Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1 Экспериментальный раздел 29
2.2. Клинический раздел 33
Глава 3. Экспериментальное обоснование использования ЭХАР-анолита для интраоперационной санации брюшины при распространенном перитоните 47
Глава 4. Клиническое обоснование использования ЭХАР - анолита для интраоперационной санации брюшины при распространенном перитоните 68
Глава 5. Выбор способа антибактериальной терапии больных распространенным перитонитом 81
Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 108
Практические рекомендации по
Список основной использованной литературы 111
- Экспериментальный раздел
- Экспериментальное обоснование использования ЭХАР-анолита для интраоперационной санации брюшины при распространенном перитоните
- Клиническое обоснование использования ЭХАР - анолита для интраоперационной санации брюшины при распространенном перитоните
- Выбор способа антибактериальной терапии больных распространенным перитонитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Драматическая история развития учения о перитоните с массивной полимикробной контаминацией брюшной полости убедительно свидетельствует о том, что краеугольным камнем в лечении гнойной инфекции брюшины является неразрывность хирургической санации очага и антибактериальной терапии (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. 2003; Савельев B.C., 2003; Wittmann D.H., Wittmarm - Tylor A., 1998). Летальность при распространенном перитоните (РП) 25% - 30% не может удовлетворить клиницистов, стимулируя поиски новых путей по улучшению результатов лечения этого грозного заболевания (Савчук Б.Д. 1986; Кузин М.И., 1996; Савельев B.C. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Шуркалин Б.К., 2000; Ефименко Н.А. 2003).
К техническим приемам, позволяющим эффективно воздействовать на эндогенную интоксикацию закономерно относят интраоперационную санацию источника воспаления и предотвращение поступления токсинов из первичного очага (Савчук Б.Д. 1986; Брюсов П.Г. и соавт., 1995; Кузин М.И., 1996; Савельев B.C. и соавт., 1996; Шуркалин Б.К., 2000; Ефименко Н.А. 2003; Manbell L. et al., 1999; Zugel N. et al, 2002).
В последнее время в целях борьбы с инфекционной агрессией на этапе ишраоперационной санации все чаще стали использовать физико-химические методы (Красильников Д.М. 1993; Малков И.С. 2001). В этом аспекте перспективным и малоизученным направлением является электрохимическая активация. В ее основе лежит закономерность аномального изменения реакционной способности водных растворов, подвернутых электрохимической униполярной обработке (Агаджанян СИ., с соавт. 1990; Кирпичников П.А., с соавт., 1990; Бахир В.М., 1992). Основанием для применения отрицательно заряженной фракции 0,3%
электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХАР -анолита) является его многокомпонентное действие, обусловленное наличием активного хлора (250 мг/л), низким значением РН (2,0 - 2,5), высоким (до +1150 мВ) окислительно-восстановительным потенциалом и большим содержанием кислорода (46,2+3,3 Па) (Хасанов Р.Ш., 1989; Чикаев В.Ф., 1992).
Однако, несмотря на историческую давность учения о перитоните, литература не располагает сведениями о механизме воздействия ЭХАР -анолита на брюшину при этом заболевании.
Специальные исследования на эту тему единичны (Шраер Т.Ш., 1989; Чикаев В.Ф., 1999). Большинство их выполнено на описательном уровне. Что касается изучения при РП влияния воздействия ЭХАР - анолита непосредственно на брюшину, то этот аспект ни в отечественной, ни в зарубежной литературе подробно не освещен.
Представляет практический интерес и другой вопрос. Не смотря на то, что своевременное и полноценное хирургическое вмешательство является фундаментом эффективной терапии РП, лечение больных с гнойной инфекцией брюшины не может ограничиваться решением только чисто хирургических проблем (Савельев B.C. и соавт., 1999; Ерюхин И.А. 2003; Руднов В.А. и соавт., 2003;). Антибактериальная терапия (AT) по прежнему остается в центре внимания специалистов. AT при РП, в определенном смысле, играет такую же роль, как остановка кровотечения при геморрагическом шоке (Кузин М.И. 2000; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2003). Ее задача - этиотропное направление, блокирующее системный воспалительный каскад на уровне экзогенных микробных медиаторов. Именно поэтому не эффективная AT в 2 раза увеличивает летальность при РП (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997).
