Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
ГЛАВА 2. Характеристика методик клинических, иммунологических и статистических исследований 30
2.1. Сравнительная характеристика и методики клинических исследований больных после резекции желудка 30
2.2. Иммунологические исследования в дооперационном и послеоперационном периодах после резекции желудка 34
2.3 Методы статистического анализа полученных результатов исследований 37
ГЛАВА 3. Клинико-иммунологические критерии в диагностике и прогнозировании послеоперационных анастомозитов 39
3.1. Клиническая характеристика больных с анастомозитом после резекции желудка 39
3.2. Динамика иммунологических показателей в до- и послеоперационном периодах после резекции желудка 45
3.3. Сравнительная оценка клинико-иммунологических показателей в прогнозировании и диагностике анастомозитов после резекции желудка 50
ГЛАВА 4. Статистичекая оценка иммунологических показателей в диагностике послеоперационных анастомозитов 61
ГЛАВА 5. Применение фторурацила в лечении анастамозита после резекции желудка (клинические наблюдения) 69
Заключение 79
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Указатель литературы . 94
- Сравнительная характеристика и методики клинических исследований больных после резекции желудка
- Клиническая характеристика больных с анастомозитом после резекции желудка
- Сравнительная оценка клинико-иммунологических показателей в прогнозировании и диагностике анастомозитов после резекции желудка
- Применение фторурацила в лечении анастамозита после резекции желудка (клинические наблюдения)
Введение к работе
Важнейшей проблемой снижения послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии является их ранняя диагностика и прогнозирование. Поиск диагностических тестов должен основываться на патофизиологической концепции воспаления с учетом объективной оценки работы иммунной системы в комплексе с клиническими параметрами, отражающими реакцию организма на течение патологического процесса [44, 63, 97, 106, 115, 123, 128, 233, 234]. Используемые в хирургии традиционные методы исследования, как лабораторные, так и инструментальные не дают достаточной информации для выбора лечения, трудоемки и длительны в исполнении, а многие иммунологические тесты часто проводятся без должных оснований и нередко с нарушением принципов интерпретации их результатов [92, 117] .
Иммунологические сдвиги в организме играют существенную роль в патогенезе язвенной болезни, влияя на частоту рецидивов язв и тяжесть течения заболевания [54, 65, 89, 110].
При развитии острых послеоперационных осложнений при резекции желудка по поводу язвенной болезни нельзя достоверно утверждать, что первично - морфологически измененная слизистая оболочка вызывает усиленную выработку ау-тоантител и аутоагрессию [20, 104, 190,] или нарушенные иммунные механизмы местной защиты приводят к нарушению процессов регенерации [3 5, 37, 201, 236] с последующей ат рофией и агрессией. Оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни желудка, как правило, приводят к уменьшению числа Т-клеток. При этом одни авторы оценивают изменения В- и Т-систем иммунитета как несущественные, другие как значительные. [117, 191, 162, 171, 242] .
Большинство существующих методов прогнозирования направленно на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования развившихся осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой абдоминальной хирургии.
Недостаточная изученность и многогранность механизмов развития анастомозитов, возникающих после операций на желудке по поводу язвенной болезни (резекция желудка, гастроэнтеростомия) послужила причиной проведения нами иммунологических исследований в мониторинге доопе-рационного и послеоперационного периодов лечения, так как мы предполагали существенную роль иммунопатологических механизмов в развитии данных осложнений.
Цель исследования:
Прогнозирование и лечение анастомозита после резекции желудка .
Задачи исследования:
1.Изучить моторно-эвакуаторные нарушения (фиброгаст-роскопия) после резекций желудка по Бильрот-11 и ее модификаций.
2.Дать иммунологическую оценку до- и послеоперационного периодов после резекции желудка.
3.Провести сравнительную оценку клинических и иммунологических данных после резекции желудка.
4.Определить достоверность полученных результатов методом описательной статистики.
