в год. [цит. по 70]. По данным М.А. Леонтьева (2003) в России ежегодно получают ПСМТ более 8000 пострадавших [70]. Edvard С. Benzel (2005) считает, что в США ежегодно травму позвоночника получают 150-160 тыс человек, из них у 10-30% имеются повреждения спинного мозга. Ожидаемые расходы на их лечение превышают 4 биллиона долларов в год [200].
В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная ПСМТ встречается у 13-63% больных [47, 51, 137, 261, 276]. Среди пострадавших превалируют мужчины работоспособного возраста (20-50 лет) [21, 100, 257, 308]. При сочетанной травме наиболее часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника - 22-44%) и 27-65%) [7, 34, 102, 107]. В настоящее время основными причинами сочетанных ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП) (22-70%) и кататравма (18-61%) [49, 78,
6 107, 122, 247]. В литературе отдельно рассматриваются вопросы сочетания ПСМТ с черепно-мозговой травмой [56, 79, 158, 197], а также повреждениями костей скелета [22, 65, 97, 168]. Современных работ, комплексно оценивающих повреждения позвоночника и спинного мозга при всем многообразии сочетанной травмы, практически нет [51].
Для диагностики ПСМТ предлагают: рентгенографию, люмбальную пункцию, миелографию, компьютерную томографию (КТ), КТ-миелографию, электронейромиографию (ЭНМГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), тепловидение, вертебральную ангиографию [18, 47, 67, 77, 82, 165]. Для выявления сочетанности повреждений применяют рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной и плевральной полостей, КТ, МРТ, лапароцентез [35, 51, 65, 92, 116]. Сохраняется большое количество ошибок диагностики, связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов лечения и различными возможностями методов. Для пациентов, находящихся в отделениях реанимации, невыявляе-мость повреждений позвоночника при рентгенологическом исследовании колеблется от 4 до 63% [120, 177, 190, 200, 252, 264]. Наиболее информативными методами исследования при ПСМТ являются КТ и сочетание рентгенографии, КТ и МРТ [268]. В настоящее время даже в таких мегаполисах как Санкт-Петербург у 68% больных диагностика повреждений позвоночника основывается только на данных рентгенографии [134, 135].
Более 62-87% больных с сочетанной травмой поступают в отделения реанимации [142, 193, 308]. Особенностями сочетанных травм осложненных повреждений позвоночника являются синдром взаимного отягощения - с одной стороны и синдром стертости клинической картины - с другой [9, 35, 69, 79, 112, 116]. В шоковом состоянии поступают 56-83%) пациентов [10, 35, 68, 107]. Типичные объективные симптомы повреждения внутренних органов -симптомы раздражения брюшины, снижение перистальтики и т.д. - отсутствуют из-за нарушения болевой ирритации в поврежденном спинном мозге [7, 79, 296]. Тяжелое состояние при поступлении - наличие внутриполостного
кровотечения, тяжелая ЧМТ - не позволяет заподозрить травму позвоночника даже при осложненном характере повреждения [17, 197, 321].
Успех в лечении больных с сочетанной ПСМТ зависит от быстроты и правильности оказания помощи на догоспитальном, госпитальном и реабилитационном этапах [128, 135, 139, 166, 297]. Отсутствие настороженности на травму позвоночника на догоспитальном этапе у 7- 65% врачей бригад «скорой медицинской помощи» приводит к оказанию неадекватной помощи у 9 - 94% больных [82, 107, 135, 139, 292], что у 10-25% пациентов может приводить к нарастанию неврологического дефицита [11, 135, 139].
Целью операции у больных с сочетанной ПСМТ являются декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и восстановление его опороспособности: создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента [47, 48, 139, 166].
С учетом сочетанности травмы существует много противопоказаний к хирургическому лечению ПСМТ [34, 51, 68, 139]. Все авторы едины в необходимости декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночного столба [47, 131, 144, 168]. Мнения хирургов расходятся в вариантах спондилодеза, фиксации и доступов [20, 42, 50, 78, 119, 145]. При сочетанных повреждениях актуальными остаются вопросы сроков хирургических вмеша-тельств, объема операций и их этапности [17, 48, 130, 156, 298]. Из-за сочетанных повреждений и по тяжести состояния оперируют только 23 - 89% больных с ПСМТ [9, 21, 96, 98, 99, 125].
При лечении больных с сочетанной ПСМТ возникает много осложнений, которые можно разделить на связанные с болезнью и особенностями ее течения и на связанные с хирургическим вмешательством [4, 68, 161]. Риск возникновения осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании ПСМТ с ЧМТ [90, 140, 267]. Большое количество различных осложнений у спинальных
больных, высокая стоимость их лечения делают актуальной проблему их профилактики и своевременного лечения.
