Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе ожоговой травмы, воздействии внутривенного лазерного облучения крови на течение ожогов и методах закрытия ожоговых ран . 11
1.1. Особенности патогенеза ожоговой травмы 11
1.2. Патогенетическое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения влечении ожогов 21
1.3. Местное лечение ожоговых ран 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы исследования 41
2.3. Использование раневого покрытия «Фолидерм» в местном лечении ожоговых ран 45
2.4. Аппаратура для внутривенного лазерного облучения крови 46
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 47
ГЛАВА 3. Сочетанное применение блок и раневого покрытия «фолидерм» в лечении легко обожженных 48
ГЛАВА 4. Сочетанное применение влок и раневого покрытия «фолидерм» в лечении обожженных средней степени тяжести 75
Заключение 101
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Указатель литературы 113
Приложение 132
- Особенности патогенеза ожоговой травмы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Сочетанное применение блок и раневого покрытия «фолидерм» в лечении легко обожженных
- Сочетанное применение влок и раневого покрытия «фолидерм» в лечении обожженных средней степени тяжести
Введение к работе
Урбанизация и возросшая энерговооруженность стран, рост технической оснащенности жилых и промышленных территорий привели к тому, что доля ожоговых больных при техногенных катастрофах возрастает. Наиболее часто встречаются термические ожоги (до 80-90% случаев), которые являются результатом воздействия на кожу пламени, раскаленных газов, пара, горячих жидкостей и раскаленных предметов. Проблема лечения больных с термической травмой по-прежнему остается актуальной, несмотря на успехи современной медицины [30, 52, 54, 144, 177].
Так, прирост летальности от ожогов в период с 1990 г. по 1997 г. составил 1,2 % (1990 г. - 2,1%, 1997 г. - 3,3%). Частота встречаемости ожоговой травмы в настоящее время составляет 20 на 10 тыс. населения. Ожоги распределяются по степени тяжести поражения следующим образом: легкие - 85%, средние - 12,5%, тяжелые - 2,5%. Таким образом, до 97,5% пострадавших с ожоговой травмой составляют легкообожженные и обожженные средней степени тяжести, причем большинство из них лечится не в специализированных ожоговых центрах, а в общехирургических стационарах [6, 42, 71, 81, 108, 114, 158].
При техногенных катастрофах ожоговые поражения получает большая часть пострадавших [28,100]. Аналогичная ситуация наблюдается при автомобильных и авиационных авариях, среди экипажей военной техники после их обстрела из противотанкового и зажигательного оружия в боевых действиях в военных конфликтах различного масштаба [9, 21, 45, 88, 109, 123, 176, 177].
При ведении боевых действий с использованием обычных видов оружия ожоговые поражения достигают 10% среди всех случаев боевой травмы. Их частота значительно возрастает в случаях использования зажигательного оружия и ядерных боеприпасов. [12, 54, 88, 91, 92, 93, 102, 138]. В структуре санитарных потерь военных конфликтов второй половины XX
века потери от термических поражений составили от 1,5 до 7,0% всех санитарных потерь. При этом средние сроки лечения достигали 36-39 суток, а увольняемость военнослужащих — 18 - 23%. Кроме того, в Вооруженных Силах Российской Федерации в настоящее время отсутствуют специализированные отделения термической травмы (за исключением кафедры термических поражений Военно-медицинской академии) и данный контингент пострадавших лечится в условиях травматологических отделений или отделений гнойной хирургии [21, 86, 109, 123, 176].
Помимо того, лечение ожоговых больных до сих пор остается одним из наиболее дорогостоящих видов медицинского обеспечения. По данным X конгресса Всемирной ожоговой ассоциации стоимость лечения одного ожогового больного в сутки в разных странах составляет от 250 долларов США (в Индии) до 3000 долларов (в США). По данным Тюрникова Ю.И. и соавт. (2000 г.), средняя стоимость одного койко-дня ожогового больного в России составляет 92,8 долларов США, причем большую долю ассигнований потребляют: инфузионно-трансфузионная терапия (41,6%), расходы на «Клинитрон» (17,7%) и лекарственные препараты (13,5%). При этом, фонд ОМС компенсирует только 21 доллар США в сутки (22,6% суточных затрат на лечение). Сокращение финансовых затрат на лечение пострадавших с термической травмой, разработка методов оптимального местного и общего лечения ожогов по-прежнему остаётся актуальной научной и медицинской проблемой [6, 101].
