Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы исследования 28
Глава III. Техника экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной торакопластики и методика послеоперационного ведения 45
Глава IV. Показания к коллапсохирургическим операциям 68
Глава V. Непосредственные и отдалённые результаты применения коллапсохирургических операций 111
Заключение 126
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список использованной литературы 135
- Материалы и методы исследования
- Техника экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной торакопластики и методика послеоперационного ведения
- Показания к коллапсохирургическим операциям
- Непосредственные и отдалённые результаты применения коллапсохирургических операций
Введение к работе
Актуальность исследования:
В последнее время в России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него (Ерохин В.В., 2009; Перельман М. И., 2007). Особое значение имеет увеличение числа больных с распространёнными формами заболевания и резистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) (Гиллер Д.Б. и соавт.,2010; Мишин В.Ю., 2005; Шилова М. В., 2008). Антибактериальная полихимиотерапия при распространённом деструктивном туберкулёзе часто недостаточно эффективна вследствие необратимых морфологических изменений в лёгких и лекарственной резистентности МБТ (Мишин В. Ю. и соавт., 2006).
Анализ данных литературы свидетельствует, что контингент фтизиохирургических больных в последние годы изменился. Если в 80-90-х годах на операцию направлялись преимущественно больные локальными формами туберкулеза в фазе стабилизации, то в последние годы расширились показания к операции при распространённых и прогрессирующих формах лёгочного туберкулёза зачастую с обширным двухсторонним поражением легких (Наумов В.Н. и соавт., 2006; Отс О. Н. и соавт., 2009; Репин Ю. М., 2007).
Недостаточная эффективность и бесперспективность химиотерапии у этой категории пациентов служит естественным основанием для более раннего их направления на хирургическое лечение. При этом хирургическое лечение таких больных из-за высокого риска осложнений и прогрессирования туберкулёза после операции представляет серьёзную проблему. Методы резекционной хирургии у пациентов с распространёнными формами туберкулёза при наличии тотального обсеменения лёгочной ткани очагами часто оказываются неприемлемыми в силу утери радикальности, невозможности предотвратить тяжёлые осложнения и прогрессирование специфического процесса в послеоперационном периоде (Андренко А. А. и соавт., 2004; Воробьёв А. А и соавт., 2003).
В литературе последних лет появились сообщения о возрождении интереса фтизиохирургов к методикам селективного коллапса отдела лёгкого с каверной (Газалиев М. Б. и соавт., 2010; Пехтусов В. А. и соавт., 2009). Экстраплевральная торакопластика остаётся основным методом коллапсохирургии. Однако эта операция сопряжена с большой травматичностью, риском развития осложнений и часто значительным косметическим дефектом (Ленская Л. Г., 1990). Альтернативным методом является экстраплевральная пломбировка. Однако недостаточная эффективность, частые осложнения в послеоперационном периоде из-за несовершенства пломбировочного материала в прежние годы явились основным препятствием к широкому применению данной методики.
Совершенствование техники и методов послеоперационного ведения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости является актуальной задачей современной фтизиохирургии.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности лечения распространённого деструктивного туберкулёза лёгких за счёт совершенствования техники и послеоперационного ведения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.
Задачи исследования:
-
Разработать и апробировать в клинике малоинвазивный метод экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.
-
Усовершенствовать методику ведения больных после операции экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.
-
Сравнить травматизм и эффективность предложенной методики экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости и традиционной экстраплевральной торакопластики при различных формах распространённого деструктивного туберкулёза.
-
Изучить функциональные последствия и отдалённые результаты экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости в сравнении с результатами традиционной экстраплевральной торакопластики.
Научная новизна.
-
Разработан новый способ хирургического лечения распространённых деструктивных форм туберкулёза лёгких (патент RU №2280413 С1) с применением экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой.
-
Усовершенствована методика послеоперационного ведения больных после экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости.
-
Уточнены показания к экстраплевральному пневмолизу с пломбировкой экстраплевральной полости.
-
Изучены функциональные последствия коллапсохирургических операций.
Практическая значимость работы.
Разработанная методика выполнения экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости и тактика послеоперационного ведения позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения распространённого деструктивного туберкулеза.
Внедрение результатов исследования:
Предложенные методы с 2004 г. внедрены в работу туберкулёзного лёгочно-хирургического отделения ГУЗ «РПТД» МЗиСР Чувашской Республики, г. Чебоксары.
