Содержание к диссертации
Введение
I Обзор литературы 11
1.1. Некоторые аспекты лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких . 11
1.2. Местное лечение деструктивного туберкулеза легких. 21
1.3. Механизмы лазерного воздействия на биологические ткани и некоторые вопросы применения лазеров во фтизиатрии . 30
II Материал и методы исследования 49
2.1. Характеристика клинического материала. 49
2.2. Методы исследования. 64
III Особенности и эффективность разработанных лечебных алгоритмов с применением различных типов лазеров и видеотехнологии у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких 71
3.1. Методика, показания и противопоказания к применению внутривенного лазерного излучения у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. 76
3.2. Методика, показания и противопоказания к эндокавитарному АИГ-неодимовому лазерному облучению . 78
3.3. Методика, показания, противопоказания к этапной кавернотомии с лазерной обработкой стенок каверны и дренирующих бронхов. 83
3.4. Оценка эффективности применения алгоритмов комплексного лечения у больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. 86
IV Результаты хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких 127
V Оценка эффективности комплексного хирургического лечения больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких 161
VI Морфологические изменения в легких у больных деструктивным туберкулезом после эндокавитарного облучения высокоэнергетическим лазером (исследование на резекционном материале) 207
Заключение 227
Выводы 255
Практические рекомендации 259
- Некоторые аспекты лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких
- Механизмы лазерного воздействия на биологические ткани и некоторые вопросы применения лазеров во фтизиатрии
- Методика, показания и противопоказания к эндокавитарному АИГ-неодимовому лазерному облучению
- Оценка эффективности комплексного хирургического лечения больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
Введение к работе
Актуальность исследования: Последнее десятилетие XX века характеризуется ухудшением эпидемической ситуации по туберкулезу. Значительно увеличились заболеваемость и смертность от туберкулеза, а также изменился патоморфоз самого туберкулезного процесса - появилось большое число больных с остропрогрессирующим течением. Усугубляет ситуацию постоянно растущее число больных, выделяющих лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза (Хоменко А.Г., 1999; Перельман М. И., 2001; Чуканов В. И., 2001; Наумов В. Н., 2001).
В этих условиях требуется решительный пересмотр организационных мероприятий по борьбе с туберкулезом, стратегии и тактики лечения больных, а также пересмотр значимости роли хирургических методов лечения (Наумов В.Н., 1999; Левашов Ю. Н., 2001; Шайхаев А.Я., 2001; Елькин А. В., 2002).
Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет добиться излечения не более 60-80% больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания. Однако среди больных с осложненным течением туберкулезного процесса, сопутствующими заболеваниями, а также выделяющих лекарственно резистентные формы МБТ, эффективность химиотерапии значительно ниже.
Развитие множественной лекарственной устойчивости,
прогрессирующее течение распространенного туберкулезного процесса, сопутствующие заболевания затрудняют не только консервативную терапию данной категории больных, но и их хирургическое лечение (Наумов В. Н., 1999; Мишин В. Ю., 2001; Чуканов В. И., 2001; Фролов Г. А., 2002).
Известно, что наилучшие результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких можно получить только при стабилизации прогрессирующего течения туберкулезного процесса в предоперационном периоде, что при современном патоморфозе туберкулезного процесса и
наличии большого числа больных выделяющих лекарственно устойчивые штаммы микобактерии туберкулеза, достичь удается крайне редко (Репин Ю. М., 2001; Краснов В. А., 2003).
Анализ литературы свидетельствует о том, что попытка расширения показаний к хирургическому лечению у больных с множественной лекарственной устойчивостью дает малоудовлетворительные результаты. Использование операций резекции легкого у отягощенного контингента больных сопровождается тяжелыми осложнениями и высокой послеоперационной летальностью, а после успешного завершения послеоперационного периода нередко наступает реактивация туберкулеза. При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью, так же ограничены возможности коллапсохирургии в силу высокой частоты продолжения бактериовыделения и сохранения полости распада (неэффективная торакопластика и торакомиопластика) (Краснов В. А., 1994; Мишкинис К., 1999; Елькин А. В., 2001).