Кроме видимого повреждения кожных покровов, в организме пострадавшего происходит ряд взаимосвязанных гемореологических, гемокоагу-ляционных и микроциркуляторных расстройств, ведущих к развитию ожоговой болезни и запуску полиорганной недостаточности, что, в свою очередь, может привести к летальному исходу [8, 25, 33, 42, 51, 82, 125, 135].
Наибольшая летальность при ожоговой травме приходится на периоды ожоговой токсемии (35,5%) и септикотоксемии (25,5%). Смертность в этих случаях связана с развитием полиорганной недостаточности и сепсиса на
фоне резких нарушений гомеостаза и метаболизма [42, 71, 108, 124, 141], поэтому одной из самых насущных и основных задач, стоящих перед ком-бустиологом, является сокращение сроков ожоговой токсемии и септико-токсемии до минимальных. [7, 13, 81, 150, 156].
Последние публикации о результатах работ, посвященных интенсивной терапии обожженных с использованием, как медикаментозных препаратов, так и физических (физиотерапевтических) методов воздействия свидетельствуют о том, что внедрение в клиническую практику лазеротерапии считается перспективным направлением немедикаментозного лечения [17, 29, 31, 35, 36, 39, 70, ПО, 146, 163, 167]. Однако содержание публикаций по этой проблематике не дает полного представления обо всём разнообразии возможностей, степени изученности и апробированности данного метода лечения [15, 32, 55, 60, 61, 65, 69, 94, 107, 152, 157, 165].
Тем не менее, даже при самом интенсивном общем лечении больной может вступить в фазу реконвалесценции только при условии полного закрытия всех ожоговых ран [12, 25, 81, 130].
Проблема восстановления кожного покрова, несомненно, является основополагающей в лечении пострадавших с обширным поражением кожных покровов. Без окончательного закрытия ожоговой раны, вызывающей весь комплекс физиологических и патологических изменений в организме пострадавшего, невозможно надеяться на излечение пациента [8,46,64,83,105,131,145].
Наиболее оптимальным методом местного лечения ожоговой раны по-прежнему остается аутодермопластика расщепленными лоскутами, так как традиционно применяемые методы консервативного лечения не защищают в полной мере ожоговую рану от вторичной микробной инвазии извне, не ограничивают потери плазмы и белка через поверхность ожоговых ран [2, 10, 41, 43, 73, 78, 98, ПО, 174]. Вместе с тем, у больных с обширными поражениями одномоментно и полностью закрыть все ожоговые раны, как правило, не представляется возможным.
Все выше перечисленное диктует необходимость поиска новых методов надежного временного закрытия ожоговых ран, особенно - на участках поверхностного ожога [1, 3, 43,48, 53, 82, 114, 158, 174].
Новое раневое покрытие «Фолидерм», представляющее собой биоинертный гидрофобный полупроницаемый полимер на основе лавсановой пленки, создает в ране местную абактериальную и умеренно влажную среду, способствующую благоприятному течению репаративного процесса. Первый опыт использования «Фолидерма» для лечения ожогов показал его высокую эффективность, как для местного лечения ожоговых ран, так и в качестве раневого покрытия после аутодермопластики [81, 82].
Наиболее оптимальным в местном лечении ожоговых ран является комбинация аутодермопластики и раневых покрытий с целью одномоментного максимального закрытия ожоговых ран на фоне адекватного общего лечения больного [10, 19, 38, 82, 98, 103, 110, 174].
Все это определило актуальность темы и цель работы.
Цель исследования:
Повысить эффективность комплексного лечения пострадавших с термической травмой кожных покровов легкой и средней степени тяжести путем применения внутривенного лазерного облучения крови и местного использования раневого покрытия «Фолидерм».
Задачи исследования:
Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на систему гомеостаза у пострадавших с ожоговой травмой легкой и средней степени тяжести.
Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на течение раневого процесса у больных с ожоговыми поражениями легкой и средней степени тяжести.
Изучить влияние сочетанного использования раневого покрытия «Фолидерм» и внутривенного лазерного облучения крови на заживление ожоговых ран у обожженных легкой и средней степени тяжести.
Дать сравнительную оценку эффективности сочетанного применения внутривенного лазерного облучения крови и раневого покрытия «Фоли-дерм» при лечении пострадавших с ожоговой травмой легкой и средней степени тяжести на течение ожоговой болезни.
На основании полученных результатов разработать оптимальную методику и тактику комплексного лечения больных с ожоговой травмой с использованием внутривенного лазерного облучения крови и местного закрытия ожоговых ран раневым покрытием «Фолидерм».
Научная новизна
Впервые доказано, что использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с ожоговой травмой легкой и средней степени тяжести приводит к быстрой нормализации показателей гомеостаза организма и позволяет в 2,9 раза сократить сроки выполнения некрэктомии и в 2,5 раза повысить процент приживляемости ауто-дермотрансплантатов.
Установлено, что раневое покрытие «Фолидерм» предупреждает вторичное инфицирование ожоговых ран, стимулирует регенеративные процессы и является эффективным лечебным перевязочным средством для временного замещения поврежденного кожного покрова.
Сочетанное применение внутривенного лазерного облучения крови и раневого покрытия «Фолидерм» является высокоэффективным, патогенетически обоснованным и экономически выгодным методом лечения пострадавших с ожоговой травмой легкой и средней степени тяжести.
о Доказано, что сочетанное использование внутривенного лазерного облучения крови и раневого покрытия «Фолидерм» для лечения обожженных легкой и средней степени тяжести позволяет в 1,4 раза сократить продолжительность лечения пострадавших с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в разработке и сравнительной оценке методики лечения пострадавших с термической травмой легкой и средней степени тяжести с использованием сочетанного применения внутривенного лазерного облучения крови и местного закрытия ожоговых ран раневым покрытием «Фолидерм» в условиях общехирургического стационара.
Сочетанное применение внутривенного лазерного облучения крови и раневого покрытия «Фолидерм» в комплексном лечении пострадавших с ожоговой травмой позволяет предупредить развитие осложнений, уменьшить в 1,4 раза сроки лечения данной категории больных и затраты на стационарное лечение.
Предложенная высокоэффективная и недорогая методика временного закрытия ожоговых ран может быть использована хирургами общего профиля в условиях общехирургических отделений.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение БЛОК в комплексном лечении больных с ожоговой травмой легкой и средней степени тяжести позволяет быстрее, по сравнению с традиционно применяемыми методами общего лечения, нормализовать основные показатели гомеостаза и улучшает приживляемость ауто-дермотрансплантатов.
Раневое покрытие «Фолидерм» является эффективным лечебным перевязочным средством для временного замещения дефицита кожного покрова, которое предупреждает вторичное инфицирование ожоговых ран и стимулирует процессы регенерации кожи.
Сочетанное использование БЛОК и местного применения раневого покрытия «Фолидерм» является высокоэффективным и экономически выгодным методом лечения больных с ожоговой травмой легкой и средней степени тяжести.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004 г.), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (г. Подольск, 2005 г.), V Юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005 г.), заседаниях научно-методического бюро войсковой части 63622 и экспертно-аттестационной комиссии 301 Окружного военного клинического госпиталя ДВО.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в лечебную работу отделений гнойной хирургии 301 ОВКГ ДВО, 1273 ВГ МВО.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 52 рисунками. Указатель литературы включает 111 отечественных и 68 зарубежных авторов.
Особенности патогенеза ожоговой травмы
Тяжесть изолированной термической травмы определяется двумя основными взаимосвязанными друг с другом факторами - площадью и глубиной ожога. Для определения степени ожогов в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г., согласно которой выделяют поверхностные (дермальные) ожоги I, II, Ша степени и глубокие (субдермальные) ожоги Шб и IV степени. Для определения площади ожогов из множества предложенных способов наиболее часто используют «правило девяток», исходящее из постулата, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9 (верхние конечности - по 9%, нижние - по 18% голова и шея -9%, передняя и задняя поверхности туловища - по 18%) и «правило ладони» - при измерении площади поражения исходят из того, что ладонь взрослого человека составляет около 1% поверхности тела.
