Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Актуальность экспресс-диагностики острого панкреатита 10
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
Глава 3 Трипсиноген-анионныи тест в экспресс-диагностике острого панкреатита 70
Глава 4 Результаты экспресс-диагностики и лечения больных острым панкреатитом 84
Заключение 105
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Актуальность экспресс-диагностики острого панкреатита
- Материалы и методы исследования
- Трипсиноген-анионныи тест в экспресс-диагностике острого панкреатита
- Результаты экспресс-диагностики и лечения больных острым панкреатитом
Введение к работе
Актуальность диагностики острого панкреатита обусловлена тем, что значительное число больных острым панкреатитом это лица молодого и трудоспособного возраста. Острый панкреатит в настоящее время наиболее распространенное ургентное заболевание и составляет 10-23% от общего числа больных хирургического профиля, занимая второе, а иногда и первое место в структуре острых хирургических заболеваний [Ермолов А.С. и соавт., 2002, 2005; Савельев B.C. и соавт., 2002, 2008; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Недашковский Э.В., 2009]. Ежегодно острым панкреатитом по мировым данным заболевает от 20 до 80 человек на 100.000 населения [Савельев B.C. и соавт., 2008; Jonson C.N. и Imrie C.W., 1999]. Старение популяции также обуславливает рост заболеваемости острым панкреатитом среди пожилых людей, у которых чаще прослеживается связь с алиментарными факторами и нарушением кровообращения в панкреатодуоденогастральной области на фоне атеросклероза, заболевания желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
Широкий диапазон колебаний общей и послеоперационной летальности при остром панкреатите обусловлен несвоевременной диагностикой острого панкреатита и его осложнений [Зайратьянц О.В., 2002; Ярема И.В. и соавт., 2003, 2007; Федоров В.Д. и соавт., 2004; Ермолов А.С. и соавт., 2005, 2007; Савельев B.C. и соавт., 2000, 2008]. Клинический диагноз всегда требует лабораторного и инструментального подтверждения [Ермолов А.С. и Иванов П.А., 2007]. Метод ультразвукового сканирования дает чувствительность - 65%, специфичность - 85%; использование тонкоигольной пункционно-аспирационной ультразвуковой диагностики позволяет повысить чувствительность метода до 88% и специфичность до 90%, однако поджелудочная железа может визуализироваться лишь у 45-70% больных [Мартов Ю.Б. и соавт., 2001; Семикина Е.И., 2004; Мамошин А.В. и Борсуков А.В., 2006; Bradley E.L. Ш, 1994]. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография позволяют получать четкое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, величину и структуру, оценить взаимоотношение с окружающими тканями и органами при чувствительности до 90% и специфичностью до 85% [Кармазановский ГГ., 1999; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2000, 2002; Благовестнов Д.А., 2004; Горчаков В.К., 2005; Рудь С.Д., 2005; Сахно В.Д.
и Ефимцев Ю.П., 2005; Arvanitakis М. et al., 2004], однако как методы экспресс-диагностики мало приемлемы и мало применяемы, и кроме того, рентгеновская компьютерная томография несет еще и лучевую нагрузку.
Неудовлетворительные результаты лечения острого панкреатита объясняются незавершенностью исследований по патогенезу заболевания, отсутствием специфичных и чувствительных лабораторных тестов диагностики. Возможность улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом связывается с необходимостью совершенствования диагностических методов исследования. Ранняя диагностика способствует раннему проведению эффективного лечения [Ярема И.В. и соавт., 2001, 2003, 2007; Пугаев А.В. и Ачкасов Е.Е., 2007; Шуркалин Б.К. и соавт., 2010]. Только при своевременной постановке диагноза острого панкреатита и раннем комплексном лечении можно добиться благоприятных результатов и снижении инвалидизации выживших больных. Трудности диагностики острого панкреатита приводят к большому числу ошибок и не только на догоспитальном этапе, следствием чего является несвоевременно начатое лечение и гнойные осложнения [Французов В.Н. и соавт., 2002, 2004]. Использование в диагностике и лечении достижений научно-технического прогресса, применение эндоскопических, традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения, совершенствование методов устранения эндогенной интоксикации способствуют снижению осложнений, однако гнойные осложнения и летальность при остром панкреатите во многом связана с многовариантностью и достаточно трудной предсказуемостью течения заболевания. Кроме того, проведение дополнительных методов исследования и дифференциальной диагностики тормозит экспресс-диагностику. Несмотря на то, что для диагностики острого панкреатита разработано более сорока клинических и лабораторных тестов [Савельев B.C. и соавт., 2000; Винницкий Л.И. и соавт., 2005, 2006;] и применяются современные методы инструментального исследования, диагноз на догоспитальном этапе правильно устанавливался в 40% наблюдений; в приемном отделении диагноз распознавался только у 54-73% больных в зависимости от формы острого панкреатита [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Богданов С.Н., 2008; Савельев B.C. и соавт., 2008; Недашковский Э.В., 2009]. Трудности диагностики острого панкреатита во многом обусловлены недостаточным внедрением в практику органоспецифичных тестов, позволяющих дифференцировать острый панкреатит от других ургентных заболеваний органов брюшной
полости на догоспитальном этапе и на уровне приемного отделения стационара. Ранняя диагностика острого панкреатита по-прежнему остается одной из сложных задач хирургии. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.
