Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Литературный обзор 1 CLASS 1
1.1. Краткий исторический очерк лечения больных заболеваниями желчного пузыря и печени 11
1.2. Краткие исторические сведения о диагностической лапароскопии 14
1.3. Развитие лапароскопической холецистэктомии 17
1.4. Лапароскопия в диагностике диффузных заболеваний печени 20
1.5. Показания к биопсии печени 25
1.6. Осложнения при биопсии печени 27
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 0
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 30
2.2. Ультразвуковое исследование 33
2.3. Эзофагогастродуоденоскопия 35
2.4. Эндоскопическая ретроградная панкреагохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия 36
2.5. Магнитно-резонансная томография 46
2.6. Методика лапароскопии и лапароскопической холецистэктомии. Биопсия печени. 49
2.6.1. Эндохирургическая аппаратура и оборудование 50
2.6.2. Показания и противопоказания к диагностической и оперативной лапароскопии 53
2.6.3 Подготовка больных к лапароскопической холецистэктомии 54
2.6.4. Виды и способы создания газового пространства
диагностической и оперативной лапароскопии 54
2.6.5. Выбор газа Методика наложения карбоксиперитонеума 56
2.6.6. Техника инсуффляции газа в брюшную полость 59
2.6.7. Методика осмотра брюшины, печени и желчного пузыря, семиотика 62
2.6.8. Методика проведения щипцовой биопсии печени 66
2.6.9. Методика лапароскопической холецистэктомии 67
2.6.9.1. Способы извлечения желчного пузыря из брюпшой полости 71
2.6.9.2. Санация и дренирование брюпшой полости после лапароскопическойхолецистэктомии 72
CLASS Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 7 CLASS 5
Заключение 89
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Краткий исторический очерк лечения больных заболеваниями желчного пузыря и печени
- Краткие исторические сведения о диагностической лапароскопии
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Эндоскопическая ретроградная панкреагохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Введение к работе
Актуальность темы
Успехи в развитии медицинской технологии в последние десятилетия значительно упростили диагностику и лечение ряда заболеваний органов желчевыводящей системы. Внедрение способов эндоскопии и лучевой диагностики заметно сократило время для уточнения причин патологии желчного пузыря [58,70,100].
Высокая- информативность неинвазивной (УЗИ) диагностики заболеваний желчного пузыря и использование эндоскопического малоинвазивного способа лечения - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), способствовало значительному улучшению результатов оперативного вмешательства. По этой причине в последние годы более 90% пациентаов с заболеваниями желчного пузыря проводится ЛХЭ [1,9,11, 92, 106, 113, 121].
Эффективность, общедоступность УЗИ и ряд положительных результатов ЛХЭ заметно повлияли и на увеличение количества операций по поводу заболеваний желчного пузыря. Так, если в 1970-1980 гг. количество холецистэктомий на 270 млн населения СССР колебалось от 100 до 150 тыс. в год, то такое количество операций в последние годы выполняется только лишь в Российской- Федерации с населением до 145 млн человек. В этой связи холецистэктомия, ранее занимавшая третье место по количеству операций, выполняемых на органах брюшной полости (после аппендэктомий и грыжесечений), в настоящее время занимает первое место [2, 4, 21, 27, 83, 116].
Изучение отдаленных результатов традиционной и ЛХЭ показывает, что, несмотря на использование современных способов обследования пациентов с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), все же остается ряд больных с невыявленными патологическими изменениями, которые составляют группу пациентов с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [12, 22, 42, 99, 117].
Анализ причин неудовлетворительных результатов после холецистэктомий в настоящее время после традиционной холецистэктомии и ЛХЭ они составляет в среднем соответственно 16% и 7,4% [42,57,118].
Причинами неудовлетворительных результатов после холецистэктомии в 1970-1980гг в основном служили холедохолитиаз и различные сужения внепеченочных и желчных протоков, а также хронический панкреатит. Вместе с тем в последние годы причинами сохранения и продолжения болевого синдрома после холецистэктомии в ряде наблюдений являются различные хронические заболевания печени [6, 57,119].
Авторы подобные наблюдения часто связывают с тем, что по традиции в процессе обследования и лечения больных больше обращается внимание на наличие или отсутствие камней в желчных путях и на способы их устранения. Это наблюдается и у пациентов, где имеет место сочетание хронического гепатита с желчнокаменной болезнью, частота которых колеблется от 5 -12% наблюдений [22, 28, 57, 61].