Помимо термических ожогов, составляющих до 80 - 90% случаев всей ожоговой травмы, выделяют также химические ожоги и электротравму. Химические ожоги по данным разных авторов составляют от 2,5 до 5,1% случаев в структуре ожогового травматизма. Особенностью данного вида поражения является то, что поражающее действие агрессивных веществ начинается с момента соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций. Глубина поражения кожи, распространенность ожогов, длительность заживления ран в значительной степени зависят от природы, количества попавшего вещества, его концентрации, времени контакта с кожей, а также от быстроты удаления и нейтрализации реагента.
Поражения электрическим током составляют не более 1 - 2,5% от всех травм. Этот вид поражения также во многом зависит от большого числа трудно прогнозируемых факторов и обстоятельств (силы тока, напряжения, погодных условий и др.).
Таким образом, химические ожоги и электротравма составляют не более 10% в общей структуре ожогового травматизма и имеют свои специфические, неповторимые особенности. В связи с этим химические ожоги и электротравма в нашем исследовании не рассматривались и не изучались [12, 18, 25,40, 54, 58, 81, 85, 95, 162, 170].
Известно, что у больных с площадью раны свыше 200 см2, отмечаются анемия, гипопротеинемия, значительные нарушения электролитного баланса, требующие проведения интенсивной терапии тем более энергичной, чем больше оказывался раневой дефект [13, 42,46, 51, 66, 85, 120, 143].
Подсчитано, что при ожогах П-Ш степени с площадью свыше 10% поверхности тела у человека весом 70 кг потеря жидкости составляет в среднем 2,5 литра в сутки, а затраты энергии на её испарение - 1300 ккал/сут. Кроме того, обширная раневая поверхность является источником интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов, приводит к большой потере иммунокомпетентных факторов [16, 18, 33, 42, 51, 66, 85, 97, 102, 106, 171].
Обширные поверхностные ожоги площадью более 15-20% или глубокие ожоги свыше 10% поверхности тела сопровождаются развитием у пострадавшего общей реакции на травму - ожоговой болезни. Для определения степени тяжести поражения ожогового больного используют интегральные показатели - индекс Франка и индекс тяжести поражения (ИТП), являющийся дальнейшим развитием индекса Франка и позволяющий более точно оценить степень тяжести поражения. По Франку каждый процент поверхностного ожога эквивалентен 1 условной единице, а глубокого - 3 единицам. ИТП рассчитывают следующим образом: каждый процент ожога I степени считают за 0,5 у. е., II степени - за 1 у. е., Ша степени - за 2 у. е., Шб степени - за 3 у. е., IV степени - за 4 у. е. Поражение органов дыхания при термической травме значительно усугубляет тяжесть поражения, так как в ранние сроки после травмы у этих пострадавших развивается острая дыхательная недостаточность, выраженные нарушения бронхиальной проходимости, легочной вентиляции, резкое снижение жизненной емкости легких. Все эти нарушения сопровождаются значительным повышением сосудистой проницаемости и более выраженной плазмопотерей. В связи с этим, при расчете индекса тяжести поражения у ожоговых больных с поражениями дыхательных путей, к расчетному ИТП кожного покрова добавляют условные единицы, в соответствии с тяжестью и глубиной поражения дыхательных путей:
При ожогах верхних дыхательных путей: легкой степени тяжести - 3 у. е.; средней степени тяжести - 6 у. е.; тяжелой степени - 9 у. е. При термоингаляционном поражении дыхательных путей: легкой степени - 10 у. е.; средней степени тяжести - 20 у. е.; тяжелой степени - 30 у. е. [7, 8, 18, 33, 40, 42, 81, 102, 114, 169]. Особенностью ожоговой болезни являются нарушения функций практически всех органов и систем. Одним из патогенетических факторов этих нарушений является очаг разрушения обширных тканевых массивов, который становится источником и индуктором биологически активных веществ, проникающих в кровяное русло и активирующих в ней соответствующие эффекторы. Другим источником биологически активных соединений являются органы и ткани, непосредственно не подвергшиеся воздействию термического агента, но находящиеся в состоянии ишемии и циркуляторной гипоксии [40, 46, 50, 52, 66, 81, 85, 104, 111, 118]. Для ожоговой болезни характерны гиперметаболизм, эндотоксикоз, токсико-(гнойно)-резорбтивная лихорадка, вторичный иммунодефицит, мультиорганная патология [7, 8, 12, 14, 18, 29, 40, 46, 51, 81, 97, 104, 121].