В связи с изложенным следует считать актуальной задачей разработку новых методических подходов, направленных на стабилизацию и лечение прогрессирующего течение туберкулеза легких у больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом в период предоперационной подготовки. С этой целью представляется наиболее целесообразным применение в период предоперационной подготовки миниинвазивных хирургических вмешательств прямого воздействия на стенки легочной каверны и эмпиемы плевры, используя при этом такие новейшие достижения науки и техники, как лазерное излучение и видеотелевизионные пособия и операции.
В доступной литературе мы не нашли сведений, касающихся методики и результатов применения различных типов лазеров с видеотелевизионным наблюдением в комплексном лечении распространенного и осложненного
фиброзно-кавернозного туберкулеза легких при наличии множественной лекарственной устойчивости. Именно эти вопросы определили цель и задачи нашего исследования.
Цель работы
Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких за счет применения новых алгоритмов комплексного лечения, включающих в себя лазерные и видеоскопические технологии.
Задачи исследования
Разработать алгоритмы комплексного хирургического лечения больных прогрессирующим распространенным фиброзно - кавернозным туберкулезом легких, при облитерированной и при свободной плевральной полости используя лазерные и видеокаверноскопические технологии.
Разработать показания и противопоказания к применению миниинвазивных оперативных вмешательств с использованием видеокаверноскопии и различных типов лазеров у больных прогрессирующим распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Провести сравнительную оценку эффективности применения разработанных алгоритмов в комплексном хирургическом лечении больных прогрессирующим распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
4) Разработать алгоритмы комплексного хирургического лечения больных
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным эмпиемой
плевры с использованием лазерной технологии и видеоторакоскопии.
Определить показания и противопоказания к применению разработанных алгоритмов лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры.
Провести сравнительную оценку результатов комплексного хирургического лечения у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненным эмпиемой плевры.
Оценить морфологические изменения в легких и степень влияния на них разработанных алгоритмов предоперационной подготовки больных (на резекционном материале).
Научная новизна
Впервые разработаны тактика и алгоритмы комплексного хирургического лечения больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые включают в себя лазерные, видеокаверноскопические и видеоторакоскопические технологии
Установлено значение этих алгоритмов лечения для абациллирования мокроты, снижения уровня интоксикации, бактериальной обсемененности в плевральной полости, а также для стабилизации прогрессирующего течения распространенного и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Обоснованы показания к применению каждого из алгоритмов в комплексном хирургическом лечении больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Оценены возможности сочетанного применения С02 и АИГ-неодимого лазеров с миниинвазивными видеоторакоскопическими
технологиями у больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
На основе анализа предоперационных и послеоперационных результатов лечения больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких доказана эффективность тактики и алгоритмов лечебных мероприятий.
Практическая ценность работы.
В результате исследования разработаны алгоритмы комплексного хирургического лечения больных с распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с применением лазерных и видеоторакоскапических технологии.
Установлены конкретные показания и противопоказания к применению высокоэнергетического лазерного излучения под контролем видеотелевизионного наблюдения, а также внутривенного лазерного облучения крови в комплексном хирургическом лечении больных распространенным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Применение разработанных алгоритмов у больных прогрессирующим распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких повышает общую эффективность хирургического лечения на 29,7% и в 2,2 раза снижает послеоперационную летальность.
Разработанные алгоритмы лечебных мероприятий у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненном эмпиемой плевры, позволили в 48,9% случаев расправить коллабированное легкое и увеличить в 1,9 раза число больных, которым выполнены одномоментные операции. Применение комплекса лечебных мероприятий по разработанному алгоритму у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
осложненном эмпиемой плевры повышает общую эффективность хирургического лечения в 1,3 раза и снижает послеоперационную летальность в 2 раза.
Положения, выносимые на защиту.
Для комплексного хирургического лечения больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при облитерированной плевральной полости предлагается лечебный алгоритм «А», включающий в себя: химиотерапию + аэрозольтерапию + внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК)+ видеоскопическую лазерную обработку каверны (ВЛО) + завершающие операции; при свободной плевральной полости предлагается лечебный алгоритм «В», включающий в себя: химиотерапию + аэрозольтерапию + внутривенное лазерное облучение крови + локальный экстраплевральный пневмолиз (ЛЭП) + кавернотомию + лазерную обработку стенок каверны и дренирующих бронхов СОг и АИГ-неодимовым лазерами + завершающие операции.
