Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 23
2.1. Общая характеристика клинического материала 23
2.1.1. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах 25
2.2. Методы клинического исследования 30
2.3. Методика петлевой колостомии местным доступом 31
2.4. Методика лапароскопической петлевой колостомии 33
2.5. Радикальные операции при раке прямой кишки 33
2.6. Лучевая терапия 37
2.7.Послеоперационная химиотерапия 37
2.8. Методика этапного лечения осложненного рака прямой кишки 38
2.9. Статистическая обработка клинического материала 40
Глава 3. Результаты исследования 42
3.1. Анализ структуры осложненного рака прямой кишки 42
3.2. Результаты лечения больных с осложненным раком прямой кишки 43
Заключение 60
Выводы 64
Практические рекомендации 65
Литература 66
- Обзор литературы
- Общая характеристика клинического материала
- Методы клинического исследования
- Анализ структуры осложненного рака прямой кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается весьма актуальной. Это связано с рядом факторов, прежде всего это значительное увеличение заболеваемости и смертности. Ежегодно регистрируют около 1 млн. больных колоректальным раком, из них не менее половины пациентов погибают в первый год наблюдения [106,112].
Остро стоит проблема внедрения в клиническую практику эффективных способов оперирования и разработки лечебной тактики, которые могли бы улучшить отдаленные и функциональные результаты лечения. Хирургическое вмешательство при раке прямой кишки в настоящее время является основным методом лечения. Однако анализ результатов хирургического лечения, показывает, что они остаются малоудовлетворительными и стабильными в течение последних 20-25 лет [60]. До сих пор остается высокой частота рецидивов и метастазов после радикальных операций и относительно большой процент неоперабельных и нерезектабельных состояний [121,154,181]. В связи с этим в онкологии уже давно ведутся поиски путей повышения эффективности лечебных мероприятий, направленных на полное удаление первичной опухоли, регионарных метастазов и профилактику развития отдаленных метастазов. В настоящий период развития медицины добиться указанной цели можно при условии применения локально-регионарных методов лечения - комбинации лучевой терапии и оперативного вмешательства [105,155,172].
До настоящего времени остается открытой проблема лечения осложненных форм рака прямой кишки. Потому, что, во-первых, в структуре рака прямой кишки ее осложненные формы составляют
довольно большой процент [38,40,43,86,116,117,138,169]. И, во-вторых, до сих пор нет единой лечебной тактики при раке прямой кишки, осложненном опухолевым стенозом, ректальным кровотечением и параканкрозным гнойно-воспалительным процессом.
Осложненное течение рака прямой кишки отрицает возможность
дооперационного лучевого лечения, и предполагает начало лечения с
радикального объема операции и санации патологического процесса.
Таким образом, складывается ложное впечатление о неумышленно
возникшем замкнутом круге и безысходности данной ситуации. А ведь
введение эндохирургических методов в радикальную схему лечения
позволяет кардинально изменить лечебный алгоритм при осложненном
раке прямой кишки. Эндохирургические приемы позволяют санировать
осложненное течение опухолевого процесса и делают возможным
проведение комбинированного лечения с проведением
предоперационной лучевой терапии. Такая последовательность лечебных мероприятий (санация патологического процесса, предоперационная лучевая терапия, радикальная операция, послеоперационная химиотерапия) определяет этапный характер лечения. Тем не менее этапное лечение осложненного рака прямой кишки не получило должного распространения. До сих пор большинство хирургов при осложненном раке прямой кишки выполняют одномоментный полный объем операции. При этом мало учитывается радикальность операции, отдаленная выживаемость и качество жизни.
Все вышеизложенное определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.
Цель работы: изучить возможности и перспективы этапного лечения осложненного рака прямой кишки.
Задачи:
Изучить структуру осложненного рака прямой кишки.
Разработать лечебный алгоритм осложненного рака прямой кишки.
Определить оптимальный вариант разгрузочной колостомы в этапном лечении осложненного рака прямой кишки.
Сравнить непосредственные результаты этапного лечения и комбинированного лечения (радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия) при осложненном раке прямой кишки.
Исследовать отдаленные результаты лечения осложненного рака прямой кишки с применением предложенного лечебного алгоритма.
