Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Диагностика и лечение механической желтухи паразитарного генеза (Обзор литературы) 5
1.1. Диагностика паразитарных желтух 5-11
1.2. Хирургическое лечение паразитарных желтух 12-18
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 19
2.1. Характеристика клинических наблюдений 19-22
2.2. Методы исследования 22-24
Глава III. Результаты специальных методов исследования у больных с паразитарной механической желтухой 25
3.1. Результаты клинико-лабораторных методов исследования 25-31
3.2. Ультразвуковое исследование больных с паразитарной механической желтухой.. 31-35
3.3. Эндоскопическая и ретроградная панкреатохолангиография у больных с паразитарной механической желтухой 35-41
Глава IV. Хирургическое лечение паразитарных механических желтух ...42
4.1. Выбор хирургической тактики при механической желтухи паразитарного генеза 42-45
4.2. Индивидуально-активная хирургическая тактика при паразитарных механических желтухах 45-62
Глава V. Ближайшие результаты хирургического лечения механической желтухи паразитарного генеза 64-69
Заключение 70-81
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84-105
- Диагностика паразитарных желтух
- Характеристика клинических наблюдений
- Результаты клинико-лабораторных методов исследования
- Выбор хирургической тактики при механической желтухи паразитарного генеза
Введение к работе
Паразитарное поражение печени и желчевыводящих путей в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний печени и характеризуется выраженной природной очаговостью [50]. За последние годы в Республике Таджикистан наблюдается тенденция к распространению тяжелых и опасных гельминтозов человека, таких как эхинококкоз, аскаридоз и тд., являющихся серьезной медицинской и народно-хозяйственной проблемой [40; 74; 83]. Недостаточно высокая осведомленность населения о путях передачи гельминтозов, пренебрежение элементарными мерами предупреждения заболевания, неполная охваченность этого контингента людей профилактическими медицинскими осмотрами, обуславливают учащение тяжелых случаев осложненных форм поражения печени эхинококкозом и другими гельминтами [1; 84; 103].
Одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений паразитарных заболеваний печени - является вовлечение в патологический процесс желчных путей, которое встречается в 1,3-55% случаев [1; 90; 99; 102] и при этом летальность достигает 4,2-8,1% [2].
Причиной возникновения паразитарной желтухи является прорыв
эхинококковой кисты в билиарные протоки [40; 84] с развитием
паразитарного холангита, сдавление желчных путей растущей по
соседству кистой или первичным эхинококковым поражением желчного
пузыря приводящим к медленному развитию желтухи [103]. Нередко
причиной развития паразитарной желтухи является обтурация
дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка аскаридами [13].
Единственным надежным методом лечения паразитарных механических желтух является хирургическое лечение, позволяющее добиться выздоровления больных [13; 75; 80] Однако с внедрением в клиническую практику современных технологий встречаются работы, посвященные альтернативным способам лечения паразитарных кист и их осложнений [9; 62; 13].
В свете изложенного определенный интерес вызывает проблема дооперационнои диагностики природы паразитарных механических желтух и рациональной хирургической тактики.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных путем совершенствования методов диагностики и оптимизации хирургической тактики при паразитарных механических желтухах (ПМЖ).
Задачи исследования.
Изучить причины возникновения механических желтух паразитарной этиологии.
Усовершенствовать методы диагностики паразитарных механических желтух.
Провести сравнительную оценку разработанной хирургической тактики лечения механической паразитарной желтухи.
Оценить эффективность разработанного комплексного метода профилактики осложнений при хирургическом лечении паразитарной механической желтухи.
Изучить непосредственные результаты разработанной хирургической тактики при ПМЖ.
Л,„т^,„^ ГГЛПІГ ~х гт^^т^
П ОС1Т>ТТГ»ТХ-\ ЯГ\Г»-ПТ Г\гг- Г\К.ТТГСЬТ*Г\ Г»ЛГ»Т'/"\ГГТТТТГТ ^ЛПТ ТТЛГЛ тЛІЛХЛТТ ТХ ППСТ*\ТУ*і=кГ*Т»ТТ
желтухи, явлений холангита с использованием современных достижений хирургии. Для установления природы механической желтухи разработаны биохимические критерии эндотоксикоза и эндоскопические критерии папиллита. Для диагностики и лечения паразитарного холангита разработан способ эндоскопической декомпрессии (Рац. удост. №3035-Р-250 выд. ТГМУ от 11.01.2005). Предложена простая и доступная методика определения желчных фистул при эхинококкэктомии (Рац. удост. №3044-Р-259 выд. ТГМУ от 1.12.2004).
