Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы - 11
1.1 Этиология острого послеоперационного панкреатита 12
1.2 Патогенез раннего острого послеоперационного панкреатита 16
1.3 Классификация острого послеоперационного панкреатита 22
1.4 Клиническая картина острого послеоперационного панкреатита 24
1.5 Профилактика и лечение острого послеоперационного панкреатита—29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика больных и методы исследования 33
2.2. Методы лабораторной и инструментальной диагностики острого послеоперационного панкреатита 33
2.3. Распределение пациентов на группы в зависимости от степени риска и проводимой комплексной терапии 35
2.4. Методика оценки эффективности профилактики "" и лечения послеоперационного панкреатита не пролонгированными ингибиторами экзокринной секреции поджелудочной железы 36
Глава З. Характер осложнении острого послеоперационного панкреатита в зависимости от характера перенесенного оперативного вмешательства 41
3.1. Острый послеоперационный панкреатит после операций на поджелудочной железе 41
3.2. Острый послеоперационный панкреатит после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с поджелудочной железой («верхний этаж» брюшной полости) 43
3.3. Острый послеоперационный панкреатит после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с поджелудочной железой -48
3.4. Острый послеоперационный панкреатит после операций на других анатомических областях, в т.ч. кардиохирургических оперативных вмешательств в условиях АИК 51
Глава 4. Методы диагностики послеоперационногого панкреатита - 58
4.1. Лабораторная диагностика острого послеоперационного панкреатита —58
4.1.1. Определение активности ферментов 58
4.1.2. Определение активности тканевых ферментов 59
4.1.3. Определение содержания электролитов -- 60
4.1.4. Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови 61
4.1.5.Лабораторный экспресс-метод диагностики острого послеоперационного панкреатита 62
4.2. Инструментальная диагностика острого послеоперационного панкреатита 62
4.2.1. УЗИ при остром послеоперационном панкреатите 63
4.2.2. Фиброгастродуоденоскопия 66
4.2.3. Лапароскопия 68
4.2.4. Рентгеновская диагностика острого панкреатита поджелудочной железы 70
4.2.5. Ангиография 73
4.2.6. Спиральная компьютерная томография при остром послеоперационном панкреатите 74
4.2.7. Магнитно-резонансная томография 77
4.2.8. Результаты бактериологических исследований 79
4.2.9. Протокол диагностики и основания для постановки диагноза ОПП—79
Глава 5. Результаты профилактики и комплексного консервативного лечения острого послеоперационного панкреатита 83
Заключение 135
Выводы
Практические рекомендации- 112
Приложение 115
Список литературы 122
- Этиология острого послеоперационного панкреатита
- Методы лабораторной и инструментальной диагностики острого послеоперационного панкреатита
- Острый послеоперационный панкреатит после операций на поджелудочной железе
- Лабораторная диагностика острого послеоперационного панкреатита
Введение к работе
Острый послеоперационный панкреатит (01Ш) является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений в хирургии, которое встречается в 14-27% всех осложнений по данным" литературы [6,10,12,32,43,48,125,134,137,149,145,157]. Летальность при деструктивных формах ОПП составляет 50-85% [38,46,56,61,67,74,83,89,94, 98,137,152,153,174,180]. Своевременная диагностика этого опасного осложнения затруднена вследствие стертости клинической картины на фоне основного заболевания и предшествующего перенесенного оперативного вмешательства [71,108,110,182,187]. ОПП имеет свои особенности в проявлении клинической картины, а диагностика включает свои патогномоничные инструментальные и лабораторные методы исследования [27,40,50,83,147,162]. Своевременный диагноз ОПП выставляется только в 14,3-60,4% случаев [107,113,115,117,188,192,195]. Послеоперационный панкреатит (1111) характеризуется ранним появлением некротических и гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы (ПЖ), брюшной полости и забрюшинного пространства [5,17,81,95,99,104,156,165]. До сих пор это осложнение может быть неожиданной находкой во время релапаротомии 15-20% или на аутопсии - 10-15% [9,27,28,29,121,133].
Целесообразность использования сканирования (УЗИ, СКТ, МРТ) как метода исследования, имеющего скрининговое значение при панкреатите для определения наиболее рациональной тактики и объема лечения, установлена давно и не подвергается сомнению [28,49,63,105,118,132,196]. Однако недостаточно освещен вопрос о динамическом использовании инструментальных методов исследования при вероятности развития острого панкреатита (ОП) в послеоперационном периоде с оценкой исходного состояния ПЖ [63,118]. Нередко методы лучевой диагностики у больных с ОПП используются нерационально [118,164]. Дискутабельным остается
7 вопрос о необходимости выполнения высокопольной МРТ в диагностической программе панкреатита [118,164,167,171].