Научная новизна
Изучена структура осложненного рака прямой кишки в крупном промышленном городе Восточной Сибири (г. Иркутске). Доказана высокая эффективность комбинированного лечения (предоперационная лучевая терапия + радикальная операция) рака прямой кишки. Разработан лечебный алгоритм при осложненном раке прямой кишки. Аргументировано этапное лечение больных раком прямой кишки, осложненным опухолевым стенозом, ректальным кровотечением и параканкрозным гнойно-воспалительным процессом. Исследованы ближайшие и отдаленные результаты этапного лечения осложненного рака прямой кишки.
Практическая значимость
Практическому здравоохранению предложена методология лечения осложненного рака прямой кишки. Этапное лечение позволило своевременно выявлять диссеминированные формы рака прямой кишки,
эффективно санировать осложненное течение опухолевого процесса. Предложенный лечебный алгоритм сделал возможным проведение предоперационной лучевой терапии при осложненном раке прямой кишки. Этапное лечение осложненного рака прямой кишки значимо улучшило ближайшие результаты и отдаленную выживаемость.
Внедрение в практику
Предложенное этапное лечение осложненного рака прямой кишки в полном объеме внедрено в онкологических диспансерах г. Иркутска, г. Ангарска и г. Братска.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе курса онкологии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
По материалам работы получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Основные положения, выносимые на защиту /
Восстановление пассажа по кишечной трубке, санация гнойно-воспалительного процесса и контроль кровотечения на первом этапе лечения осложненного рака прямой кишки делают возможным в последующем проведение предоперационной лучевой терапии.
Применение этапного лечения с малоинвазивными приемами, предоперационной лучевой терапией и радикальной операцией у больных с осложненным раком прямой кишки достоверно увеличивает отдаленную выживаемость, снижает частоту послеоперационных осложнений и обструктивных резекций прямой кишки.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные проблемы колопроктологии" (Иркутск, 1999), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), IX Международном Японо-Российском симпозиуме по обмену врачебного опыта (Канадзава, 2001), X Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Лиссабон, 2002), межрегиональной онкологической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Иркутск, 2002), IX Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Глазго, 2003), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии" (Барнаул, 2003), региональной онкологической конференции "Актуальные вопросы онкологии" (Иркутск, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2004), межрегиональной онкологической конференции "Инновационные технологии в онкологии" (Иркутск, 2005, 2006, 2007).
Опубликовано 39 печатных работ, 1 монография, где изложены основные положения диссертации.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Текст изложен на 90 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 2 рисунками. Библиография включает 213 источников, из них 91 отечественных и 122 иностранных.
Обзор литературы
Рак прямой кишки известен с незапамятных времен - в 1376 году J.Arderne впервые описал клинические проявления этой тяжелой болезни. Тем не менее, осмысление изучаемой патологии и планомерная разработка лечебных мероприятий начато лишь в начале ХТХ столетия.
Первая экстирпация прямой кишки из промежностного доступа была выполнена J. Lisfranc в 1826 году. В последующем Т. Kocher (1875), P. Kraske (1881) и J. Hochenegg (1882) предложили свои модификации промежностной экстирпации прямой кишки. Общим для всех оперативных вмешательств было удаление прямой кишки промежностным доступом и формирование сакрального заднепроходного отверстия без замыкателыюго аппарата [2].
В 1882 году М. Koning, а позднее Czerny (1883) выполнили удаление прямой кишки из комбинированного брюшно-промежностного доступа, завершив операцию концевой сигмостомой. Дальнейшая разработка брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки тесно связана с именами В.Р. Брайцева (1910), А.В. Старкова (1912), D. Gerota (1895), R. Quenu (1896), C.W. Mayo (1904), W.E. Miles (1908) [2].
В 1908 году W.E. Miles изложил методические положения и технические приемы одномоментной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, что послужило началом «радикальной эры» в онкологической проктологии [157]. В последующем брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в варианте Quenu-Miles на долгие годы стала практически единственной операцией, выполнявшейся при опухолях прямой кишки, и с небольшими дополнениями и изменениями, дошла до нашего времени. Высокая частота урологических осложнений и половых расстройств (развитие эректильной импотенции более чем в 50%, сексуальной дисфункции более чем в 40% наблюдений) при операции Quenu-Miles, наличие длительно (2,5-9 мес.) незаживающей промежностной раны и противоестественного ануса определили низкое качество жизни у этой категории больных, что в свою очередь потребовало разработку и внедрение в клиническую практику сфинтеросохраняющих операций.