Разработана и внедрена в клиническую практику методика одновременной декомпрессии желчных путей и эхинококковых кист (Рац. удост. № 3043-Р-258 выд. ТГМУ от 11.05.2005). Для адекватной и эффективной санации желчного дерева и эхинококковых кист разработана методика поперечной холедоходуоденостомии (Рац. удост. № 3038-Р-253 выд. ТГМУ от 11. 01. 2005).
Практическое значение работы. Углубленное изучение причин
развития ПМЖ и ее осложнений позволили для клинической практики
разработать алгоритм диагностики и лечения механических желтух
паразитарного генеза. Разработаны эндоскопические критерии
диагностики и рациональная индивидуально-активная хирургическая тактика лечения ПМЖ. Предложен способ эндоскопической декомпрессии желчных путей при острой механической желтухе паразитарного генеза. Основные положения, выносимые на защиту.
Наиболее частой причиной развития ПМЖ является эхинококковое поражение желчных протоков.
Основную роль в диагностике ПМЖ играют инструментальные методы исследования (УЗИ, ЭРХПГ).
Хирургическая тактика при ПМЖ должна быть индивидуально-активной с учетом состояния больного, длительности желтухи, функционального состояния печени, тяжести холангита и локализации процесса.
Применение рациональных эндоскопических методов дренирования желчных путей, паразитарных полостей и методы профилактики образования желчных свищей способствуют улучшению непосредственных результатов лечения ПМЖ.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования и лечения больных с ПМЖ внедрены в практику хирургического отделения ГКБ СМП и ГКБ №5 г. Душанбе и в учебный процесс кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы торако-абдоминальной хирургии» (Харьков, 2005), I конгрессе московских хирургов (Москва, 2005), IV съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), XII конгрессе гепато-хирургов стран СНГ (Ташкент, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 научных работ и получено - 9 удостоверений на рационализаторские предложения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 100 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает ПО работ отечественных и 52 работ зарубежных авторов.
Диагностика паразитарных желтух
Несмотря на индивидуальность каждого паразитарного заболевания, клиническая картина механических желтух, развивающихся на фоне эхинококкоза, описторхоза, аскаридоза печени и желчных путей имеет ряд общих закономерностей, которых целесообразно учитывать как при диагностике, так и хирургическом лечении [20; 38; 56; 103; 104]. Диагностика и лечение осложненных паразитарных заболеваний печени, в частности эхинококкоза, остаются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Как справедливо отмечают Джалалов Ю.В. и соавт. [2003], если вопросы диагностики и хирургической тактики при неосложненном эхинококкозе печени могут считаться решенными или близкими к этому, то тактические аспекты осложненного эхинококкоза печени пока далеки от своего разрешения. Причины прорыва паразитарной кисты в желчные протоки различны и зависят от многих условий. При локализации кисты вблизи небольших желчных протоков, в случае гибели паразита, происходит уменьшение кисты в размерах, что способствует проникновению желчи в перикистозное пространство с нагноением и отслойкой хитиновой оболочки [60; 79; 82; 88; 168]. В подобных ситуациях во время операции обнаруживается желчь в кисте или свищевые ходы в остаточной полости. По данным A.M. Щербакова [1990], отслоение хитиновой оболочки чаще наблюдается в тех участках, где она неплотно прилегает к фиброзной капсуле, а также при контакте их с желчными протоками. В возникшей полости образуются грануляции и создаются условия для проникновения инфекции с развитием воспаления и прободением кисты. Другие же авторы [48; 52; 88; 91; 157; 173] считают, что в результате давления эхинококковой кисты на окружающие ткани происходит истончение и разрыв стенки близлежащих мелких желчных протоков, но напряженная киста длительное время прикрывает эти «микротрещины» в протоках, и только после операции (на 3-5-е сутки) они проявляются желчеистечением из остаточной полости по дренажам с формированием наружного желчного свища. А.