Гнойная инфекция брюшины у пациентов, микробиологические данные которых еще неизвестны, ставит клинициста перед выбором. С одной стороны, антибактериальные препараты необходимо назначать в
7 соответствии с четкими критериями, обеспечивающими максимальную эффективность лечения. С другой стороны, практическая недоступность ранней микробиологической верификации возбудителя делает очень важным выбор стратегии эмпирической терапии (Белобородов В.Б. 2003; Зайцев А.А. 2003).
Хотя в печати (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2003; Шляпников С.А. и соавт., 2003; Gemmel C.G., 1999; Durald Lopez С, 2000) декларирован тезис о том, что AT при РП основана на принципе безотлагательного использования самого мощного оружия у больных в критическом состоянии, на сегодня абсолютно не ясно, чему отдать предпочтение: комбинированной или моноантибактериальной терапии? Какую терапию эскалационную или деэскалационную считать неадекватной? Является ли неадекватная стартовая терапия фактором риска летальности у больных РП? Раскрытие этих закономерностей является актуальной задачей клинической хирургии.
Исходя из вышеизложенного, были определены цель и основные задачи исследования.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных распространенным перитонитом путем использования в комплексной лечебной программе ЭХАР - анолита и имипенема-циластатина натрия.
Задачи исследования:
В условиях усовершенствованной экспериментальной модели распространенного перитонита изучить влияние на гомеостаз интраоперационной санации брюшины отрицательно заряженной фракцией 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида.
Усовершенствовать методику интраоперационного промывания брюшины с использованием отрицательно заряженной фракции 0,3%
8 электрохимически активированного раствора калия хлорида для достижения санационного, детоксикационного эффектов, технологической простоты и экономической целесообразности. Сформулировать показания для её применения.
Провести сравнительную оценку эффективности интраоперационной санации брюшины ЭХАР - анолитом и различных вариантов антибиотикотерапии в комплексной лечебной программе больных распространенным перитонитом.
На основании клинико-экспериментальных исследований обосновать целесообразность применения ЭХАР - анолита и имипенема-циластатина натрия в комплексной лечебной программе больных распространенным перитонитом.
Научная новизна.
В условиях усовершенствованной экспериментальной модели распространенного перитонита интраоперационная санация брюшины отрицательно заряженной фракцией 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида оказывает благотворное влияние на динамику патологического процесса, о чем свидетельствуют уменьшение лейкоцитарной инфильтрации, исчезновение отека ткани, периваскулярного инфильтрата, снижение микробной загрязненности перитонеального экссудата, уменьшение маркёров эндогенной интоксикации, восстановление трансферриновой и гаптоглобиновой зон фракций белков в сыворотке крови.
На основании экспериментально-клинических исследований обоснована целесообразность применения ЭХАР - анолита и имипенема-циластатина натрия в комплексной лечебной программе больных распространенным перитонитом.
Практическая значимость.
Включение в комплексную лечебную программу больных распространенным перитонитом усовершенствованной методики интраоперационной санации
9 брюшины ЭХАР - анолитом и деэскалационной монотерапии имипенемом-циластатином натрия снижает риск развития резидуальной инфекции; уменьшает количество осложнений с 68,4% до 28,9%; сокращает летальность с 22,8% до 16,4%, сроки стационарного лечения для пациентов с благоприятным исходом с 28,8+4,7 до 20,1+2,6 суток.
Положения, выносимые на защиту.
1.Включение в комплексную лечебную программу больных распространенным перитонитом усовершенствованного варианта интраоперационной санации брюшины отрицательно заряженной фракцией 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида положительно влияет на динамику патологического процесса и позволяет снизить микробную загрязненность перитонеального экссудата, уменьшить концентрацию в сыворотке крови МСМ, ДК, МДА, восстановить трансферриновую и гаптоглобиновую фракции белков, снизить число инфекционных осложнений, сократить летальность и сроки лечения пациентов с благоприятным исходом.