Нарушения гидро- и гемодинамики у обожженных обусловлены быстро развивающейся у них гиповолемией, повышением общего периферического сосудистого сопротивления, сердечной слабостью, значительным изменением реологических свойств крови и др. Гиповолемия возникает как результат значительного повышения проницаемости сосудистой стенки, так и вследствие отека из-за повышения коллоидно-осмотического давления в области ожога, куда может перемещаться до 2 - 3 и более литров жидкости. Гиповолемия становится причиной падения сердечного выброса, снижения центрального венозного давления, давления в легочной артерии и общего системного давления, вызывая также нарушение периферического кровообращения [18, 46, 50, 81, 85, 97, 99, 104, 111, 119, 128].
Сильное ноцицептивное раздражение вызывает активацию симпато-адреналовой системы, в результате чего в крови обожженных повышается концентрация катехоламинов в 6 - 8 раз. Развивается генерализованный спазм сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки, расширяются сосуды мышц и внутренних органов, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление. В результате компенсаторной централизации кровообращения и перераспределения объемного кровотока в жизненно важных органах развивается гипоксия периферических тканей [14, 18, 42, 47, 85,99,104, 115, 132].
Общая характеристика клинических наблюдений
Для оценки эффективности применяемых методик лечения все пациенты были распределены на две категории: 1) Легкообожженные (п=56) с площадью поражения 5-10% поверхности тела, индекс тяжести поражения (ИТП) у которых составлял не более 30 Ед., т.е. местные проявления превалировали над общими и ожоговая болезнь не развивалась; 2) Обожженные средней степени тяжести (п=55) с площадью поражения более 10% поверхности тела, индекс тяжести поражения (ИТП) которых составлял 30-90 Ед. и развивалась ожоговая болезнь, а общие проявления доминировали над местными. Следует отметить, что по данным литературы в структуре ожогового травматизма 97,5% случаев составляют пострадавшие именно с ожогами легкой и средней степени тяжести [81, 93]. В зависимости от методик лечения обожженные была разделены на три группы: 1. В контрольной группе пациентов (п-45) проводили общепринятые методы лечения, в том числе: местное лечение ожоговых ран проводили традиционными средствами (мази на гидрофильной и гидрофобной основе, растворы антисептиков, по показаниям - аутодермопластика и т.п.), общее лечение осуществлялось стандартными методиками (инфузионная и антибактериальная терапия, симптоматические средства и т.п.). 2. I основная группа пациентов (п=34) — в план общего лечения обязательным компонентом включали внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), а местное лечение осуществляли общепринятыми способами аналогично больным контрольной группы. 3. II основная группа (п=32) - местное лечение ожоговых ран осуществляли с помощью раневого покрытия «Фолидерм», сочетая с внутривенным лазерным облучением крови на фоне общей консервативной терапии (таблица 1). Такое разделение пострадавших на группы обусловлено тем, что у обожженных с ИТП более 30 Ед., на фоне развития ожоговой болезни, ре-паративные процессы идут медленнее и требуют большего напряжения адаптационных систем в поддержании гомеостаза [18, 49, 161, 172]. Таким образом, исследуемые категории составили 56 (50,5%) легко-обожженных со средним ИТП 16,7±3,5 у. е. и 55 (49,5%) пострадавших с ожогами средней степени тяжести со средним ИТП 41,3± 4,7 у. е. В контрольную группу включено 25 легкообожженных, и 20 пациентов с ожогами средней степени тяжести, средним ИТП 15,9±3,8 у. е. и 41,7± 3,9 у. е. соответственно. Внутривенное лазерное облучение крови в сочетании с традиционным местным лечением ожоговой раны получали 34 (30,6%) пострадавших. Комбинация общего воздействия ВЛОК и местного лечения с помощью раневого покрытия «Фолидерм» применена у 32 (28,9%) пациентов. Таким