Введение к работе
"' Актуальность проблемы. Шслэдние десятилетия отмечены практически повсеместным ростом числа сердечно-сосудистых заболеваний (,ССЭ)(ВкшевскиЙ А. А. и др. ,1972; ЁИЛГЧСКНИ 11 П. И J 1. ,1975; Покровский А.В., 1979, 1939; Савельев ЕС. и др. , 1983), которые в настоящее время занимает ведущее место среди причин длительной потери трудоспособности и смертности населеній (Покровский А. В., 1979; Путелис Р. А. ,1982; Савельев R С. и др.,'.983; Кондрате RJL и др., 1987). Существенный вклад в эту печальную статистику вносят и облитерируюяяе заболевания артерий (ОЗА), в том числе со-.удов нижних конечностей. Значительную распространенность патологии артерий ярко демонстрирует число выполняемых операций на сосудах в развитых странах мира. Так в США в 1983 году было произведено 5БЗ тысячи артериальных реконструкций, для сравнения -'апендэктомиЛ в том яе году - 82 тысячи (Покровский А. В., 1989). Вместе с' тем, неемс. гря' на раэвити' ангиохирургии и консерватив-ігах иэтодов терапии ОЗА, результаты их лечения остаютср неутешительными, о чем свидетельствуют все еще вьісогаїе показатели длительной потери трудоспособности и иивиидизации населения (1Ьк-ровский А. а 'и. др., 1977, 1989). Так ампутации конечности выполняются до 127. .больных ОЗА (Путелис Р. А., 1982; Савельев а С. и др., 1983; Полоус И. М. и др., 198Б; Берестнев V а и др., 1987). В России производится в год околоч8 тысяч ампутаций конечностей (Кисе R Г., 1989), среди них более половины - больные ОЗА (Конд-рашин В. И. н др., 1987; Кудрятов В.Э. и др., 19934
Ш региону Кузбасса пациенты с заболеваниями сосудов сое тавляют около 63Х всех инвалидов с потерей конечности, поступающих на первичное протезирование (Кисе Е Г., 1989..
Все это позволяет считать вопросы дальнеипей разработгаї методов диагностики; лечения и реабилитации больных с ОЗА низших конечностей одной из важнейших медико-социальных проблем современности.
Ведущим фактором, определяющим кдшшчесазе течение и исход ОЗА служит ииемический синдром (Ситенко ЕМ., 1970; Вишневский А. А. и др. ,1972; Вицлеб Э., 1986; Лзпнер У. Р. и др., 1989; Пермяков Д К. и др., It'd9; Григорян Г. Г. и др., 1990): Именно тяже-
дал ишемия, вызывая грубые нарушения метаболизма, способствует возникновений деструктивных изменений в тканях конечности (Иали-новский Li Н., 1982; Волоев Г. К., 1988; Винницкий Л. И., 1990; Дроздов С. А. и др., 1991). Однако в настоящее вр^іш иет едшюго мнения о тактике и выборе методов лечения тяжелой ишемии конечности; зачастую сгэдения по этому вопросу противоречивы (Перегудов И. Г. и др. , 1987; Волоев Г. К., 1988; Лепке») У. Р. и др., 1989). Крр toe недостаточно освещены данные о лечении тяжелой ишашіи единственной сохраненной нижней конечности (Гиоргадве В.ІП. и др., 1984; Дибиров Е Д., 1989). Остаются неразработанными вопросы профилакт'чш и лечения ипзмии культи конечности, которая, в свою очередь, определяет возможность и эффективность последующей реабилитации пациентов (Ноидрашин & И. а др., 1987; Кисе В. Г., 1989; Иваново. В. и др., 1993; Каратов В. э. и др., 1993).
Цель исследования -разработать и обосновать такгшеу и Методы восстановительного хирургического лэчения Гольных с тяжелой хронической ыиемией нижних конечностей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие за
дачи:
-
Провести ретроспективный сравнительный анализ эффективности к-неервативных и оперативных методов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей III-IV степени.
-
Исследовать показатели периферической гемодинамики, ые-таболичесісие параметры регионарной іїрови до и после рекгчетрук-
' тивных операций на артериях, данные архитектоники сосудистого русла и установить факторы, влияющие на результаты хирургического лечения больных с тяжелой ишемией конечностей.
