Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Варикозная болезнь пищевода и желудка 10
1.2. Методы лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией 17
1.2.1. Хирургические методы лечения 17
1.2.2. Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - TIPS 22
1.2.3. Рентгено-эндоваскулярные методы лечения 24
1.2.4. Эндоскопические методы лечения кровотечений
из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 25
1.2.4.1. Эндоскопическая склеротерапия 25
1.2.4.2. Облитерация варикозных вен тканевыми клеями 29
1.3.Эндоскопическое лигирование вен пищевода 30
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 36
2.1. Характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы исследования 40
2.3. Инструментарий для эндоскопического лигирования 41
2.4. Методика эндоскопического лигирования 44
2.5. Техника эндоскопического лигирования 46
2.5.1. Ведение больного после лигирования 47
2.5.2. Изменения в тканях после лигирования варикозных вен... 48
Глава 3. Результаты эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода 51
3.1. Результаты экстренного эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода 51
3.2. Профилактика рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода 56
3.3. Первичная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода 58
3.4. Осложнения после эндоскопического лигирования 61
3.5. Показания и противопоказания к эндоскопическому лигированию 67
Глава 4. Ближайшие и отдалённые результаты эндоскопического лигирования 71
4.1. Анализ ближайших результатов эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода 71
4.2. Анализ отдаленных результатов эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода 75
Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - TIPS
- Инструментарий для эндоскопического лигирования
- Результаты экстренного эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода
- Анализ ближайших результатов эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Литература последних лет свидетельствует о возрастающем количестве больных с портальной гипертензией (ПГ), осложнившейся развитием кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Это объясняется, с одной стороны, ростом числа больных с вирусным гепатитом, с другой — злоупотреблением алкоголем населения цивилизованных стран. Летальность при развившемся кровотечении, особенно среди больных циррозом печени (ЦП), остаётся достаточно высокой — 40-60 % (Ерамишанцев А.К., 2002).
Несмотря на существование многочисленных эффективных методов оперативных вмешательств, у больных с ПГ, для определённой группы больных полостные операции непереносимы.
Использование самых современных рентгенэндоваскулярных и эндоскопических методов лечения сопровождается значительным процентом неудач и осложнений. (Черкасов В. А. с соавт. 1993, Прокубовский В. И. 1993, Боур А. В. 1998). Поэтому, поиск новых малоинвазивных вмешательств, несомненно, оправдан.
В середине 90-х годов в США разработан и внедрён новый метод лечения ВРВ пищевода — эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных узлов латексными кольцами.(ТегЫапзпе J. et al., 1994, Sarin S.K. et al., 2001, Stiegmann G.V., 2002). В России данная методика нашла применение только в последние годы. (Борисов А.Е. и соавт., 2001, Шерцингер А. Г., 2002, Чалый А.Н. и соавт., 2003, Щеголев А.А. и соавт., 2003).
Авторами описывается лишь методика ЭЛ, не отражены задачи по оценке эффективности ЭЛ, не изучены и не уточнены сроки проведения экстренного ЭЛ, не проанализированы ошибки и опасности, встречающиеся при его выполнении, как в плановой, так и в экстренной ситуации. В центре внимания хирургов остаётся вопрос о разработке показаний и противопоказаний к проведению ЭЛ. В доступной нам литературе не обнаружено работ, посвященных определению места ЭЛ в комплексном лечении больных с ВРВ пищевода и желудка.
Наконец, до настоящего времени нет единого мнения по критериям оценки отдалённых результатов проведения ЭЛ.
Нерешённость указанных вопросов, их практическая значимость обосновывает актуальность проблемы, связанной с лечением ВРВ пищевода при помощи эндоскопической техники.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода в экстренной и плановой ситуациях.
2. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому лигированию варикозно расширенных вен пищевода.
3. Изучить осложнения в раннем и отдалённом периодах после эндоскопического лигирования больных с варикозно расширенными венами пищевода.