При обнаружении камней в желчном пузыре, в связи с наличием определенной трудности в дифференциальной диагностике холецистолитиаза с хроническими диффузными заболевания печени, чаще вопрос о выборе тактики лечения рассматривают в пользу только холецистэктомии [21, 24, 120]. В то же время данные патологоанатомов крупных отечественных и зарубежных клиник указывают на то, что при каждой третьей аутопсии в желчном пузыре умерших выявляется холецистолитиаз. Более 70% из них не обращались к врачу по поводу заболеваний желчного пузыря и умерли от других заболеваний. Это приводит к размышлению о том, что не всегда холецистолитиаз, без клинической симптоматики воспаления желчного пузыря, может являться показанием к удалению желчного пузыря. Если все же выполняется холецистэктомия, то необходимо более тщательно проводить исследование печени с целью выявления различных форм хронического гепатита, которые часто сопутствуют холецистолитиазу или калькулезному холециститу [22, 28, 34, 45, 62, 95, 115].
В последние годы отмечается тенденция к росту числа хронических диффузных неинфекционных заболеваний печени. Причины роста и развития хронического диффузного неинфекционного гепатита разнообразны, но значительное место занимают экологические, алиментарные, лекарственные факторы. [6, 8,114].
Диагностика хронических диффузных заболеваний печени сложна и среди таких способов выявления причин заболевания, как «золотой стандарт» особое место отводится эндоскопии, биопсия печени, что доступно во время лапароскопии. [58, 78, 96].
Таким образом, неуклонный рост количества холецистэктомий, ряд неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после операции, рост сочетанияхронического калькулезного холецистита с хроническими диффузными заболеваниями печени и трудности при их дифференциации, от которых зависит оптимальное лечение, требуют дальнейшего развития и усовершенствования способов диагностики и лечения- заболеваний желчевыделительной системы (ЖВС). В этой связи нами определены цель и ряд задач в данной работе.
Цель исследования: улучшение качества диагностики и тактики лечения пациентов с калькулезным холециститом, сочетанньтм с хроническим диффузным неинфекционным гепатитом.
Задачи исследования
1. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с желчнокаменной болезнью при. ее сочетании с хроническими диффузными неинфекционными заболеваниями.печени.
2. Систематизировать эндоскопическую, семиотику заболеваний органов желчевыделительной системы в процессе лапароскопической холецистэктомий.
3. Уточнить показания и методику биопсии печени у больных с хроническим калькулезным холециститом и хроническим гепатитом во время лапароскопической холецистэктомии.
4. Изучить гемостатические возможности аргонно-плазменной коагуляции (АПК) в процессе лапароскопической холецистэктомии и биопсии печени.
Научная новизна
1. В работе доказано, что после перенесенной лапароскопической холецистэктомии у 15,5% больных тяжесть и болевой синдром в правом подреберье не исчезают полностью.
2. Разработана новая методика установления семиотики изменений печени и припеченочного пространства, макроскопическое состояние желчного пузыря и желчного протока, позволяющая установить или исключить наличие хронического неинфекционного гепатита.
3. Решающим фактором в диагностике хронического диффузного неинфекционного гепатита, на фоне хронического калькулезного холецистита или холедохолитиаза, является сопоставление результатов общеклинического исследования, данных УЗИ, эндоскопической семиотики и результатов биопсии печени, выполненной во время ЛХЭ.
Практическая значимость
Доказано наличие определенных трудностей в дифференциальной диагностике заболеваний печени и патологии желчного пузыря, что является-причиной роста неудовлетворительных результатов после холецистэктомии.
В связи с неясностью разрешения данной проблемы разработана схема обследования пациентов до и во время лапароскопической холецистэктомии.
Определена необходимость анализа и сопоставления признаков, отличающих нормальное или патологическое состояние печени, желчного пузыря по эндоскопической семиотике.
Уточнена и дополнена семиотика заболеваний печени и желчного пузыря, позволяющая определить показания к биопсии печени.
Усовершенствованы способы биопсии печени и профилактика осложнений после нее с применением радиоволновой или аргонно-плазменной коагуляции. Доказана ценность комплексного обследования пациентов до и во время операции, включая выполнение биопсии печени, что значительно улучшает результаты операции и лечения у больных с заболеваниями печени и желчного пузыря.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2003-2006гг.» № 01200216501.