Для комплексного хирургического лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненным эмпиемой плевры с длительностью до 2 месяцев разработан алгоритм «С», состоящий из: химиотерапии + аэрозольтерапии + внутривенного лазерного облучения крови + видеоторакоскопической лазерной обработки с АИГ-неодимовым лазером + завершающих операций. При эмпиеме с длительностью свыше 2 месяцев предложен лечебный алгоритм «Д», который включает в себя: химиотерапию + аэрозольтерапию + внутривенное лазерное облучение крови + торакостомию + лазерную обработку стенок эмпиемы и дренирующих бронхов СОг и АИГ-неодимовым лазерами + завершающие операции.
Применение разработанных алгоритмов у больных прогрессирующим распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких повышает общую эффективность хирургического лечения на 29,7% и в 2,2 раза снижает послеоперационную летальность.
Разработанные алгоритмы лечебных мероприятий у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненном эмпиемой плевры, позволили в 48,9% случаев расправить коллабированное легкое и увеличить 1,9 раза число больных, которым выполнены одномоментные операции. Применение комплекса лечебных мероприятий по разработанному алгоритму у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненном эмпиемой плевры повышает общую эффективность хирургического лечения в 1,3 раза и снижает послеоперационную летальность в 2 раза.
Структура и объем диссертации.
Диссертационное исследование состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 295ё страницах машинописного текста, содержит 76 рисунков, 43 таблицы. Библиография включает 361 литературных источника, в том числе 298 отечественных и 63 зарубежных авторов.
Некоторые аспекты лечения больных хроническим деструктивным туберкулезом легких
Анализ результатов исследований ведущих фтизиатрических научно-исследовательских коллективов, доказывают, что туберкулез продолжает оставаться глобальной медицинской проблемой мирового значения.
Современная ситуация в России характеризуется ростом заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах населения, а также увеличением числа больных с распространенными, осложненными, прогрессирующими формами туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом среди всего населения России в 1999 г. была 85,2, а в 2000 г. 90,7 на 100000 населения. Показатели смертности соответственно равны 20,1 и 20,4 на 100.000 населения. В ближайшие несколько лет показатель заболеваемости туберкулезом в России может, вероятно, еще возрастать [212,213,290].
Помимо роста заболеваемости и смертности от туберкулеза, увеличивается число больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также с тяжелыми, быстро прогрессирующими формами этого заболевания, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерий туберкулеза [40, 63, 64, 65, 77, 84, 97, 114,128, 139, 145, 147, 167, 169, 177, 178,179, 200, 211, 212, 224, 234, 245, 268, 269, 271, 272, 273, 278, 298, 302, 317,320,321,322].
По оценке ВОЗ, около 50 млн. людей на земле инфицированы устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. Среди впервые выявленных больных туберкулезом 9,9% (2-41%) штаммов МБТ устойчивы хотя бы к одному препарату, а у больных, получавших ранее лечение в течение 1 месяца и более, устойчивость определялась в 20,3-60,7% случаев в разных странах. Как отмечают Ю.И. Фишенко В.М. Мельник [256), в структуре общей эпидемии туберкулеза сейчас следует выделять эпидемию химиорезистентного туберкулеза.
В настоящее время, в связи с увеличением частоты развития лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, следует рассматривать три основных аспекта этой проблемы: эпидемиологический, экономический и клинический. Об эпидемической опасности лекарственно устойчивого туберкулеза свидетельствует появление локальных вспышек этого заболевания в результате заражения лекарственно устойчивыми штаммами МБТ. Экономические аспекты ЛУ заключается в том, что лечение больных лекарственно устойчивым туберкулезом обходится значительно дороже из-за длительности самой химиотерапии и дороговизны противотуберкулезных препаратов резерва, используемых в настоящее время.