-
Обосновать таганку" восстановите тьного лечения при обли-прирующзм поражении артерий бедренно-дистальних сегментов, в том числе у Сольных с ишемией III-IV степени единственной сохраненной нижней КОНЄ"1ІОСТИ.
-
Определить методы хирургического лечения и профилактики ишемии культи нижней ІС0И9ЧН0СТИ.
Научная новизна. Впервые с позиций анатомо-физиологических особенностей кровообращения в конечности ири ОЗА обоснованы ме-'тоды хіфургического восстановительного лечения .1 профилактики ишемии культи кижней конечности.
/становлено, что одной из вахта, причин развития ишемии культи посіє ампутации голени или шстней трети оедра служит вос-ходя'лнй тромбоз из поверхностной Се, .репной артерии (ПБА), закри-вагаций устье глубокой бедреіпой артерии 174).
Восстановление кровообращения в культе чере^ ГБА с обязательным выключением иэ системного кровообращения ПБА способствует устранению проявлений артериальной недостаточности и предуи-релдает возможность развития тромбоза Ведре ніг х артерий.
Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения тяжелой ишемии шшпіх конечностей. Исследована эа-ьисимостъ результатов хирургического лечения от локализации об-литериругтего процесса, выраженности ккэтаболических и гемояинз-мических нарушений, наличия язвенно-некротического процесса.
Показано значение социальных факторов при выборе тактики хирургического восстановительного лечения больных при тяжелой игемии единственной сохраненной них ней конечности
Практическая значимость. Разработана тактика и определены методы хирургического лечения и профилактики ишемии культл усеченной іганечшсти. Дана .юдробная сравнительная оценка эффектип- ности профундопластикп и восстановительных операций на артериях бедрешю-дистаяышх сегментов, обоснованы критерии вьбора того или ііного метода оперативного лечения тякелой иронической ишемии тшшх конечностей, обусловленной ^кклязирупцим поражением артерий 'бедреннр-подколенпо-берцового сегментов.
На основании данных особенностей клинического течения тяже-лой ишемии .конечности и анализа социальных факторов определен-: тактика и выбор метода оперативного лечения больных с Ишемией единственной сохраненной конечности.
Разработаны диагностические критерии выраженности ггагакси-ческих и ітемичеекях нарушения по данным исследования уровня циклческих нуклеотидов в крови.
Изложения,, выносичые на защиту.
-
йірургическое восстано-ительное леченче является наиболее аффективным способом согранения жизнеспособности конечности при ее тяжелой ишемии.
-
Результаты реконструктивных операций на артериях при тя-
Б.
желай ишемии конечности в значительной мере обусловлены локализацией и распространенностью обдитерируюшего процесса, но су-' прствешш не зависят от выраженности пшодииашчесшх и нетабо-іичєсшіх сдвигоь, а тагатя продолжительности циркуляторной ги-поксии в процессе .перативіюго вмешательства.
-
При тяжелой ишемии конечности профундопдаст'чш менее зф1-фектшша, іем восстановительные операции на_ артериях бедрен-но-дистальных сегментов, что способствует нормализации периферического кровообращения и іїупированию язвенно-некротического процесса, однако пляется более безопасным оперативным вмешательством с точгл зрения развития послеоперационных осложнений.
-
Еосстаповлсние кровообращения через ГЕА с выключением из системного кровотоіса ИВА ямяетсп эффективным методом лечения и профилактики ишемии культи усечешгой конечности.
Апробация работы. Материалы диссертации долблены на советско-американском семинаре "Инвалтех-90" (Шока, 1990), Республиканской іазнференціиі "Хирургическая такта а при ашіутаїг'ях и реконструктивных операциях а особенности протезирования при дефектах и заболеваниях опогно-двигательного аппарата" (Ленинград, 1990), 1 ^спубдиканской конференции "Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации" (Винница, 1990), Республиканской конференции "Реабилитация инвалидов с нарушениями двигательных функций" (Новокузнецк, 191).
Публикации. Но матешіалаи диссертации опубликовано 23 нзі-ч-ных работы, среди них -4 статьи в центральных медицгаюких журналах, 19 публикаций в ' материалах Всесоюзных и Респубдикансішх конференции. "
Црактичесісая реализация результатов работы.
Подучен патент на изобретение N 1828786 от 30.08.93 Г. по заявке N 4889719/14'117668.
В процессе выполнения работы оформлено рационализаторское предложение M1S/90.'
Объем и структура работы. Диссертация изложена на стра-