2. При лечении больных распространенным перитонитом не следует рассматривать имипенем-циластатин натрия как препарат «глубокого резерва», назначая его только в критическом состоянии, когда отсутствует эффект от комбинированной антибактериальной терапии.
Ранняя деэскалационная монотерапия тиенамом помогает снизить риск развития резидуальной инфекции, уменьшить количество осложнений, сократить летальность, а для пациентов с благоприятным исходом - сроки пребывания в стационаре.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику отделения неотложной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г. Казани и Медицинского отряда быстрого реагирования Республиканского центра медицины катастроф МЗ РТ. Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих
Экспериментальный раздел
Сложность и многофакторность патогенеза РП не позволяет оценить влияние на патологический процесс того или иного терапевтического воздействия только лишь на основе клинических наблюдений. В связи с этим в рамках разрабатываемой темы мы изучили влияние различных вариантов интраоперационной санации брюшины на некоторые показатели гомеостаза при экспериментальном перитоните.
Выполнено две серии экспериментов на 16 взрослых беспородных собаках обоего пола, массой 16,5+0,8 кг.
В первой серии опытов (8 собак) изучали характер изменения показателей гомеостаза после интраоперационной санации брюшины 0,02% водным раствором хлоргексидина.
Во второй серии (8 собак) анализировали эволюцию этих показателей после интраоперационной санации брюшины, отрицательно заряженной фракцией 0,3% электрохимически активированного раствора калия хлорида.
В день операции собак не кормили. Через 30 минут после премедикации внутримышечным введением анальгина 50 мг/кг, димедрола 1,5 мг/кг и дроперидола 0,5 мг/кг, под местной инфилырационной анестезией 2% раствором новокаина на правой тазовой конечности выделяли малую подкожную вену. Через нее в проксимальную часть задней полой вены проводили полихлорвиниловый катетер. Его соединяли с системой для вливания 0,9% раствора натрия хлорида с гепарином для предотвращения свертывания крови. Кроме того, у части собак его использовали для измерения венозного давления.
Собак вводили в поверхностный наркоз внутривенной инъекцией 3 - 5 мл 2% раствора гексенала. В дальнейшем раствор гексенала через катетер вводили дополнительно в количестве, не превышающем 0,8 - 1 мг сухого вещества на 10 кг массы животного в виде 2% раствора в течение эксперимента (С.А. Шалимов и соавт., 1989). Учитывая то обстоятельство, что гексенал не снимает полностью болевую чувствительность, для предупреждения развития шока дополнительно вводили 2% раствор новокаина в места манипуляций.
В левом бедренном треугольнике выделяли бедренную артерию. Через нее в верхнюю часть брюшной аорты проводили полихлорвиниловый катетер. Соединяли его с ртутным манометром.
Создавали модель перфоративного распространенного гнойного перитонита. Через шесть часов после создания модели под наркозом вскрывали брюшную полость срединным доступом. После визуальной оценки паталогоанатомических изменений, забора проб крови и регистрации гемо динамических параметров у собак первой серии в течение 10 минут промывали брюшину 0,02% водным раствором хлоргексидина. У собак второй серии для промывания брюшины использовали ЭХАР - анолит. 2.1.3. Модель распространенного перитонита
В соответствии с поставленными задачами мы использовали модель перфоративного распространенного гнойного перитонита (С.А. Шалимов и соавт., 1989), усовершенствованную P.P. Мустафиным (2003). В основу методики положен принцип воспроизведения заведомо тяжелой контаминации брюшины содержимым тонкой и толстой кишок с минимальной механической травмой передней брюшной стенки. Для этого использовали 5-миллиметровый торцевой лапароскоп, осветитель с ксеноновой лампой, инсуффлятор, электрохирургический генератор, зажим Бабкокка, крючок Редика фирмы «ЭндоМедиум» (Россия).
