Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 11
Глава 2. Характеристика объекта исследования, материала, объёма и методов исследования З3
Глава 3. Э пидемиологическая характеристика ТСКТТ 50
3.1 Оценка уровня и структуры распространенности ТСКТТ 50
3.2 Группы, время и факторы риска ТСКТТ 57
3.3 Структура повреждений у пострадавших с ТСКТТ 68
3.4 Анализ смертности и летальности от ТСКТТ 70
Глава 4. Клиническая характеристика ТСКТТ 78
4.1 Анализ догоспитального этапа 78
4.2 Анализ тяжести состояния пострадавших с ТСКТТ при поступлении в стационар 80
4.3 Характеристика пострадавших, поступивших в состоянии шока 82
4.4 Характеристика повреждений у госпитализированных пострадавших с ТСКТТ 86
4.5 Исходы лечения ТСКТТ 93
4.6 Прогнозирование исходов ТСКТТ 99
4.7 Анализ послеоперационной летальности 101
4.8 Протокол лечения ТСКТТ 105
Глава 5. Научное обоснование многоуровневой системы профилактики ТСКТТ у населения г. Омска 114
Заключение 129
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Аналитический обзор литературы
- Характеристика объекта исследования, материала, объёма и методов исследования
- Оценка уровня и структуры распространенности ТСКТТ
- Анализ догоспитального этапа
Введение к работе
Актуальность исследования
Конец XX и начало XXI века ознаменованы бурным ростом модернизации всех областей жизнедеятельности человека, что сопровождается резким возрастанием количества и тяжести механических травм (17, 20, 99, 103, 124). Отмечается значительный рост тяжёлых сочетанных повреждений вследствие интенсивной урбанизации, увеличения числа автотранспортных средств, высотного градостроительства, глобального изменения темпа и ритма жизни современного человека, учащения природных и промышленных катастроф, локальных военных конфликтов. Многие авторы указывают на увеличение бытового травматизма, особенно последние годы, связывая это с социально-психологической напряжённостью в обществе на фоне неблагоприятной экономической ситуации (17, 20, 99, 106).
Сочетанная кранио-торакальная травма занимает особое место в структуре травматизма, сохраняя репутацию наиболее опасных повреждений, характеризуется особой тяжестью течения и высокой летальностью (20, 32, 115). Социально-экономическая значимость сочетанной кранио-торакальной травмы определяется тем, что её последствиями нередко являются разной степени утрата трудоспособности, стойкие морфофункциональные нарушения у лиц молодого и трудоспособного возраста. Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социально-экономической. Данный вид травматизма требует специфических подходов к принципам диагностики, лечения и профилактики.
Возраст пострадавшего, механизм травмы, наличие алкогольного опьянения, своевременность медицинской помощи оказывают существенное влияние на клиническое проявление и течение травматической болезни, исходы заболевания, часто являются определяющими факторами в выборе диагностических и лечебных мероприятий (78).
Современные работы по сочетанной травме головного мозга и груди преимущественно посвящены диагностике и лечению (63, 99) и практически не
содержат информации о распространённости, факторах риска и прогнозе. Вопросы эпидемиологии и научно обоснованная организация медицинской помощи пострадавшим с данной патологией остаются актуальными (3, 115).
Совершенствование социально-гигиенического мониторинга и разработка систем управления здоровьем населения является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины (33). Эпидемиологический подход к оценке травматической патологии, установлению факторов риска состоит в алгоритмированном изучении тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы (ТСКТТ) в трех направлениях: по территориям, в различных группах населения и в динамике с обоснованием причинно-следственных связей между эпидемиологическими переменными, характеризующими здоровье населения и факторы его определяющими (33).
Исследования, касающиеся эпидемиологии ТСКТТ в условиях современного крупного промышленного центра в РФ единичны и не содержат достаточно полной информации о территориях, группах, времени и факторах риска ТСКТТ. Именно изучение региональных особенностей формирования здоровья населения является ключом к эффективному управлению здоровьем населения. Высокая значимость проблемы повышения эффективности организации медицинской помощи, пострадавшим с сочетанной кранио-торакальной травмой определяет необходимость проведения клинико-эпидемиологических исследований в различных регионах страны, в том числе и в городе Омске.
Цель исследования
Изучение клинических и эпидемиологических особенностей тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди в современных условиях и разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы профилактики и повышению эффективности медицинской помощи данной категории пострадавших.