4. Определить место эндоскопического лигирования в комплексном лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода.
Научная новизна:
Одними из первых в нашей стране на большом клиническом материале доказана эффективность эндоскопического лигирования в лечении ВРВ пищевода.
Разработаны принципы дифференцированного подхода и алгоритм действия при продолжающемся кровотечении из ВРВ пищевода.
Разработаны показания к ЭЛ больных с ВРВ пищевода. Определены противопоказания к проведению данной процедуры.
Выявлены основные ошибки при проведении ЭЛ, изучены осложнения после ЭЛ. Разработана схема мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений.
Анализ проведенной работы позволил определить оптимальную группу больных, которым показано ЭЛ. Доказано, что наилучшие результаты получены в группе больных, которым операцию прошивания ВРВ кардии желудка дополняли ЭЛ вен пищевода.
Практическая ценность работы:
Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать клиницистам включать ЭЛ в комплекс мероприятий по лечению и профилактике кровотечений из ВРВ пищевода. Методика ЭЛ с латексными кольцами позволяет добиться полной эрадикации варикозных вен пищевода, что снижает риск развития кровотечения. Данный способ лигирования опасно применять при расположении ВРВ в кардиальном и фундальном отделах желудка. Наш опыт показал, что через 36-48 часов после лигирования латексные кольца отторгаются, образуя при этом изъязвления слизистой оболочки желудка.
Доказано, что при наличии источника кровотечения в желудке лучшим способом гемостаза является операция прошивания варикозных вен эзофагокардиальной зоны. При невозможности выполнить операцию, методом выбора следует считать склеротерапию с последующим ЭЛ вышерасположенных вен пищевода.
Выполнение ЭЛ вен пищевода при продолжающемся кровотечении практически невозможно из-за плохой видимости. ЭЛ целесообразно осуществлять после извлечения зонда-обтуратора по достижению временного гемостаза.
Доказана эффективность поэтапного эндоскопического лигирования вен пищевода в комбинации с проведением сеансов склеротерапии.
Положения, выносимые на защиту:
Оптимальным вариантом обследования больных с ПГ является эндоскопическое исследование.
В момент кровотечения больному необходимо ввести зонд-обтуратор, восполнить кровопотерю. Одновременно по оценке функции печени и степени кровопотери следует выбрать оптимальный способ гемостаза.
При наличии эндоскопического набора для лигирования и локализации источника кровотечения в пищеводе больному может быть выполнено ЭЛ сразу же после извлечения зонда-обтуратора.
ЭЛ следует использовать как меру профилактики развития кровотечения из ВРВ пищевода в качестве самостоятельной процедуры, а также как вспомогательный метод вскоре после операции.
Больные после ЭЛ подлежат регулярному эндоскопическому осмотру.
Реализация результатов работы.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Апробация работы.
Апробация диссертации проведена на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Московской медицинской академии им И.М. Сеченова и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН и хирургов городской клинической больницы № 20 г. Москвы 29 апреля 2004 года.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на русском языке на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 61 отечественных и 135 зарубежных авторов.
Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель — проф. А.К. Ерамишанцев) РНЦХ РАМН (директор — академик РАМН Б.А. Константинов) на базе городской клинической больницы № 20 (глав, врач - Л.Л. Тутанцев).
Чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование - TIPS
Чрескожный метод создания портосистемного шунта в эксперименте был впервые предложен Rosch J., Hanafee W. в 1969 году. Процедура была успешно проведена на собаках. Однако, через несколько дней шунты тромбировались. Разработка компактных металлических сосудистых эндопротезов в конце 80-х годов позволила внедрить процедуру TIPS в клинику. Первое клиническое использование TIPS было выполнено Richter G. et. al. в 1990 году. В результате использования методики поддерживался гепатопетальный кровоток, и осуществлялась отчётливая портальная декомпрессия, к 1995 году Rosch J. осуществил около 15 000 вмешательств. В нашей стране приоритет TIPS принадлежит В.К. Рыжкову.