5.Разработать клинико-иммунологические критерии (им-мунорегуляторный индекс, ЦИК, Т-супрессоры) в диагностике и прогнозировании анастомозита после резекции желудка, внедрить в клиническую практику и дать практические рекомендации.
Научная новизна
Впервые будет предложен и научно обоснован метод ранней дооперационной диагностики анастомозита желудочно-кишечного соустья. Будет выявлена взаимосвязь моторно-эвакуаторных, патоморфологических и иммунных изменений в зоне гастроэнтероанастомоза после резекции желудка. Впервые будут предложены иммунологические критерии (им-мунорегуляторный индекс, ЦИК, Т-супрессоры) в оценке течения послеоперационного анастомозита и их иммунокоррекция в до- и послеоперационном периоде при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Практическая значимость
Определяется расширением сведений об иммунологическом статусе больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки как в дооперационном, так и послеоперационном периодах после резекции желудка. Разработаны клинико-иммунологические критерии ранней диагностики и лечения анастомозитов желудочно-кишечного соустья. На основании проведенных исследований получен принципиально новый подход в лечении развившегося анастомозита после резекции желудка. Применение иммункорре-гирующей терапии в до- и послеоперационном периоде позволит значительно снизить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Положения, выносимые на защиту:
В патогенезе развития анастомозитов после резекции желудка, определенную роль могут играть иммунологические расстройства как в дооперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах. Выявленные клинико-иммунологические критерии этих нарушений могут быть использованы для прогнозирования, диагностики и профилактики подобных осложнений. Целесообразность применения фторурацила в лечении анастомозита после резекции желудка обусловлена достоверным иммуносупрессив-ным эффектом его лечебного действия.
Внедрение результатов работы в практику:
Разработанный метод ранней иммунодиагностики и профилактики анастомозита желудочно-кишечного соустья введен в практику хирургического отделения НУЗ МСЧ. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургических болезней ФПО Астраханской Государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положения и выводы диссертации доложены: на конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы медицины и фармации» г. Курск, (2000); на 81-й (2001) и 82-й (2002) научных студенческих конференциях г. Астрахань; на 2-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» г. Москва (2001); на Всероссийской конференции хирургов г. Тюмень (2003); межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, хирургических болезней ФПО с курсом эндоскопии, факультетской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, общественного здоровья с курсами информатики, истории медицины и культурологи и хирургического отделения НУЗ МСЧ.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы;
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы, включающего в себя 159 отечественных и 117 иностранных источников. Текст диссертации изложен, на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован 11 таблицами и 14 рисунками.
Сравнительная характеристика и методики клинических исследований больных после резекции желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки весьма распространенное заболевание, которое составляет около 10% заболеваний органов пищеварения. В среднем показатель заболеваемости в данной нозологической форме по России составляет около 15 на 1000 населения, впервые выявленные 1,57; по Астраханской области эти показатели соответственно составили 11,2 и 1,6 на 1000 населения. Рост заболеваемости естественно ведет и к росту осложненных форм, таких как стеноз, перфорация, пенетрация, кровотечение, сочетания нескольких осложнений и др. По данным М.И. Кузина и П.М. Постолова в хирургическом лечении нуждаются до 3 0% больных [8 6, 87, 124] . В Астраханской области хирургическому лечению подверглось 14,1% больных от числа пролеченных в стационарах города и всего 5% от общего количества больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нами с 1996 - 2005 гг. в хирургическом отделении НУЗ "МСЧ" оперировано 78 больных с хронической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинический материал, представленный в работе, включает данные по виду выполненной операции, полу и возрасту больных, локализации язвенного процесса. Все больные были оперированы в плановом порядке.
Распределение больных по виду выполненной операции, полу и возрасту больных представлены в таблице 1. По виду выполненной операции больные распределены по следующим группам: резекция желудка по Бильрот-ІІ в модификации Райхель-Полиа-Вальтеру - 68 больных,- резекция желудка по Бильрот-ІІ с клапанным ГЭА - 8 больных и 2 больным выполнена резекция желудка по Бильрот -I.