Личный вклад соискателя
Автор участвовала на операциях по выполнению диагностической и лечебной лапароскопии. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по улучшение отдаленных результатов ЛХЭ.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ им. С.П.Боткина. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходяпщх обучение на кафедре эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры общей, лазерной, эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей отделений эндоскопии и хирургии ГКБ им. С.П.Боткина 27 января 2007 года
Публикации
По материалам диссертации опубликование 6 научных работ, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 121 источников (80 отечественных и 41 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.
Краткий исторический очерк лечения больных заболеваниями желчного пузыря и печени
Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Желчные камни использовались для «гадания» и «в качестве украшений». Великий врач древности Гален (C.Galenus) обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов. Упоминания о желчнокаменной болезни встречаются в трудах врачей эпохи Возрождения. В 1341 г. Gentile daFoligno в Падуе при бальзамировании трупа знатной женщины обнаружил в шейке желчного пузыря большой зеленый камень. Во второй половине XV века знаменитый флорентийский врач Antonio Benevieni при вскрытии трупа женщины, долгое время страдавшей приступами печеночной колики, нашел в желчном пузыре камень черного цвета величиной с орех. В 1546 г. Везалий (Andrea Vesalius) сообщил об обнаружении- камней в желчном пузыре при вскрытии двух трупов мужчин (Дедерер Ю.М. и др., 1983).
Развитие анатомии в XVI - XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами [12, 24, 70, 90].
Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни, содержавщиеся в трудах различных авторов XVI - XVQI веков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером (A. Haller) в его знаменитых трудах «Opuscula pathologica» (1755) и «Elementa physiologiae corporis humani» (1757 - 1766). A. Haller показал, что желчные камни встречаются не только у людей, но и у лошадей, свиней, коров, сурков, обезьян и других животных [26,80,88]. .
Клиническая картина желчнокаменной болезни и накопившийся со временем опыт ее лечения нашли отражение в трудах J. Cruveillier, СП. Боткина и других вьщаюшихся клиницистов XIX века [70, 82] и XX века [AschoffL., 1930;БерезкинаП.К., 1931; Федорова СП., 1932].
Однако датой, положившей начало хирургии желчного пузыря, следует все же считать 1882 г.. когда С. Langenbuch осуществил первую холецистэктомию [58, 66].
В России первую холецистотомию провел Е.В. Павлов в 1884 г., а холецистостомию - Н.В. Склифосовский в 1890 г.. Н.Д. Монастырский первый в России в 1887 г. осуществил холецистоэнтеростомию. Первую холецистэктомию выполнил в 1889 г. Ю.Ф. Косинский. Позднее холецистэктомию выполняли В. Маклаковский (1890), А.Р. Вернер (1893), А.Ф. Каблуков (1895), А.А. Троянов (1896), П.И. Дьяконов (1898) и др.
Огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внесли СП. Федоров, И.И. Греков, А.В. Мартынов, а за рубежом Н. Kehr, W. Mayo, Th. Kocher и ряд других хирургов [24, 70]. Поэтому на протяжении многих десятилетий, несмотря на различные взгляды, проблема выбора тактики лечения различных форм холецистита определялась в пользу оперативного вмешательства.
В дальнейшем техника холецистэктомии с небольшими вариациями в выполнении операции, была усовершенствована такими выдающимися хирургами в области желчной патологии, как В.В. Виноградов (1964), П.Н. Напалков (1965), Е.В. Смирнов (1974), B.C. Савельев (1977) и др. [24, 68, 70].
Многолетний опыт в области желчной хирургии показал необходимость и эффективность оперативного лечения при данной патологии. Вместе с тем, традиционная холецистэктомия не лишена ряда недостатков, на что обращали внимание В.М. Ситенко и А.И. Нечай (1972), П. Малле-Ги, П.Ж.Кестенс (1973) и др. [42, 57].
В этой связи на протяжении многих лет сформировалось такое общее понятие, как «постхолепистэктомический синдром» (ПХЭС), который включает в себя группу больных с неудовлетворительными результатами после холецистэктомии.
По различным сообщениям, неудовлетворительные результаты после холецистэктомии встречаются в 10 - 40% наблюдений [21, 42, 57, 99, 120].