Успешное вмешательство и выживаемость пациентов в течение 30 дней составила 93-100 %. Отсутствие рецидивов кровотечений в течение 1 месяца составила 83 % (Richter G. et. al., 1996).
Портальная декомпрессия считается адекватной, если градиент давления между воротной и верхней полой веной уменьшается до 15 мм. рт.
Отсутствие кровотечений гарантируется если портосистемный градиент достигнет отметок ниже 12 мм. рт. ст.. Однако, это не всегда достижимо. Падение градиента до 15 мм. рт. ст. достигается шунтом диаметром в 10 мм или, если необходимо, вторым параллельным шунтом.
Смертность, связанная с проведением вмешательства, составляет 0-3 % и в значительной степени связана с исходным состоянием пациента. Наибольшее число осложнений наблюдалось среди больных класса С по Child. Основными причинами летальности в течение первого месяца является полиорганная недостаточность.
По мнению Sherlock S (1990), применение TIPS должно быть ограничено случаями печеночно-клеточной недостаточности, при которых планируется трансплантация печени для сохранения анатомии сосудов и гепатопетального кровотока.
По данным La Berge et. al. (1993) технические трудности, ранний рецидив кровотечения, стенозирование и тромбоз шунта потребовали повторного TIPS в 30 % случаев. Вмешательство может осложниться внутрибрюшным кровотечением, подкапсульной гематомой, желче-истечением в брюшную полость (Sanyal А.Т., 1993, La Berge, 1993). Частота рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений через год после TIPS составляет 18 %. Окклюзия TIPS отмечена в раннем периоде до 12 %, в первый год до 30 %, во второй - до 60 % (Lind CD. et. al., 1994).
У 90-95 % пациентов со стенозом или обтурацией шунта возможно выполнение баллонной дилатации или имплантации дополнительного стента. При прогрессирующем ухудшении функции печени и рефрактерной к консервативной терапии энцефалопатии можно обтурировать шунт и перейти к другому методу лечения. (Rossle М., Haag К., 1992).
Таким образом, результаты применения TIPS сопоставимы с результатами операций ПКШ. В результате TIPS, как и других шунтирующих операций ухудшается портальная синусоидальная перфузия.
Об top .папера туры Однако, следует отметить значительно меньшую инвазивность трансюгулярного шунтирования и низкую летальность.
Рентгено-эндоваскулярные вмешательства выгодно отличаются от хирургических операций меньшей травматичностью, органосохранностью, возможностью неоднократного повторного применения. Метод чрезкатетерной эмболизации сосудов при кровотечениях был впервые выполнен Rosch I. et. al. (1972) у больной с кровоточащей язвой желудка.
Наибольшее признание при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка получила чрескожная чреспечёночная эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка. Lunderquist и Vang в 1974 году сообщили об успешной эмболизации ВРВ пищевода у 4-х больных ЦП с использованием 30 мл 50% раствора глюкозы с добавлением тромбина.
Johnson W. et. al. (1982) отмечают, что применение метода позволило увеличить процент выживаемости до 64 %, тогда как при консервативном лечении и после оперативного вмешательства он составляет 57 %. А у больных, которым после эмболизации и остановки кровотечения в плановом порядке выполнена операция ПКШ, выживаемость в течение одного года составила 91 %, а в течение 5 лет - 70 % (Smith-Laing G. et. al., 1980).
По данным некоторых авторов в большом проценте случаев после эмболизации может наблюдаться повторное кровотечение, что связано с реканализацией просвета варикозных вен, неполной их облитерацией, развитием коллатерального кровотока (Widrich W.C., Johnson W.C., 1980). Реканализация облитерированных сосудов в течении нескольких недель, по данным Lunderquist et. al., наблюдалась почти у 80 % больных. Другие авторы (Onitsuka A. et.al., 1984, L Hermine С. et. al., 1984) отметили рецидив кровотечения после эмболизации в сроки до 1 года в 30-35,5 % случаев.