образом, в основные группы наблюдений было включено 66 (59,5%) обожженных. Контрольная и основные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, площади и степени тяжести поражения, сопутствующим заболеваниям. Среди больных было 99 мужчин (89,2%) и 12 женщин (10,8%). В общей совокупности преобладали люди наиболее трудоспособного молодого (от 16 до 40 лет) - 90 (81,1%) и зрелого (от 41 до 60 лет) - 17 (15,3%) возраста. Лишь 4 (3,6%) пострадавших имели возраст старше 60 лет (табл. 2). В качестве поражающего фактора рассматривалось только воздействие термических агентов (пламя, пар, кипяток), так как течение и динамика ожоговой болезни и раневого процесса при химических ожогах и электротравме имеет свои особенности (таблица 3). У 36 (32,5%) больных при поступлении в отделение состояние оценивали как удовлетворительное, у 51 (45,9%) - средней степени тяжести, у остальных 24 (21,6%) - состояние было тяжелым. Изменение тяжести состояния больных в динамике оценивали по шкале SAPS. Всем пострадавшим проводили базовую комплексную терапию, которая включала в себя как общую интенсивную терапию, так и местное воздействие на ожоговые раны.
Сочетанное применение блок и раневого покрытия «фолидерм» в лечении легко обожженных
В работе использовали раневое покрытие «Фолидерм», разработанное фирмой ООО « Фолиум» (Россия, Санкт-Петербург). Данное покрытие выпускается в соответствии с ТУ 9393-001-25175884-2005. Перед применением покрытия выполняли первичный туалет ожоговой раны по вышеописанной методике, после чего на раневую поверхность моделировали «Фолидерм», предварительно смоченный стерильным 0,9% изотоническим раствором хлорида натрия и фиксировали его марлевым бинтом. Очередную перевязку проводили через 24 - 48 часов. При условии хорошей адгезии покрытия к ране, перевязки больше не осуществляли. По мере эпителизации ран происходило спонтанное отторжение «Фолидерма» в виде слущивания. При выполнении аутодермотрансплантации сетчатыми трансплантатами раневое покрытие, смоченное стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, накладывали поверх лоскутов, закрывали стерильной марлевой салфеткой и фиксировали марлевым бинтом. При развитии в ране гнойного воспаления «Фолидерм» удаляли и рану вели традиционным методом. 2.4. Аппаратура для внутривенного лазерного облучения крови В работе использован аппарат «АЗОР-ВЛОК», соответствующий требованиям ГОСТ Р 50724-94 «Лазерная безопасность» и СНиП 5804-91. Разрешен к применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ (протокол №7 от 13.07.98). ТУ 9444-008-34611264-99. Сертификат № РОСС RU.HM02.B082425 (рис. 1). Технические характеристики аппарата: Излучатель лазерный полупроводниковый; Длина волны 0,63 мкм; Непрерывный режим излучения; Максимальная мощность излучения не менее 4,5 мВт; Масса аппарата - 150 г; Габариты - 100x65x25 мм. Прибор состоит из блока питания, основного блока-генератора и одноразового кварцево-полимерного световода КИВЛ-01 (ТУ 9444-001-17515211-98), разработанного в Институте прикладных проблем волоконной оптики. Процедуры ВЛОК проводили по следующей методике: после обработки кожи 70% спиртом, катетеризировали любую периферическую вену стандартной иглой, входящей в комплект световода, через которую в просвет вены вводили одноразовый стерильный световод КИВЛ-01, последний подключали к юстировочному устройству аппарата. Аппарат крепили фиксирующим ремнем к конечности. На жидкокристаллическом дисплее устанавливали время облучения (от 20 до 25 мин). По окончании процедуры ВЛОК автоматически подавался звуковой сигнал аппарата, световод извлекали из вены. Курс лечения состоял из 7 - 10 процедур. Мощность излучения в соответствии с методикой применения аппарата «АЗОР-ВЛОК» составляла 2,5 мВт, время проведения процедуры - 20 - 25 минут. По окончании курса лазерной терапии оценивали его эффективность, о чем делали соответствующую запись в истории болезни и процедурной карточке.