Апробация работы и публикации:
Основные положения работы доложены на совместном заседании Чувашского регионального отделения Российского общества фтизиатров и кафедры общей хирургии медицинского факультета ФГОУ ВПО «ЧГУ им. И. Н. Ульянова» (Чебоксары, 2011), на апробационном совете хирургического отдела, отдела фтизиатрии, отдела функциональной диагностики, отдела иммунологоии, отделения лучевой диагностики Центрального НИИ туберкулёза РАМН (Москва, 2011), на научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрической службы» (Чебоксары, 2011), на IX съезде фтизиатров России (Москва, 2011).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 151 странице машинописи, состоит из введения, пяти глав с изложением материалов проведенных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. В диссертации представлено 39 таблицы и 64 рисунка. Библиографический указатель включает наименования 90 российских и 75 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой как метод коллапсохирургического лечения распространённого деструктивного туберкулёза лёгких высокоэффективное и малотравматичное вмешательство при деструктивном туберкулёзе верхних отделов лёгких.
-
Применение экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой под контролем видеоторакоскопии при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания позволяет значительно снизить риск интра- и послеоперационных осложнений этого вмешательства.
-
После применении экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой происходит полное восстановление функциональных показателей в течении 1 года.
Материалы и методы исследования
В конце XX века коллапсохирургические методы были-оставлены почти всеми зарубежными и большинством отечественных хирургов: Лишь в- последние годы интерес к экстраплевральной торакопластике возрос, и частота её применения увеличилась до 8% от числа выполненных в России за 2007 год фтизиохирургических операции [69]. Тем не менее, публикации о применении лечебной экстраплевральной торакопластики и её результатах встречаются редко. В статье Афанасьева Н. X., Винокурова И. И. и Самсонова К. П. (1997) у 99 прооперированных больных заживление каверны отмечено в 74 (74,7%) случаях, отдалённая эффективность составила 76,7% [8].
По данным Гиллер Г. В. (2002) было прооперировано 71 больной, которым выполнено 78 операций. Интраоперационные осложнения отмечены у 8 (10,3%) больных, послеоперационные - в 1 случае. Эффективность составила: через 6 месяцев прекратили-бацилловыделение 52%, закрытие полости распада в 88,8% случаев [22]. По данным А.А. Андренко, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетного, Д.В. Краснова, М.В. Рейхруд (2003) перспективным представляется применение остеопластической торакопластики, Бьерка, модифицированной в Новосибирском НИИ туберкулеза. Представленный вариант остеопластической торакопластики был выполнен у 49 больных туберкулезом. Остеопластическая торакопластика дала непосредственный эффект в виде абациллирования и закрытия полостей распада у 29,5 % больных, у 52,3 % она оказала благоприятное воздействие на процесс - отмечались его стабилизация и частичное рассасывание инфильтративных и очаговых изменений, что в последующем (в сроки от 4мес. до 3 лет) позволило выполнить различного объема резекции легкого. У 18,2 % больных сохранялся фиброзно-кавернозный туберкулез, из них 6,8 % умерли от прогрессирования процесса, у 11,4 % течение его было относительно стабильным. В целом в отдаленном периоде (срок наблюдения от 2 до 10 лет) с учётом последующих резекционных операций клинический эффект отмечен у 81,8 % больных [4].
По данным А.А. Воробьева, В.Н. Трусова, Д.В. Мартоса (2003) при неосложнённом туберкулезе легких эффективность верхнезадней торакопластики не превышает 70%, эффективность резекции легкого в сочетании с селективной торакопластикой и первичной каверномиопластики превышает 90%. Полный клинический эффект коллапсохирургических операции был достигнут у 83% пациентов [19].
Результаты, приведённые Ш.Г. Гогишвили, Г.Г. Лурсманашвили, К.В. Вачарадзе (2003) свидетельствуют, что эффективность торакопластики у больных с прогрессирующими формами фиброзно кавернозного туберкулеза легких (ФКТ) не превышает 53%. Одной из основных причин низкой эффективности торакопластики является неполный коллапс верхних отделов легких и замедление процессов формирования фиброза в зоне локализации каверн. Авторы предлагают применение компрессионного аппарата после торакопластики для создания максимального коллапса легкого в зоне резекций ребер. Авторами были проанализированы результаты верхнезадней торакопластики у 160 больных с прогрессирующим ФКТ за период 1992 2000 гг. Та или иная степень лекарственной устойчивости отмечалась у 97 (60,7%) больных. 160 больных в зависимости от поставленной задачи разделены на 2 группы. 1-я группа - 82 (51,3%) больных у которых после торакопластики применялась давящая повязка и 2-я группа - 78 (48,7%) пациентов, у которых был применен компрессионный аппарат. Эффективность торакопластики во 2-й группе пациентов составила 82,7%, тогда как в 1-й она не превысила 72,3% [28].