Оошр .чшперапіурьі Наряду с преимуществами, метод имеет недостатки и чреват различными осложнениями. Интересным является наблюдение Ellman В.А. et. al. (1984), Widrich W.C. et. al. (1984), отметивших у больных с выраженным варикозом гастроэзофагеальной зоны шунтирование крови по непарным венам в лёгочные и бронхиальные вены. Данный факт необходимо учитывать при эмболизации для избежания эмболии лёгочных вен.
К осложнениям относят и механические повреждения печёночной паренхимы, кровеносных сосудов, желчного пузыря и протоков, а также осложнения, которые могут возникнуть при чреспечёночной катетеризации воротной вены (Norgenstern L. et. al., 1980, Hoevels J., 1980).
Инструментарий для эндоскопического лигирования
Тактика хирурга при лечении кровотечений у больных с ПГ определяется своевременной и точной диагностикой. Кроме того, общепризнанно, что основными факторами, решающими судьбу больного с кровотечением, является функциональное состояние печени, которое оценивается по вышеперечисленным критериям Чайлда-Туркотта, а также степень кровопотери.
Кроме анамнеза и объективного обследования, основным диагностическим тестом служит экстренное эндоскопическое исследование. В его задачи входит: уточнение источника геморрагии, оценка возможности рецидива кровотечения по степени и локализации ВРВ, тяжести васкулопатии, наличия сопутствующей патологии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
Из 17 больных с кровотечением из ВРВ пищевода, у 1-го пациента диагностирована ВПГ, у 3-х больных ЦП в стадии субкомпенсации (гр. В) и у 13 - декомпенсированный ЦП (гр. С).
При поступлении больного с кровотечением мы придерживаемся следующей тактики: при стабильных показателях гемодинамики сразу же производим экстренное эндоскопическое обследование. В случаях, когда гемодинамика нестабильная, эндоскопическое исследование выполняют на операционном столе, а в это время анестезиологи занимаются коррекцией гемодинамических расстройств.
Топическая визуализация собственно венозной перфорации в момент кровотечения оказалась возможной у 12 больных. У 5 больных косвенным признаком кровотечения считали наличие тромба на сосуде, либо кровоизлияние в слизистой оболочке над веной пищевода. После обнаружения кровотечения из ВРВ пищевода и при отсутствии других источников геморрагии, эндоскоп извлекается, и незамедлительно вводят зонд Сенгстакена-Блекмора, чем достигается надёжный гемостаз. Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов - тяжело переносимая больным процедура. Перед его введением обязательным условием является премедикация 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл реланиума. После того, как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое и промывают желудок холодной водой. Контроль за кровотечением осуществляется путём динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду после тщательного промывания желудка. Как показал опыт, достаточно 4-6 часов тампонады зондом-обтуратором, чтобы добиться гемостаза, очистить желудок от крови, нормализовать гомеостаз. За это время следует решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. Для снижения ПД и пролонгации гемостатического эффекта пищеводного зонда-обтуратора применяют инфузии растворов нитратов (перлинганит, нитроглицирин). Нитраты, являясь вазодилататором, в большой степени уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению ёмкости венозного русла и снижению ПД в среднем на 30 %. Введение нитратов следует начинать только после выведения больного из шока, при стабильном давлении и положительном ЦВД. Проведение ЭЛ на фоне снижения ПД сопровождается меньшим числом рецидивов кровотечения. В наших наблюдениях оперативное вмешательство представляло большой риск в силу тяжести основного заболевания у 13 больных, а 4 больных ранее были неоднократно оперированы. Учитывая вышеперечисленное, а также локализацию источника геморрагии в пищеводе, всем 