В группах оперированных больных преобладали мужчины - 73 пациента, что составило 94% и 5 женщин 6%.
Возрастная группа составила: в группе 20-39 лет -32 (41%) больных; 40-49 лет -23 (29%) больных; 50-59 лет -13 (18%) больных; 60 лет и старше -10 (12%) больных. Как видно из таблиц, превалирует количество мужчин, что подтверждает статистику преобладания осложненных форм язвенной болезни у мужского пола. Наибольшая частота встречаемости данной патологии наблюдается среди лиц трудоспособного возраста от 2 0 до 59 лет - более 80%, что подчеркивает социальную значимость проблемы. Из всех классификаций отражающих локализацию и анатомические границы язвы, мы пользовались наиболее унифицированной классификацией по H.D. Johnson [224] . По этой классификации выделяют три типа язв: язвы малой кривизны тела желудка - I тип; язва желудка в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки - II тип; язвы расположенные рядом с привратником (пилоро-дуоденальная) - III тип.
В соответствии с этой классификацией больные разделены на следующие группы (Табл.2) Всем больным при поступлении в клинику проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные, иммунологические и инструментальные методы исследования. Клиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и физи-кальное исследование больного: А. жалобы Б. анамнез заболевания В. язвенный анамнез Г. сопутствующая патология. Д. общий осмотр Лабораторные исследования включали в себя общеклинические анализы крови, мочи и биохимические исследования. В показателях гемограммы наиболее информативным явились гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, лимфоцитов и ней-трофилов, показатели СОЭ. Определение гемоглобина крови проводилось гемоглобинциа-нидным методом на фотоэлектрокалориметре. Гематокрит исследовался после центрифугирования крови при 8000 об/мин в течение 5 мин. Количественное определение форменных элементов крови проводилось микроскопическим методом в камере Горяева. Исследовали количество эритроцитов. Лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкоцитарную формулу подсчитывали в окрашенных мазках крови. Скорость оседания эритроцитов определялась по Панченкову. Инструментальные методы исследования включали рентгенологические и эндоскопические исследования.
Ренгенологические исследования включали обзорную рентгенографию живота и груди с исследованием пассажа бариевой взвеси. Исследования выполнялись по общепринятым методикам в полипозиционном положении больного. Больных в тяжелом состоянии обследовали в полувертикальном положении или выполняли латеро-графию и латероскопию.
Клиническая характеристика больных с анастомозитом после резекции желудка
Нами анализированы результаты лечения 78 больных оперированных в плановом порядке в хирургическом отделении НУЗ «МСЧ» с 1996-2005 гг. по поводу хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем больным выполнялась резекция желудка по Бильрот-ІІ в различных модификациях.
Для оценки степени выраженности анастомозита мы пользовались клинико-эндоскопической классификацией Н.С. Рудая [128] . По этой классификации 0-1 степень характеризовалась различной степенью воспалительной реакции слизистой, сохранением проходимости эндоскопом ГЭА, отсутствием клинических проявлений анастомозита. При II степени анастомозит сочетался с нарушением проходимости соустья и клиническими проявлениями в виде болевого синдрома, гастростаза, отрыжки кислым и рвоты.
Проведенные нами эндоскопические исследования у 78 больных в раннем послеоперационном периоде, в 44 случаях выявили картину воспалительной реакции в виде точечных подслизистых кровоизлияний, отека слизистой с наложением фибрина по периметру желудочно-кишечного соустья с нарушением и без нарушения эвакуаторной функции.
Из них: у 32 больных эти воспалительные явления не вызывали нарушений эвакуации и проходимость эндоскопом соустья сохранялась, что соответствовало 0-1 ст. анастомозита. Эта группу больных мы назвали группой сравнения; в 12 случаях, эндоскопическая картина анастомозита сочеталась ригидностью и резким сужением анастомотического кольца, вызывающим моторно-эвакуаторные нарушения. Эта группа характеризовалась сочетанием анастомозита с клиническими проявлениями, что соответствовало II ст. анастомозита и принята нами как основная труппа исследуемых больных.