7 Задачи исследования
Дать эпидемиологическую характеристику тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди путём изучения распространённости, динамики, структуры заболеваемости и смертности у взрослого населения г. Омска за 10 лет (1998-2007 гг.) с выявлением групп риска, времени риска и основных факторов риска получения тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы, оценкой их роли и значимости в формировании травматизма в условиях крупного города.
Дать клиническую характеристику тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмы с учётом тяжести черепно-мозговых и торакальных повреждений.
Изучить исходы лечения пациентов с тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмой, установить уровень и причины летальности на догоспитальном и госпитальном этапах.
Разработать мероприятия по улучшению системы профилактики и оказания медицинской помощи при тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травме.
Научная новизна
Впервые дана эпидемиологическая характеристика тяжёлой сочетанной травмы головного мозга и груди в современных условиях крупного промышленного центра, установлены уровень и структура распространенности, смертности и летальности пострадавших с данной патологией, группы риска среди населения, время риска и ведущие факторы риска ТСКТТ.
Обоснованы мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой головного мозга и груди (определены оптимальные сроки хирургического лечения тяжёлой черепно-мозговой травмы, предложена система прогнозирования исходов и протокол лечебно-диагностических мероприятий при ТСКТТ).
8
3. Предложена многоуровневая территориально-ориентированная
система управления травматической патологией на основе
эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем.
Практическая значимость
Показано, что тяжёлая сочетанная кранио-торакальная травма значительно распространена, определены особенности её структуры, конкретные группы, время и факторы риска, что даёт возможность целенаправленного проведения профилактических мероприятий. Предложен индекс кранио-торакальной травмы для использования в оказании медицинской помощи пострадавшим с данной травмой. Определены наиболее благоприятные сроки хирургического лечения травмы головного мозга у пострадавших с обоюдно тяжёлой травмой головного мозга и груди. Предложен и внедрён в практику протокол лечебно-диагностических мероприятий при ТСКТТ, позволивший улучшить результаты лечения.
На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации «Особенности клиники, диагностики и лечения больных с тяжёлой кранио-торакальной травмой», утверждены Министром здравоохранения Омской области и введены в действие с 1 ноября 2007 года.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений нейрохирургии, торакальной хирургии, травматологии Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова, городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, Областной клинической больницы, в учебный процесс кафедр хирургического профиля, кафедры эпидемиологии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, Центра повышения квалификации ПДО Омской государственной медицинской академии (ОмГМА), используются в подготовке аналогичных научных исследований по смежным специальностям.
9 Положения, выносимые на защиту
1. Тяжёлая сочетанная кранио-торакальная травма представляет
существенную медико-социальную значимость для населения г. Омска,
характеризуется высокими показателями распространенности (20,2 на 100 тыс
нас), смертности (11,7 на 100 тыс. нас), летальности (57,8%), преобладанием в
структуре повреждений тяжелых поражений головного мозга и груди, имеет
негативную тенденцию в динамике (Тпр.=+4,9-5,1%; р<0,001) и характерна для
населения трудоспособного возраста.
2. Возраст больных, наличие шока и степень нарушения сознания
оказывают существенное влияние на исходы при тяжёлых кранио-торакальных
повреждениях. Данные показатели могут быть использованы для
прогнозирования исходов лечения. Хирургическое лечение тяжёлой черепно-
мозговой травмы в интервале от 3 до б часов снижает летальность у пациентов
с обоюдно тяжёлой травмой головного мозга и груди на 50%.
3. Предложенный перечень информационных потоков в систему
управления травматической патологией позволяет устанавливать адекватный
ситуации эпидемиологический диагноз и разрабатывать эффективные
профилактические и лечебно-диагностические мероприятия.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии ОмГМА «Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства», кафедр неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики, эпидемиологии ОмГМА 12.02.2009 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003, 2008), научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2004, 2005), VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2008), на заседаниях Омского научного общества неврологов и
10 нейрохирургов им. В.М. Бехтерева (Омск, 2007, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008).
Результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, методические рекомендации - 1, моноавторских статей - 5.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 33 рисунками. Диссертация' состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 191 источник, в том числе 74 - зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ' Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601529.
Аналитический обзор литературы
Сочетанная травма - социальная и медицинская проблема современности, заявившая о себе в полный голос лишь с середины XX века. Причины, породившие эту проблему, представляют собой обратную сторону мирового научно-технического прогресса (27). Современные темпы концентрации населения в городах, насыщаемости автотранспортом и увеличения скорости его движения, неблагоприятная экономическая ситуация, социально-психологическая напряжённость в обществе ведут к нарастанию частоты травматизма среди населения. (17, 21, 48, 67, 87, 99, 103, 106, 111, 114, 124).