З. Магомедов и совт. [1980] считают, что основными причинами перфорации эхинококковых кист в желчные протоки являются атрофия стенки от сдавления в полости кисты, травма. И.Я. Дейнека [1968] основной причиной желчеистечения считает слабое развитие грануляций, нагноение кисты и образование пролежней в прилежащих к капсуле желчных ходах. Большая или нагноившаяся киста, расположенная вблизи крупных желчных протоков, может вызвать их сдавление с развитием обтурационной желтухи либо сопровождаться прорывом содержимого кисты в желчные протоки [59; 80; 81; 99; 160; 174]. В последних ситуациях мертвые или живые дочерние пузыри кисты или обрывки хитиновой оболочки обтурируют желчные протоки с развитием тяжелого инфекционно-аллергического холангита с явлениями печеночной недостаточности [33; 77; 99; 107] или даже острого холангиогенного панкреатита [116]. Иногда отмечается прорыв инфицированной гидатидозной кисты в желчный пузырь с развитием острого холецистита, механической желтухи и холангита, при этом может возникнуть обтурация общего желчного протока вследствие проникновения содержимого кисты в просвет пузырного протока [107; 148; 153; 182]. И.Я. Дейнека [1968] отмечает, что эхинококкоз внепеченочных желчных путей наблюдается относительно редко. На 5330 наблюдений эхинококкоза печени, автором диагностировано поражение желчных путей в 300 случаях (3,56%). Автор считает, что поражение желчных путей эхинококкозом может быть первичным и вторичным, неосложненным и осложненным и использует следующую классификацию: первичный эхинококкоз; а) неосложненный, б) осложненный (нагноившийся, перфорировавшийся, обызвестленный), вторичный эхинококкоз, причиной которого может быть: а) перфорация эхинококковой кисты в желчные пути; б) сдавление желчного пузыря и желчных протоков эхинококковой кистой печени; в) вторичный эхинококкоз желчных путей, сочетающийся с прорывом кисты печени. По данным В.Ф. Цхай [1997], при анализе историй болезни 248
Характеристика клинических наблюдений
В основу работы положены результаты лечения 73 больных с паразитарными желтухами оперированных в клинике хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино в период с 1985 по 2005годы на базе ГКБ СМП г. Душанбе. Из общего количества больных мужчин было 43 (58,9%), женщин 30 (41,1%), в возрасте от 18 до 68 лет. Большинство больных (94,5%) с ПМЖ были в наиболее трудоспособном возрасте - 18-50 лет (табл. 1). Всех больных с механической желтухой паразитарной этиологии, в зависимости от тактики проведенного лечения, разделили на две группы: В первую основную группу вошли 39 больных, которым после комплексного обследования проведена индивидуально-активная хирургическая тактика лечения с применением эндохирургической технологии. Вторую контрольную группу составляли 34 пациентов, в план лечения которых основную роль занимались традиционные одномоментные оперативные вмешательства. В зависимости от того, какой паразит вызвал механическую желтуху, больные были распределены следующим образом (табл. 2) При анализа причин, приведших к развитию ПМЖ выявлено (таблица 2), что чаще всего (80,8 %) она развивалась при эхинококкозе печени вследствие прорыва его в желчные протоки. Среди них у 42 (71,2%) эхинококковая киста локализовалось в правой доле печени, у 12 - в левой (20,3%) и у 5(8,5%) - в обеих долях печени. Размеры кист варьировали от 3,8 до 26 см в диаметре. В 6 случаях причиной механической желтухи было аскаридное поражение дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка. У 5 больных, долгое время проживавщих в Томской области России диагностированы, как в России, так и Республике Таджикистан описторхозные стриктуры желчных путей. Малочисленную группу (3) составили больные с амебным абсцессом печени и прорывом гнойника в желчный пузырь. По клиническим признакам ПМЖ больные распределены на 3 группы (табл. 3). Важным критерием для выбора рационального комплекса методов диагностики и правильной хирургической тактики является определение формы и степени тяжести ПМЖ. С позиции практической медицины рациональным было деление больных с ПМЖ по клиническим признакам на 3 группы (таблица 3).