Структурная характеристика больных с анастомозитом группы сравнения и основной группы представлена в таблице Как видно из таблицы, мы наблюдали развитие анастомозита с различной степенью его проявления у 43 больных, после резекции желудка по Бильрот-П в различных модификациях, что составило 55% всех оперированных нами больных. Такой высокий процент анастамозита объясняется тем, что процесс формирования любых анастомозов и в частности гастроэнтероанастомозов происходит через воспаление, но не в каждом случае мы наблюдали клиническое проявление анастомозита виде нарушения эвакуации через анастомоз. Тем не менее, у 12 больных из 44 исследуемых анастомозитов в ранние сроки, как правило, на 3-5 сутки мы наблюдали моторно-эвакуаторные расстройства с выраженными визуальными (эндоскопическими) признаками воспаления, что составило 15% от 78 оперированных больных. Наши данные согласуются с данными ряда авторов, которые отмечают частоту развития подобных осложнений у 12-36% оперированных больных [58, 88, 112, 115, 119, 123, 137, 139, 156, 161, 169, 170].
При эндоскопическом исследовании в группе сравнения у 32 больных {0-1 степень анастомозита) в ранние сроки после операции (до 7 суток) слизистая оболочка желудка ярко-красного цвета с точечными подслизистыми кровоизлияниями, число которых нарастает по мере приближения к анастомозу. Складки широкие , отечные, слизистая по линии анастомоза гиперемирована (Рис 1.).
Сравнительная оценка клинико-иммунологических показателей в прогнозировании и диагностике анастомозитов после резекции желудка
Нами проведена сравнительная оценка иммунологических показателей в группе больных, у которых послеоперационный период протекал без осложнений (группа сравнения 32 больных) и в группе больных с клиническими признаками анастомозита после резекции желудка (основная группа 12 больных).
Изменение абсолютного содержания количества лимфоцитов и их субпопуляций в основном происходило за счет Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов хелперов, также отмечалось изменение динамики иммунорегуляторного индекса.
Уровень абсолютного значения лейкоцитов к 1-м суткам после операции повышался в обеих группах, с последующим снижение в группе сравнения к 5-м суткам, а в группе с развившимся анастомозитом к 9-м (Рис. ба.).
Так в 1-е сутки после операции, у больных в группе сравнения отмечено снижение абсолютного содержания лимфоцитов с 2,6+0,2 до 1,7+2,2 и Т-лимфоцитов с 1,2+0,1 до 0,96+0,13. В группе больных с клиническими проявлениями анастомозита (основная группа), в послеоперационном периоде отмечена сходная динамика, обращал на себя внимание более низкий уровень лимфоцитов в дооперационном периоде 2,3±0,27, по сравнению с группой сравнения 2,6+0,2. Снижался и показатель Т-лимфоцитов с практически одинакового у двух групп исходного 1,2±0,12 до 0,84+0,17 в первые сутки после операции. В последующие сутки уровень лимфоцитов начинал расти, приближаясь к исходному в группе сравнения, а в основной группе отмечен резкий подъем, начиная с 5-х суток и к 9-м превышал исходный показатель до операции 2,8+0,23. Количество Т-лимфоцитов в группе сравнения, к 5-м суткам достигало исходного значения и практически не изменялись до 9-х суток, у группы больных с анастомозитом П степени, рост показателя начинался с 1-х суток, но был не столь существенен, а начиная с 5-х суток отмечен резкий подъем показателей, который к 9-м суткам превысил исходный дооперационный 1,4+0,14. Динамика изменений представлена в сводных графиках (Рис.6 б, в).
В популяции В-лимфоцитов также отмечено снижение абсолютных показателей с 0,34+0,03 до 0,23+0,03 в группе сравнения. В группе больных с клиническими проявлениями анастомози-та регистрировались более низкие показатели, сопоставимые по динамике с группой сравнения (Рис. 7 а).