Исходы лечения больных с сочетанной ПСМТ зависят от тяжести сочетанной травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи и хирургического вмешательства [210]. Нейрохирургические операции улучшают неврологический статус у 22-87% больных [19, 28, 29, 92, 153, 255]. Инвалидизация пациентов с ПСМТ составляет от 20 до 100% и зависит от уровня, типа повреждения спинного мозга и сочетанно-сти травмы [61, 108, 142, 197, 261, 297].
Наибольшая летальность наблюдается в группе больных с ПСМТ в сочетании с ЧМТ и осложненной травмой грудной клетки [10, 21, 53, 137]. По данным И.М. Потемкина и соавт. (1999), при сочетанной ПСМТ летальность в 4 раза выше, чем при изолированной [144]. При полном повреждении спинного мозга летальные исходы достигают 50-80% [7, 61, 78, 170, 173].
Появление современной диагностической аппаратуры (MPT, КТ), достижений анестезиологии (применение аппаратов для интраоперационной ре-перфузии крови, строго дозированное введение анестетиков и релаксантов), реаниматологии (современная дыхательная аппаратура, нейромониторинг, новая генерация антибактериальных средств), новые технологии в хирургии позвоночника (микрохирургические, малоинвазивные методики, современные системы, стабилизирурющие позвоночник) позволяют изучать проблему сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга с новых позиций и на современном уровне. До сих пор нет единого мнения о сроках и вариантах хирургического лечения ПСМТ, объеме операции. Существуют разногласия насчет сроков и очередности проведения операций на костях скелета и на позвоночнике при сочетанной ПСМТ. Догоспитальному и госпитальному этапам лечения пострадавших, изучению клинико-инструментальных аспектов диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга, разработке принципов хирургического лечения данной категории больных посвящена наша работа.
Цель работы
Разработать алгоритм диагностики и определить тактику лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Задачи работы
Определить структуру и характер позвоночно-спинномозговой травмы в нейрохирургических стационарах г. Москвы в 1999-2005гг.
Уточнить особенности клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Определить информативность различных методов инструментальной диагностики и выработать алгоритм диагностики повреждений позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Внедрить современные методы фиксации, навигационной техники и эндоскопические технологии в хирургию повреждений позвоночника и спинного мозга.
Выявить зависимость результатов хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме от тяжести состояния, вида сочетанной патологии, сроков и объема оперативного вмешательства.
Определить факторы риска оперативного вмешательства и выявить наиболее значимые критерии, влияющие на исход лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Определить особенности хирургического лечения больных с многоуров-невыми повреждениями позвоночника при сочетанной травме.
Выявить и систематизировать осложнения у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме. Определить комплекс мероприятий по их профилактике и лечению
Определить тактику хирургического лечения больных с позвоночно-
спинальной травмой при сочетанных повреждениях.
Научная новизна
1. Разработан диагностический алгоритм у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Предложена градация тяжести состояния больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести травмы позвоночника и экстравертебральных повреждений.
Выявлены особенности клинической картины у больных с сочетанной ПСМТ.
Определены до- и интраоперационные факторы риска у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями.
Разработана тактика хирургического лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Предложены варианты лечения больных с множественными и много-уровневыми повреждениями позвоночника.
Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход лечения и на летальность при повреждениях позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме.
Уточнены и систематизированы осложнения травматической болезни позвоночника и спинного мозга и хирургического лечения у больных с сочетанной травмой. Предложен алгоритм профилактики и лечения этих осложнений.
Практическая значимость
Определена информативность инструментальных методов диагностики, определяющих тактику лечения больных с сочетанной ПСМТ.
Разработан и внедрен диагностический алгоритм у больных с сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния и этапов госпитализации.
Внедрены и усовершенстовованы операции на всех отделах позвоночника с использованием современных фиксирующих систем, методов нейронави-гации и эндоскопии.
Доказана эффективность использования аппаратной реинфузии аутокрови во время операций на позвоночнике в остром периоде травмы, что позво-лило расширить объем хирургического вмешательства.
Определены оптимальные сроки и вид оперативного вмешательства при сочетанной ПСМТ в зависимости от тяжести состояния, сочетанности повреждений, возраста больных, характера травмы позвоночника и спинного мозга.
Уточнены очередность и виды хирургических вмешательств при экстра-вертебральных повреждениях у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.
Предложены и обоснованы различные варианты хирургического лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника с учетом сочетанности повреждений.
Предложен алгоритм профилактики и лечения осложнений у больных с ПСМТ и сочетанными повреждениями.
Основные положения, выносимые па защиту
Наиболее тяжелые повреждения, глубокий уровень неврологических расстройств и плохие исходы при сочетанной травме наблюдаются у больных с переломом грудного отдела и при многоуровневых повреждениях позвоночника.
Методом выбора в диагностике травмы позвоночника и сочетанных повреждений является спиральная КТ. При обнаружении повреждения позвоночника или наличии спинальной неврологической симптоматики показано выполнение МРТ всех отделов позвоночника. Всем больным после бытовой травмы, падений с высоты и ДТП, в качестве скрининговых методов показано выполнение КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, а также рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях.