В России смерть в результате травмы занимает второе место (15,8%), уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям (55), а среди трудоспособного населения является ведущей причиной смерти (48, 159). Отмечено, что в возрастной группе от 20-60 лет смертность от травм вдвое превышает смертность в результате сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых (15, 106).
Современные исследования подчёркивают увеличение, как общего числа травматизма, так и черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в частности (37, 46, 64, 111, 115). По данным ВОЗ частота ЧМТ имеет тенденцию к увеличению в среднем на 2% в год (114).
Вместе с тем многие авторы отмечают неуклонный рост сочетанной травмы, как в нашей стране, так и за рубежом (29, 67, 69, 87, 88, 99, 109, 111, 114, 126, 174). Наиболее часто встречающейся разновидностью сочетанных повреждений мирного времени является сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ), частота которой достигает 43 - 90% (66, 67, 98, 114, 176).
Работы шестидесятых-семидесятых годов указывают, что среди черепно-мозговой травмы сочетанные повреждения встречаются в 14-32% случаев (22, 26). Согласно современным исследованиям, до 23-35% всех больных с ЧМТ имеют сочетанные повреждения (24, 51, 61, 78, 97, 111, 114).
В публикациях второй половины XX века были указания, что частота СЧМТ достигает 50%, а при тяжёлых сочетанных повреждениях ЧМТ является почти постоянным слагаемым и достигает 80% (23, 27, 66, 128, 175). За последние годы частота такого рода повреждений увеличилась и, составляя в настоящее время более 80% (80-89% от всех видов сочетанных повреждений) в общей структуре политравмы (66, 105) вышла на первое место среди причин смерти и инвалидности лиц трудоспособного возраста. (54, 118).
Термин «сочетанная травма» был предложен в 1965 г. коллективом Горьковского института травматологии и ортопедии (4, 27, 105) в связи с его практической необходимостью и путаницей в терминологии. Согласно определению: Сочетанная травма есть одновременное повреждение одним видом энергии (механической) двух и более органов или частей тела топографически разных областей или разных систем. В свете этого общего понятия черепно-мозговая травма является сочетанной, если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения (сочетанная черепно-мозговая травма) (27). Эти же авторы предложили классификацию сочетанной черепно-мозговой травмы в зависимости от 1. Локализации внечерепных повреждений; 2. Соотношения черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести. Данные определения и классификация являются актуальными в настоящее время и широко используются в науке и практическом здравоохранении.
Сочетанная черепно-мозговая травма по своей частоте, социальной значимости и исходам занимает существенное место среди нозологических форм, приводящих к гибели и инвалидизации пациентов и снижении трудовых ресурсов страны (63, 90, 114, 132). Сочетанные черепно-мозговые травмы являются главной причиной смертности и инвалидизации лиц молодого возраста, а общество несёт значительные экономические потери в связи с СЧМТ (115).
Социально-экономическая значимость травматизма вообще, и при СЧМТ, в частности, определяется тем, что последствиями полученной травмы нередко являются разной степени утрата трудоспособности, стойкие морфофункциональные нарушения (65, 79). Если учесть, что в наибольшей степени от травматизма страдают молодые люди, то становится понятным, почему по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу травматические поражения, и прежде всего, черепно-мозговые травмы, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания (15, 71, 106).
С точки зрения экономических затрат сочетанная черепно-мозговая травма определяет как затраты на оказание экстренной догоспитальной и стационарной помощи, так и расходы на адаптацию выживших с последствиями СЧМТ. Существенны экономические потери в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности пострадавшими (11, 71, 82, 90, 106, 147, 155). Согласно проведённым в США исследованиям, затраты только на первичное лечение в госпиталях пострадавшего с тяжёлой ЧМТ превышают 150.000 долларов (159). С учётом реабилитации и других необходимых социальных затрат ежегодные расходы в течение 5-10 лет на одного больного с последствиями тяжёлой СЧМТ достигают 2 млн. долларов (106).
Среди причин инвалидизации населения, наступившей вследствие всех травм, повреждения центральной нервной системы выходят на первое место, составляя 25-30% (30, 54). Процент инвалидизации больных остаётся высоким и по данным некоторых зарубежных авторов, достигает 10-20% (125). После тяжёлой черепно-мозговой травмы до 75% выживших остаются с грубым неврологическим дефицитом (42, 71). Другие авторы утверждают, что 55% имеют хорошее восстановление, 20% - умеренную инвалидизацию, 25% остаются глубокими инвалидами (75, 77).