Увеличение числа неучтенных противотуберкулезной службой больных (беженцы, мигранты, бомжи, учащиеся, работающие в частных учреждениях), тяжелые социально-бытовые условия, позднее выявление заболевания, нерациональное лечение, непереносимость химиопрепаратов и ряд других медико-социальных причин способствуют увеличению числа больных с первичной и вторичной устойчивостью МБТ. По данным А.Г. Хоменко [263], лекарственная устойчивость у впервые выявленных больных определена в 50,1% случаев, при рецидивах- в 81,2%, у хронических больных- в 90,2%. Чаще развивается устойчивость к стрептомицину (54-75%) и изониазиду (23-74,5%). Наиболее неблагоприятно наличие у больных устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам-изониазиду и рифампицину, что особенно часто наблюдается у больных казеозной пневмонией и ФКТ легких. [4, 268]. Наличие ЛУ туберкулеза значительно затрудняет лечение больных туберкулезом легких, эффективность терапии в этих случаях намного ниже, а экономические затраты многократно превышают таковые по сравнению с больными, выделяющими чувствительные штаммы МБТ [216,235, 245,248].
Во многих публикациях прослеживается нарастание частоты устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Полирезистентность микобактерий к 3-5 и более химиопрепаратам, по данным ряда авторов, составляет от 34,7% до 85% [229, 234,243, 267, 275, 277,278].
В настоящее время значительное возрастание частоты как первичной, так и приобретенной лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам не вызывает сомнения. Однако точно определить ее уровень в разных территориях не представляется возможным в силу ряда причин, в частности, из-за различия микробиологических методик определения лекарственной устойчивости в разных лабораториях. Так, Т.М.Александрова и соавт. (2000) сообщают о 20,4% начальной лекарственной устойчивости МБТ к двум-четырем антибактериальным препаратам, чаще к изониазиду и рифампицину. По данным Alvarez Gordillo и соавт. (1999), частота ЛУ составила 24,2%. Из них, в 33,3% случаев была устойчивость к одному лекарственному средству и в 66,7% - к двум и более препаратам По данным Е.Н. Стрельцовой и соавт. (2000), в 1998 году первичная ЛУ составила 22,4%,-вторичная ЛУ-77,6%.
В.И. Чуканов и соавт. (2000) установили что, при ограниченных процессах чувствительные МБТ, обнаружены в 57,7%, устойчивость к 1 препарату была выявлена у 25,3%, к двум- у 12,1%, к 3 и более - у 4,9% больных. В то же время, при распространенных процессах в легких чувствительные микобактерий туберкулеза определялись всего в 17,9%, тогда как устойчивость к 3 и более препаратам- в 46,4% случаев. Наиболее часто множественная лекарственная устойчивость наблюдалась при фиброзных кавернах (81,6%) и кавернах, размер которых превышал 4 см в диаметре (85,9%). Развитие рубцовой ткани при длительном сохранении каверны приводит к формированию фиброзной капсулы вокруг патологического очага с последующей деформацией и перестройкой сосудов микроциркуляторного русла вначале в системе легочной артерии при сохранении кровотока в измененных бронхиальных сосудах, а затем и к нарушению проходимости микрососудов системы бронхиальных артерий. Ангиографические исследования легочного и бронхиального кровотока, проведенные М.Я. Вулихом (1969), показали, что в проекции капсулы каверны и в перифокальной зоне нарушается или полностью отсутствует капиллярная фаза кровотока.
Длительное волнообразное течение туберкулезного воспаления обусловливает уплотнение и ригидность стенки каверны, развитие перифокального фиброза и локальную редукцию микроциркуляции. Последнее обстоятельство затрудняет транспорт и проникновение противотуберкулезных препаратов в очаг повреждения, что в итоге отрицательно сказывается на эффективности лечения, следовательно, к дальнейшему нарастанию интоксикации, еще большему ухудшению иммунологического статуса и реологических показателей крови. Данная ситуация представляет серьезную эпидемиологическую опасность, потому что, как правило, сопровождается постоянным и массивным бактериовыделением. Чем больше распространенность специфического процесса в легких, особенно при наличии больших каверн, тем больше вероятность наличия лекарственной устойчивости МБТ у данного больного [77,229, 240, 245,278,332,334].