Использование современных систем 'фиксации позвоночника позволяет производить раннюю активизацию и реабилитацию больных, сокращать сроки лечения и улучшает качество жизни в послеоперационном периоде.
Показаниеми для операции на позвоночнике и спинном мозге при их травме являются: нестабильный характер повреждения позвоночника и\или компрессия сосудисто-нервных образований позвоночного канала, грубое изменение оси позвоночника.
Противопоказаниями для операции на позвоночнике у больных с сочетан-ной травмой являются: крайне тяжелое состояние, шок, нестабильность гемодинамики, сознание по Шкале Комы Глазго (ШКГ) <12 баллов, множественные повреждения ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности (s02 при инсуфляции кислорода менее 85%), анемия (гемоглобин менее 90 г/л), ушиб сердца, почечная (анурия мочевина >13 мМоль\л, креатинин > 120 мМоль\л) и/или печеночная (общий белок <60 г\л) недостаточность, ТЭЛА, пневмония, нефиксированные переломы конечностей (при операциях на позвоночнике задним доступом).
Факторами риска до операции (вероятность летального исхода 95%) являются: тяжесть сочетанной травмы по ISS >50 баллов, тип А повреждения спинного мозга по шкале ASIA и степень выраженности неврологических нарушений (менее 7-10 баллов), возраст более 51 года, нестабильные повреждения трех и более позвонков или многоуровневые повреждения, время от момента травмы до операции менее 1 суток у больных, находя-щихся в тяжелом состоянии.
Интраоперационные факторы риска: снижение гемоглобина менее 70 г\л, нестабильность гемодинамики, снижение систолического АД менее 90 мм рт ст, применение вазопрессоров, снижение sC>2 артериальной крови до 80%, несмотря на искусственную вентиляцию легких кислородом, одно-моментная кровопотеря 800 мл или общая более 1800 мл (при условии применения аппарата "Cell Saver", наличия достаточного запаса донорских плазмы, криопреципитата и эритроцитарной массы).
В структуре сочетанной ПСМТ множественные повреждения позвоночника наблюдаются у 34%, многоуровневые - у 12% больных. Хирургическое вмешательство больным с многоуровневой травмой позвоночника необхо-
димо производить на всех поврежденных уровнях в полном объеме, независимо от степени повреждения спинного мозга на каждом из них. При тяжелом состоянии больного операции выполняют в 2- 3 этапа.
9. Дифференцированный отбор на операцию больных с сочетанной травмой,
подбор оптимальных сроков для хирургического вмешательства, полно
ценная предоперационная подготовка и профилактика осложнений в по
слеоперационном периоде позволили снизить количество осложнений в 2,5
раза, а летальных исходов в 1,7 раза.
10. Среди факторов, повлиявших на летальный исход у больных с сочетанной
ПСМТ наиболее значимыми являются: тяжесть состояния больного после
операции, пневмония, почечная недостаточность, тяжесть сочетанной
травмы по ISS, степень повреждения спинного мозга, развившийся парез
кишечника и желудочно-кишечное кровотечение, появление интоксика
ции, множественные повреждения позвоночника, нарушения уровня соз
нания по ШКГ, повторные операции, наличие пролежней и цистита.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в работу нейрохирургических отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и городских Клинических больниц № 33, 36 г. Москвы и Мытищинской ГКБ; изложены в 3 методических рекомендациях и в учебнике «Лекции по нейрохирургии». Апробация работы
Результаты работы доложены на VI международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебро-логия, неврология, нейрофизиология) (С.-Петербург, 19-21 мая 2001), на II Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Одесса, 2001), на городском семинаре «Современные методы лечения осложненной травмы шейного отдела позвоночника» (Москва, 2001), на заседаниях Московского общества нейрохирургов (№ 57 от 26.04.01; № 61 от 29.11.01, № 72 от 27.02.03, № 76 от 25.09.03, №96 от 16.02.2006), на первой учредительной научно-практической
конференции Межрегиональной общественной организации «Спинной мозг» (Москва, 17-18 сентября, 2002), на первой научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002), на Первой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2002), на III и IV Съездах нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002, г. Москва, 2006), на II Российско-Американской научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии, нейроанестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2003), на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия» (Сочи, 2003), на 12 Европейском Съезде нейрохирургов (Лиссабон, 2003), на III Съезде нейрохирургов Украины (г. Алушта, 2003), на второй научно-практической конференции «Общества Спинной Мозг» (Москва, 2003), на городской :научно-практической конференции «Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника» (Москва, 2003), на второй Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2003), на Меж-дународном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004), на VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (№ 548 от 25.02.2003), на симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, 2004), на третьей Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), на второй научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на 4-й ежегодной всероссийской научно-практической конференции «Общество спинной мозг» (Москва, 2005), на четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2005), на городской научно-практической конференции «Диагностика и тактика лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетан-ной травме» (Москва, 2005), на заседании Французского и Российского об-
15 '
ществ нейрохирургов (Каен, Франция, 2006), на Юбилейной всероссийской
научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург,
2006), на втором международном форуме «Неотложная медицина в мегапо
лисе» (Москва, 2006), на III Российско-Американской научно-практической
конференции «Проблемы лечения больных с сочетанной травмой» (Москва,
2006), на VI научно-практической конференции «Передовые технологии ди
агностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине»
(Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Вы
сокие медицинские технологии» (Москва, 2006), на XXX научно-
практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения
травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященная 75-летию кафед
ры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на
Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения»
(Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научно-практической конферен
ции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007), на Всероссийском
конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007); на заседании проблемно-
плановой комиссии №5 «Хирургические заболевания и повреждения нервной
системы» (2007). ' *:
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 113 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов, из них - 22 в центральной и 18 в зарубежной печати. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 7 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы. В списке литературы содержится 321 источник, в том числе 147 иностранных. .