У наркотизированной собаки в точке расположенной по средней линии на 2 - 3 см дистальнее пупочного рубца накладывали первый лапаропорт №5.
Производили инсуфляцию воздуха операционной со скоростью 500 мл/мин в объеме 1000 мл. Величину внутрибрюшного давления поддерживали на уровне 8 мм рт. ст. Через первый лапаропорт вводили лапароскоп. Под контролем лапароскопа в точке, расположенной на середине расстояния между пупочным рубцом и левой подвздошной костью, накладывали второй лапаропорт №5. Его использовали для введения манипуляторов.
Для ограничения участия большого сальника в механическом блокировании источника инфекции отводили его манипулятором (зажим Бабкокка) в верхний этаж брюшной полости и 1-2 узловыми капроновыми швами через все слои передней брюшной стенки фиксировали его к последней.
Далее электрокоагулятором (крючок Редика) полностью пересекали в поперечном направлении тонкую кишку, непосредственно у места ее впадения в толстую, и купол слепой кишки у места отхождения редуцированного отростка слепой кишки.
Дополнительно в брюшную полость вводили 30% каловую взвесь из расчета 5мл на 1кг массы животного (Б.В. Сурбуладзе, 1989)
После контроля на гемостаз воздух выпускали из брюшной полости, извлекали инструменты и накладывали на раны передней брюшной стенки по одному узловому шву.
Часть собак погибла самостоятельно. Остальных после выполнения экспериментальной задачи на разных сроках исследования выводили из опыта эвтаназией. Ее выполняли внутривенным введением 2% раствора гексенала до остановки дыхания и сердечной деятельности (приказ № 755 МЗ СССР от 12.08.77 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказ № 701 МЗ СССР от 27.07.78 «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.77 г.»). Всех животных подвергали паталогоанатомическому вскрытию для выяснения характера наступивших изменений.
Экспериментальное обоснование использования ЭХАР-анолита для интраоперационной санации брюшины при распространенном перитоните
Исследование перед опытом проводили у собак, предварительно введенных во внутривенный наркоз и фиксированных к операционному столу. В силу этого, полученные данные мы понимали не как норму, а как исходные показатели гомеостаза. Учитывая, что патофизиологические механизмы развития патологического процесса изучены в эксперименте А.Ю. Анисимовым (1996) и P.P. Мустафиным (2003), мы воспользовались некоторыми исходными показателями центральной, интестинальной гемодинамики и ЭИ, приведенными в их работах.
Характеристика и величины клинических, гемодинамических и биохимических параметров у сабак в исходном состоянии представлены в таблицах 3.1, 3.2, 3.3.
Совокупность показателей, представленных в таблицах(3.1, 3.2, 3.3 3.4) и рисунках (3.1, 3.2), свидетельствует, что все они являются относительно стабильными и не зависят от возраста и пола собак. Это дало нам основание использовать с определенной долей осторожности исходные данные в качестве контрольных величин.
У всех 16 животных через 6-8 часов после инфицирования брюшной полости по усовершенствованной нами методике развилось острое гнойное воспаление брюшины. Об этом свидетельствовали клинические, патологоанатомические, гистологические и микробиологические показатели.
В течение первых трех часов после агрессии у всех собак отмечали двигательное беспокойство, одышку и тахикардию. Затем состояние животных незначительно улучшалось. Собаки становились более активными, жадно пили воду. Однако в последующем наступало прогрессирующее ухудшение общего состояния. При этом животные становились заторможенными, принимали позу «лежания пластом». У них нарастали частота пульса и дыхания.
На аутопсии в брюшной полости макроскопически обнаруживали мутный грязно-зелено-бурого цвета выпот в количестве 485,0+35,0 мл с гнилостным запахом, с примесью содержимого тонкой и толстой кишок, пласты фибрина; отек и гиперемию париетальной и висцеральной брюшины; паретически раздутые петли тонкой и толстой кишок с множественными субсерозными кровоизлияниями.