Характеристика объекта исследования, материала, объёма и методов исследования
Город Омск - крупный многофункциональный и социально развитой центр Западно-Сибирского региона Российской Федерации, обладает специфической средой и своеобразным экономико-географическим положением, один из ведущих промышленных, культурных и административных центров. Расположенный на территории Западно-Сибирской низменности город занимает площадь свыше 52 тысяч гектаров. Удобное экономико-географическое положение на пересечении транссибирской железнодорожной магистрали с крупной водной артерией - рекой Иртыш, международный аэропорт способствовали его быстрому и всестороннему развитию. Омск отличает традиционная политическая стабильность и конструктивное взаимодействие законодательной и исполнительной власти. Город Омск является одним из крупнейших индустриальных центров России. Здесь сосредоточено около 94% основных промышленно-производственных фондов области, производится до 93% общего объема промышленной продукции и практически вся электроэнергия. Для промышленности города характерны многоотраслевая структура и высокая степень концентрации производства. Ведущие отрасли - электротеплоэнергетика, переработка нефти и нефтехимическое производство, машиностроение. В городе Омске имеются крупные предприятия: нефтехимического комплекса, сельскохозяйственного, кислородного, криогенного машиностроения, аэрокосмической, радиоэлектронной, приборостроительной промышленности; по ремонту судов, легковых и грузовых автомобилей, автобусов и тракторов, сельскохозяйственных, строительных и дорожных машин, а также бытовых машин и приборов; легкой, пищевой, деревообрабатывающей промышленности. s Население на начало 1998 года составляло 1 миллион 185 тысяч 600 человек, в 2007 году - 1 миллион 142 тысячи 718 человек (табл. 2.) На 1 января 2002 г. в городе проживало 1148946 человек постоянного населения, в том числе женщин - 614468 (53%), женщин в фертильном возрасте - 284888 (25%). Общие коэффициенты рождаемости и смертности в 2002 году были соответственно 7,4 и 12,9 случаев на 1000 человек населения. Ожидаемая средняя продолжительность жизни составила в целом 66,5 лет, в том числе 72,8 лет женщин и 60,5 лет среди мужчин. Для г. Омска характерен комплекс проблем, связанных с функционированием транспорта. Прежде всего, это расположение крупного аэродромного узла местных и федеральных линий. Трассы взлета и посадки находятся в непосредственной близости от центральной части города. Город пересекает Транссибирская железнодорожная магистраль. Значительный рост числа автомобилей существенно влияет на рост травматизма в г. Омске. По данным ГИБДД Омской области в 1998 г. их количество составляло 170 524 единиц, в 2007 г. количество автомобилей в г. Омске увеличилось до 273 591 единиц, что больше в 1,6 раза. В городе существует только одна полноценная двухуровневая транспортная развязка и две-три на «вылетных» автомагистралях в периферийной части, несколько кольцевых транспортных развязок. Регулируемые перекрестки на наиболее важных автомагистралях перегружены на 200%. Возможности расширения проезжей части автодорог городского значения в большинстве случаев отсутствует. В связи с незавершенным строительством окружной дороги большая часть транзитного автотранспорта следует через центр города. Неотложную помощь пострадавшим с тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмой оказывают два крупных многопрофильных стационара города: Городская Клиническая Больница Скорой Медицинской, Помощи №1 (БСМП №1) и Омская Городская Клиническая Больница №1 им. А.Н. Кабанова (ОГКБ №1). В этих учреждениях имеются два отделения нейрохирургии по 60 коек в каждом, два отделения нейро-травматологической реанимации по 12 коек каждое, отделение травматологии на 60 коек в ГК БСМП №1, торакальный центр на 60 коек в ОГКБ №1. Общее количество коек, на которых возможно лечение пострадавших с ТСКТТ, соответственно составляет 264. 2.2 Организация обследования В основу настоящего исследования положено изучение медицинской документации 2315 пострадавших с тяжёлой сочетанной кранио-торакальной травмой в городе Омске за последние 10 лет (1998-2007 гг.). Работа выполнена на базе ОГКБ №1, БСМП №1 и Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Омска (БСМЭ). В работе охвачены все случаи данного травматизма в городе за исследуемый период.