Сочетанное применение влок и раневого покрытия «фолидерм» в лечении обожженных средней степени тяжести
Для анализа результатов лечения обожженных средней степени тяжести использовали те же критерии, что и у легкообожженных. У обожженных средней степени тяжесть состояния при поступлении составляла 7,3±0,2 балла по шкале SAPS (рис. 27). К 5 - 7 суткам у больных контрольной группы тяжесть состояния практически не менялась. На 9 - 11 сутки во всех группах отмечалось некоторое ухудшение тяжести состояния больных, что связано с выполнением травматичных оперативных вмешательств. Затем, по мере приживления аутодермотрансплантатов и заживления ожоговых ран, состояние больных прогрессивно улучшалась. К 31 суткам лечения тяжесть состояния больных составляла в контрольной группе 1,8±0,6 балла, в первой основной группе - 1,4±0,3 балла, во второй основной группе - 1,0±0,4 балла. При оценке интенсивности болевого синдрома у обожженных средней степени тяжести исходно отмечался выраженный болевой синдром у 76,9 - 90,9% пострадавших (табл. 15). В контрольной группе сильные болевые ощущения до 9 суток отмечали 15,0% пострадавших. К 15 суткам болевые ощущения той или иной степени выраженности все еще сохранялись у 75,0% больных. В первой основной группе уже к 7 суткам сильных болевых ощущений не отмечалось, а к 9 - 11 суткам болевой синдром купировался, либо болевые ощущения были незначительными. Во второй основной группе жалобы на сильные и умеренные боли уже к 5 суткам предъявляли не более 29,0% пострадавших. Отек и гиперемия парараневои зоны в контрольной группе отмечались у всех пострадавших до 9 суток. К 15 суткам еще у 30,8±0,8 % больных сохранялись воспалительные явления в парараневои зоне той или иной степени выраженности (табл. 16 и 17). В основных группах воспалительные явления окружающих тканей разрешались значительно раньше по сравнению с контрольной группой. У большинства больных первой основной группы купирование воспалительных явлений в парараневои зоне отмечено к 11 суткам, а при сочетании общего воздействия ВЛОК с местным лечением ран с использованием раневого покрытия «Фолидерм» воспалительные явления разрешались к 9 суткам в 54,6±1,2 % случаев. Динамика раневого отделяемого имела значительные отличия в контрольной и основных группах. В контрольной группе раневое отделяемое в 60,0±1,6% случаев к 7 суткам приобретало гнойный характер вследствие присоединения вторичной раневой инфекции, а затем санировалось по ме- ре заживления ожоговых ран, проходя все стадии, типичные для раневого процесса (таблица 18). В первой основной группе экссудат приобретал гнойный характер в те же сроки, однако длительность гнойного процесса была непродолжительной, а затем происходила быстрая санация ожоговых ран и их заживление. К 20 суткам у 67,2±0,8 % больных экссудация прекращалась. Во второй основной группе гнойный характер экссудата отмечен лишь у одного больного (5,8%), серозно-гнойный характер отделяемого наблюдался только в 40,6% случаев, а у остальных пациентов отмечалось отделяемое серозного характера. Количество раневого отделяемого с течением времени прогрессивно уменьшалось, а затем практически прекращалось (за счет надежной адгезии раневого покрытия к ранам и прекращения экссудации). Ожоговые раны эпителизировались с образованием эластических рубцов. Оценивая динамику температуры тела выявлено, что колебания температуры были наиболее выражены в первой основной группе обожженных средней степени тяжести (амплитудные колебания до 0,5С) под воздействием ВЛОК. Это можно расценивать как проявление гиперэргиче-ской реакции организма в ответ на улучшение микроциркуляции и поступление в кровеносное русло ожоговых токсинов, продуктов распада тканей, а также токсическим действием лекарственных средств, применяемых ме-стно за счет их реабсорбции сквозь ожоговую рану (рис. 28).