Впервые внутрибрюшную резекцию прямой кишки выполнил Reibard в 1843 году. Затем в 1910 году Balfour трансабдоминальным доступом резецировал тазовый отдел толстой кишки и сформировал первичный кишечный анастомоз. Операция получила название передней резекции прямой кишки. Детально разработал методику передней резекции прямой кишки C.F. Dixon (1939). Высокая частота несостоятельности кишечного анастомоза (соответственно послеоперационная летальность), неудобства, связанные с необходимостью формировать межкишечный анастомоз со стороны промежностно-сакральной области, в те годы явились причинами отказа от этой операции.
Создание в XX столетии аппаратов для механического сшивания кишок способствовало развитию и совершенствованию передней резекции прямой кишки. История возникновения механического шва начинается с 1903 года, когда Hult разработал способ механического сопоставления тканей с помощью специального аппарата [33]. В 1921 году Petz, затем Н. Fridrich (1934г.), Bandor (1937г.) предложили оригинальные конструкции сшивающих аппаратов [103,126]. В России первый аппарат для механического сшивания кишок создан и апробирован в 1957 году Г.В. Астафьевым, СИ. Бабкиным, Т.В. Калининой и Н.И. Анисимовой. В 1975 году Н.Н. Каншиным, И.А. Гуськовым и А.Е. Сачковым предложен аппарат АКА, предназначенный для формирования дигестивных анастомозов методом бесшовной круговой компрессии. В 1970 году компанией Sir Allen Parks разработана технология «stapler technology» [171], а в 1977 году J.A. Lyttle и A.G. Parks выполнена внутрисфинктерная и трансанальная резекция прямой кишки с формированием низкого колоректального анастомоза.
Первым комбинированную брюшно-анальную резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера выполнил R.F. Weir (1905). В последующем В.А. Павленко (1928) сообщил о удачно выполненной бргошно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. Тем не менее, данный объем операции выполняли единицы (Мельников А.В., 1931; Спасокукоцкий СИ., 1936; Kraske Н., 1928; Nordmarm О., 1931; Petermann J., 1931); подавляющим большинством хирургов такие операции были отвергнуты [2].
С конца первой половины XX века брюшно-анальную резекцию прямой кишки активно разрабатывают и широко внедряют в клиническую практику. В течение последних 50 лет авторами (Нисневич Л.М., 1947; Петров Н.Н., 1947; Бондарь Г.В., 1977; Babcock W.W., 1939; Lloyd-Davies O.V., 1939; Bacon Н.Е., 1945; Lazorthes, 1986; Pare, 1986 и др.) предложены различные варианты данной операции и способы ее завершения. В 1982 году R.J. Heald et al. опубликовали статью «The mesorectum in rectal cancer surgeryhe clue to pelvic recurrence?», в которой изложили принципы хирургического радикализма при брюшно-анальной резекции прямой кишки, где настоятельно рекомендовали удаления жировой ткани между прямой кишкой и крестцом (мезоректум). Данный объем операции авторы назвали «total mesorectal excision» (ТМЕ). Углубленный патолого-анатомический анализ показал, что локальное распространение рака нижней и средней трети прямой кишки связано с возникновением «сателлит-метастазов» в мезоректуме.