В последние годы для профилактики и в комплексном лечении ОПП с высокой эффективностью широко применяются блокаторы экзокринной функции ПЖ - сандостатин, октреотид [5,8,14,31,34,53,68,128,177]. В настоящее время разработаны пролонгированные формы данных препаратов - соматулин, октреотид-депо [34,42]. Оценка эффективности их применения в лечебном алгоритме может внести существенные коррективы в профилактику и лечение ОПП [44,56,73,85,101,126].
К сожалению пока не разработаны и не систематизированы четкие критерии диагностики и прогнозирования ОПП, основанные на данных лабораторных и инструментальных методах исследования, позволяющих определять вероятность развития и тяжесть течения этогоJ осложнения. Формирование четких критериев диагностики и прогнозирования ОПП позволят разработать последовательный алгоритм действий, направленный на прогноз, профилактику и лечение этого грозного осложнения. Цель исследования:
Изучить особенности развития и течения ОПП для определения профилактических и лечебно-диагностических программ.
Задачи исследования:
Выделить «группы риска» пациентов с угрозой развития ІШ.
Изучить характер и частоту осложнений, сопровождающих ОПП.
Определить критерии применения лабораторных и инструментальных методов исследования в послеоперационном периоде при «высоком риске» развития ОПП.
Оценить эффективность применения ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в профилактике и лечении ПП.
Создать Протокол диагностической программы при ОПП.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выделение «группы риска» пациентов с угрозой развития ПП позволяет выработать эффективную программу его профилактики и лечения.
Выполнение специфических лабораторных и инструментальных методов исследования в предоперационном периоде позволяет осуществлять оценку возможности развития ПП и применить наиболее оптимальную тактику его профилактики и лечения.
Применение непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ в дооперационном периоде существенно улучшает эффективность профилактики и лечения ПП.
Внедрение в клиническую практику разработанных схем диагностики и применение непролонгированных ингибиторов секреции ПЖ в Протоколе многокомпонентной интенсивной терапии и профилактики ПП значительно улучшит результаты лечения этого грозного осложнения.
Научная новизна исследования
В данном научном исследовании на основании изучения: полученных результатов выделены «группы риска» и произведено определение «степени риска» развития ОПП при выполнении оперативных вмешательствах на различных анатомических областях.
Последовательно изучен характер и частота л осложнений, сопровождающих 1111, которые часто выходят на первый план, «маскируя» непосредственную причину их развития. Разработана и внедрена в клиническую практику программа диагностики и профилактики ОПП. Проведен анализ применения непролонгированных ингибиторов" экзокринной секреции ПЖ у пациентов с различной «степенью риска» развития ПП.
Практическая значимость работы
Полученные результаты позволили построить диагностическую программу предоперационного обследования пациентов с целью определения «степени риска» развития 1111 и его послеоперационной диагностики, что позволило наиболее адекватно и эффективно проводить профилактику и лечение этого осложнения. Выполнение предлагаемой профилактической программы 1111 ингибиторами экзокринной секреции ПЖ экономически выгодно в общей финансовой оценке затраченных на лечение средств.
Реализация и внедрение результатов исследования в практику
Полученные при выполнении работы результаты используются в лечебных отделениях ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», а также в учебном процессе кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии ИУВ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2007г, Санкт-Петербург; на Российском обществе хирургов гастроэнтерологов, конференции «Заболевания поджелудочной железы» г. Сочи 7-10 ноября 2007г.; на Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии», Ярославль 2008г. 27-28 мая; на заседании Московского общества хирургов 15 мая 2008г; на XV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Казань 17-19 сентября 2008г; на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии», г. Ташкент 6-7 сентября 2009г; на XVI Международном конгрессе
10 Ассоциации хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», г. Екатеринбург 16-18 сентября 2009 г; на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», г. Владимир 25 сентября 2009г.
Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании № 11 от «2» ноября 2009г. института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе шесть - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, содержащего 202 источника (из них отечественных - 122, иностранных - 80), иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками.