При гистологическом исследовании (рис.3.3) париетальная брюшина была покрыта фибринными пленками, лишена мезотелия, пропитана разрушенными лейкоцитами. В сосудах брюшины отмечали стаз и агрегацию эритроцитов, краевое стояние лейкоцитов и миграцию их через сосудистую стенку, лейкоцитарную инфильтрацию окружающих тканей. Отек и лейкоцитарная инфильтрация имели место и в глубоких слоях брюшины.
При бактериологическом исследовании гнойного экссудата из брюшной полости были обнаружены следующие микроорганизмы: E.Coli в 47,5%, Staphylococcus в 15,4%, Ps. aeruginosa в 12,5%, Proteus vulgaris в 11,6%, Klebsiella в 3,3%), другие возбудители в 9,7 % наблюдений.
Характеристика и величины клинических, гемодинамических и биохимических параметров на высоте экспериментального распространенного перитонита представлены в таблицах 3.5, 3.6, 3.7.
Как видно из рисунка 3.4, сывороточные белки здоровых животных имеют четкое разделение на зоны: у - глобулины, трансферрины, гаптоглобины и альбумины. На высоте экспериментального перитонита, на электрофоретической картине сывороточных белков наблюдали отсутствие либо не выраженность трансферриновой и гаптоглобиновой зон (треки 4-6). Это свидетельствует о сдвиге протеинового метаболизма в организме на фоне развития воспаления.
Таким образом, представленные данные свидетельствует о тяжести распространенного перитонита, развившегося у наблюдаемых нами экспериментальных животных.
Клиническое обоснование использования ЭХАР - анолита для интраоперационной санации брюшины при распространенном перитоните
Получив обнадеживающие результаты от применения ЭХАР - анолита для санации брюшины при экспериментальном перитоните, мы сочли возможным использовать этот способ в клинической практике. Изложение материалов по анализу особенностей клинического течения послеоперационного периода, количества и характера осложнений, длительности пребывания в стационаре, а также эволюции показателей системной, регионарной гемодинамики и эндогенной интоксикации до и после вмешательства составляет содержание следующей главы нашего исследования.
Результаты гистологического исследования брюшины показали, что на высоте развития перитонита имела место типичная картина воспаления. Мы наблюдали стаз эритроцитов в капиллярах, паралитическое расширение сосудов. Стенки сосудов находились в состоянии фибриноидного некроза. Кроме того, имели место периваскулярная интенсивная лейкоцитарная инфильтрация окружающих тканей и выраженный отек волокнистой ткани (рис. 4.1.).
У больных первой группы периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация окружающих тканей и отек волокнистой ткани значительно снижались. Однако при этом сохранялась картина воспаления. Многие сосуды были паретически расширенными с запустеванием просвета. В просвете сосудов появлялись микроагрегаты фибрина. В других сосудах наблюдали тромбоз (рис.4.2).
Напротив у больных второй группы большинство сосудов брюшины значительно суживались, просветы их уменьшались, становились «звездчатыми». Реже наблюдали явления стаза (рис.4.3).
По нашему мнению интраоперационная санация сама по себе может оказать существенное влияние на глубину ЭИ у больного перитонитом. Это определило необходимость изучения динамики маркеров ЭИ в клинических условиях.
У больных первой группы сразу же после санации имело место недостоверное снижение концентрации МСМ в сыворотке крови с 0,456+0,031 до 0,474+0,027 усл.ед. (р 0,05). Через сутки уровень МСМ возрастал с 0,474+0,027 до 0,504+0,028 усл.ед. (р 0,05). На третьи сутки этот рост достигал своего пика в 0,568+0,035 усл.ед. (р 0,05). Далее концентрация МСМ снижалась, достигая к десятым суткам 0,119+0,0238 усл.ед. (р 0,05).