В диссертации имеется 63 рисунка и 37 таблиц.
Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетаннои травме
Сочетанная травма, количественный рост которой проявился в полной мере на протяжении последних десятилетий, является значимой социальной и медицинской проблемой. В её основе стоит научно-технический прогресс, интенсивная урбанизация, неуклонное увеличение количества средств передвижения и их скоростей, появление всё более сложных механизмов, техногенные катастрофы, террористические акты, нарастание числа суицидальных случаев вследствие изменений условий жизни [22, 48, 142, 159, 298].
Ежегодно увеличивается количество инвалидов по причине спинномозговой травмы [222]. Стоимость лечения больного с тетраплегией в первую госпитализацию составляет от 100 тыс. до 2 млн. долларов. Для пострадавшего с параплегией - от 85 тыс долларов: Стоимость жизни пациента с тетраплегией — 600 тыс долларов в год и 200 тыс - для больного с параплегией [221]. Национальный статистический центр по изучению травмы шейного отдела позвоночника констатирует более 200000 аварий ежегодно, при этом у 10000 пострадавших имеется травма позвоночника и у более половины из них - повреждения шейного отдела. С тетраплегией ежегодно появляется 5 новых больных на 100000 населения. В 1982г стоимость лечения одного такого пациента составляла от 760000 до -940000 долларов США, т.е. 7,6-9,4 биллиона долларов в год на всех больных. От 25 до 40% пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника ;погибают на догоспитальном этапе [207].
Сочетанная травма - повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2-х и более из 6 анатомических областей тела человека, одно их которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS (Abbreviated Index Severity) в 4 балла [142].
Выделяют следующие 6 анатомических областей тела: голова и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности [142]. Сочетанная травма не является простой комбинацией повреждений различных органов. Это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологический процесс протекает по своим законам, а клиническая картина имеет свои особенности [7, 9, 35, 76, 116]. В структуре травматизма сочетанная травма составляет 8-43% [53, 101, 116, 142]. На долю повреждений позвоночника приходится 1,5-4,9% и 5-20% от всех травм скелета [11, 68, 70, 97, 108, 136, 160]. Большее количество повреждений приходится на районы лесозаготовок, угледобывающей промышленности и зоны спортивного туризма [101, 103, 173, 207, 221]. Количество больных с повреждением позвоночника неуклонно растет. Так, изучение 700 скелетов людей, живших в Андах, на юге Перу и севере Чили 8000 лет до нашей эры, показало наличие врожденных мальформаций, дегенеративных заболеваний, туберкулеза позвоночника. Травма позвоночника была крайне редкой, причем компрессионных переломов не обнаружено вовсе [236].
За последние 70 лет количество больных с ПСМТ возросло в 200 раз. О.Г. Коган (1975г) указывает на 100-150 больных с ПСМТ на 10 млн. М.М. Косичкин с соавт. (1999) сообщают о 547 пострадавших с ПСМТ на 10 млн. Е.Н. Кондаков с соавт. (1989) - 300-320 человек в Санкт-Петербурге (это 600-640 пострадавших на 10 млн.), превышая показатели 1975г в 4-6,4 раза. В 1999г травмировано не менее 654 человек на 10 млн. Прогноз: не менее 800 пострадавших на 10 млн. в год. [цит. по 70]. И.А. Симонова с соавт. (1999) отмечают увеличение количества пострадавших с ПСМТ с 0,019%0 в 1994г до 0,023%0 в 1995г и 0,029%0 в 1996г [136]. В Германии в 1994-1999 годах выявлен рост числа повреждений позвоночника и спинного мозга с 632 до 695 на 1 млн. населения в год [297]. По данным А. Курамшина и соавт. (2006), количество пострадавших с ПСМТ в г. Уфе увеличилось с 14,5 на 1 млн. жителей в 2003г до 23,5 в 2004 и 26,7 в 2005г [98].