Этиология острого послеоперационного панкреатита
ОП в структуре заболеваний «острого живота» занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита [1,3,10,17,22, 23,41,47]. Общая летальность при ОП составляет 3 - 7 %, а при деструктивных его формах - 20 - 30 %, причем за последние годы этот показатель практически не изменился [1,2,3,10,17,19,61,88,92,98]. В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении заболеваний органов брюшной полости. Этому способствовало развитие всей медицинской науки, совершенствование методов диагностики, применение новых способов обезболивания, улучшение техники операций, применение новых технологий и современных лекарственных средств, улучшение послеоперационного ведения больных [4,20,25,35,38,55].
Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и ПЖ" продолжают оставаться наиболее распространенными [1,12,13,24,33,75,79,80,93,141]. Одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений у данной категории больных является ранний ОПП [1,12,13,24,33,75]. Одними авторами травма железы признается как основной фактор этиологии ПП [10,22,41,47], другие относят травму к одной из причин и указывают, что роль травмы в этиологии ПП преувеличена [50,62,65,70,78]. L. Hollender et al. (1983) выделяют следующие этиологические формы ОПП: связанные с прямой хирургической травмой ПЖ, непрямым воздействием хирургических манипуляций на ПЖ, другими непрямыми эффектами хирургической агрессии (метаболические, циркуляторные, возникающие в результате операционного шока, кровопотери, пареза желудочно-кишечного тракта и др.) [135,141]. Имеются многочисленные исследования, доказывающие основное значение в этиологии ПП - нарушение кровоснабжения ПЖ, предшествующего хронического панкреатита и иммунологических нарушений [72,79,80,93,141]. Полностью не выяснены причины развития местных нарушений микроциркуляции в ПЖ, их характер, последовательность и степень обратимости ишемических процессов [107,108,110,117]. B.C. Савельев и соавт. (2008) считают, что ПЖ при различных заболеваниях органов брюшной полости, особенно желудка и двенадцатиперстной кишки, рано вовлекается в патологический процесс, и это осложняет течение послеоперационного периода [79,101]. Эти данные основаны на экспериментальных исследованиях В.В. Уткина, Я.Я. Брейкиша (1980), которые показали, что в послеоперационный период хронический вялотекущий воспалительный процесс в ПЖ обостряется в различной степени выраженности [9,114,115].
1.1 Этиология острого послеоперационного панкреатита.
ОПП - полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат деструктивные изменения в ПЖ, перипанкреатической жировой клетчатке и различных органах и тканях, возникающие после выполнения оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной области и других анатомических областях, не связанных с ПЖ, характеризующиеся молниеносным развитием процесса со скудной клинической симптоматикой, быстрым проявлением некротических и гнойных осложнений, сложностью диагностики, многокомпонентностью лечения и развитием стойкого послеоперационного пареза кишечника [39,41,52].
По распространенности и тяжести ОПП занимает особое положение среди острых заболеваний органов брюшной полости [57,59]. Вопрос о причинах развития раннего ОПП является очень сложным и во многих отношениях нерешенным. Выделяют способствующие "факторы и непосредственные причины развития раннего ПП [70,76,79,81,88,97,110,111].
К непосредственным причинам развития раннего ОПП авторы относят следующие:
1. Повышение гидростатического давления в протоках ПЖ (теория «общего канала» - протоковая, или канальцевая, впервые предложенная Opie в 1903г.). Эту теорию подтверждает тот факт, что у 30-80% больных ОП выявляется желчнокаменная болезнь [70].
2. Schmiden и Sebening (1928) связывают развитие раннего ОПП с нарушением оттока сока ПЖ. Они впервые в эксперименте определили нарушение экскреторной функции ПЖ в результате прошивания и легирования главного панкреатического протока как причину развития раннего ОПП [122,148,154]. Закупорка панкреатических протоков иногда происходит при повышении вязкости панкреатического сока под влиянием алкоголя, медикаментов, применяемых при общем обезболивании, вводимых до и после операции, дегидратации [11,16,24,110].