Цель исследования Улучшить результаты экспресс-диагностики и лечения больных с острым панкреатитом путем использования трипсиноген-анионного теста. Основные задачи исследования
-
Определить роль профермента трипсиногена-2 в патобиохимическом каскаде при остром панкреатите.
-
Изучить изменения качественного показателя трипсиногена-2 с помощью трипсиноген-анионного теста в моче у здоровых людей, у больных с острым абдоминальным синдромом и острым панкреатитом.
-
Показать диагностическую значимость качественного трипсиноген-анионного теста в экспресс-диагностике острого панкреатита.
-
Оценить результаты экспресс-дииагностики и лечения острого панкреатита.
Научная новизна исследования
Выявлены возможности экспресс-диагностики острого панкреатита трипсиноген-анионным тестом.
Подтверждена эффективность трипсиноген-анионного теста в экспресс-диагностике острого панкреатита, комплексном лечении с включением экстракорпоральных методов детоксикации.
Проведен анализ специфичности и чувствительности теста для экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими ургентными заболеваниями.
Научно-практическая значимость исследования
Показано, что качественный тест определения трипсиногена-2 в моче при остром панкреатите обладает высокой специфичностью и чувствительностью в отличие от традиционных энзимологических тестов.
Внедрена в клиническую практику экспресс-диагностика острого панкреатита, позволяющая достоверно и быстро проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита с другими заболеваниями, сопровождающиеся острым абдоминальным синдромом.
Предложен метод экспресс-диагностики острого панкреатита, позволяющий своевременно проводить патогенетически обоснованное лечение.
Применение экспресс-диагностики острого панкреатита позволяет проводить профилактику и снижать частоту гнойных осложнений за счет раннего проведения экстракорпоральных методов детоксикации в комплексе патогенетически обоснованной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Экспресс-диагностика развивающегося патологического энзимологического каскада и ферментной токсемии при остром панкреатите выполняется высоко чувствительным и специфичным трипсиноген-анионным тестом.
-
Применение трипсиноген-анионного теста в экспресс-диагностике острого панкреатита и раннее патогенетически обоснованное лечение позволяют предотвратить переход фазы ферментной токсемии в реактивно-инфильтративную фазу и фазу гнойных осложнений, тем самым достигается абортивное течение острого панкреатита.
-
Экспресс-диагностика острого панкреатита и своевременное начало патогенетического лечения с применением экстракорпоральных методов детоксикации является эффективным способом ранней профилактики гнойных осложнений.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: 1.«Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». 3-я научно-практическая конференция. Москва, 2005; 2.V съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине. Москва, 2007; 3.XIV Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Санкт-Петербург, 2007; 4.«Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники». Конференция, посвященная 40-летию кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Москва, 2009; 5.Научно-практическая конференция кафедр: госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета и отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования; сотрудников хирургических, гастроэнтерологического и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. АА.Остроумова, ГКБ №40 и 54 Департамента здравоохранения г.Москвы (Москва, 12.12.2009 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты научных исследований, изложенные в диссертационной работе, внедрены в практику хирургического и реанимационных отделений ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе, в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития (ГОУ ВПО МГМСУ). Публикации по материалам диссертации
Актуальность экспресс-диагностики острого панкреатита
Любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках, заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреацитов может привести к развитию острого панкреатита.