Оценка уровня и структуры распространенности ТСКТТ
Всего пострадали от ТСКТТ 2315 человек, из них 1831 мужчина (79,1%) и 484 женщины (20,9%). Все пострадавшие с ТСКТТ, были разделены на 3 группы в зависимости от характера травмы: 1 группа - пострадавшие с тяжёлой травмой головного мозга и тяжёлой травмой грудной клетки (730 человек или 31,5%) от всей ТКСТТ); 2 группа - пострадавшие с тяжёлой травмой головного мозга и сопутствующей травмой грудной клетки разной степени тяжести (740 человек или 32,0% ); 3 группа - пострадавшие с тяжёлой торакальной травмой и сопутствующей травмой головного мозга разной степени тяжести (845 - 36,5% ) (табл.8).
Из всех пострадавших 1524 (65,8%) были доставлены в стационар и 793 (34,2%) в стационар не поступили в зависимости от разных причин (табл. 8). Наиболее частая из них - смертельный исход на месте травмы вследствие её несовместимости с жизнью (72,0%).
В структуре ТСКТТ существенных отличий по полу не отмечено. В многолетней динамике, удельный вес ТСКТТ 1 группы был стабильным, удельный вес ТСКТТ 2 группы имел умеренную тенденцию к росту (Тпр.=+3,0%). Одновременно наблюдалось умеренное снижение удельного веса ТСКТТ с доминирующей травмой груди (Тсн.=-2,2%). В тендерном аспекте существенных различий не отмечено (табл. 8).
Рассчитаны интенсивные показатели распространённости ТСКТТ по клиническим группам травмы и факту доставки в стационар (табл. 9, рис. 4). Показатель распространённости ТСКТТ среди населения г. Омска за период 1998-2007 гг. составил 20,2 на 100 000 населения и среди мужчин был статистически значимо выше, чем среди женщин (соответственно 34,4 и 7,9/оооо; Р 0,001).
Рис. 4 Показатели распространенности и прогноз ТСКТТ у населения г. Омска по полу (1998-2007 гг., прогноз на 2008 г.; на 100 тыс. нас.)
Наименьшие показатели зарегистрированы в 1999 году (12,9%ооо)5 наибольшие - в 2006 г. (29,3%ооо)- При оценке многолетней динамики отмечено, что выраженная тенденция к росту ТСКТТ имелась у мужчин (Тпр.=+5,3%; р 0,001), умеренный прирост за период исследования имелся у женщин и в целом по населению г. Омска (соответственно Тпр.=+4,3%; р 0,001 и Тпр.=+4,9%; р 0,001). Прогнозирование показателей распространенности ТСКТТ на очередной (2008) год с вероятностью Р 0,95 (метод наименьших квадратов), позволило рассчитать следующие величины: расчетный показатель ТСКТТ для населения г. Омска в 2008 г. составил 31,2/оооо, для мужчин - 54,9/оооо3 Для женщин - 11,6/0ооо (точность прогноза 95%; рис. 4)
Распространённость ТСКТТ в зависимости от клинической группы травмы была следующей: по 1 группе (обоюдно тяжелая травма головы и грудной клетки) - 6,4 /оооо; по 2 группе (доминирующая травма головного мозга) - 6,5/оооо; по 3 группе (доминирующая травма грудной клетки) - 7,4 на 100 000 населения (табл. 9). Следовательно, показатели во всех группах распределились достаточно равномерно (р 0,05), были чуть выше по третьей группе. Травматизм мужчин по каждой клинической группе был существенно выше среди мужчин, чем среди женщин. Определялся высокий темп прироста (Тпр.=+7,6%; р 0,001) среди пострадавших с доминирующей черепно-мозговой травмой, в том числе для мужчин Тпр.=Н-8,0% (р 0,001), для женщин Тпр.=+6,8% (р 0,001), а также для мужчин 1-й группы (Тпр.=+5,1%; р 0,001). Среди остальных групп вне зависимости от пола определялся умеренный рост травматизма, который был несколько выше среди пострадавших первой группы.
Показатели ТСКТТ у лиц, госпитализированных в ЛПУ, составили 13,3 на 100 000 населения, для «негоспитальной» (доставка в БСМЭ) травмы -практически в два раза меньше - 6,9 /0ооо- Показатели у мужчин внутри этих групп были также существенно выше, чем среди женщин (р 0,001), в динамике определялась выраженная тенденция к росту показателей госпитализированных пострадавших с ТСКТТ (в т.ч. умеренная тенденция к росту у женщин и выраженная - у мужчин, и умеренная тенденция к росту показателей «негоспитального» травматизма (вне зависимости от пола) (табл. 9).