3. Одной из наиболее распространенных теорий, объясняющих развитие ОПП, является теория послеоперационного дуоденостаза [1,12,13,24,33,75,77,80,91,141]. Авторы указывают, что дуоденостаз приводит не только к гипертензии в протоках ПЖ, но и к активации ферментов ПЖ. Энтерокиназа содержимого двенадцатиперстной кишки, попав в протоки ПЖ, активирует трипсин и липазу [45,61,66,70,71,83,119,151]. По мнению Н.И. Лепорского (1951), в процессе самопереваривания железы участвуют два основных фактора: нарушение оттока панкреатического сока вследствие закупорки главного выводящего протока ПЖ густым секретом, панкреатическими камнями, паразитами или заброс в него инфицированного содержимого двенадцатиперстной кишки или желчи; снижение резистентности ацинарных клеток ПЖ к действию собственных ферментов, обусловленное расстройством кровообращения различного характера. Эта точка зрения лежит в основе сосудистой теории возникновения раннего ПП.
4. Согласно сосудистой теории развитие раннего ОПП в первую очередь обусловлено интраоперационным повреждением сосудов, питающих ПЖ (перевязка, сдавление, пересечение), а также функциональными нарушениями, возникающими рефлекторно при операциях на отдельных органах брюшной полости [1,12,13,24,33,75,83,119,151]. Кроме того, нарушение кровообращения может развиваться в результате склероза и тромбоэмболии сосудов ПЖ [64,108,110].
Методы лабораторной и инструментальной диагностики острого послеоперационного панкреатита
Проанализированы 316 историй болезни пациентов находившихся на лечении в НМХЦ им. Н.И. Пирогова с 2004 г. по 2008 г. Для решения поставленных задач исследование проводилось в четыре этапа. На первом этапе изучены 217 пациентов с ПП и явлениями гиперамилаземии и гиперлипаземии в послеоперационном периоде. Для определения частоты сопровождающих ОПП осложнений и летальности в зависимости от объема перенесенного оперативного вмешательства, пациенты были распределены на четыре группы: I группа (п=51) - пациенты после операций на ПЖ; II группа (п=73) - после операций на органах брюшной полости, анатомически граничащих с ПЖ («верхний этаж» брюшной полости); III группа (п=69) -после операций на органах брюшной полости, анатомически не связанных с ПЖ («нижний этаж» брюшной полости); IV группа (п=24) - после операций на других анатомических областях тела. В исследуемых группах проведена оценка характера и частоты осложнений в зависимости" от объема перенесенного оперативного вмешательства и общая летальность.
Задачей второго этапа исследования явилась разработка алгоритма применения лабораторных и инструментальных методов исследования для определения эффективности применения непролонгированных ингибиторов экзокринной секреции ПЖ (октреотид и сандостатин). С этой целью исследованы истории болезни 175 пациентов, которым выполнялись различной сложности и объема оперативные вмешательства (табл. 1). Пациенты были распределены по «группам риска» развития ОПП (низкая, средняя и высокая). Степень риска развития ПП определялась по разработанной ранее в НМХЦ им. Н.И. Пирогова шкале, с учетом: 1. Исходного состояния ПЖ (анамнез, данные лабораторных и инструментальных методов исследования). 2. Характера сопутствующей патологии (системный атеросклезроз, нарушения гемодинамики и реологических свойств крови). 3. Тяжести состояния больного по системе SAPS («Приложение» табл. 4). 4. Объема предстоящего или перенесенного оперативного вмешательства. 5. Степени интраоперационной травмы ПЖ.
У всех больных до предстоящего оперативного вмешательства оценивалось исходное состояние ПЖ с анализом исходных лабораторных показателей и инструментальных методов исследования по разработанной схеме: I Лабораторная диагностика: 1. Определения активности тканевых ферментов: эластазы и трансаминазы крови, общей ЛДГ, ЛДГ ЛДГ2 и ЛДГ5, ACT, АЛТ и определение коэффициента де Ритиса (АСТ\АЛТ). 2. Определение содержания электролитов: кальций, калий, хлор, натрий, магний, цинк. 3. Исследование форменных элементов и свертывающей системы крови: протромбин, АЧТВ, фибриноген, MHO. 5. Биохимические исследования крови: креатинина, мочевины, глюкозы крови, билирубина связанного и несвязанного, общего белка, альбумина, триглециридов.
II Инструментальные методы исследования.
Обязательные: 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (при необходимости с контрастированием). 2. Эзофагогастродуоденоскопия. 3. Определение степени риска развития ПП. 4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием допплерографии. Дополнительные: 1. СКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с болюсным усилением. 2. МРТ в холангиогенном режиме. 2.3. Распределение пациентов на группы в зависимости от степени риска и проводимой комплексной терапии. Пациенты были распределены на четыре группы: I. Пациенты с «низким риском» развития ПП (п = 40). П. Пациенты со «средним риском» развития ПП (п = 50).