17 больным ЭЛ выполнили по экстренным показаниям. Больной подавался в операционную, где сразу же после извлечения зонда-обтуратора вводили эндоскоп с насадкой и лигатурами. У 5 пациентов с ЦП группы С при проведении ЭЛ после извлечения зонда-обтуратора отметили рецидив кровотечения. Несмотря на технические трудности, а именно офаниченный обзор, создающий туннельное зрение, а также из-за скопления излившейся крови, удалось лигировать варикозный узел с перфорацией и достичь гемостаза. ЭЛ оказалось возможным в силу того обстоятельства, что мы уже заранее знали локализацию источника геморрагии и то, что после извлечения зонда Блекмора прошло не более 30 секунд. -ти больным ЭЛ выполнено в момент, когда кровотечения не было. Лигатуры старались наложить ниже и выше места геморрагии, добиваясь тем самым прекращения кровотока по ВРВ. В 3-х наблюдениях дефект слизистой оболочки над веной располагался в зоне аксиальной хиатальной грыжи. ЭЛ вен у этих больных окончилось неудачей. Через 3-е суток 2 больных умерли от рецидива кровотечения. При вскрытии выявлены изъязвления на местах наложения лигатур, которые к этому времени уже отторглись. В дальнейшем, при наличии источника кровотечения в кардии или в аксиальной хиатальной грыже, ЭЛ не выполняли, а больных экстренно оперировали. Ещё одному больному кровотечение остановлено зондом-обтуратором. В дальнейшем пациент был выписан из клиники (таблица 5). Больная С, 48 лет. ИБ № 5103. Находилась в клинике с 4.03.2003г. по 26.03.2003г. Диагноз: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации. Асцит. Варикозное расширение вен пищевода II-III степени с рецидивами желудочных кровотечений. Печёночно-клеточная недостаточность. Анамнез: ранее злоупотребляла алкоголем. С 1993 года установлен диагноз - цирроз печени. В 2001 году - первое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. В апреле 2002 года для профилактики рецидива желудочного кровотечения выполнена гастротомия с прошиванием ВРВ желудка. В январе 2003 года - эндоскопическое склерозирование вен пищевода. 18.02.2003г. - рецидив желудочного кровотечения. St. praesens: состояние средней тяжести. Кожа бледная, желтушная. Ps - 80 уд/мин, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах за счёт асцита, мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка из-за асцита не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика ровная. Учитывая многократные кровотечения, операцию в анамнезе и тяжесть состояния, было решено выполнить эндоскопическое лигирование вен пищевода. Однако, 9.03.2003г. возник рецидив желудочного кровотечения. Кровотечение остановлено зондом Блекмора. 9.03.2003г. - через 6 часов после распускания манжетки зонда выполнено экстренное эндоскопическое лигирование вен пищевода. Наложено 4 латексные лигатуры на ВРВ начиная с кардиоэзофагального перехода. После вмешательства осложнений не было. 24.03.2003г. - контрольная ЭГДС: пищевод свободно проходим, варикозных стволов не определяется. В местах лигирования - округлые поверхностные эрозии d 1 - 1,2 см, с чистым дном и начавшейся эпителизацией. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение. При контрольной ЭГДС через 6 месяцев — в нижней трети пищевода обнаружены единичные изолированные узлы вен до 4 мм в диаметре. В других местах пищевода и кардии вен нет. Угрозы кровотечения нет.
Результаты экстренного эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода
Контрольные эндоскопические исследования подтвердили данные о том, что постлигатурные изъязвления слизистой оболочки пищевода полностью эпителизируются через 3 недели. В этой связи ближайшие результаты нами рассматриваются в данный временной период, несмотря на то, что большинство больных были выписаны после планового ЭЛ на 3-7 день, а после экстренного ЭЛ — через 7-10 дней. Поэтому всё, что происходило с больными после ЭЛ в течение 3-х недель, нами оценивается как ближайший результат.