Данные о количестве пострадавших с ПСМТ в разных регионах весьма отличаются. Так, по данным М.А. Леонтьева (2003), в России ежегодно получают ПСМТ более 8000 пострадавших [70]. По данным И.А. Симоновой и соавт. (2003), частота ПСМТ в г. Санкт-Петербурге составляет 0,48%о [135]. На Украине ежегодно ПСМТ получают ,2-3 тыс. человек [61, 139]. В США J.D. Berne et al. (1999) сообщают о 8-10 тыс. пациентов в год. [320]. G.J. Dohrmann (2002) указывает, что встречаемость ПСМТ зависит от региона, урбанизации и степени развития страны [221]. Так, в США ее частота колеблется от 32 до 53 на 1 млн. жителей, в Канаде - 50, в Австралии - 20 [221, 317]. Edvard С. Benzel (2005) считает, что в США ежегодно травму позвоночника получают 150-160 тыс человек, из них у 10-30% имеются повреждения спинного мозга. Ожидаемые расходы на их лечение превышают 4 биллиона долларов в год [200]. У 5-20% больных повреждения позвоночника множественные. Множественная травма и современные достижения хирургии и интенсивной терапии порождают новые проблемы: ранняя фиксация позвоночника резко снижает летальность, увеличивая длительность жизни больных, время нахождения их на ИВЛ и сроки госпитализации. Это все значительно увеличивает стоимость их лечения [200].
Можно предполагать, что лечение больных с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой обходится значительно дороже. В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная позвоночно-спинномозговая травма встречается у 13-63%о больных [47, 51, 137, 144, 247, 259, 276, 295]. Среди пострадавших превалируют мужчины работоспособного возраста (20-50 лет) [10, 12, 21, 100, 102, 141, 257, 308]. При сочетанной травме наиболее часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника - 22-44% и 27-65%, а множественные повреждения позвонков бывают у 1-14% больных [7, 34, 51, 102, 107]. При изолированной травме позвоночника в структуре повреждений превалирует шейный отдел - 29-55%о f [135, 317]. Однако, в последние десятилетия не только увеличилось количество пострадавших, но и изменилась структура причин травмы, сама травма стала тяжелее. Так, в 50-60-е годы XX века основной причиной повреждения позвоночника была бытовая травма (80%), а доля ДТП составляла только 10%о. Сочетанная травма выявлялась у 5-21% [7, 11, 30]. В настоящее время основными причинами сочетанных ПСМТ являются ДТП (22-70% ) и ката-травмы (18-61%) [10, 49, 75, 78, 107, 122, 247]. Еще 30-40 лет назад в структуре сочетанности преобладала скелетная травма и повреждения внутренних органов были достаточно редкими [7, 11, 30]. В литературе по отдельности рассматриваются вопросы сочетания ЧМТ и ПСМТ [56, 65, 75, 76, 79, 158, 197], повреждения костей скелета и ПСМТ [11, 22, 34, 65, 97, 116, 168] и имеются лишь единичные работы по сочетанности повреждения внутренних органов и позвоночника [7, 30, 34, 35, 66], повреждения диафрагмы и позвоночника (0,3%) и т.д [296]. ПСМТ сочетается с ЧМТ у 10-72% больных [10, 51, 112, 136]. При сочетанной ПСМТ и ЧМТ в структуре ЧМТ преобладают сотрясения (СГМ) у 75%о больных и ушибы головного мозга (УГМ) - у 22%, а на долю ВЧГ приходится до 3% [53, 107]. В структуре сочетанной ПСМТ повреждения конечностей встречаются у 8-48%) больных, грудной клетки - у 4-28%о, таза - у 5-14%, живота - у 7-16% [10, 51, 112, 136]. Повреждения двух анатомических областей - у 44% , трех - у 27% пострадавших [10].
Особенности клинической картины у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетаннои травме
Тяжесть состояния есть интегральный показатель и зависит от многих факторов. Даже одинаковые повреждения у двух разных больных могут вызвать различную степень тяжести состояния, которая зависит от возраста, генетических особенностей соединительной ткани, состояния свертывающей системы крови, от наличия хронических заболеваний и перенесенных ранее травм, от состояния иммунитета и т.д. Во всех случаях в ответ на травму организм больного отвечает типичными реакциями: снижением АД, повыше-нием частоты сердечных сокращений, изменением состава крови. Реакция универсальна и прямо пропорциональна степени воздействия на организм травмирующего фактора и причиненным повреждениям.
Тяжесть состояния больных при поступлении находилась в обратной зависимости от срока с момента травмы (г= -0,34; р 0,05), была обусловлена тяжестью сочетанной травмы и коррелировала со шкалой ISS (г=0,44; р 0,05). Это объясняется тем, что часть больных поступала в институт переводами из других стационаров после выведения их из тяжелого состояния. Также наблюдалась обратная зависимость тяжести состояния перед операци-ей от срока с момента поступления пациента в стационар до операции (г= -0,47; р 0,05). Это говорит о том, что чем больше времени на лечение больного до операции (только на позвоночнике), тем лучше его общее состояние. Это позволяло повысить выживаемость, но ухудшало функциональный исход. Характер травмы позвоночника не прзволял выжидать. Необходимо было не только спасти жизнь, но и максимально сохранить ее качество. Поэтому больных оперировали, как только восстанавливались гемодинамика, дыхание, сознание.