Схожую картину изменения уровня концентрации МСМ в сыворотке крови мы наблюдали у больных второй группы. Сразу же после санации уровень МСМ снижался с 0,471+0,038 до 0,386+0,021 усл.ед. (р 0,05). Через сутки имело место его повышение до 0,490+0,029 усл.ед. (р 0,05). На третьи сутки отмечен максимум абсолютного значения изучаемого показателя -0,524+0,049 усл.ед. (р 0,05). К десятым суткам содержание концентрации МСМ снижалось до 0,219+0,021 усл.ед. (р 0,05).
Нами зарегистрирована статистически достоверная разница между показателями обеих групп, начиная с первых суток послеоперационного периода (р 0,05).
ДК снижались после санации в 1,2 раза (с 121,9+9,6 до 101,5+7,8 отн. ед.) (р 0,05). Через сутки после операции ДК повышались в 1,08 раза (с 101,5+7,8 до 112,2+7,8 отн. ед.) (р 0,05). На третьи сутки ДК снижались в 1,06 раза (с 112,2+8,2 до 105,6+7,2 отн. ед.) (р 0,05).
В то же время МДА прогрессивно увеличивался с 13,2+1,4 до 13,8+2,4 отн. ед. (р 0,05) сразу после санации. Через сутки после операции МДА повышались с 13,8+2,4 до 16,1+2,1 отн. ед. (р 0,05). На третьи сутки с 16,1±2,1 до 19,8±2,9 отн. ед. (р 0,05).
Полученные данные позволяют нам говорить о том, что санация брюшины 0,02% раствором хлоргексидина при РП создаёт условия для смещения равновесия в системе ПОЛ в сторону инициации свободнорадикального окисления.
У больных второй группы изменения ДК и МДА носили однонаправленный характер с тенденцией к снижению, достигая минимальных значений к третьим суткам. Так ДК сразу же после санации снижалисть с 120,8+8,9 до 90,2+9,1 отн. ед., анатретьии сутки-до 79,6+8,3 отн. ед. (р 0,05).
После ишраоперационной санации 0,02% раствором хлоргексидина концентрация молекул средней массы была в 1,24 раза, диеновых конъюгат -в 1,15 раза и малонового диальдегида - в 1,26 раза выше, чем после промывания брюшины с ЭХАР - анолит (р 0,05).
Обозначения: 1-2 - сыворотки крови здоровых добровольцев; I - больной №41: 3 - до операции, 4 - на 3-е сутки после операции, 5 - на 7-е сутки после операции, 6 - на 10-е сутки после операции; II - больной №63: 7 - до операции, 8 - на 3-е сутки после операции, 9 - на 7-е сутки после операции; III - больной №35: 10 - до операции, 11 - на 3-е сутки после операции, 12 на 7-е сутки после операции.
Примечание: у больных №41 и №63 брюшина промыта ЭХАР-анолитом, у больного №35 брюшина промыта 0,02% раствором хлоргексидина.
Анализ рисунка 4.6 убедительно свидетельствует о том, что картина электрофоретического разделения сывороточных белков у человека имеет отличия от собак (присутствует зона преальбуминов).
В сыворотках крови клинически здоровых добровольцев мы наблюдали высокую концентрацию белков во всех отмечаемых зонах.
У больных РП нами отмечены явления диспротеинемии. В дооперационный период в электрофореграммах сывороточных белков отмечали слабую выраженность, либо отсутствие трансферриновых фракций (рис. 4.6, треки 3, 7 и 10). Восстановление этих сывороточных фракций происходило быстрее после промывания брюшины ЭХАР - анолитом, чем 0,02% водного раствора хлоргексидина.
Выбор способа антибактериальной терапии больных распространенным перитонитом
Предварительно проведено исследование лабораторных параметров у 8 взрослых клинически здоровых доноров обоего пола в возрасте от 24 до 56 лет. Полученные данные мы понимали не как норма, а как исходные лабораторные показатели гомеостаза. Характеристика и величины изученных параметров в исходном состоянии отражены в таблицах 5.1, 5.2, 5.3 и 5.4.