Уровень абсолютных значений Т-хелперов и Т-супрессоров в 1-е сутки после операции в группе сравнения снижался. Т-хелперы до операции составляли 0,77±0,0б в 1-е сутки после операции 0,57+0,06, Т-супрессоры с 0,34+0,06 до 0,28+0,04 соответственно. В основной группе больных, различие наблюдалось в динамике Т-хелперов, где первоначальный уровень был ниже исходного, чем в группе сравнения 0,47+0,02 и 0,77+0,06.
В последующем в 1-е сутки в группе сравнения происходило снижение количества Т-хелперов до 0,57+0,06, а в основной группе наблюдали напротив рост данного показателя к 1-м суткам до 0,57+0,02. В сроки 3-5-7 суток после операции имели идентичный рост показателей в обеих группах, которые к 9-м суткам составили 0,9+0,09 (Рис. 7 б).
Количество Т-супрессоров в группе больных с анастомозитом и клиническими проявлениями, заранее имело более высокие показатели 0,46+0,06 и отличалось от группы сравнения 0,34+0,04. Начиная с 5-суток, в основной группе больных с анастомозитом отмечен резкий подъем уровня Т-супрессоров и к 9-м суткам регистрировался показатель выше исходного 0,55 + 0,06, что отчетливо представлено на графике (Рис. 7в) .
Наиболее выраженные изменения в иммунограмме происходили в процентном содержании иммунокомпетентных клеток.
Так ярко выраженные изменения между группами наблюдались в динамике процентных соотношений лимфоцитов, Т-лимфоцитов и популяции Т-супрессоров (Рис.8).
В мониторинге процентного соотношения лимфоцитов, к 1-м суткам в ответ на операционную травму, происходило снижение уровня клеток с 27,5±2,9% до 12,7+1,5%, с последующим подъемом количества до 24+3,4% на 9-е сутки. В основной группе больных спад количества клеток продолжался вплоть до 5-х суток, с 21+2,6% до 16±1,3%, а затем имел тенденцию к росту до 20+2,7% на 9-е сутки. Характерно и то, что в группе больных с анастомозитом П степени, исходный уровень клеток и к 9-м суткам оставался ниже уровня клеток группы сравнения. (Рис. 8а) .
Процентное содержание Т-лимфоцитов в дооперационном периоде в обеих группах было сопоставимо, но к 1-м суткам средние величины показателей групп резко отличались. Так в группе сравнения отмечался подъем процентного количества Т-лимфоцитов с 47+3,07% до 52+2,5% с плавным снижением этого показателя до 48,5+4,2% к 9-м суткам. В то же время в основной группе, к 1-м суткам регистрировалось снижение показателя с 47,5+8,9% до 39+8,2%, уровень которого сохранялся до 5-х
Применение фторурацила в лечении анастамозита после резекции желудка (клинические наблюдения)
Лечение больных после резекции желудка в большинстве своем проводилось по стандартной схеме, включающая в себя адекватное обезболивание в 1-е сутки после операции, антибактериальную терапию, внутривенные инфузии электролитных растворов, борьба с послеоперационным парезом кишечника, раннее питание больных (с 1-х суток после операции).
У 32 больных с анастомозитом 0-1 ст. лечение не отличалось от стандартного, а у 12 больных с анастомозитом II ст., который сопровождался моторно-эвакуаторными нарушениями, дополнительно проводилось промывание желудка теплым раствором соды, эндоскопическое орошение зоны анастомоза спиртом, раствором преднизолона 3 0 мг, раствором " гентамицина 8 0 мг; трансфузия плазмы, белковых препаратов, водно-электролитных растворов, физиотерапевтическое лечение, рентгенотерапия.
Проведенные иммунологические исследования у 32 больных с анастомозитом без клинических проявлений, дооперационные показатели (Тс, иммунорегуляторный индекс, ЦИК) не выявили существенных отклонений от нормы.