Механизмы лазерного воздействия на биологические ткани и некоторые вопросы применения лазеров во фтизиатрии
Развитие медицинской науки тесно связано с эффективным и своевременным использованием современных достижений в области фундаментальных наук и техники, с внедрением новых принципов и инструментов исследования и воздействия. В этой связи особое место-занимает лазерное излучение, которое обладает достаточно широким спектром воздействия на биологические структуры и широко распространено в медицинской практике при лечении различных заболеваний. В настоящее время имеются десятки тысяч различных лазерных устройств, отличающихся по длине волны излучения и его энергетическим характеристикам, что предполагает различные возможности при его применении. За период активного применения лазеров в медицине четко определились контуры специализированной области медико биологических знаний- лазерный медицины. Выделились 3 основные группы применения лазернов: 1) высокоэнергетические лазеры, используемые в хирургии в качестве « оптического скальпеля » или же термического коагулятора; 2) терапевтические лазеры, низкоинтенсивное излучение которых применяется как физический фактор воздействия на биологические ткани и организм больного, 3) диагностические лазеры, предназначенные для исследования состояния биологических сред, либо их изменений при различных воздействиях. В данном разделе мы осветим механизмы действия и вопросы применения различных типов лазерного излучения в эксперименте и клинике, которые обосновывают его использование во фтизиатрии и фтизиохирургии. В 1967 году В.М. Илюшиным впервые было дано биофизическое обоснование нового метода энергетического воздействия на живой организм, в основу которого была положена концепция специфичности поля самого организма.
Н.Д. Девятков (1982) убедительно показал, что структурные компоненты живой клетки обладают полупроводниковыми свойствами, а когерентность сверхслабого излучения живых клеток доказывается в работе Ф. Поппа (1981). В.А. Мостовников и И.В. Хохлов (1981) также показали, что существует новый тип межклеточных взаимодействий, при которых связь между клетками осуществляется с помощью лазерного излучения. Таким образом, живую клетку, по-видимому, можно рассматривать как своеобразный полупроводниковый лазер, генерирующий когерентное излучение.
Следует учесть, что по мере прохождения светового потока через биологические ткани наблюдается его ослабление, так как определенная часть квантов будет поглощаться. При этом вероятность встреч квантов света с молекулами среды находится в прямой зависимости от интенсивности светового потока, плотности среды и длины пути (Беликова З.П., Павлова Р.С., 1969).
С позиций второго закона фотохимии поглощение света должно завершиться фотохимической реакцией. При этом, для химического изменения молекулы требуется один фотон. При большой плотности мощности светового потока молекула может поглотить за тот же промежуток времени два фотона. Следствием этого будет возрастание вероятности молекулярной перестройки..
Молекулярный механизм начальных этапов световой регуляции Н.В. Лысенков (1981) объясняет сложными фотохимическими реакциями. По мнению автора, непосредственное действие низкоинтенсивного лазерного излучения может сказаться на многих сложных белках посредством входящих в их состав биологически активных соединений, поглощающих такое излучение. Такими соединениями могут быть окислительно-восстановительные ферменты, белок с невыясненной функцией, фермент-субстратные комплексы и т.д. Поглощение лазерного света молекулами этих соединений переводит их в одно из возбужденных синглетных состояний. Таким образом, активация различных процессов при лазерном облучении может происходить и путем влияния на скорость химических реакций, протекающих в клетке.
Опыты, проведенные Г.Р. Мостовниковой с соавт (1990), показали роль молекулярного кислорода в механизме фотофизических процессов, определяющих терапевтическую и биологическую активность лазерного излучения.
Доказано, что определяющую роль в механизме терапевтического воздействия лазерного излучения играют светоиндуцируемые перестройки молекулярных и субмолекулярных биожидкокристаллических структур. Эффективность светоиндуцируемых перестроек существенно увеличивается при снижении парциального давления кислорода. Протективное же действие молекулярного кислорода обусловлено его участием в формировании слабых связей, ответственных за поддержание пространственной структуры биомолекул. Эффекты, которые обусловлены реакциями синглетного или радикального кислорода с биомолекулами, светоиндуцированными перестройкой структуры носят обратимый характер и зависят от длины волны и плотности мощности воздействующего излучения.
Прежде чем излагать конкретные сведения о действии излучения низкоэнергетических лазеров малой мощности, необходимо сделать некоторые обобщения биологических эффектов, полученных с его помощью. Фотобиологические эффекты возникающие при воздействии на ткани непосредственно зависят от параметров лазерного излучения: его длины волны, интенсивности потока световой энергии, времени воздействия на биоткани. В лазеротерапии применяются световые потоки низкой интенсивности, не более 100 мВт см2, что сопоставимо с интенсивностью излучения Солнца на поверхности Земли в ясный летний день, когда оно находится в зените.