Основными пусковыми факторами острого панкреатита являются: заболевания внепеченочных желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки (холедохолитиаз, опухоли протоков, кисты и дивертикул общего желчного протока, вклинение камня в большой дуоденальный сосочек, папиллит, опухоли большого дуоденального сосочка, язвенные поражения вблизи большого дуоденального сосочка, дуоденостаз и другие [Андргащенко В.П. и Лысюк Ю.С., 1998; Ильченко А.А., 2005; Маев И.В. и соавт., 2005; Acosta J.M. et al., 1980; Patti M.G. et Pellegrini C.A., 1990; Neoptolemos J.P., 1991; Zakaria M.H., 2009]. Панкреатит билиарной патологии встречается в 45-75% наблюдений [Савельев B.C. и соавт., 2000; Дыньков СМ. и соавт., 2000.] изменение лимфоперетока при остром холецистите и холангите. Морфологические исследования тканей гепатопанкреатодуоденальной области свидетельствуют о том, что при воспалительном процессе в желчном пузыре наступает блок оттока лимфы по лимфатическим сосудам в результате поражения регионарных лимфатических узлов первого порядка. При этом лимфа, содержащая микробы, желчь и ферменты по периферическим лимфатическим сосудам может переходить на поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку с последующим патологическим воздействием на ткани железы микробов, ферментов и желчи, поступающих из лимфатического русла (лимфопереток по Б.В.Огневу) [Ярема И.В., Каадзе М.К., Шевченко В.П., 2007]. избыточная пищевая нагрузка и медикаментозная стимуляция панкреатической секреции (прозерином, пилокарпином, секретином, холецистокинином и другими). прием алкоголя и его суррогатов вызывает спазм сфинктера Одди, в результате возникает внутрипротоковая гипертензия и стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов. Этиологическая роль алкоголя колеблется по разным данным от 5 до 80 % [Lankich P.G. et al., 2002]. Алкоголь резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы. Предполагается, что в панкреатическом секрете у лиц, злоупотребляющих алкоголем, повышено отношение трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутрипротоковой активации ферментов [Хендерсон Д.М., 2001]. Длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком большого дуоденального сосочка, образованию протеиновых пробок в протоках железы создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи [Laugier R. et al., 1998]. Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, вызывая повышение их проницаемости для ферментов; угнетает биоэнергические процессы в клетках, уменьшая их устойчивость к повреждающим влияниям и ускоряя некротический процесс; способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микроциркуляции. Алкоголь и продукты его метаболизма снижают активность фермента оксидазы и приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последующим фиброзированием и жировым перерождением ткани поджелудочной железы [Халидов О.Х., 2006; Губергриц Н.Б. и Христич Т.Н., 2000]. курение табака приводит к истощению запасов витаминов С и А, а также снижает сывороточный уровень других антиоксидантов, что обуславливает повреждение ткани железы свободными радикалами [Twersky Y. et Banks S, 1989; Niderau С. et al., 1991]. прием токсических доз лекарственных препаратов и отравление ядами. Лекарственные вещества, которые могут вызывать острый панкреатит, можно разделить на 2 группы: первая группа включает те препараты которые вызывают рецидивирующие приступы острого панкреатита после повторного приема конкретного фармакологического агента, например азатиоприн, пентамидин и вальпроевая кислота. Вторая группа включает случаи панкреатита, возникающие при длительном приеме препарата, например ацетаминофен и эстрогены [Маев И.В. и соавт., 2005]. Литературные данные, свидетельствующие о развитии острого панкреатита на фоне отравления коррозионными ядами, органическими кислотами, щелочами и сильными окислителями, хлорированными углеводами, фосфоорганическими инсектицидами, солями тетраборной кислоты и другими веществами встречаются достаточно часто [Костюченко А.Л. и Филин В.И., 2000; Заривчацкий М.Ф. и Блинов С.А., 2002]. При химическом повреждении щелочами, кислотами, окислителями повреждающее действие ядов реализуется следующими механизмами: химический ожог слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области большого дуоденального сосочка, приводящий к отеку последнего и нарушению оттока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку с формированием внутрипротоковой гипертензии; резкая стимуляция экзокринной секреции поджелудочной железы в ответ на попадание кислоты в двенадцатиперстную кишку; резорбтивное действие прижигающих жидкостей (гемолиз, системное нарушение микроциркуляции и реологии крови) может привести к генерализованному поражению внутренних органов, в том числе и поджелудочной железы [Костюченко А.