Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы хирургического лечения вентральных грыж до сих пор остаются в ряду самых важных проблем абдоминальной хирургии (В. В. Жебровский, 2005; В. Н. Егиев и соавт., 2006; В. И. Белоконев и соавт., 2010; В. В. Петров, В. В. Паршиков, 2010; Н. Ю. Шухтин и соавт., 2011; К. М. Patel, 2012). Несмотря на постоянное усовершенствование лечебных методик, частота возникновения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) неуклонно возрастает. По данным разных авторов, они возникают после 2-15 % всех лапаротомий (П. С. Нелюбий и соавт., 2007; А. Д. Тимошин и соавт., 2009; Z. Т. Awad, 2005). Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж нельзя считать удовлетворительными в связи с большим процентом рецидивов, достигающим 15,2-45,2 % (К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1990; В. Н. Егиев, 2002; А. Н. Чугунов и соавт., 2005; В. В. Паршиков и соавт, 2011).
Неудовлетворенность результатами лечения послеоперационных вентральных грыж мотивировала большое количество исследователей детально изучать вопросы патогенеза, пути профилактики формирования грыж, а также разрабатывать более совершенные методы оперативного вмешательства с применением различных протезирующих материалов, позволяющие улучшить результаты лечения и минимизировать процент осложнений (А. А. Адамян, 2003; В. Н. Егиев, 2003; Д. Ю. Богданов и соавт., 2011; А. В. Баулин и соавт., 2012; А. П. Власов и соавт., 2012; J. W. Burger et. al., 2006; W. S. Cobb et. al, 2006; S. Bachman et. al., 2009).
Разработанные протезирующие методики с применением синтетических материалов также не всегда обеспечивают безрецидивный результат лечения и полное восстановление функциональной активности мышц брюшного пресса (Т. А. Мошкова, 2007; J. Lee et. al., 2013). Широко используя синтетические эндопротезы для закрытия дефектов брюшной стенки, хирурги столкнулись с проблемой совместимости тканей и возникновения в послеоперационном периоде целого ряда осложнений. Использование полипропиленового протеза, в частности так называемых «тяжелых» сеток, часто заканчивается формированием в зоне пластики плотного инфильтрата с исходом в грубый деформирующий рубец (О. А. Тихонова, 2004). Контакт прямых мышц живота с полипропиленовой сеткой сопровождается плотным сращением мышечных волокон с сеткой, что приводит к нарушению их функциональности (И. П. Парфенов и соавт., 2010). Таким образом, поиск материала, удовлетворяющего всем требованиям, предъявляемым к современному герниопротезу, не теряет своей актуальности и в настоящее время.
Ксеноперикард животных (телят, свиней) начали активно применять в сердечно-сосудистой хирургии в 1970-е гг., однако хирурги столкнулись с проблемой кальцификации ксенопротеза, что привело к временному прекращению его использования. Многочисленные исследования показали, что
развитие подобного рода осложнений было связано с несовершенством обработки материала. Дальнейшие научные разработки привели к открытию способов консервации ксеноперикарда, позволяющих не только избежать кальцификации, но и повысить его эластичность в 1,5 раза. Благодаря этому ксеноперикард в настоящее время находит широкое применение в сердечно-сосудистой хирургии, урологии, гинекологии, травматологии. Применение материала в абдоминальной хирургии освещено лишь в единичных публикациях.
В связи с этим актуальным остается вопрос поиска новых методик гер-ниовентропластики, а также разработки и внедрения протезирующих материалов, способствующих повышению эффективности лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Цель исследования - провести сравнительную оценку результатов протезирующей герниопластики синтетическими и биологическими материалами в эксперименте и клинике.
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте на животных особенности интеграции синтетических и биологических материалов в ткани передней брюшной стенки в различные сроки.
-
Разработать способ протезирующей герниопластики вентральных грыж с использованием ксеноперикарда.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных после выполнения протезирующей герниопластики с использованием полипропиленовой сетки и ксеноперикардиальной пластины.
-
Изучить качество жизни больных после протезирующей герниопластики синтетическими и биологическими материалами.
Научная новизна. Впервые в эксперименте на кроликах проведена сравнительная оценка особенностей интеграции эндопротезов из ксеноперикарда и полипропилена после имплантации в мышечно-апоневротиче-ский комплекс животных.
На основании результатов экспериментальных морфологических исследований показана совместимость биологических имплантатов и тканей передней брюшной стенки. Доказано, что ксеноперикард способствует формированию полноценной соединительной ткани в области дефекта уже к полугоду после операции, кроме того, в течение года после имплантации ксеноперикард полностью замещается соединительной тканью животного, подвергаясь постепенной биодеградации.
Разработана новая методика ненатяжной протезирующей герниопластики срединных вентральных грыж с использованием ксеноперикарда (патент РФ на изобретение № 2400160 от 02.06.2009), позволяющая сохранить функциональную подвижность прямых мышц живота.
Впервые проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов после применения для герниопластики биологических и синтетических ма-
териалов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства от одного года до четырех лет.
Практическая значимость работы. Предложен простой в техническом исполнении способ хирургического вмешательства у больных с первичными и рецидивными ПОВГ с использованием в качестве протезирующего материала ксеноперикардиальных пластин «Кардиоплант».
В результате имплантации ксеноперикарда удалось добиться раннего и более активно протекающего формирования собственной функционально полноценной соединительной ткани.
Применение разработанной протезирующей пластики ПОВГ с формированием передних листков влагалищ прямых мышц живота ксеноперикар-дом позволило сохранить функциональную подвижность прямых мышц живота, а также избежать трудностей при выполнении лапаротомии после ранее выполненной герниопластики.
Разработанный способ грыжесечения способствует повышению эффективности лечения больных с ПОВГ, о чем свидетельствуют уменьшение длительности болевого синдрома, снижение риска развития послеоперационных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения больных.
Предлагаемый способ герниопластики достоверно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.
Положения, выносимые на защиту:
-
Имплантация ксеноперикарда в эксперименте сопровождается активным ростом функционально полноценной соединительной ткани, постепенно замещающей биологический протез и приводящей к его биодеградации в сроки от шести месяцев до одного года после операции.
-
Разработанный способ протезирования передней брюшной стенки позволяет выполнить герниопластику без существенного натяжения краев дефекта, сформировать переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота, сохранив их подвижность, и улучшить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, г. Пенза, Городской больницы № 8, г. Самара, Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, г. Нижний Новгород. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета.
Апробация работы. Результаты работы докладывались и обсуждались на XVII областной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2010); X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011); VI Международной Пироговской научной медицинской конферен-
ции студентов и молодых ученых (Москва, 2011); Всеукраинской научно-практической конференции «Хирургия XXI столетия» - VI Склифосовские чтения (Полтава, 2011); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н. И. Атясо-ва (Саранск, 2011); IV Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); Пензенском областном научно-практическом обществе хирургов им. С. В. Кульнева (Пенза, 2010, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них четыре в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований, издано одно учебное пособие, получен патент РФ на изобретение № 2400160 от 02.06.2009.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы о хирургических методах лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 146 отечественных и 61 иностранный источник. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.