Изучение причины развития так называемого ПХЭС, по данным ряда авторов, показывает, что основную группу пациентов среди оперированных составляют больные с холедохолитиазом (46-62%), с различными по причинам сужениями гепатохоледоха (20-25%), патологией большого дуоденального сосочка (2-5%) и хроническим гепатитом (4-10%) [42, 58].
По данным литературы, нередко причиной сохранения болевого синдрома после холецистэктомии являются заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) - язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки (ДНК), хронический панкреатит, дивертикул ДГЖ, послеоперационная спаечная болезнь [42, 64, 112, 120].
Краткие исторические сведения о диагностической лапароскопии
Эндоскопия (осмотр внутренних полостей органов человека) возникла из вечного стремления врачей преодолеть препятствия, связанные с изучением причин внутренних болезней. Предположения о возможности осмотра внутренних органов без нарушения целостности тела первоначально животных, а потом и человека были высказаны в трудах великих ученых-врачей: Гиппократа (460-377 лет до н.э.), Авиценны (980-1037), Везалия, Купера, а позже - Боцини (1795), Ницше (1879) и многих других [16, 32, 58, 106].
Большой шаг в этом направлении сделан в начале XX века, когда впервые в клинической практике была применена лапароскопия как родоначальница всей современной эндоскопии. По сообщениям многих авторов, лапароскопия впервые была выполнена Дмитрием Оскаровичем Оттом в 1901г. [10, 37]. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга описал процедуру, названную им «вентроскопия». Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Через 5 месяцев после первого сообщения Д.О.Отта на 73-м съезде немецких натуралистов и врачей в Гамбурге Георг Келлинг выступил с изложением данных эндоскопического исследования органов брюшной полости. Автор демонстрировал собаку, у которой лапароскопия производилась при помощи цистоскопа Ницше после предварительно наложенного пневмоперитонеума (23 сентября 1901г.). Способ осмотра он назвал «целиоскопия».
В течение последующих 9 лет метод не находил значительного отклика в мировой литературе. И только в 1910 г. шведский врач, доцент Ганс Христиан Якобеус сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной и грудной полостей у человека с применением цистоскопа. При этом он ввел термины «лапароскопия» и «торакоскопия», впервые подробно описал технику, показания и осложнения, связанные с применением метода.
В 1911 г. в Америке Bernheim, не зная работ Келлинга и Якобеуса, сообщил о применении «органоскопии» у 2 больных.
На рубеже 1911-1920гг.. были опубликованы работы Nordanstoft (1912), Renon (1913), Rosental (1914), Orndof (1920). Последний является автором термина «перитонеоскопия» и разработчиком троакара с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и предотвращения утечки применяемого газа.
Новая эпоха развития лапароскопии связана с трудами великого немецкого гепатолога из Берлина Хайнца Калька. Он опубликовал результаты 2000 лапароскопических исследований без единого летального исхода, хотя в книге, изданной в 1962 г., на 6239 исследованиях им отмечено 2 летальных исхода, связанных с кровотечением после лапароскопии у больных циррозом печени и сердечной декомпенсацией в момент создания пневмоперитонеума [10, 37, 58, 71, 98].
После многочисленных работ Калька и его учеников интерес к лапароскопии возрос у нас в стране и за рубежом. Вскоре в печати появилось много работ, посвященных диагностической и лечебной лапароскопии [4, 24, 26, 35, 45, 93, 105].
Первая лечебная лапароскопия - адгезиолизис _ произведена Феверсом в 1933 г. Автором описан случай - осложнение - взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спаек. Вероятнее всего, при наложении пневмоперитонеума автором был использован кислород [5,17, 58, 106].
Идея применения электрокоагуляции при стерилизации женщин принадлежит Anderson и Bosh (1937). Автоматическая игла для введения газа в брюшную полость изобретена : , Гетцем (1917) и усовершенствована венгерским хирургом Яношем Веришем в 1938 г.
По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, более объективная диагностика заболеваний желчного пузыря и протоков с применением комплексного рентгено-эндоскопического исследования берет начало с момента публикации Ройера (1940), который впервые применил лапароскопическую холецистохолангиографию (ЛХХ). В 1952 г. он опубликовал монографию, в которой обобщил результаты 440 исследований [10, 37, 58]. Однако в монографии Р.Х.Васильева (1976г.) имеется указание на то, что лапароскопическая холецистохолангиография впервые была выполнена Lee в 1941 г., и им об этом было сделано сообщение на Международном съезде хирургов США.