Результаты клинико-лабораторных методов исследования
Исследования показали, что в 80,8 % случаев причиной механической желтухи была эхинококковая киста печени, осложнившейся прорывом в желчевыводящие пути. Наиболее характерным и типичным симптомом механической желтухи эхинококковой этиологии была желтушность кожных покровов и склер, которая наблюдалась у всех больных. При этом кожный зуд имелся у 19 (32,2%), ахоличный стул - у 31 (52,6%) больных.
Другой наиболее характерный симптом ПМЖ является боль. В наших наблюдениях болевой синдром характерный для механической желтухи или эхинококкоза печени отмечен во всех случаях. Приступообразные боли в области эпигастрии наблюдались у 48 (81,3%), в правом подреберье - у б (10,2%) больных эхинококкозом печени, осложнившейся механической желтухой. Боли тупого характера и чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области отмечены в 5 (8,5%) случаев.
Периодическое повышение температуры тела наблюдалось у 54(91,5%) больных, которое в 35,6% случаев сопровождалось ознобом.
Из диспепсических явлений часто отмечались тошнота (96,6%) и рвота (37,3%).
Приведенные данные свидетельствую о том, что механическая желтуха эхинококковой этиологии часто сопровождается характерной клиникой инфекционно-аллергического холангита.
Аскаридное поражение терминального отдела холедоха и БДС в 6 случаев стало причиной возникновения механической желтухи. Известно, что проникновение аскарид в общий желчный проток сопровождается резким и упорным болевым синдромом по типу желчной колики, тошнотой и рвотой, который наблюдался у 5 (83,3%) обследованных пациентов. В 1 случае боли носили менее интенсивный характер. Повторные приступообразные боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые были связаны с внутрипротоковым перемещением гельминта, отмечались в 4 (66,7%) случаев.
У больных с аскаридным поражением общего желчного протока и БДС желтушность кожных покровов и склер наблюдалась во всех случаях. При этом у 4 больных она сопровождалась выраженной желтушностью и кожным зудом, у 2 - иктеричностью склер.
Повышение температуры тела у 2 больных сопровождалось ознобом.
При механической желтухи, вследствие аскаридного поражения терминального отдела холедоха и БДС, инфекционно-аллергический холангит носил прогрессирующий характер.
Больные описторхозом печени в основном поступили с характерной клиникой обострения хронической формы заболевания. Главные жалобы больных сводились к приступообразным болям по типу печеночной колик в эпигастрии (80%) и правом подреберье (20%). У больных описторхозом печени желтушность в основном выражался иктеричностью склер (60%), повышение температуры тела наблюдалось в 2 случаях. Увеличение печени и желчного пузыря отмечалось у 3 больных описторхозным поражением печени.
Несмотря на то, что протозойные поражения печени являются наиболее частым осложнением кишечного амебиаза, частота прорыва амебного абсцесса печени в желчные протоки с характерной клиникой механической желтухи, незначительна. В нашем наблюдении такое осложнение амебного абсцесса печени наблюдалось у 3 больных. Все больные поступили с выраженным интоксикационным и болевым синдромом. Боли имели интенсивный приступообразный характер и локализовались в области эпигастрии (2) и правом подреберье (1). Во всех случаях отмечались желтушность кожи и склер, повышение температуры тела с ознобом и обильным потоотделением.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что клиническая картина механической желтухи паразитарной этиологии отличается чрезвычайным разнообразием жалоб и симптомов. Выраженность и частота проявления каждого симптома неодинаковы у больных с различными паразитарными заболеваниями.
Изучение лабораторных показателей при ПМЖ приобретает решающее значение для диагностики и прогноза, особенно послеоперационных осложнений.