Несколько модификаций торакопластики предложены в последние годы А.Ф. Кравченко (2003) [46]:
1. Метод экстраплевральной пластики верхушки легкого. Сущность, метода заключается в том, что после верхнезадней торакопластики по Л.К. Богушу производят экстраплевральный пневмолиз, низведение верхнего отдела легкого, после чего на верхушку легкого накладывают сетку, фиксируют ее к переднему и заднему отрезкам нижележащего ребра;
2. Метод двухэтапной торакопластики с пневмопексией. Сущность операции заключается в выполнении двухэтапной торакопластики, отличающиеся тем, что на первом этапе выполняют окологрудинную резекцию 3 и до аксиллярной линии 4 ребер, с переднеаксиллярнойдо заднеаксиллярной - 5 и кзади от заднеаксиллярной линии - 6 ребер. Через ложе удаленных ребер висцеральная плевра фиксируется к париетальной атравматическим шовным материалом.
Эффективность предложенной Кравченко А. Ф. экстраплевральной пластики верхушки легкого при распространенном деструктивном туберкулезе лёгкого по его данным составила 90,2%, двухэтапной торакопластики - 81,2% случаев [47].
А. В. Хованов, В.Ф. Петюшкин, В.И. Нечаев, В.М. Самохина, В.В. Крылов (2003) проанализировали опыт работы в хирургическом отделении санатория "Черногубово" (87 торакопластик у 51 больного). Показаниями для применения торакопластики служили распространенный, в т. ч. прогрессирующий туберкулез легких, остаточная плевральная полость после частичных резекций, эмпиема плевры. Применялась как изолированная торакопластика в один, два и более этапов с резекцией до 8 ребер, как с одной стороны, так и двусторонняя (1). Производилась как экстраплевральная (из заднего доступа), в том числе и в сочетании с резекцией легкого (2) или кавернотомией/пластикой (2), так и интраплевральная - из переднебокового доступа, комбинированная с резекцией части легкого (7). Торакопластика использовалась как этап, предшествующий трансстернальной внеперикардиальной окклюзии главного бронха (5), так и следующий за вышеупомянутой операцией (1). Эффективность в виде закрытия полостей распада и абациллирования отмечена у 26 (51%) оперированных больных. Летальных исходов, связанных непосредственно с операцией не было [82].
Лаптевым А.Н. (2005) после 7 реберной торакопластики, произведенной 32 больным, прогрессирование туберкулеза отмечено у 4 (12,5%), закрытие каверн в сроки 1-3 года наблюдалось у 19 (59,4%), стабилизация процесса и прекращение бактериовыделения при незакрывшейся полости отмечена у 9 (28,1%). Торакопластика выполнялась не позже, чем через 3-4 месяца после начала химиотерапии. Произведенная позднее, по мнению Лаптева А. Н., она не приводит к рубцеванию каверны, так как в ее стенках успевает развиться выраженный фиброз [49].
Техника экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной торакопластики и методика послеоперационного ведения
На следующий день после операции мы возобновляли специфическую химиотерапию, по назначению фтизиатра. У всех больных основной "группы использовались IV режим или ПА режим с модификацией с учетом индивидуальной чувствительности МВТ. Bi послеоперационном периоде 42 (84%) больных основной, группы получали XT по IV режиму (Pa; Ofl, PASC, Cs, Сар), у 8 (16%) больных был назначен ПА режим с модификацией (Нили R, Е, Z, Pa, Ofl, К). Сроки основного послеоперационного курса лечения также определялись фтизиатрами РПТД, под наблюдением у которых оставались все оперированные нами больные.
При контрольной рентгенографии на 2-е сутки после операции определялась адекватность коллапса лёгкого. При этом в случаях недостаточного коллапса, проводили увеличение объёма экстраплевральной полости путем пункционного введения в неё замороженной нативной плазмы. Для введения в экстраплевральную полость проводилась пункция по паравертебральной линии в 3-4 межреберье в положении1 больного сидя. Кожные швы во всех случаях были косметические, поэтому мы не стремились к их раннему удалению и снимали их через 2-3 недели после операции.