Л. и Филин В.И., 2000]. травма поджелудочной железы. В генезе посттравматического панкреатита в первую очередь играют роль: ишемия, механическое повреждение протоков и явления протоковой гипертензии. Послеоперационный панкреатит - достаточно частое осложнение операций на верхнем этаже брюшной полости, прежде всего на поджелудочной железе и соседних органах, имеющих с ней анатомические и функциональные связи (желудочная, билиарная и кадиоваскулярная хирургия с искусственным кровообращением) [Бобров О.Е., 2000; Губергриц Н.Б. и Христич Т.Н., 2000; Восканян С.Э. и соавт., 2003; Полушин Ю.С. и соавт., 2003; Кучерявый Ю.М., 2006; Балалыкин А.С. и соавт., 2007; Манцеров М.П. и Мороз Е.В., 2007; Алексеев B.C. и соавт., 2009; Akachi R. et al., 2002; Blom R.L.G.M. et al.,
Материалы и методы исследования
Определенное значение в диагностике панкреатита придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы А2 [Винкурова Л.В. и соавт., 2001; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010; Mero М. et Shroder Т., 1982; Nevalainen Т. et al., 1998; Kemppainen E.A. et al., 1999]. Это связанно с тем, что фосфолипаза А2 играет существенную роль в патогенезе острого панкреатита благодаря тропности к липидам клеточным мембран и способности вызывать их повреждение [Губергриц Н.Б. и Христич Т.Н., 2000; Uhl W., 1997]. Фосфолипаза А2 является панкреатоспецифичным энзимом [Nevalainen Т. et al., 1998]. Доказано, что повышенный уровень фосфолипазы А2 типа I определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью заболевания [Makela A. et al., 1997; Inagaki Т et al., 1998]. Кроме биохимического, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радиоиммунологический методы изучения активности ферментов [Винкурова Л.В. и соавт., 2001; Губергриц Н.Б. и Христич Т.Н.; 2000]. В диагностике острого панкреатита используется и пептид активации фосфолипазы А2 [Majer J.M., 2002]. Однако широкого клинического применения методы определения фосфолипазы А2 и ее пептида не нашли и используются только в научных исследованиях. Также в диагностике острого панкреатита имеет значение пептид активации трипсиногена, который представляет собой аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождаемого в результате активации трипсиногена в трипсин. Метод определения пептида активации трипсиногена является более специфичным и чувствительным, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы [Gudgeon A.M. et al., 1990; Tenner S.M. et al., 1997; Neoptolemos J.P. et al., 2000]. Таким образом, определение пептида активации трипсиногена для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом выявления острого панкреатита, однако широкого распространения в клинической практике метод не получил [Маев И.В. и соавт., 2005; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010]. В научных целях используют определение активности в крови других ферментов и проферментов: карбопептидаз А, -В, прокарбопептидазы В и его пептида активации, пептида активации профосфолипазы А2) дегидрогеназ, нуклеаз, глутатионтрансферазы, гиалуронатэндоглюкоаминидазы, глицинамидинотрансферазы, холестеролэстеразы, катепсинов В, D и L и других [Кукош М.В. и Петров М.С., 2006; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010; Warshavv A.L. et Lee К.Н., 1979; Pezzilli R. et al, 1994; Rau B. et al., 1998; Appelros S. et al., 2001; Frossard J.L., 2001; Muller C.A., 2002; Regner S. et al., 2008]. Следует отметить, что содержание этих ферментов в биологических жидкостях технически сложны, имеют высокую стоимость, а диагностическая информативность тестов не всегда оправдывает сложность и стоимость их выполнения [Губергриц Н.Б. и Христич Т.Н., 2000]. Само разнообразие предлагаемых лабораторных показателей говорит об их недостаточной информативности и свидетельствует о необходимости поиска новых, более чувствительных и специфичных диагностических тестов при остром панкреатите [Богер М.М., 1984].
К сожалению, до настоящего времени при панкреатитах остается значительное количество диагрюстических ошибок, достигающее 50%. О сложности диагностики панкреатитов свидетельствует и большое количество самых различных исследований - свыше 80 биохимических и технических методов [Геллер Л.И.; 1982 Богер М.М., 1984].