Анализ ближайших результатов ЭЛ проведен в зависимости от функционального состояния печени, наличия или отсутствия кровопотери, летальности и частоты развития осложнений.
Всего после ЭЛ в ближайшем периоде из 114 больных умерло 6 человек, из них 5 пациентов в клинике, а один больной - в ЦРБ г. Раменское. Таким образом, общая летальность составила 5,3%. Из 6 умерших больных не было ни одного пациента с ВПГ и с компенсированным ЦП. Один больной с декомпенсированным ЦП, отёчно-асцитическим синдромом и угрозой кровотечения из ВРВ умер от печеночно-почечной недостаточности после планового ЭЛ без признаков рецидива кровотечения.
Данное обстоятельство вынуждает пересмотреть нашу точку зрения о возможности выполнения ЭЛ больным с декомпенсированным ЦП. В последние 1,5 года работы мы отказываемся от использования ЭЛ больным в терминальной стадии ЦП.
Из 6 пациентов 5 больных умерли от кровотечения при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. 4 из них имели декомпенсированныи ЦП, осложнившийся развитием кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. При экстренном эндоскопическом исследовании выявлено, что источник кровотечения локализовался в аксиальной хиатальной грыже. Учитывая, что больные по тяжести основной патологии не подлежали хирургическому вмешательству, решено было выполнить экстренное ЭЛ. Рецидив кровотечения через 3-5 суток стал причиной смерти этих пациентов. При патологоанатомическом исследовании диагностированы изъязвления на местах наложения лигатур.
Данные наблюдения приходятся на период освоения методики и в дальнейшем в подобной ситуации от ЭЛ отказались, отдав предпочтение ЭС ВРВ, используя при этом паравазальное введение 0, 5% раствора этоксисклерола в количестве необходимом для создания «отёчной муфты».
Один больной с субкомпенсированным ЦП (гр. В), ранее оперированный на ВРВ желудка был подвергнут ЭЛ с целью профилактики рецидива кровотечения из ВРВ пищевода III степени. Пациент был выписан через 3 суток после наложения 10 латексных колец в хорошем состоянии. На 8-й день после лигирования возникло массивное пищеводное кровотечение, больной госпитализирован в ЦРБ по месту жительства, где и умер от не восполненной кровопотери.
Это наблюдение позволило сделать вывод о необходимости выписки больных не ранее чем через 10 суток после ЭЛ. Особенно важно так поступать с иногородними больными. Если житель города Москвы имеет возможность экстренной госпитализации в клинику в течение одного часа, то с иногородними больными возникают большие проблемы. Сравнительный анализ летальности среди экстренных и плановых больных после ЭЛ показал достоверную разницу: 11,8 % - при экстренном ЭЛ и 4,1 % - при плановом, профилактическом лигировании.
Это обстоятельство ещё раз подчеркивает влияние кровопотери на организм больного ЦП. Очевидно, что ЭЛ, как мера профилактики развития кровотечения, даёт лучшие результаты, чем экстренное вмешательство. Особенностью проведения ЭЛ в плановом порядке является то, что больные не имеют нарушений гемостаза, лучше подготовлены психологически, у них отсутствуют симптомы аммиачной интоксикации вследствие всасывания излившейся в кишечник крови.
Из проведенного в предыдущей главе анализа осложнений после ЭЛ становится очевидно, что имеют место две основные причины возникновения повторных кровотечений. Это - ошибочный выбор места лигирования ВРВ (желудок, аксиальная хиатальная грыжа) и вторая - особенность венозного кровотока в области естественного ПКА. И если ЭЛ вен желудка и в хиатальной грыже в настоящее время не выполняется, то со второй причиной ситуация намного сложнее. Большую опасность представляют лигированные варикозные узлы в перфорантной зоне пищевода - на 5-6 см выше зубчатой линии пищевода. В этой зоне проходят перфорантные вены через всю стенку пищевода, соединяя подслизистые вены пищевода с коммуникантными венами системы непарной и полунепарной вен. Гипертензия в системе непарной вены, дилатация пищевода определяют ретроградный кровоток из системы непарной вены в ВРВ пищевода. В этой связи, отторжение некротизированного узла создаёт реальную угрозу рецидива кровотечения из места изъязвления в момент прохождения пищевого комка. Повторное кровотечение трудно прогнозировать, оно возможно после ЭЛ в сроки от 7 до 14 дней, т.е. до того времени пока не начинает рубцеваться язвенный дефект.