Всем больным ежедневно в течение 10 дней после операции в экстраплевральную полость пункционно вводилась смесь из противотуберкулёзных препаратов и местных анестетиков. Специфические антибактериальные препараты подбирались с учётом чувствительности МВТ, в качестве анестетика использовали 0,5% новокаин.
Применение малоинвазивных доступов и региональной анестезии позволило отказаться на вторые сутки после операции от наркотических анальгетиков, негативно влияющих на дыхательную функцию и подавляющих кашлевой рефлекс. С целью обезболивания мы применяли нестероидные противовоспалительные препараты. Обычно их назначали 2 раза в сутки в течении 3 — 6 дней после операции. Хорошо зарекомендовали себя ксефокам при внутривенном применении капельно на физиологическом растворе. В послеоперационном периоде дополнительно с целью усиления коллапса лёгкого у 3-х (6%) больных основной, группы был наложен искусственный пневмоперитонеум, ещё у 5 (10%) продолжено поддувание в брюшную-полость, начатое за 2 месяца до оперативного лечения.
Для лучшей эвакуации мокроты и профилактики ателектазов в послеоперационном периоде использовали ингаляционную терапию при помощи небулайзера 2,0 мл лазолвана + 2,0 мл беродуала до 3 раз в сутки на протяжении 7-10 дней после операции.
В первые 7—10 дней после операции, помимо химиотерапии, назначали антибиотики широкого спектра действия внутривенно — клафоран, цефосин, медоцеф, а также в\м. витаминотерапию і и прокинетики (церукал) для улучшения работы желудочно-кишечного тракта, гепатопротекторы (фосфоглив, эссенциале или карсил).
Таким образом, в комплекс рекомендованных нами мероприятий после экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой по поводу распространённого туберкулеза органов дыхания входят: - рентгенологический контроль эффективности коллапса лёгкого; - при недостаточном коллапсе увеличение объёма экстраплевральной полости путём пункционного введения в неё замороженной нативной плазмы; использование региональной анестезии путём введения в экстраплевральную полость раствора 0,5% новокаина; применение ненаркотических анальгетиков с внутривенным капельным их введением в первую неделю после операции; - интенсивная химиотерапия с учетом чувствительности микобактерий к препаратам и, по возможности, с максимальным использованием парэнтеральньгх путей введения лекарственных средств (в/в, в/м, в экстраплевральную полость); - использование в раннем послеоперационном периоде (7-10 дней) ингаляционной аэрозольтерапии с применением лазолвана не менее 2х раз в сутки; - использование для Профилактики раневой,инфекции короткого курса (7 дней) в/в- введения антибиотиков широкого спектра действия- с одновременным применением средств для профилактики дисбактериоза. Примером выполнения экстраплеврального пневмолиза по поводу диссеминированного туберкулёза может служить следующий клинический случай.
У больного Д., 29 лет туберкулёз лёгких был выявлен по обращаемости в январе 2008 г. При обзорной R — графии ОГК от 29.01.08 г. (рисунок 10) в обоих легких многочисленные полиморфные очаговые тени, местами сливного характера, система полостей распада в верхней доле слева до 2,5 х 4,0 см. Синусы свободны. В анализе мокроты от 04.02.09 были обнаружены МБГ1+.
Получал лечение по 1 режиму (HRZE) в стационарных условиях с диагнозом — диссеминированный туберкулёз лёгких, фаза распада, МБТ+.
Через 4 месяца в мокроте методом посева были выявлены МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампии,ину, канамицину.
В течении 2 месяцев проводилось лечение по 4 режиму (Е, Pa, Ofl, PASC, Cs, Сар), однако динамики процесса не получено.
Через б месяцев лечения на обзорной рентгенограмме (рис. 11) сохранялась система каверн в верхней доле слева и обсеменение в обоих легких. На КТ лёгких (рис. 12) — определяется неравномерное понижение прозрачности обоих легких от верхушек легких до базальных сегментов за счет множества рассеянных полиморфных мелких и крупных очагов, которые сливаются в крупные инфильтративные фокусы. Некоторые из очагов содержат участки деструкции: в верхней доле левого легкого визуализируется множество крупных тонкостенных полостных образований до 20-30 мм и меньшего калибра с мелкими очагами отсева
Показания к коллапсохирургическим операциям
Фиброзно - кавернозный туберкулез, имея плохой прогноз выживания, является.абсолютным показанием к операции. Как правило, эти больные уже имеют множественную лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза. При наличии нерезектабельного процесса у больных с распространённым фиброзно-кавернозным туберкулёзом с высоким риском послеоперационного обострения чаще выполняются коллапс охирургические вмешательства. Следующий клинический пример демонстрирует возможность выполнения экстраплеврального пневмолиза при фиброзно-кавернозном туберкулёзе.