Из вышеизложенного следует, что, несмотря на многочисленность применяемых, лабораторных методик, получаемые с их помощью результаты не всегда могут удовлетворить современным требованиям диагностики такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит. Некоторые методы не находят еще достаточно широкого применения из-за своей трудоемкости, на основании других - невозможно делать своевременные и однозначные диагностические заключения, определять тактику диагностических и лечебных мероприятий. Именно поэтому одним из основных направлений в проблеме панкреатита продолжает оставаться поиск новых, базирующихся на механизмах патогенеза, объективных биохимических показателей, способных более точно отражать патологический процесс в поджелудочной железе. Разработка таких методов имеет также большое теоретическое значение и, кроме практического использования в клинике, может найти применение в экспериментальной панкреатологии, поможет в расширении современных представлений об остром панкреатите.
На пути предварительного теоретического обоснования новых лабораторных методов диагностики острого панкреатита существуют определенные объективные трудности. Это в первую очередь объясняется невыясненностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболевания. Сложность развития острого панкреатита подчеркивают факт существования более 140 причин развития острого панкреатита. Существенным недостатком, присущим использованию подавляющего большинства ферментов в диагностике острого панкреатита, продолжает оставаться отсутствие необходимой специфичности, так как большая часть из них присутствует во многих органах, тканях и биологических жидкостях. Присутствие одних и тех же ферментов в различных органах и тканях затрудняет объяснение источника их происхождения, а следовательно, снижает диагностическую ценность исследования. Специфичность метода определения ферментов в сыворотке крови и других биологических жидкостях значительно повышается, если данный фермент содержится только в одном или двух органах.
Трипсиноген-анионныи тест в экспресс-диагностике острого панкреатита
Атипичность клинической симптоматики при остром панкреатите, низкая специфичность и чувствительность существующих лабораторных и энзимологических методов исследования обуславливают большой процент диагностических ошибок. В развитии острого панкреатита большое значение придается образованию активного (внекишечная активация) трипсина. Вследствие патологической активации трипсина происходит каскадная активация всего ферментного потенциала поджелудочной железы с развитием ее аутолиза. Трипсиноген имеет две основные изоформы (катионная) трипсиноген-1 и (анионная) трипсиноген-2, которые выделяются в высокой концентрации в поджелудочной железе и в малой пропорции выделяются в циркулирующую кровь. При остром панкреатите трипсиноген-2 в моче увеличивается значительнее (обе формы трипсиногена фильтруются в почечных клубочках) за счет меньшей реабсорбции трипсиногена-2 меньше, а экскреция с мочой больше.
Ранняя, достоверная диагностика острого панкреатита и своевременное начало патогенетического лечения необходимое условие современного комплексного лечения острого панкреатита.
Для оценки специфичности (с учетом рекомендаций D.G.Altaian (1994)) трипсиноген-анионного теста в экспресс-диагностике острого панкреатита проведено качественное определение трисиногена-2 у 84 произвольно взятых человек — контрольная группа, в которой были выделены 4 подгруппы: 1-я подгруппа - 20 (23,8%) человек среднего возраста -практически здоровые люди, обоего пола, добровольцы; в этой подгруппе не было в анамнезе травм и оперативных вмешательств на грудной и брюшной полости, язвенной болезни; отсутствовала ультразвуковая картина изменений поджелудочной железы, желчного пузыря, печеночно-двенаддатиперстной связки и парапанкреатической клетчатки; 2-я подгруппа - 20 (23,8%) беременных, у которых подозревался острый панкреатит на фоне акушерского анамнеза; 3-я подгруппа - 20 (23,8%) больных после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии; 4-я подгруппа - 24 (28,6%) больных с острым абдоминальным синдромом. В 1-й и 2-й подгруппе трипсиноген-анионный тест - качественное определение трипсиногена-2 в моче показал отрицательный результат; в подгруппах кроме качественного определения трипсиногена-2 также проводилось определение а-амилазы крови, липазы крови и а-амилазы мочи; в 1-й подгруппе у 1-го обследуемого имелось повышение а амилазы мочи и крови выше пороговых значений, а трипсиноген-2 тест-системой не определялся (то есть в моче отсутствовал трипсиноген-2); во 2-й подгруппе у 2 беременных с желчнокаменной болезнью имелось повышение а-амилазы мочи и крови выше нормы; при дополнительном клиническом обследовании данных за острый панкреатит не было (отсутствовала сонографическая картина изменений поджелудочной железы, желчного пузыря, печеночно двенадцатиперстной связки и парапанкреатической клетчатки). У всех обследованных в 1-2-й подгруппе, где отмечалось повышение а-амилазной активности, отсутствовала клиническая симптоматика острого панкреатита и сонографическая картина патологии со стороны поджелудочной железы. В 3-й подгруппе у 20 больных после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии (в подгруппе возможно было развитие острого панкреатита) результат трипсиноген-ашюшгого теста был отрицательный (в моче не было трипсиногена-2); в динамике сонографически отсутствовали изменения поджелудочной железы, желчного пузыря, печеночно-двенадцатиперстной связки и парапанкреатической клетчатки. В 4-ую подгруппу вошли 24 больных с острым абдоминальным синдромом; в этой подгруппе больным проводился дифференциальный диагноз острого панкреатита со следующими диагнозами: рак поджелудочной железы (3 больных), острый калькулезный холецистит (3), эрозивный гастродуоденит (3), язвенная болезнь желудка (2), острый инфаркт миокарда (2), острый аппендицит (2), острая кишечная непроходимость (2), спаечная болезнь брюшной полости (2), хронический гепатит (2), хронический ишемический абдоминальный синдром (1), пневмония (1), почечная недостаточность (1).