В таких случаях пациентов удается спасти только благодаря незамедлительной тампонаде зондом-обтуратором источника геморрагии. После извлечения зонда-обтуратора и уточнения места кровотечения по наличию тромба на дефекте слизистой пищевода, выполняли обкалывание этого участка из нескольких точек. Гемостаз осуществлялся за счёт создания «ползучего» инфильтрата с помощью 10 % раствора глюкозы и 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Данную процедуру выполняли ежедневно до тех пор, пока не исчезала угроза рецидива кровотечения. Больным запрещали приём пищи через рот. Через проведенный в тощую кишку назоеюнальный зонд осуществляли энтеральное питание специально подобранными смесями. Такая терапия в течение 10 дней с подключением ГБО позволила добиться быстрой эпителизации язвенных дефектов, и больные были выписаны домой.
Итак, после ЭЛ из клиники были выписаны 108 пациентов, 15 из них после экстренного, а 93 - после планового ЭЛ.
Анализ осложнений и летальных исходов в ближайшем периоде после ЭЛ позволяет утверждать, что, несмотря на малоинвазивность вмешательства, следует строго придерживаться разработанных показаний при выполнении ЭЛ ВРВ пищевода. Доказано, что лучшие результаты получены при профилактическом ЭЛ. Нет сомнений - легче предупредить кровотечение, чем с ним бороться.
По нашему мнению, нельзя допускать проведения амбулаторного ЭЛ, так как больной после ЭЛ нуждается в наблюдении, соблюдении необходимых инструкций по питанию, приёму лекарственных препаратов. Следует избегать физических нагрузок, длительных поездок в течение всего периода заживления постлигатурных изъязвлений.
Анализ ближайших результатов эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода
Анализ осложнений показал, что наложение эластических латексных колец на ВРВ желудка недопустимо. Через 36-48 часов лигатуры отторгаются, образуя при этом язвы желудка с последующим кровотечением. Предполагаем, что агрессивный желудочный сок растворяет латекс и способствует раннему отторжению лигатур. Также не рекомендуем ЭЛ при ВРВ пищевода 1-Й степени. Такие относительно небольшие по диаметру вены выскальзывают из лигатуры. ЭЛ противопоказано при выявлении тяжёлой гастропатии, в основе которой лежит портальный застой.
В настоящее время в клинике принят следующий алгоритм действий: при диагностике ВРВ пищевода III степени с переходом на кардию и фундальный отдел желудка делаем выбор в пользу хирургического вмешательства. В последующем, через 1 месяц после выписки из стационара после контрольной эндоскопии и подтверждении необходимости ликвидации ВРВ пищевода, выполняем ЭЛ. Подобная тактика дала наилучший результат в смысле достижения полной эрадикации вен желудка и пищевода.
В тех наблюдениях, когда операция была крайне опасна из-за высокого операционно-анастезиологического риска, придерживались следующей последовательности - первый этап: чрескожная, чреспечёночная облитерация вен по малой и большой кривизнам желудка; вторым этапом - проведение нескольких сеансов склеротерапии, и только после этого назначали ЭЛ вен пищевода.