Больной Ч., 35 лет, история болезни № 2/022. Анамнез болезни: туберкулёз лёгких был выявлен при профосмотре в 2003 г., получал лечение с диагнозом — инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза распада, МБТ+ в стационарных условиях по 1 режиму (HRZE). Основной курс XT завершён в 2004г и был эффективным (каверны закрылись и больной был абациллирован).
В январе 2005 г. При обращении был выявлен рецидив — инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, ф. распада и обсеменения, осложнённый экссудативным плевритом справа, МБТ+, МЛУ. В мокроте методом посева обнаружены МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину. Стационарное и амбулаторное лечение по 4 режиму (Н, Z, O/J, Pa, Cs, К) в течении 12 месяцев имело отрицательную клиническую и рентгенологическую динамику. Через 12 месяцев лечения на обзорной рентгенограмме и томограмме верхней доли правого лёгкого (рис. 43) определялись полости1 деструкции уже в обоих легких: толстостенная CV в верхней доле справа и две полости распада в нижней доле слева, а также признаки осумкованной тубэмпиемы справа. Сохранялось бацилловыделение.
Был освидетельствован на МСЭ, установлена II группа инвалидности. Больной был проконсультирован фтизиохирургом, рекомендовано оперативное лечение. Госпитализирован в хирургическое отделение. При поступлении в ТИХО предъявлял жалобы на слабость, плохой аппетит (похудел на 8 кг), повышение температуры до 37,8 С, кашель с гнойной мокротой до 45мл\сут, одышку при физической нагрузке, боли в правой половине груди при кашле. Переносимость XT была плохая, больной отмечал тошноту, рвоту после приёма АБП.
Аускулътативно: выслушивалось жесткое дыхание, справа ослабленное отделах, сухие и влажные хрипы. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца были ясные, ритмичные. ЧСС 88 в 1мин.
В общем анализе крови 27.03.06 отмечался лейкоцитоз до 16,9, ускорение СОЭ до 59 мм/ч.
При исследовании функции внешнего дыхания и газов крови — значительное снижение вентиляции по смешанному типу (ЖЕЛ 62 %, ФЖЕЛ 69 %, ОФВ, 66 %, ОФВ,/ЖЕЛ 59%), гипоксемия (Ра02 59 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаС02 46 мм рт. ст.). На ЭКГ определялась перегрузка правого предсердия, вертикальное положение ЭОС. При пункции правой плевральной полости получен- густой гной в незначительном количестве (5 мл). На УЗИ плевральной полости признаки осумкования. Больной был оперирован 29.03.06: В АТС экстраплевральный пневмолиз слева из бокового доступа длиной 5,0 см (Хирург Малое А. А.; Ассистент Иванов А. В.).
Плевральная полость в верхних отделах была заращена грубыми кровоточащими сращениями. Легкое выделено в экстрафасциальном слое спереди до уровня-4 ребра, сзади до б межреберъя, в куполе соответственно S 1. Экстраплевральная полость после контроля на гемостаз заполнена 2% структурированным коллагеном 400,0 и коллагеновой гемостатической губкой. Рана ушита. Длительность операции составила 80 мин. Кровопотеря 190,0 мл. Гемотрансфузии во время операции и послеоперационном периоде не проводились.
В послеоперационном периоде химиотерапия продолжена. На фоне проводимой терапии после операции больной отмечал улучшение состояния, резкое уменьшение количества мокроты, улучшение аппетита. За 2,5 месяца после операции прибавил в весе 5,5 кг. Больной был абацилирован.
По лабораторным данным: отмечено снижение лейкоцитоза до 3,8, нормализация СОЭ; увеличение РаОг с 59 до 61 мм рт. ст. Рана зажила первичным натяжением.
На обзорной рентгеногралше при выписке (рис. 44), через 2,5 месяца после операции правый гемиторакс гомогенно затемнен от купола до 4 ребра, в правом легком частичное рассасывание и уплотнение очагов, деструкции не определяется, в нижней доле слева сохраняется одна полость распада меньших размеров.