В нашей стране пионерами ЛХХ были Р.Х. Васильев (1966), В.В. Виноградов с соавт. (1969) и О.Б. Милонов с соавт. (1970). О повышенном интересе к лапароскопии в отечественной медицине в период 1960-1980 гг. свидетельствуют опубликованные монографии по вопросам лечебно-диагностической лапароскопии [16,17,18, 58,72].
Клиническая характеристика обследованных больных
На основании измерения диаметра желчных протоков установили, что ширина правого и левого желчных протоков в области бифуркации составляет в среднем 4-5 мм, диаметр общего желчного протока - 6 мм, диаметр холедоха - от 5 до 11 мм. При изучении 78 холангиограмм желчные камни выявили в 22 наблюдениях.У данных больных ширина общего желчного протока колебалась от 10 до 15 мм. Главным образом, эти камни локализовались в дистальной части холедоха, размерами от 0,5 до 0,7 см, сочетаясь с хроническим панкреатитом у 11 больных.
Сочетание холедохолитиаза, калькулезного холецистита и хронического панкреатита при ЭРХПГ и УЗИ наблюдали у 16 пациентов. Причина расширения холедоха, которая оставалась сомнительной при УЗИ была обусловлена стенозом терминального отдела холедоха (СТОХ) у 12 больных из 92. Холедох был расширен в среднем от 10 до 12 мм у 15 и до 15 мм - у 7 пациентов. Диаметр сужения терминального отдела протока у всех больных не превышал 0,5-1,0 мм, продолжительность от 10 до 15 мм. У всех больных со стенозом терминального отдела холедоха во время дуоденоскопии отмечалось наличие различной степени воспаления дуоденального сосочка.
Особый интерес представляла третья группа больных (13 наблюдений), у которых в анамнезе имела место желтуха, но при УЗИ изменения ширины протока не было обнаружено. Не было заметных нарушений в структуре паренхимы печени при УЗИ и в лабораторных анализах. Среди этих больных выявили камни в ампулярном отделе холедоха диаметром до 5-7 мм в 3 случаях. В остальных наблюдениях, по данным холангиографии, отклонений от нормы не выявлено.
Изучение полученной 81 панкреатограммы показало, что в норме ширина вирсунгова протока магистрального типа в области головки была равна в среднем 3,7 мм, в области тела - 2,8 мм и хвоста - 1,7 мм. Длина-протока колебалась в пределах 12-20 см. Эти данные выявились у 46 обследованных. В 32,3% случаев у больных с хроническим панкреатитом имелись характерные для этого заболевания изменения протока - неровные контуры, расширения, стеноз терминальной части. В то же время у 19 (18,1%) больных с явной клинической картиной хронического панкреатита изменения протоков не было обнаружено. У 6 больных со СТОХ наблюдалось равномерное увеличение как вирсунгова протока, так и общего желчного протока.
Неудачи исследования и недостаточная информативность ЭРХПГ в отношении патологии желчных протоков отмечены у 14 больных по причинам: а) папиллярный дивертикул, что не позволило канюлировать БДС - у 3 больных; б) удалось контрастировать только проток поджелудочной железы - у 8 больных; в) резекция желудка в анамнезе (Бильрот П) - у 2 больных; г) неинформативная рентгенограмма - у 1 больного.
Таким образом, в результате проведения УЗИ и ЭРХПГ у 92 больных выявили: - калькулезный холецистит + холедохолитиаз - у 22; - калькулезный холецистит + хронический панкреатит - у 37; - калькулезный холецистит + папиллит + панкреатит - у 32.
Из 92 пациентов у 86 предполагаемые камни во внепеченочных желчных протоках не были выявлены.
Полученные данные позволили установить показания у 22 пациентов к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Эндоскопическую папиллосфинтеротомию проводили по классическому способу Classen-a, инструментами собственной конструкции.