Пациентам I и II группы в качестве профилактики и лечения применялись непролонгированные ингибиторы экзокринной секреции ПЖ -октреотид.
Ш. Пациенты со «средним риском» развития ПП, которым в качестве профилактики и лечения применялись ингибиторы экзокринной секреции ПЖ - сандостатин (п = 50).
IV. Пациенты с «высоким риском» развития ПП, которым в качестве профилактики и лечения комбинированно применялись непролонгированные ингибиторы экзокринной секреции ПЖ - октреотид, пременение которого в течение первых двух суток было не эффективно, вследствии чего была произведена смена препарата на сандостатин (п = 35).
Острый послеоперационный панкреатит после операций на поджелудочной железе
ОПП после операций на ПЖ (I группа).
В данной группе пациентов причиной развития ОПП явилась непосредственная прямая интраоперационная травма ПЖ при выполнении оперативного вмешательства.
В исследуемой группе преобладали пациенты после перенесенной панкреатодуоденальной резекции - 17 (33,34%) и корпоро-каудальной резекции ПЖ - 14 (27,45%), что объясняется высокой травматичностью оперативного вмешательства. Атипичная резекция ПЖ составила 9 пациентов (17,65%), 5 пациентов после панкреатовирсунгоеюностомии (9,8%) и 6 (11,76%) - после цистопанкреатоеюностомии. (Табл. 2).
В данной группе пациентов среди осложнений чаще всего наблюдались ранние гнойно-некротические - 7 (13,73%) на 5-7 сутки после операции и несостоятельность панкреатоеюновирсунгоанастомоза на 6-10 сутки послеоперационного периода. Несостоятельность анастомоза явилась первым клиническим проявлением ПП, что говорит об агрессивности и молниеносности течения патологического процесса и трудности диагностики, связанной с проявлением ПП под «маской» других осложнений со стороны органов брюшной полости. У 3 (5,88%) пациентов этой группы отмечено формирование свищей ПЖ и у 2 (3,92%) - аррозивное кровотечение (Табл. 3) в более позднем послеоперационном периоде (14-28 суток). Клиническое наблюдение 1:
Больной М. 76 лет. Диагноз: аденокарцинома большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки T2N0M0. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. 09.02.09 выполнена операция - панкреатодуоденальная резекция, холецистэктомия. К концу первых суток после операции у больного появились признаки эндогенной интоксикации, гиперамилаземии, что расценено как проявление ОПП. В 9.00 11.02.09 выполнено УЗИ, при котором выявлен острый отечный панкреатит. При КТ органов брюшной полости - картина острого отечного панкреатита. Отмечено поступление по дренажу бурого отделяемого, с подозрением на несостоятельность 12 перстной кишки, больной в экстренном порядке оперирован.
Интраоперационный диагноз: острый тотальный крупноочаговый послеоперационный геморрагический панкреонекроз. Асептический некроз забрюшинной клетчатки. Распространенный ферментативный геморрагический перитонит. Данных за несостоятельность 12-перстной кишки не выявлено. Произведена панкреонекрсеквестрэктомия, холедохотомия, дренирование общего желчного протока по Керу. Санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде на фоне нарастающих явлений ПОН больной умер. Причиной развития ОПП у данного пациента послужила непосредственная интраоперационная травма ПЖ, которая изначально в дооперационном периоде была компрометирована основным заболеванием (обтурация главного панкреатического протока опухолью) и сопутствующей патологией (ЖКБ).
В исследуемой группе преобладали пациенты после перенесенной холецистэктомии - 20 (27,4%), гастрэктомии - 19 (26,04%), резекции желудка - 12 (16,44%), ЭРХПГ - 9 (12,33%) и холедохоеюностомии - 7 (9,59%), что объясняется общей протоковой системой желчных путей и ГПП ПЖ (при ЭРХПГ и холецистэктомии), а также характером и степенью распространения процесса, по поводу которого были выполнены оперативные вмешательства на желудке (параканкрозная инфильтрация и прорастание опухоли в капсулу и ткань ПЖ, язвенная инфильтрация при пенетрации и перифокальном воспалении и т.д.). Также важны степень вовлечения в патологический процесс ПЖ, ее исходное состояние и особенности мобилизации окружающих ПЖ органов и тканей, вследствие которой происходит травматизация ткани ПЖ. Развитие ОПП у данной группы пациентов было отмечено после спленэктомии - 2 (2.74%), удаления забрюшинной опухоли - 2 (2,74%), левосторонней адреналэктомии - 1 (1.37%), левосторонней гемигепатэктомии - 1 (1.37%) и было обусловлено особенностями при выполнении оперативных пособий (выраженный перипроцесс с вовлечением в него хвоста и головки ПЖ) (Табл. 4).