У 20 больных 4-ой подгруппы с острым абдоминальным синдромом имелось увеличение уровня а-амилазной активности мочи выше нормы, у 4-х больных имелось еще увеличение а-амилазы и липазы крови: 3-е больных с раком поджелудочной железы и 1 больная с острым инфарктом миокарда. Положительный результат при раке поджелудочной железы мы объясняем разгерметизацией протоковой системы поджелудочной железы; в наблюдении с инфарктом миокарда при патологоанатомическом исследовании: умеренно выраженный склероз и липоматоз стромы поджелудочной железы, выраженный атеросклероз сосудов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Показателен следующий клинический пример в плане специфичности определения анионного трипсиногена:
Больной У, 22 лет, и/б 2386, 18.06.2009г. госпитализирован бригадой скорой помощи в ГКБ№33 им. проф. А.А.Остроумова через 12 часов от начала заболевания с лсалобами на постоянные боли в эпигастралъной области, правом подреберье с иррадиацией в спину; тошноту, многократную рвоту, сухость во рту. Заболел остро после погрешности в питании. В анамнезе хронический гастродуоденит. Ожирение 1 степени.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы обычной влажности, несколько бледны. Дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах легких, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Пульс 92 yd/мин, ритмичный. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык подсушен, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастралъной области и правом подреберье. Симптомы: френикус справа и Воскресенского-2 - слабо положительные. Симптомы: Кохера, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского-1, Образцова; Ортнера, Кера; Керте, Мерфи; Щеткина-Блюмберга - отрицательные. Мышечного дефанса (передней брюшной стенки) нет.
При аускультации брюшного отдела аорты систолического шума нет. Кишечные шумы выслушиваются, шума "плеска" нет. При перкуссии притупления в отлогих местах нет. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное; моча обычного цвета.
Результаты экспресс-диагностики и лечения больных острым панкреатитом
Анализ лечения острого панкреатита в основной клинической группе показал, что у 67,7% (22) больных позитивные сдвиги происходят не только в более ранние сроки, но и отмечается более выраженная положительная динамика при лабораторном и инструментальном исследовании, что подтверждается клинически. Обратное развитие панкреатогенного инфильтрата брюшной полости, положительная динамика при контрольном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости; выпот в плевральной, брюшной полости и параперитонеально не увеличивался. У больных раньше уменьшился болевой синдром, температура тела снизилась до субфебрильных цифр. В основной клинической группе в процессе лечения отмечено раннее уменьшение признаков полиогранной недостаточности, чему способствовало улучшение реологических свойств. Клинически у больных улучшалось общее состояние, уменьшался болевой синдром, снижалась тахикардия, температура тела, нормализовалась перистальтика кишечника. У больных основной клинической группы отмечалось улучшение газообменной функции легких и гемодинамических показателей, что связано с удалением из циркуляторного русла эндотоксинов и гуморальных медиаторов с восстановлением микроциркуляции и снижением задолженности тканям по кислороду.
Восстановить нормальную работу систем организма в фазу ферментной токсемии и реактивно-инфильтративную фазу острого панкреатита можно с помощью экспресс-диагностики и раннего патогенетически обоснованного дифференцированного подхода к сочетанию общепринятых методик и экстракорпоральной детоксикации.