Общая характеристика клинического материала
За исследуемый период в диспансере пролечено 468 больных раком прямой кишки. Из них мужчин - 205 (43,8%), женщин - 263 (56,2%). Большинство больных было в возрасте от 51 до 90 лет (389 -83,1%); средний возраст составил 60,5±0,50 лет (табл. 2.1). Распределение пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса представлено в таблице 2.2. В 84 (17,9%) наблюдениях установлена I стадия опухолевого процесса, в 206 (44,0%) - II стадия, в 141 (30,2%) - III стадия и в 37 (7,9%) - IV стадия опухолевого процесса. На этапе диагностики в 285 (60,9%) наблюдениях установлено, что опухоль значительно перекрывала просвет прямой кишки, что не позволило эндоскопически осмотреть толстую кишку в проксимальном направлении. В 38 (8,1%) наблюдении больные поступили с параректальными свищами, в 11 (2,3%) - с параректальным абсцессом и в 4 (0,8%) - с продолжающимся ректальным кровотечением. Для оценки степени опухолевого стеноза использовали классификацию НИИ проктологии, разработанную в 1994 году [38]. Было установлено, что в 219 (46,8%) наблюдениях пациенты поступили в стационар со 2 степенью и в 66 (14,1%) - с 3 степенью опухолевого стеноза прямой кишки. За исследуемый период применены различные схемы лечения. В 35 (7,5%) наблюдениях выполнен только лишь радикальный объем операции, в 44 (9,4%) - радикальная операция в последующем дополнена лучевой терапией, в 263 (56,2%) - предоперационная лучевая терапия + операция, в 104 (22,2%) - этапное лечение (петлевая колостомия + предоперационная лучевая терапия + операция), в 6 (1,3%) -трансанальное удаление опухоли прямой кишки + лучевая терапия и в 16 (3,4%) наблюдениях выполнены различные варианты паллиативных вмешательств. В 104 (22,2%) наблюдениях первым этапом комбинированного лечения выведена петлевая колостома; из них в 93 (89,4%) - петлевая транзверзостома и в 11 (10,6%) - петлевая сигмостома. Радикальный объем оперативного пособия в 89 (19,0%) наблюдениях представлен передней резекцией прямой кишки, в 228 (48,7% ) - брюшно-анальной резекцией прямой кишки, в 111 (73,1%) -брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки и в 18 (3,9%)) наблюдениях после лучевой терапии операция завершена пробной лапаротомией. В ближайшем послеоперационном периоде у 40 (8,5%) пациентов развились осложнения. Послеоперационная летальность составила 2,1%) (10 наблюдений).
Методы клинического исследования
Клиническое исследование включало сбор материалов историй болезни, содержащихся в архиве областного онкологического диспансера г. Иркутска, с последующим занесением их в базу данных, специально разработанную для больных раком прямой кишки.
С помощью программы Excel 2000 для Windows создана база данных о 468 больных раком прямой кишки. Созданная база данных содержит 34 признака. Каждый качественный признак содержит градации, от 2 до 4. Признаки по своему содержанию объединены в 4 группы. Первая группа включает паспортно-клинические данные (ФИО, пол, возраст, № истории болезни, диагноз и т.д.), всего 8 признаков. Вторая группа объединяет признаки, характеризующие опухолевый процесс (размер опухоли в наибольшем измерении, расстояние от ануса, протяженность, локализация, Т, N, М, G, стадия опухолевого процесса, осложненное течение болезни, послеоперационная биопсия) - 11 признаков. Третья группа объединяет признаки, характеризующие проведенное лечение (9 признаков). Четвертая группа - признаки, характеризующие результаты лечения (6 признака). База данных представлена в виде таблицы-сетки, в которой все изучаемые признаки расположены в верхней части столбцов в виде их заголовков, строки начинаются с порядкового номера и фамилии пациента.
Диагноз формулировали в соответствии с требованиями Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) и нормативных документов Минздрава России. Стадию опухолевого процесса выставляли на основании Международной классификации (Union Internationale Contre le Cancer) 6 пересмотра (2003). Морфологическое заключение формулировали в соответствии с гистологической классификацией опухолей ВОЗ (World health organization classification of tumours) пересмотренную и одобренную консенсусом на конференции в Лионе (Франция, 1999) [131].
Трансверзостомия. По наружному краю прямой мышцы живота справа (параректальный доступ), посередине между реберной дугой и крылом подвздошной кости, протяженностью 7-8 см, послойным рассечением тканей, производят доступ в брюшную полость. После визуальной инспекции доступного участка брюшной полости, пальцами захватывают правую половину поперечной ободочной кишки. Последнюю через выполненный доступ выводят на переднюю брюшную стенку. В брыжейке, ближе к стенке кишки, делают окно, через которое проводят резиновую трубку со стеклянным стержнем внутри. Резиновую трубку двумя швами фиксируют к коже. Отдельными кетгутовыми швами (6-8 швов) выведенную петлю ободочной кишки фиксируют к коже. Просвет выведенной кишки вскрывают на операционном столе. Резиновую трубку удаляют на 10-14 день.