Лабораторная диагностика острого послеоперационного панкреатита
Амилаза секретируется в кровь главным образом поджелудочной и слюнными железами. Плазма крови человека содержит а-а милазу двух изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую ПЖ, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами. С мочой выделяется в основном Р-амилаза. Это позволяет более точно оценивать функциональное состояние ПЖ по уроамилазе (диастазе). Диагностическое значение показателей амилазы крови достаточно велико, т.к. оно зависит от формы панкреатита и сроков заболевания. При ОПП представляется целесообразным проводить динамическое определение активности амилазы как в моче, так и в крови. Резкое повышение активности амилазы в крови с последующим быстрым значительным снижением свидетельствует о прогрессирующем панкреонекрозе. Чувствительность и специфичность уротеста составили, соответственно, 100 (п=217) и 78%.
Активность липазы в крови больных панкреатитом (панкреонекрозом) в первые сутки заболевания лишь умеренно повышена и не достигает статистической достоверности, отличающейся от нормального уровня. Изменения уровня активности липазы выявляются, начиная с третьих суток заболевания. При отечной форме показатели нормальные, при жировом панкреонекрозе активность липазы повышена умеренно, при
геморрагическом пашфеонекрозе активность липазы в 3,5 раза выше нормального уровня. Данная динамика изменений показателей липазы была отмечена во всех исследуемых группах пациентов в послеоперационном периоде, чувствительность составила - 100% (п=217), специфичность 85%.
Для начальных стадий заболевания оказалась характерной гиперлипемия, а при тяжелых деструктивных процессах количество липидов значительно уменьшалось (с 980 до 420 мг), такие изменения были отмечены у 92 (42,3%) пациентов. Активность трипсина при всех формах панкреатита в течение первых двух недель сохраняется на уровне нормальных показателей. Повышение активности трипсина наступает на 3—9-е сутки от начала заболевания в зависимости от формы панкреатита.
Таким образом показатели активности протеолитических ферментов -амилазы, липазы крови и диастазы мочи имеют существенное значения для диагностики и дифференциального диагноза раннего ОПП.
Определение активности тканевых ферментов.
В норме тканевые ферменты ПЖ эластаза и трансаминаза в крови не определяются. При всех формах ОП уровень активности этих ферментов сравнительно высок. Динамическое наблюдение в первые пять дней болезни показало повышение активности эластазы и снижение активности трансаминазы при абортивном течении заболевания у 74 (34%%) пациентов и противоположные изменения - при прогрессирующем течении у 40 (18,4%) пациентов. Однако в практике лечебных учреждений исследование данных ферментов производится редко ввиду сложности и трудоемкости лабораторной методики.
Всем пациентам выполнялось определение активности ферментов и изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в ранние сроки заболевания. Отек ПЖ у 115 (53%) больных сопровождался умеренным повышением общей активности ЛДГ (до 101 ± 14,5 мкмоль при норме 62,5 ±4,83 мкмоль), причем наибольшей активностью обладали мономеры ЛДГ 1-3. При очаговом некрозе у 84 (38,7%) обследуемых возрастала общая активность ЛДГ, а также ЛДГ-1 и ЛДГ-2 при нормальном или умеренном повышении таковой ЛДГ-5. Распространенный некроз железы характеризовался дальнейшим повышением общей активности ЛДГ и перестройкой изоферментного спектра: снижением активности ЛДГ-1, ЛДГ-2 и значительным повышением - ЛДГ-5, что было отмечено у 18 (8,3%) пациентов. Однако на основании полученных результатов нельзя говорить о высокой специфичности изменений данных показателей для раннего ОПП. Их оценку целесообразно проводить в совокупности с комплексом специфических и неспецифических методов исследования.
В дифференциальной диагностике форм ОПП целесообразно определять активность других ферментных систем: аланинаминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, фосфогексоизомеразы. При деструктивном процессе активность ферментов достоверно выше, чем при отеке железы. При исследовании отмечено повышение активности аланиновой трансаминазы у 51% больных, однако данные изменения не являются специфичными для ОПП.