При поступлении в стационар 194 (79%) пациента находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, что, не позволило сразу выполнить хирургическое вмешательство на позвоночнике (Табл. 5). В группе больных с изолированной позвоночно-спинальной ;травмой этот показатель почти в 2 раза меньше (43%).
При поступлении в отделение реанимации 80 (33%) больных имели систолическое АД менее 100 мм рт ст. В среднем систолическое АД на момент поступления было 105,6 ± 19,8 (40-150) мм рт ст, а уже перед операцией - 119,9 ± 7,2 (80-140) мм рт ст. Столь небольшое число пациентов, находящихся в шоке, для столь тяжелой категории больных объясняется тем, что часть пациентов (39) была переведена из других медицинских учреждений после выведения из шока. В эту группу не вошли пациенты, которые были доставлены в состоянии шока, но умерли на дооперационном этапе. Имелись достоверные различия систолического АД в группе выживших и умерших больных (t=2,2; р 0,05). При поступлении среднее систолическое АД в группе выживших пациентов составило 106,3±18,9, а в группе умерших -93,6±14,5 мм рт ст. Поэтому уровень дооперационного АД обязательно должен учитываться при определении сроков хирургического вмешательства.
Установлена корреляционная зависимость между тяжестью состояния больного при поступлении (г=0,38; р 0,05), перед операцией и исходом (г=0,54; р 0,05). Чем тяжелей состояние, тем хуже исход. Нами не установлено зависимости тяжести состояния больных от высоты падения при ката-травме (124 больных), хотя средняя высота падения составила 5 этажей. Тяжесть состояния при поступлении и перед операцией не зависела от пола и возраста. Сопутствующие стабильные переломы позвоночника не утяжеляли состояния больных. Кровопотеря во время операции была прямо пропорциональна тяжести состояния пациентов в дооперационном периоде (г=0,30; р 0,05). Тяжесть состояния больных при поступлении не зависела от наличия множественных повреждений позвоночника. Выявлена очень слабая корреляция тяжести состояния с наличием алкогольного опьянения (г=0,23; р 0,05).
Имелись достоверные различия в тяжести состояния умерших и выживших больных (t= 3,5; р 0,001) (Рис. 5). Операционный риск оценивали на консилиуме в составе нейрохирурга, хирурга, реаниматолога, травматолога, анестезиолога и трансфузиолога с учетом тяжести состояния больного, состояния гемодинамики, газового и электролитного состава крови, уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и белка.
Выявлена зависимость между тяжестью состояния больных при поступлении и возникающими осложнениями. Так, у более тяжелых больных достоверно чаще были пневмония (t= 6,0; р 0,0001), цистит (t= 5,0; р 0,0001), пролежни (t= 3,2; р 0,01), тромбоз глубоких вен ног (t= 2,3; р 0,05), дисбак-териоз (t= 2,3; р 0,05), парез кишечника (t= 5,6; р 0,0001), гипертермия (t= 3,7;р 0,001).
Заключение: изначально тяжесть состояния больного обусловлена со-четанными повреждениями: ПСМТ и ЧМТ, травмой грудной клетки, органов брюшной полости, сопутствующей скелетной травмой. По мере стабилизации состояния пациента все более значимыми факторами, влияющими на тяжесть состояния, были: степень повреждения спинного мозга, количество поврежденных позвонков, нестабильный характер перелома позвоночника. У более тяжелых больных закономерно больше риск развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода. Тяжесть состояния является одним из критериев определения показаний к операции, риска разви-тия осложнений и неблагоприятного исхода.
Инструментальное обследование больных с сочетаннои травмой
Рентгенография была и остается одним из информативных и доступных средств диагностики костных повреждений, в частности травмы позвоночника. При поступлении пациента в приемное отделение (62 человека) произво-дили рентгенографию в двух проекциях того отдела позвоночника, на боли в котором жаловался пациент, или ориентировались на клиническую картину повреждения спинного мозга. Всем пациентам, независимо от жалоб, выполняли рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях, а с 2004г и через рот. При выявлении повреждений каких-либо позвонков больного направляли на КТ-исследование поврежденного уровня.
При поступлении в отделение реанимации (183 человека) всем больным производили рентгенографию черепа в двух проекциях, таза, ребер, легких, шейного отдела позвоночника в двух проекциях. С 2004г объем исследова-ния стал включать все отделы позвоночника в двух проекциях. При повреждении конечностей выполняли рентгенографию в двух проекциях с захватом смежных суставов.