Методика, показания и противопоказания к эндокавитарному АИГ-неодимовому лазерному облучению
Проведение эндокавитарного лазерного облучения предполагает: 1. точную скелетотопическую локализацию каверны; 2. манометрию плевральной полости; 3.включение и задание режима работы АИГ - неодимового лазера; 4.введение троакара в каверну; 5.введение по троакару каверноскопа (рис. 2); б.под контролем каверноскопа введение пункционной иглы 90x2мм в каверну; 7. введение по пункционной игле моноволоконного гибкого кварцевого световода и облучение каверны и дренирующего бронха высокоэнергетическим АИГ-неодимовым лазером; 8. установление микроирригатора в полость каверны для введения хими-опрепаратов. Топографическую детализацию проекции каверны на грудную стенку производили на основании обзорных рентгенограмм в прямой и боковой проекциях, дополненных прицельной послойной томографией. В сложных случаях использовали полипозиционную рентгеноскопию грудной клетки на рентгеновском аппарате с электронноптическим преобразователем. В таких случаях под экраном в оптимальной проекции наносили метку на коже в наиболее подходящей точке для пункции.
Перед выполнением пункции каверны необходимо уточнить степень выраженности спаечного процесса в плевральной полости. Ориентировочно об этом позволяют судить обзорные рентгенограммы грудной клетки, на которых выявляются утолщение и уплотнение париетальной плевры в области локализации каверны. В сомнительных случаях, когда не было уверенности в достаточном сращении париетального и висцерального листков плевры, прибегали к манометрии с помощью пневмотораксного аппарата. Отсутствие колебаний внутриплевратьного давления за время дыхательного цикла свидетельствовало об облитерации плевральной полости.
Тем не менее, только на основании вышеуказанных исследований не всегда возможно делать заключение о достаточной облитерации плевральной полости, в чем мы убедились в собственном опыте, когда имели несколько случаев возникновения травматического пневмоторакса. В случаях хронического туберкулезного процесса, особенно в верхней доле, как правило, степень выраженности спаечного процесса оказывается достаточной для безопасной кавернопункции.
Пункцию каверны начинали с анестезии 0,5% раствором новокаина кожи и мягких тканей грудной клетки до плевры в ранее намеченной точке. После этого иглой 90x2 мм. производили собственно пункцию каверны. Точное попадание иглы определяли по аспирации воздуха или гнойного содержимого в случаях блокированных каверн. Затем пункционную иглу извлекали. После чего по месту пункции в каверну вводили троакар. После попадания в каверну по троакару вводили каверноскоп диаметром 2,7 мм. Из другой точки проводили пункцию каверны иглой 90x2 мм. Через просвет иглы в каверну вводили гибкий моноволоконный световод высокоэнергетического АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм и мощностью 20Вт и под контролем каверноскопа проводили коагуляцию внутренней стенки и устья дренирующего бронха (рис. 3, 4). По окончании сеанса для введения химиопре-паратов непосредственно в зону поражения в полость каверны устанавливали пластиковый микродренаж. Последний представлял собой катетер для центральных вен с внутренним диаметром 1,4 мм, выпускаемый отечественной медицинской промышленностью. Пластиковый микродренаж давал возможность проводить в динамике смывы из полости каверны для бактериологического контроля, а также проводить дозированное введение химиопрепа-ратов в патологический очаг. Однако представленный метод имеет недостатки. Существует опасность образования бронхоплевроторакального свища и туберкулеза мягких тканей грудной стенки. Во избежание подобных осложнений при выборе метода пункции каверны принимали во внимание состояние мягких тканей грудной клетки. Микродренаж старались проводить через толщу наиболее выраженных мышц.
Стерилизацию световода производили путем погружения дистального его участка в 70 раствор хлоргексидина на 30 мин.
На следующей день после первой обработки каверны производили рентгенологический контроль за состоянием плевральной полости. Забор мокроты и материала из каверны на микобактерии туберкулеза и на неспецифическую микрофлору (люминисцентная микроскопия, посев и определение чувствительности к химиопрепаратам), производился на следующей день после очередного сеанса эндокавитарного облучения.
По окончании эндокавитарного лазерного облучения желательно пребывание больного в постели около 2 часов, при сильном кашле- прием кодешю-содержащих противокашлевых препаратов.