Анализируя результаты лечения у больных клинической группы сравнения в фазе ферментной токсемии и реактивно-инфильтративной фазе подгруппы тяжелого течения острого панкреатита отмечено, что поздняя диагностика и, как следствие, запоздалое патогенетически обоснованное лечение не обеспечивает быстрой регрессии эндогенной токсемии и полиорганной недостаточности. Что, в свою очередь, выражается увеличенным количеством гнойных осложнений в клиническом проявлении полиорганной недостаточности и сепсиса; высокой летальностью и длительном пребывании больного в стационаре.
Анализ динамики клинического течения острого панкреатита в фазе ферментной токсемии и в реактивно-инфильтративную фазу тяжелого течения у больных группы сравнения показал, что позитивные сдвиги были запоздалыми, как в состоянии больного, так и в клинической картине заболевания (табл. 12, 14 и 15). Существующий вторичный аутоиммунный фон у больных с острым панкреатитом по данным И.В.Ярема и соавт. (2003) «создавал условия» для развития панкреатогенных инфильтратов брюшной полости, абсцессов сальниковой сумки, постнекротических псевдокист, флегмон забрюшинного пространства, развития полисерозитов (плеврита, перикардита) и утяжелял полиорганную недостаточность. Показательно следующее клиническое наблюдение:
Больной И., 31 года, доставлен бригадой скорой помощи в ГКБ №33 им, проф. А.А.Остроумова 13.07.2006 г., и/б №25102. При поступлении жалобы на интенсивные боли во всех отделах живота, «киноісального» характера, тошноту, рвоту и слабость. Считает себя больным на протяжении одних суток, когда на фоне алкогольного эксцесса появились боли в верхних отделах живота, которые нарастали до «кинлсалъных», затем появилась рвота при транспортировке на машине скорой помощи. В течение 2-х лет каждый день употреблял пиво (1,5-2 л); в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки на протяжении 15 лет; последнее обострение осенью 2005 г., лечился стационарно. При осмотре больного. Состояние тяжелое. В сознании, заторможен, контактен, однако контакт с больным затруднен из-за выраженных болей в животе. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах легких, резко ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет. При перкуссии имеется притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки слева. ЧДЦ 22/мин. Пульс 118 yd/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот болезненный во всех отделах, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Пульсация брюшной аорты четко не определяется. При перкуссии притупления в отлогих местах нет (также отмечается болезненность в животе). Кишечные шумы выслушиваются, ослабленные; шума "плеска" нет. Мочи нет на протяжении нескольких часов (точно не помнит). Перкуторно дно мочевого пузыря над лоном не определяется. При ректальном исследовании: патологии нет; тазовая брюшина болезненная. При обследовании: Рентгенография грудной клетки от 13.07.06: левосторонний гидроторакс до линии V ребра. Рентгенография брюшной полости от 13.07.06: пневматоз толстой кишки. Ультразвуковое исследование брюшной полости от 13.07.2006: органы брюшной полости не визуализируются из-за повешенной пневматизации тонкой и толстой кишки; мочеполовая система — патологии нет (мочевой пузырь пуст); ультразвуковое исследование плевральных полостей: в левой плевральной полости не менее 200 мл жидкости. Лабораторные показатели при поступлении больного в стационар: отмечается гемоконцентрация, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипонатриемия, гыпокалиемия, гиперферментемия, гиперамилаземия, гипербилирубинемия: гемоглобин - 164 г/л, гематокрит — 48, Ph крови —7,15, дефицит оснований (BE) — -18, калий — 2,6, натрий — 128; а-амилаза крови — 85 ед/л, липаза -49 ед/л, о.билирубин — 48 ед/л, ACT — 138 ед/л, АЛТ— 245 ед/л, общий белок— 52 г/л. Общий анализ крови: гемоглобин-155г/л, эритроциты- 5,05x10 "/л, тромбоциы-415x10 /л, лейкоциты -11,3x109/л; Общий анализ мочи: реакция-кислая, 1040, белок 0,52г/л, лейкоциты: 1-2 в поле зрения; а-амилаза мочи -315 ед/л. У больного клиническая картина не соответствовала острому панкреатиту, кролів того липаза крови, а-амилаза крови и мочи была в пределах нормы. С целью дифференциальной диагностики больному 13.07.2006г. проведено исследование экспресс-диагностика острого панкреатита трипсиноген-анионным тестом — положительный результат, у больного острый панкреатит (в пробе мочи определился анионный трипсгшоген иммуноферментным анализом с помощью тест- полоски Actim Pancreatitis (выявлен трипсиноген-2), то есть подтверждена внекиилечная активация трипсин о гена).