При рентгенографии шейного отдела позвоночника наиболее информативными являются боковые проекции. Выявляемость компрессионных переломов тел позвонков составила 100%, переломов остистых отростков - 94%, смещения тел позвонков -100%, подвывихов и двусторонних вывихов позвонков -100%. Для диагностики перелома дужек, суставных отростков и выявления причин смещения тел позвонков выполняли рентгенограммы в ко-сых проекциях. При этом верификация односторонних вывихов позвонков составила 100%, переломов дужек и суставных отростков -92% (Рис. 8). На боковых рентгенограммах всегда видны смещения зубовидного отростка, вывихи головы, атланто-аксиальные дислокации. При анализе рентгенограмм в боковой проекции видно увеличение размера паравертебральных тканей и расстояния между остистыми отростками (свидетельство разрыва над- и межостистой связок).
На прямой спондилограмме продольный перелом тела позвонка был виден только у 58% больных, сколиотическая деформация позвоночного столба - у 100%, смещение зубовидного отростка - у 100%, увеличение расстояния между ножками позвонков (свидетельство нестабильного перелома с расхождением костных отломков в стороны) - у 84%. Функциональные спондилограммы в остром периоде травмы мы не проводили. Трем больным с клинической картиной полного перерыва спинного мозга на шейном уровне при отсутствии рентгенологических и КТ данных повреждения шейного отдела позвоночника и невозможности выполнения МРТ под рентгеноскопическим контролем была произведена осторожная тракция позвоночного столба по оси, и выявлено увеличение расстояния между телами позвонков. Это свидетельствовало о полном разрыве диска и об имевшем место самовпра-вившимся вывихе позвонка.
При рентгенографии позвоночника плохо визуализируются линейные переломы тел позвонков, косые переломы дужек и суставных отростков (Рис. 9). На рентгенограммах не видны костные отломки и диски в просвете позвоночного канала, не определяются незначительные компрессионные повреждения тел позвонков, проявляющиеся кровоизлиянием в теле позвонка.
При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам также трудно.
Для проведения рентгенографии всех отделов позвоночника требуется определенное время, укладка больного, что в условиях шокового состояния не всегда осуществимо. Поэтому у 78% больных в отделении реанимации не выполнены боковые спондилограммы. У 86% поступивших больных на боковой спондилограмме не видны нижние один или несколько позвонков из-за экранирования их костями плечевого пояса. Все это приводит к ошибкам как в установлении диагноза, показаний к операции, её объему, так и срокам её выполнения. Всем пациентам выполнены КТ тех позвонков, которые не видны на рентгенограммах, и у 14 (8%) больных выявлены дополнительные повреждения позвонков. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на рентгенограммах, показано проведение КТ или МРТ исследования.
Контрольную рентгенографию в послеоперационном периоде производили в сроки от 1 до 5 дней, через 2 месяца - для шейного отдела позвоночника и через 3 месяца для поясничного и грудного отделов, через 6 месяцев и через 1 год.
Тактика лечения больных с сочетаннои ПСМТ
Из 245 пациентов с сочетанной ПСМТ 232 были доставлены бригадами СМП и только 13 поступили в институт самостоятельно. Из других медицинских учреждений переведено 39 больных. Нами проанализированы характер и объем оказываемой помощи на догоспитальном этапе бригадами СМП по данным сопроводительных листов у 193 пациентов (Табл. 15).
Из приведенной таблицы видно, что иммобилизация и транспортировка на щите были только у 21 (11%) больного. Отчасти, это связано с изначально тяжелым состоянием пострадавших, превалированием шока и другой «видимой» травмы над «незаметным» повреждением позвоночника. Следовательно, при транспортировке больных у врачей не было настороженности на возможную травму позвоночника, а значит, перекладывание больных, транспортировка осуществлялись без должной протекции, что не могло не сказаться на утяжелении состояния, неврологического статуса и на исходе лечения. Даже при переводе 6 больных из других медицинских учреждений с установленным диагнозом травмы позвоночника не была произведена транспортная иммобилизация. В течение последних 2 лет иммобилизацию стали проводить чаще. Так, среди больных с проведенной,транспортной иммобилизацией 63% госпитализированы в 2004-2005гг, а 37% - в 2000-2003гг.
Травматический шок на месте происшествия был констатирован у 84 больных (44%), но введение растворов для его купирования отмечено только у 70 (36%) пациентов, а остальным 14 было произведено обезболивание, дополненное у 5 пациентов введением глюк окортикостероидов.
Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника необходимо каждой бригаде СМП иметь жесткий головодержатель, не менее 3000 мг метилпред-низолона и жесткие носилки. После ДТП, избиений, падений с высоты, взрывов военного и бытового характера всем пострадавшим необходимо иммоби-лизировать шейный отдел позвоночника жестким головодержателем, а самих пациентов укладывать на жесткие носилки, пристегивать транспортировочными ремнями и как можно скорее доставлять в ближайший многопрофильный стационар. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять 4-5 человек с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков.