Относительно спокойный период после ЭЛ позволяет выписывать больных через 3-е суток. Из жалоб пациентов в первые часы после лигирования отмечаем боли за грудиной, дисфагию и субфебрильную температуру. Через 2-е суток состояние больных нормализуется. Контрольная эндоскопия констатирует, что через 7 дней после ЭЛ, некротизированные узлы отторгаются, в этих местах наблюдаем поверхностные изъязвления слизистой оболочки пищевода, которые эпителизируются через 2 недели с образованием нежного рубца. У некоторых больных отмечено сужение просвета пищевода, чаще всего это встречалось в наблюдениях, когда не соблюдался принцип спирального лигирования. В последующем, через 6 месяцев симптомов стеноза пищевода у этих больных не наблюдали.
Самым грозным осложнением в ближайшее время (10-14 дней) после ЭЛ было профузное кровотечение из вены в местах изъязвления слизистой пищевода. Во всех случаях провоцирующим моментом явилось прохождение пищевого комка с травмированием места изъязвления. Предполагаем, что рецидиву кровотечения способствовала локализация перфорантной вены в зоне язвы, а учитывая гипертензию в системе непарной вены (Прутовых Н.Н., 1970, Андреев Г.Н., 1981, Шерцингер А.Г., 1986) развитие данного осложнения возможно в любое время до полного заживления изъязвлений. К сожалению, это трудно прогнозировать. В наших наблюдениях 4-х пациентов удалось спасти только благодаря быстрой транспортировке больных в клинику и незамедлительной тампонаде зондом-обтуратором источника геморрагии. Проведение обкалывания язвенного дефекта слизистой оболочки пищевода 10 % раствором глюкозы и 5 % аскорбиновой кислоты позволило ускорить процесс репарации. А во избежание повторного травмирования места кровотечения проводим назоеюнальный зонд для кормления. Такая терапия в течение 10 дней с подключением ГБО позволили добиться быстрой эпителизации язвенных дефектов, и больные были выписаны домой. Один пациент, живший в другом городе, умер от кровотечения без оказания помощи в надлежащем объёме.
Процесс заживления дефектов слизистой и язв пищевода после отторжения некротизированного варикозного узла завершается, как правило, через 2-3 недели. В этой связи обязательным условием выполнения ЭЛ считаем необходимость контрольного эндоскопического исследования через 1 месяц после процедуры, во время которого оценивается состояние слизистой пищевода, наличие и степень сохранившихся ВРВ и в случае, если имеет место ВРВ 1-2 степени, рекомендуем проведение нескольких сеансов склеротерапии. Если же диагностируется ВРВ 3 степени, назначаем повторный сеанс ЭЛ этих вен. Основной принцип эндоскопических вмешательств - достижение полной эрадикации ВРВ.
Изучение отдалённых результатов показало, что у 36,9 % больных достигнутый результат эрадикации ВРВ сохраняется на протяжении 1,5- 2 лет. У 20 % больных уже через 5-6 месяцев констатировали появление новых ВРВ в пищеводе и в желудке. Данное обстоятельство расцениваем как вторичный варикоз вен желудка по классификации Boveno III. Причиной этого, по нашему мнению, является нарастание застоя в портальной системе, в связи с ликвидацией путей оттока венозной крови по портокавальному, гастроэзофагальному анастомозу. Венозный стаз в подслизистом слое желудка также способствует появлению гастропатии в отдалённые сроки после ЭЛ. Данный феномен требует дальнейшего изучения и, возможно, будет одним из показаний к выполнению декомпрессивных операций. Вероятно, функцию закрытых подслизистых коллатералей берут на себя параэзофагальные или забрюшинные коллатерали.
Существует мнение, что в случае хорошего развития спонтанных шунтов, реже возникают рецидивы кровотечений при проведении эндоскопических вмешательств (Борисов А.Е. и соавт., 2001).
Только регулярное эндоскопическое исследование через каждые 6 месяцев позволяет контролировать ситуацию и служит основным прогностическим критерием, позволяющим предвидеть угрозу развития гастроэзофагального кровотечения.