Всего выполнили 22 ЭПСТ - у 15 женщин и у 8 мужчин в возрасте от 32 лет до 71 года. Подготовка к ЭПСТ была аналогичная, как и при выполнении ЭРХПГ. При этом у пациентов с небольшими конкрементами в дистальной части холедоха (13) и стенозом небольшой протяженности (5) в целях вирсунготомии у больных: хроническим панкреатитом (5) ЭПСТ выполняли одномоментно. Протяженность разреза для упомянутых наблюдений не превышала 6-10 мм. В случаях, когда размер конкремента составлял от 10 до 15 мм (7) или протяженность сужения была не менее 15 мм (3), ЭПСТ проводили в 2 и даже 3 этапа (5 набл.), чтобы избежать таких осложнений, как кровотечение, перфорация задней стенки ДПК или развитие панкреонекроза. В ситуациях (7), когда в связи с конусообразной формой БДС выраженный папиллит затруднял не только ЭПСТ, но и ЭРХПГ, первым этапом вмешательства была диагностическая папиллотомия. Рассечение БДС производили «точечным» коагулятором. Протяженность разреза при этом соответствовала ширине мышечного жома, который не превышал 5-6 мм.
При ампулярном литиазе (3) «крыша» пролабированной части холедоха с камнями рассекалась продольно «точечным» коагулятором в режиме «резки» (3-3,5 Ед) в соответствии с размером камня.
Наряду с высокой эффективностью ЭРПХГ и ЭПСТ известны их неудачи, осложнения, а также возможные погрешности, связанные с лучевой нагрузкой на больного, медперсонал и аппарат, в конструкцию которого входит фиброволокно.
В связи с этим с учетом опыта (около 5000 ЭРПХГ и более 800 ЭПСТ) . нами разработан способ рассечения сфинктера Одди на втором и третьем этапе без использования рентгенотелевизионного оборудования у 10 больных.
В данных случаях правильное расположение папиллотома Демлинга в холедохе определяли следующими приемами:
1. Режущую часть папиллотома на всем протяжении вводили в проток. К нему присоединяли шприц для аспирации содержимого из протока. Если папиллотом располагался в холедохе, в нем через прозрачную стенку тефлонового катетера инструмента наблюдалась желчь.
2. При подаче 3-5 мл физиологического раствора в проток через папиллотом, если последний находился в вирсунговом протоке, у больного резко появлялись болевые ощущения. В случае нахождения папиллотома в холедохе подача физиологического раствора до 5-10 мл и более болевой реакции не вызывала, что позволяло выполнить ЭПСТ, не опасаясь возможной вирсунготомии.
3. Вследствие технически правильно выполненной ЭПСТ на первом этапе при внимательном осмотре зоны предыдущего разреза и подачи воздуха через дуоденоскоп в ДПК можно определить появление пузырьков воздуха из протока, что указывает на правильное направление введения папиллотома в холедох.
Эндоскопическая ретроградная панкреагохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия
В настоящее время ЭРХПГ и ЭПСТ приобрели не менее важное значение при диагностике и лечении заболеваний желчного пузыря, особенно желчных протоков, в связи с внедрением в хирургическую практику ЛХЭ.
Показания к ЭРХПГ в наших наблюдениях (п=92) были связаны с ситуациями, когда при УЗИ выявлялись калькулезный холецистит и расширение общего желчного протока, но причина экстазии оставалась неясной или сомнительной. УЗИ позволяло достоверно дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной лишь у 80% больных, т.к. терминальный отдел холедоха во время исследования оставался в «немой» для УЗ-лучей зоне из-за наличия газа в двенадцатиперстной кишке. И, наконец, показанием к ЭРХПГ было наличие жалоб больных на желтуху, в анамнезе, хотя в процессе обследования объективных признаков желтухи нам не удалось выявить. В этой связи, показаниями к ЭРХПГ служили: 1. подозрение на холедохолитиаз - 34 больных; 2. стеноз терминального отдела холедоха - 17 пациентов; 3. желтуха неясного генеза в анамнезе - 13 человек; 4. хронический панкреатит - 28 человек.
В последнюю группу (28 чел.) вошли пациенты, у которых диаметр холедоха составлял от 10 до 15 мм, у них отмечали анамнестические и субъективные данные, соответствующие хроническому панкреатиту, хотя органические изменения при УЗИ в поджелудочной железе не были выявлены. Для контрастирования желчных протоков и протока поджелудочной железы использовали водорастворимый йодистый препарат (верографин, омнипак и др.) в концентрации не более 20-25%. Рентгеновские снимки производили в положении пациентов на боку и на спине. При этом холангиограмма была получена в 82/1% случаях и панкреатограмма - у 87,5% больных.