При выявлении грубых неврологических нарушений - слабости в ногах или в руках, отсутствия чувствительности в нижних отделах тела - показано болюсное введение 30мг\кг метилпреднизолона в вену с последующим его введением (уже в стационаре) в течение 23 часов в дозировке 5,4 мг\кг\час. Применение данного препарата в первые минуты и часы после травмы спинного мозга стабилизирует клеточные мембраны, уменьшает степень вторичного повреждения, выраженность отека и воспаления и, тем самым, позволяет улучшить исходы на 25%. Первое введение метилпреднизолона через 8 часов после травмы не эффективно, так как в эти сроки он не оказывает воздействия на возникшие отек и вторичное повреждение структур спинного мозга.
Замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара должны производить в стационаре после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или на койку в отделении реанимации. Оптимальным является наличие обменного фонда одного типа головодержателей у сотрудников СМП и в стационарах, что позволит избежать дополнительной травмы при их замене. При идентичности головодержателей в стационаре свой отдают бригаде СМП, а их головодержатель оставляют на больном.
При наличии наружного кровотечения производят его временную остановку, накладывая жгут, давящую повязку. При переломах конечностей выполняют дополнительную транспортную иммобилизацию шиной, пневмо-фиксатором и т.д. При выявлении тяжелой травмы грудной клетки с выраженной дыхательной недостаточностью пациенту необходимо осторожно произвести назо-трахеальную интубацию (предполагая травму шейного отдела позвоночника) и проводить искусственную вентиляцию лёгких. Учитывая, что у 50-60% пациентов с сочетанной травмой развивается шок, необходимо производить внутривенную инфузию кристаллоидных растворов, обезболивание (кроме морфина).
Поступающие в стационар больные, были разделены на три потока. Небольшая группа больных, 9 человек (3,7%), из-за характера повреждений (с активным кровотечением или размозжением конечностей после наезда поезда) поступили в операционную, минуя приемное и реанимационные отделения. После операций все были госпитализированы в отделение реанимации. Основная масса пострадавших - 174 (71,0%) человека - поступили в отделение реанимации. После обследования в приемном отделении 62 больных (25,3%) госпитализировали в отделения нейрохирургии и сочетанной травмы.
Показаниями для экстренной госпитализации больного в операционную являлись: активные кровотечения из ран тела, повреждения внутренних органов с признаками продолжающегося кровотечения; любые ранения с эвен-терацией кишечника; поездная травма с размозжением или ампутацией конечности; открытые переломы конечностей с повреждением артериальных сосудов и продолжающимся кровотечением. Все больные поступали с явлениями шока.
При поступлении больного, минуя приемное отделение, сразу в опера-ционный блок его экстренно осматривал анестезиолог с одновременным оказанием реанимационной помощи и мероприятиями, подготавливающими к наркозу. Пока пациент не введен в наркоз, его осматривали нейрохирург, хирург, травматолог. Одновременно (как правило, больной уже в наркозе) производили УЗИ брюшной и плевральной полостей, рентгенографию легких.
При наличии следов травмы на голове выполняли рентгенографию и во всех случаях делали ЭХО-ЭС. С учетом шокового состояния и возможного повреждения сосудов в операционную приглашались сосудистый хирург и трансфузиолог с аппаратом "Cell Saver" для сбора и реинфузии аутокрови. В таблице 16 представлены данные некоторых больных, поступивших в операционную, минуя приемное и реанимационное отделения.
Основной целью, операций у этих больных была остановка кровотечения, ушивание поврежденных органов, фиксация открытых переломов конечностей. При стабильном состоянии больного дообследовали в отделении реанимации. Выполняли КТ, МРТ, а при невозможности выполнить МРТ производили люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами. Отсутствие блока субарахноидального пространства позволяло занимать выжидательную тактику. МРТ позволяла исключить компрессию мозга гематомой и увидеть локализацию и степень его повреждения (Рис. 24).
Среднее время от поступления больного в стационар до начала хирургического вмешательства составило 15,7±5Д (10-25 мин). Обеспечение экстренного операционного блока современной диагностической аппаратурой (рентген, ЭОП, УЗИ, эндоскопическое оборудование), а также аппаратурой для постоянного мониторинга жизненно важных функций, газового и электролитного состава крови, количественных показателей гемоглобина, гематокрита позволяет хирургу, травматологу и нейрохирургу оказывать хирургическую помощь больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии. Анестезиолог совместно с трансфузиологом проводили не только адекватное реанимационно-анестезиологическое пособие, но и компенсировали дополнительную операционную травму. Так, АД систолическое перед операцией в среднем было 70±18 мм рт ст, а после операции - 100±15 мм рт ст. Гемоглобин до операции был на уровне 104±30 г\л, а после операции - 93±15. Послеоперационный гемоглобин был ниже дооперационного уровня за счет гемо-дилюции (гематокрит до операции в этой группе больных - 33±8%, а после операции - 26±6%).