Выбор хирургической тактики при механической желтухи паразитарного генеза
Хирургическое лечение ПМЖ является единственным надежным методом, позволяющим добиться полного выздоровления больных. Причины развития ПМЖ многообразны. Опыт обследования и лечения 73 больных с ПМЖ показал, что в большинстве случаев 59(80,8%) ПМЖ была обусловлена эхинококкозом печени, когда большая или нагноившаяся эхинококковая киста, расположенная вблизи крупных желчных протоков, вызывает сдавление их с развитием обтурационной желтухи либо сопровождается прорывом содержимого кисты в желчные протоки, что имело место у 31 больного. При этом вследствие обтурации желчных протоков мертвыми и живыми дочерними пузырями или обрывками хитиновой оболочки у 23 больных наблюдались явление инфекционно-аллергического гнойного холангита. В наших наблюдениях причиной развития ПМЖ кроме эхинококковой болезни были: аскаридное и опистархозное поражение магистральных желчных протоков, амебиаз печени с абсцедированием и прорывом в желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки. Соответственно поставленным задачам ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 73 больных с ПМЖ проведен с выделением двух сравнительных групп больных. В основу тактики лечения первой (основной) группы, включающей 39 больных с ПМЖ, был положен принцип индивидуально-активного подхода к выбору лечебной тактики в каждом конкретном случае с использованием комплексных инструментальных методов исследования с диагностической и лечебной целью. Во вторую (контрольную) группу включены 34 больные с ПМЖ, в лечении которых использовался принцип ранних, открытых, одномоментных лапаротомных операций. При сравнительном анализе исследуемых больных по группам установлена их сопоставимость по основным показателям: полу, возрасту, срокам от начала заболевания до госпитализации. При ПМЖ характер операции зависел от локализации поражения желчных путей, характера сопутствующих осложнений (инфекционно-аллергический, гнойный холангит, септический ангиохолит) и состояния больного. Операция во всех случаях преследовала две цели: 1) декомпрессию желчных путей, восстановление проходимости желчных протоков, купирование явлений холангита, дренирование желчных протоков и обеспечение свободного оттока желчи; 2) удаление эхинококковой кисти и максимальное уменьшение поступления содержимого эхинококковой кисты в желчные протоки. Достижение указанных целей, в основном зависело от общего состояния больного, длительности желтухи, локализации паразитарной кисты и характера поражения желчевыводящих путей. Характер выполненных оперативных вмешательств приведен в таблице 10. Из таблицы следует, что больным основной группы проведена индивидуально-активная тактика, в основном с использованием современной эндохирургической технологии. При этом одномоментные операции проведены у 13 (33,3%) пациентов с механической желтухой паразитарного генеза. В остальных 26 (66,7%) случаев проведена хирургическая тактика лечения ПМЖ с использованием эндохирургической технологии. При этом в 15 случаев на первом этапе производили декомпрессию желчных путей и купировали явления холангита. С улучшением общего состояния больных, нормализации уровня билирубина, функции печени и устранение явления холангита производился второй этап операции. У 11 больных механической желтухой описторхознои и аскаридознои этиологии проведена радикальная дилятация стриктуры холедоха и аскаридэктомия. Больным описторхозом печени наряду с проведенной операции, применением противовоспалительных и антигистаминных препаратов, назначен хлоксил по 100 мг/кг веса тела больного в течение 3 суток. У больных контрольной группы в основном проведены одномоментные оперативные вмешательства. При этом в большинстве случаев (17) ограничивались холедохотомией с последующим дренированием общего желчного протока Т-образной трубкой по Керу. У 2 больных с амебным абсцессом печени, учитывая прорыв абсцесса в желчевыводящие пути, наряду с холецистэктомией и дренированием общего желчного протока, производили вскрытие и дренирование амебного абсцесса печени. Специфическое лечение проведено назначением делагила по 250 мг 3 раза в день и метронидазола по 1,5 г 3 раза в день в течение 7 дней. При прорыве эхинококковой кисты в желчный пузырь и магистральные желчные протоки 14 больным произведена холецистэктомия с холедохотомией, дренированием общего желчного протока полихлорвиниловой трубкой, с последующим выполнением эхинококкэктомии и дренирования брюшной полости. Операция холедохотомия с холедоходуоденостомией и эхинококкэктомией проводилась у 2 больных эхинококкозом печени, осложнившейся прорывом в магистральные желчные пути и механической желтухой.