Оценка эффективности комплексного хирургического лечения больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких
Хирургическое лечение больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких связано с высоким риском. По данным литературы, тяжелое течение послеоперационного периода отмечается более чем у половины больных, а летальность достигает 23%.
Следует отметить, что стандартные схемы лечения в таких ситуациях, в основном, не обеспечивают достижения успеха: постоянное дренирование плевральной полости, длительное курсы химиотерапии могут способствовать лишь переходу заболевания в хроническую форму со специфическим поражением плевры.
В связи с изложенным, нами разработаны алгоритмы комплексного лечения больных с прогрессирующим и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Тактика лечения этой формы осложненного туберкулеза легких, основана на применении традиционных и дополнительных методов и предусматривает этапы консервативного и оперативного лечения.
В настоящем разделе диссертации проведен анализ результатов комплексного хирургического лечения 37 больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких осложненным эмпиемой плевры в основной группе и 36 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненным эмпиемой плевры в группе сравнения.
Комплексное хирургическое лечение больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом в основной группе было проведено по одному из двух разработанных нами алгоритмов лечебных мероприятий, которые рассматривались как этап подготовки больных к завершающим оперативным вмешательствам (Рис. 38). Алгоритм С предусматривал: а) рациональную антибактериальную терапию; б) внутривенное лазерное облучение крови; в) дезинтоксикационную терапию; г) аэрозольтерапию; д) видеоторакоскопическую обработку стенок эмпиемы (ВТЛО) и дефекта легочной ткани АИГ-неодимовым лазером с последующим дренированием полости эмпиемы с ее промыванием антисептиками и постоянной аспирацией. Алгоритм Д предусматривал: а) рациональную антибактериальную терапию; б) дренирование полости эмпиемы с ее промыванием антисептиками и постоянной аспирацией; в) внутривенное лазерное облучение крови; г) дезинтоксикационную терапию; д) аэрозольтерапию; е) торакостомию с обработкой стенок эмпиемы плевры излучением СОг и АИГ-неодимовым лазером.
Определяя показания к тому или иному вмешательству, мы ориентировались не только на сроки болезни, но и на результаты санации полости, рентгенологическую динамику состояния легочной ткани и оценку способности легкого к расправлению, а также многие другие обстоятельства, такие как соматический фон, сопутствующие заболевания, возраст и т.д.
Показаниями для проведения лечебных мероприятий по алгоритму С являлся фиброзно-кавернозный туберкулез осложненный эмпиемой плевры с бронхиальным свищем или без бронхиального свища до 2 месяцев. 21 больным основной группы начато проведение комплексного лечения согласно алгоритму С, но у 3 больных оно оказалось неэффективным и им продолжено лечение согласно алгоритму Д.
Показаниями для проведения лечебных мероприятий по алгоритму Д фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненной эмпиемой являлись: эмпиемы сроком свыше 2 месяцев, сохранение массивного просачивания воздуха по дренажу, рентгенологическое отсутствие тенденции к расправлению легкого. 19 больным основной группы проводилось комплексное лечение предусматривающего алгоритм Д (в том числе 3 больных неэффективной терапии алгоритма С).
Для изучения эффективности комплексного хирургического лечения больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких были исследованы: а) динамика показателей интоксикационного синдрома; б) динамика штаммов представителей неспецифической флоры и микобактерий туберкулеза, высеваемых из полости эмпиемы; в) характер завершающих оперативных вмешательств; г) характер и частота послеоперационных осложнений; д) общая эффективность хирургического лечения больных осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких; е) послеоперационная летальность. Распределение больных по распространенности эмпиемы плевры и применению алгоритмов лечения представлено в таблице 29.
В таблице представлена структура больных, по распространенности эмпиемы и проведению лечебных мероприятий по алгоритмам С и Д, т. е. у 4 (10,8%) больных эмпиема носила ограниченный, у 12 (32,4%) больных субтотальный, а у 21 (56,8%) пациентов тотальный характер. !8 (48,6%) больных лечились по алгоритму С и 19 пациентов лечились по алгоритму Д. При этом в обоих группах преобладали больные с тотальной эмпиемой 8 (21,6%) и 13 (35,2%) соответственно.