Вместе с тем, у 12 больных с клиническими проявлениями анастомозита до операции выявили повышение уровня Тс и снижение уровня Тх/Тс, ЦИК, в 1,5 раза. В послеоперационном периоде у этих больных мы наблюдали прямо противоположные значения этих показателей.
Из 12 больных у б-ти больных была проведена иммунокор-рекция на 3-5-е сутки после операции. Этим больным, в связи выраженным напряжением иммунной системы, характеризовавшимся повышением ЦИК и Тх/Тс, вводили в/в раствор глюкозы 5% 500 мл + фторурацил 10 мл в течение 2-3-х суток.
Фторурацил (phthoruracilum) 2.4-диоксо-5-фторпиримидин, или 5-фторурацил. Синоним: fluorouracilum.
Белый или белый с желтоватым оттенком кристаллический порошок. Мало растворим в воде, очень мало - в спирте. Выпускается в виде 5% раствора натриевой соли в ампулах по 5 мл. Водный раствор бесцветен прозрачный. 5-фторурацил относится к группе антиметаболитов. Противоопухолевая активность определяется его превращением в раковых клетках в 5-фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, являющийся конкурентным ингибитором фермента тимедин синте-тазы, принимающего участие в синтезе дезоксирибонуклеиновои кислоты. Метаболизм препарата связан с образованием 5-флюородеоксиуридина, которые прямо подавляют пиримидинфосфо-рибозилтрансферазу и тимидилатсинтетазу. Биоусвояемость 5-фторурацила колеблется от 0 до 74% (в среднем около 28%) . Начальный объем распределения достигает 0,4л/кг, т Ц. -10-20 мин. Метаболиты 5-фторурацила выводятся с мочой (15-20%), остальные - с выдыхаемым воздухом.
Экспериментальные исследования, проведенные в Астраханском медицинском институте в 1978 году А.Б. Матвеевым показали, что фторурацил, наряду с прямым цитостатическим действием, обладает также и иммуносупрессивным эффектом. Эти качества препарата позволили применять его не только в онкологической практике, но и хирургии при лечении острого панкреатита (воздействие на секрет-продуцирующие клетки) [14].
Фторурацил вводят внутривенно капельным методом или в виде одномоментной инъекции. Для капельного введения разводят необходимое количество в 500 мл раствора 5% глюкозы. Вводят из расчета 10-15 мг/кг (0,5-0,75-1г на больного) ежедневно или через день. Иногда назначают ежедневно в той же дозе в течение 4 дней, затем в половинной дозе (5-7,5мг/кг) через день. Суточная доза не должна превышать 1г. общая доза на курс лечения индивидуальна, в среднем 3-5г (в редких случаях при хорошей переносимости до 7,5г).
В группе анастомозитов II ст. (6 6-х) проведенная имму-нокоррегирующая терапия дала хороший эффект к 7-9-м суткам после операции моторно-эвакуаторные нарушения купировались, проходимость гастроэнтероанастомоза восстанавливалась. Во второй подгруппе (б 6-х) с анастомозитом II ст., где не проводили иммунокоррегирующую терапию у 2-х больных мотор-но-эвакуаторные нарушения сохранялись до 14 суток и больных вынуждены были повторно оперировать в связи с развившимся воспалительным стенозом ГЭА. Этим больным был наложен обходной гастроэнтероанастомоз, с последующим выздоровлением.
Больной М. , 48 лет, история болезни № 3 962 поступил в хирургическое отделение 16.10.96. на плановое оперативное лечение по поводу хронической язвы желудка. Оперирован 17.10.96. выполнена резекция 2/3 желудка по Райхель-Полиа-Вальтеру. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Получал стандартное лечение. Дренаж из брюшной полости удален на 4-е сутки. На 10 сутки у больного сняты швы, на 11-е сутки больной выписан 27.10.96 г. на амбулаторное лечение. Больному проведено динамическое иммунологическое исследование как в до- так и послеоперационном периодах (Таблица 9).
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")