В возрасте от 15 до 19 лет (табл. 10) травму получили 67 (2,9%) человек, в возрасте от 20 до 29 лет 290 (12,5%). Наибольшая частота такой травмы наблюдалась в возрастных группах от 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет соответственно: 356 (15,4%), 663 (28,6%) и 414 (17,9%). Затем отмечалось постепенное снижение: 60-69 лет - 335 (14,5%), 70 лет и старше - 190 (8,2%). Таким образом, ТСКТТ чаще встречалась у пациентов средней и старшей возрастной категории от 30 до 69 лет. Средний возраст мужчин составил 44,8 лет, женщин - 55,0 лет, общий - 46,9 лет. Возраст самого младшего пострадавшего составил 15 лет, самого старшего 94 года.
Анализ догоспитального этапа
В стационары города доставлены 1524 (65,8%) пострадавших: бригадами СП - 1506 (98,8%) человек, остальные 1,2% обратились самостоятельно, доставлены попутным транспортом или были переведены из других ЛПУ после стабилизации состояния. В первые 6 часов с момента получения травмы доставлены 76,8% человек (из них в течение первого часа 29,3%), в интервале от 6 до 24 часов - 13,6%, а позднее суток - 9,6% (рис. 16). Таким образом, большая часть пострадавших была доставлена своевременно. Каждый третий пострадавший (34%) с ТСКТТ (791 человек) погиб на месте происшествия до приезда бригады СП и был доставлен в БСМЭ. Анализ многолетней динамики выявил умеренный темп прироста (Тпр.=+3,9%, р 0,001) среди пострадавших доставленных в морг и высокий темп прироста (Тпр.=+5,4%, р 0,001) среди пострадавших, доставленных в стационары города (рис. 17), что подтверждает улучшение организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. С целью определения качества и своевременности оказания медицинской помощи проведён анализ причин смерти пострадавших с ТСКТТ на догоспитальном этапе и в первые сутки после поступления в стационар. На догоспитальном этапе основными причинами смерти были: отёк и вклинение стволовых структур головного мозга (24,7%); гемо-, пневмоторакс (19,5%); травматический шок (16,8%); кровоизлияние в желудочки мозга (15,8%). Наиболее частыми причинами смерти госпитализированных пострадавших в первые сутки были: травматический шок (31,2%); геморрагический шок (22,4%); отёк и вклинение (19,2%), кровоизлияние в стволовые отделы мозга (16,8%). Такие причины смерти как аспирационный синдром, гемо-пневмоторакс, гемотампонада сердца на госпитальном этапе встречались крайне редко в связи со своевременным оказанием специализированной медицинской помощи (рис. 18). Рис. 18 Сравнительная характеристика причин смерти пострадавших с ТСКТТ на госпитальном (до суток) и догоспитальном этапах, %. 4.2 Анализ тяжести состояния пострадавших с ТСКТТ при поступлении в стационар Большая часть пострадавших поступила в тяжёлом (1232) и крайне тяжёлом состоянии (238). И только 54 человека поступили в состоянии средней тяжести. Таким образом, большинство пациентов (96,5%) обследовалось в условиях реанимационного зала параллельно с неотложными и/или реанимационными мероприятиями. При поступлении больной с ТСКТТ осматривался консилиумом врачей-специалистов: реаниматологом, торакальным хирургом, нейрохирургом, хирургом и травматологом. По мере необходимости привлекались челюстно-лицевой хирург, отоларинголог, офтальмолог и др. Последовательность осмотра пострадавшего была различной, но обязательно проводилось обследование головы, груди, живота, таза, конечностей и позвоночника. Для оценки тяжести состояния в первую очередь обращали внимание на уровень расстройства сознания (классификация Коновалова А.Н. и соавт. 1982 г.). У данных пациентов встречались все варианты нарушения сознания от оглушения до запредельной комы. Параллельно использовалась оценка тяжести состояния по Шкале ком Глазго. В ясном сознании поступили 208 человек, в умеренном оглушении - 441, в глубоком оглушении - 287, в сопоре - 186, в коме 1 - 241, в коме 2 - 145, в запредельной коме - 16. Согласно проведённого анализа, большая часть поступивших в стационар пациентов имели грубые нарушения сознания (рис. 19): 18,8% поступили в глубоком оглушении, 12,2% в сопоре и 26,4% в коме. Вместе они составили 57,4%, т.е. большую часть пострадавших.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика травмы сердца в г. Красноярске [Электронный ресурс]](/i/i/4331/186976.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика травмы сердца в г. Красноярске [Электронный ресурс] Белобородов Алексей Александрович")