Непосредственные и отдалённые результаты применения коллапсохирургических операций
Спустя 1 год после проведения операции экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой (таблица 36) негативные функциональные последствия оперативного вмешательства отсутствовали. У подавляющего большинства больных (94 %) отмечено улучшение функции дыхания- в виде значительного (статистически достоверного — р 0,05 и 0,02) увеличения ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ ЖЕЛ и Ра02 и снижения РаС02. У большинства больных ЖЕЛ и ФЖЕЛ в среднем увеличились на 24,8 и 27,4 % должных величин, ОФВі и ОФВі/ЖЕЛ — на 11,4 и 10,1 % должных величин, Ра02 - на 14,9 мм рт. ст., РаС02 в среднем снизилось на 2,9 мм рт. ст.
Улучшение функции дыхания наблюдалось и у больных, перенёсших 1 год назад операцию экстраплевральной торакопластики (таблица 37). Но у этой категории больных улучшение вентиляционной функции лёгких (увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ], ОФВ]/ЖЕЛ%) встречалось много реже (в 12-16 % случаев) и главное было менее выраженным (увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ!/ЖЕЛ на 4,1 - 8,2 % должных величин). Более редко встречались и были менее выражены увеличение Ра02 и снижение РаС02.
Функциональные результаты коллапсохирургических операций по среднегрупповым значениям функциональных показателей представлены в таблицах 38 и 39.
Среднегрупповые значения вентиляционных параметров и газов артериализованнои капиллярной- крови свидетельствуют о положительном-влиянии экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой наї вентиляционную и газообменную функцию лёгких (таблица 38). Через 1 месяц после операции среднегрупповые значения ЖЕЛ; ФЖЕЛ, ОФВь ОФВі/ЖЕЛ идентичны их среднегрупповым значениям до операции. Через 1 год же после операции среднегрупповые значения ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ]/ЖЕЛ и РаСЬ значительно (статистически достоверно — р 0,05 и 0,02) превышают среднегрупповые значения ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВі/ЖЕЛ и Ра02 через 1 месяц после операции.
Экстраплевральная торакопластика напротив, оказывает небольшое (статистически недостоверное) отрицательное воздействие на1 вентиляционную функцию» лёгких при отсутствии изменений состава артериализованнои капиллярной крови (таблица 39): Среднегрупповые значения ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВі/ЖЕЛ через 1 месяц и через 1 год после операции меньше среднегрупповых значений этих показателей до операции. Среднегрупповые значения РаОт и РаС02 через 1 месяц и 1 год после операции практически идентичны среднегрупповым значениям этих показателей до операции.
Таким образом, основная группа по тяжести процессов, объему операций была сопоставима с сравнительной, однако функциональные результаты через месяц после вмешательства и в отдалённом периоде были достоверно лучшими в основной группе. Снижение показателей внешнего дыхания после малоинвазивных операции было менее выражено, при этом отмечено улучшение газового состава крови. В результате применение малотравматичной техники и предложенной нами методики послеоперационного ведения больных после коллапсохирургических операций по поводу туберкулеза органов дыхания позволило снизить риск хирургического лечения этой категории больных.
Операции основной группы имели достоверно меньшую продолжительность и сопровождались меньшей кровопотерей. Сравнивая результаты операций в обеих группах можно констатировать в 1,75 раз меньшую частоту интраоперационных осложнений и в 3 раза меньшую частоту послеоперационных осложнений в основной группе (р 0,05). Средняя длительность пребывания в хирургическом отделении была сокращена в 2 раза: у больных основной группы в среднем 2 месяца, в группе сравнения - 4 месяца.
В отличие от больных сравнительной группы, в которой погибли 2 (4%) пациентов, в основной группе удалось избежать послеоперационной летальности.
С учётом ликвидированных послеоперационных осложнений и дополнительных хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию деструктивных изменений, эффективность коллапсохирургического лечения при сроках наблюдения до 5 лет в основной группе составила 70,2±4,1%, в сравнительной группе 56,1±5,0%. При этом неудовлетворительные результаты в группе сравнения встречались в 2 раза чаще. Функциональные показатели до операции у больных основной группы были ниже, чем у больных группы сравнения. При этом через месяц и через 1 год после хирургического вмешательства функциональные результаты были достоверно лучшими в основной группе. Вышесказанное убедительно доказывает преимущество рекомендуемой нами тактики и техники хирургического лечения распространённого деструктивного туберкулеза органов дыхания.