Сигмостомия. По наружному краю прямой мышцы живота слева (параректальный доступ), посередине между реберной дугой и крылом подвздошной кости, протяженностью 7-8 см, послойным рассечением тканей, производят доступ в брюшную полость. После визуальной инспекции доступного участка брюшной полости, пальцами захватывают сигмовидную кишки. Последнюю через выполненный доступ выводят на переднюю брюшную стенку. В брыжейке, ближе к стенке кишки, делают окно, через которое проводят резиновую трубку со стеклянным стержнем внутри. Резиновую трубку двумя швами фиксируют к коже. Отдельными кетгутовыми швами (6-8 швов) выведенную петлю сигмовидной кишки фиксируют к коже. Просвет выведенной кишки вскрывают на операционном столе. Резиновую трубку удаляют на 10-14 день.
Анализ структуры осложненного рака прямой кишки
Анализ клинического материала позволил определить и изучить структуру осложненного рака прямой кишки. На диагностическом этапе установлено, что в 183 (39,1%) наблюдениях опухолевый процесс представлен экзофитом либо циркулярным сужением свободно пропускающими фиброколоноскоп. В 285 (60,9%) наблюдениях опухоль значительно перекрывала просвет прямой кишки, что не позволило эндоскопически осмотреть толстую кишку в проксимальном направлении. С учетом классификации НИИ проктологии (1994) в 219 (46,8%) наблюдениях выставлен стеноз прямой кишки II степени и в 66 (14,1%) - стеноз прямой кишки III степени.
В 38 (8,1%) наблюдении больные поступили с параректальными свищами. Тяжесть состояния обсуждаемой группы больных с осложненным опухолевым процессом расценивали как удовлетворительное. В 11 (2,3%) наблюдении в ходе обследования диагностирован параректальный абсцесс, требующий срочной хирургической коррекции.
В 4 (0,8%) наблюдениях больные раком прямой кишки доставлены с продолжающимся ректальным кровотечением. Из них в 3 (0,6%) наблюдениях установлены невысокий ( 100 мл/час) темп кровотечения и постгеморрагическая анемия средней степени. В 1 (0,2%) наблюдении темп кровотечения составил -100 мл/час, больной поступил в состоянии компенсированного геморрагического шока.
Разработке радикальной схемы лечения осложненного рака прямой кишки предшествовало проспективное контролируемое исследование. В указанной работе проведен анализ отдаленной выживаемости двух групп больных с раком прямой кишки, где в контрольной группе (п=31) выполняли только лишь радикальный объем операции и основной (п-257) - проводили комбинированное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию и радикальную операцию. Исследуемые группы были сравнимы по половому (р=0,51), возрастному (р=0,73) распределению пациентов, локализации опухоли (р=0,31) и стадии опухолевого процесса (р=0,28). Показатели отдаленной выживаемости представлены в таблице 3.1.
Согласно полученным расчетным данным в контрольной группе 1-летняя выживаемость составила 35,5%, 2-летняя - 16,1%, 3-летняя -8,9%), 5-летней - нет, средняя продолжительность жизни - 21,0±2,64 мес. В основной группе отдаленная выживаемость составила: 1-летняя -86,8%, 2-летняя - 79,8%, 3-летняя - 76,7%, 5-летней - 70,3%, 9-летняя -64,3%), средняя продолжительность жизни - 45,5±1,74 мес. Сравнительная оценка показателей отдаленной выживаемости представлена в таблице 3.2.
Таким образом, проведение предоперационной лучевой терапии у больных раком прямой кишки позволило существенно увеличить отдаленную выживаемость (табл. 3.2).
С учетом полученных данных логично было бы проводить аналогичную схему радикального лечения и при осложненном раке прямой кишки. Однако до определенного периода времени, начинать лечение осложненного рака прямой кишки с лучевой терапии было невозможно. В хирургических стационарах при обсуждаемом патологическом процессе выполняли одномоментную радикальную операцию, в онкологических стационарах - радикальную операцию и послеоперационную лучевую терапию.
За исследуемый период в диспансере схема лечения - радикальная операция и послеоперационная лучевая терапия при осложненном раке прямой кишки, проведена в 44 наблюдениях. Показатели отдаленной выживаемости при данной схеме лечения представлены в таблице 3.3.
Согласно полученным расчетным данным при осложненном раке прямой кишки, где проводили радикальную операцию и лучевую терапию в послеоперационном периоде. 1-летняя выживаемость, составила 71,8%, 2-летняя - 62,1%, 3-летняя - 45,9%, 5-летней - 18,6%, 8-летняя - 12,4%, средняя продолжительность жизни - 39,9±3,34 мес.