На основании измерения диаметра желчных протоков установили, что ширина правого и левого желчных протоков в области бифуркации составляет в среднем 4-5 мм, диаметр общего желчного протока - 6 мм, диаметр холедоха - от 5 до 11 мм. При изучении 78 холангиограмм желчные камни выявили в 22 наблюдениях.У данных больных ширина общего желчного протока колебалась от 10 до 15 мм. Главным образом, эти камни локализовались в дистальной части холедоха, размерами от 0,5 до 0,7 см, сочетаясь с хроническим панкреатитом у 11 больных.
Сочетание холедохолитиаза, калькулезного холецистита и хронического панкреатита при ЭРХПГ и УЗИ наблюдали у 16 пациентов. Причина расширения холедоха, которая оставалась сомнительной при УЗИ была обусловлена стенозом терминального отдела холедоха (СТОХ) у 12 больных из 92. Холедох был расширен в среднем от 10 до 12 мм у 15 и до 15 мм - у 7 пациентов. Диаметр сужения терминального отдела протока у всех больных не превышал 0,5-1,0 мм, продолжительность от 10 до 15 мм. У всех больных со стенозом терминального отдела холедоха во время дуоденоскопии отмечалось наличие различной степени воспаления дуоденального сосочка.
Особый интерес представляла третья группа больных (13 наблюдений), у которых в анамнезе имела место желтуха, но при УЗИ изменения ширины протока не было обнаружено. Не было заметных нарушений в структуре паренхимы печени при УЗИ и в лабораторных анализах. Среди этих больных выявили камни в ампулярном отделе холедоха диаметром до 5-7 мм в 3 случаях. В остальных наблюдениях, по данным холангиографии, отклонений от нормы не выявлено.
Изучение полученной 81 панкреатограммы показало, что в норме ширина вирсунгова протока магистрального типа в области головки была равна в среднем 3,7 мм, в области тела - 2,8 мм и хвоста - 1,7 мм. Длина-протока колебалась в пределах 12-20 см. Эти данные выявились у 46 обследованных. В 32,3% случаев у больных с хроническим панкреатитом имелись характерные для этого заболевания изменения протока - неровные контуры, расширения, стеноз терминальной части. В то же время у 19 (18,1%) больных с явной клинической картиной хронического панкреатита изменения протоков не было обнаружено. У 6 больных со СТОХ наблюдалось равномерное увеличение как вирсунгова протока, так и общего желчного протока.
Неудачи исследования и недостаточная информативность ЭРХПГ в отношении патологии желчных протоков отмечены у 14 больных по причинам: а) папиллярный дивертикул, что не позволило канюлировать БДС - у 3 больных; б) удалось контрастировать только проток поджелудочной железы - у 8 больных; в) резекция желудка в анамнезе (Бильрот П) - у 2 больных; г) неинформативная рентгенограмма - у 1 больного.
Таким образом, в результате проведения УЗИ и ЭРХПГ у 92 больных выявили: - калькулезный холецистит + холедохолитиаз - у 22; - калькулезный холецистит + хронический панкреатит - у 37; - калькулезный холецистит + папиллит + панкреатит - у 32.
Из 92 пациентов у 86 предполагаемые камни во внепеченочных желчных протоках не были выявлены.
Полученные данные позволили установить показания у 22 пациентов к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Эндоскопическую папиллосфинтеротомию проводили по классическому способу Classen-a, инструментами собственной конструкции. Всего выполнили 22 ЭПСТ - у 15 женщин и у 8 мужчин в возрасте от 32 лет до 71 года. Подготовка к ЭПСТ была аналогичная, как и при выполнении ЭРХПГ. При этом у пациентов с небольшими конкрементами в дистальной части холедоха (13) и стенозом небольшой протяженности (5) в целях вирсунготомии у больных: хроническим панкреатитом (5) ЭПСТ выполняли одномоментно. Протяженность разреза для упомянутых наблюдений не превышала 6-10 мм. В случаях, когда размер конкремента составлял от 10 до 15 мм (7) или протяженность сужения была не менее 15 мм (3), ЭПСТ проводили в 2 и даже 3 этапа (5 набл.), чтобы избежать таких осложнений, как кровотечение, перфорация задней стенки ДПК или развитие панкреонекроза. В ситуациях (7), когда в связи с конусообразной формой БДС выраженный папиллит затруднял не только ЭПСТ, но и ЭРХПГ, первым этапом вмешательства была диагностическая папиллотомия. Рассечение БДС производили «точечным» коагулятором.