Совокупность показателей, представленных в таблицах свидетельствует, что все они являются относительно стабильными и не зависят от возраста и пола доноров. Это дало нам основание использовать с определенной долей осторожности исходные данные в качестве контрольных величин.
Оценка исходного состояния иммунитета показала наличие у больных с РП лабораторных признаков вторичного иммунодефицита. Это проявлялось снижением числа лимфоцитов, снижением фракций CD 3+, CD 4 и соотношения CD 4/ CD 8.
Реализация третьей задачи нашего исследования подразумевала изучение эффективности трех вариантов AT в комплексной лечебной программе 85 больных РП.
Традиционный комбинированный подход требовал длительной AT, неоднократной смены препаратов с переходом к антибиотику с более широким спектром активности, когда полученные микробиологические данные свидетельствовали о резистентности возбудителей к первоначально назначенному препарату, а клинические - о быстрой прогрессии или персистирующей инфекции. Тестирование на чувствительность методом стандартных дисков выявило резистентность выделенных аэробных микроорганизмов в 47% случаев. В то же время к метронидазолу были чувствительны 98% выделенных анаэробов.
Основным клиническим критерием оценки эффективности метода терапии мы считали снижение количества осложнений и летальных исходов.
У 9 (52,9%) человек третьей группы было отмечено прогрессирование перитонита. Это потребовало повторного оперативного вмешательства. Инфекция операционных ран развилась у 8 (47,1%), мочевыводящих путей у 3 (17,6%), дыхательных путей у 4 (23,5%) пациентов. У 4 (23,5%) больных имел место побочный эффект в виде выраженной аллергической крапивницы.
Летальность составила 58,8%. Причинами смерти явились преимущественно гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность.
В четвертой группе у 18 (37,5%) пациентов отмечено прогрессирование перитонита. Гнойно-септические осложнения со стороны операционных ран возникли у 13 (27,1%), мочевыводящих путей у 4 (8,3%), дыхательных путей у 9 (18,6%) больных. Аллергическая крапивница на введение препаратов была отмечена у 12 (25%) пациентов. Однако следует сказать, что у 11 из них она возникла еще до назначения имипенема-циластатина натрия, о чем говорило и повышение уровня эозинофилов в крови. Летальность составила 25%.
Рис.5.1. Вариант антибиотикотерапии и летальность Осложнения в виде инфекции операционных ран отмечены у 3 (15%), мочевыводящих путей у 1 (5%), дыхательных путей у 1 (5%) пациентов. Побочных эффектов на введение препарата ни у одного больного не отмечено. При этом уровень эозинофилов в крови достоверно не изменялся. Летальность составила 5%.
Анализируя соотношение "стоимость/эффективность" на нашем клиническом материале, мы исходили из следующих расчетов.
Стоимость (в ценах на март 2004года) одного флакона кефзола 105 рублей, упаковки (10 ампул) гентамицина сульфата - 16 рублей, одного флакона метрогила - 20 рублей. Таким образом, стоимость пятидневного курса стандартной комбинированной AT составила 2560 рублей: (105 руб. х 4 р/сут.) х 5 сут. + (20 руб. х 3 р/сут.) х 5 сут. + (16 руб. х 2 р/сут.). На первый взгляд - значительная экономическая выгода!
Однако, как показала практика, ни в одном клиническом случае справиться с внутрибрюшной инфекцией, за пять суток не удалось. Это требовало длительной AT, неоднократной смены препаратов, а подчас обращения к более дорогому антибиотику (в последнее время - к тому же тиенаму). За счет возникновения различных осложнений сроки пребывания в стационаре увеличивались, и общая стоимость лечения значительно возрастала. Структура осложнений ближайшего послеоперационного периода представлена в таблице 5.7.
Таким образом, наш клинический опыт свидетельствует о том, что: 1. Неадекватная эмпирическая терапия у больных перитонитом ведет к росту летальности до 58,8%. При лечении гнойной инфекции брюшины не следует рассматривать имипенем-циластатин натрия как препарат «глубокого резерва», назначая его только больным в критическом состоянии, когда отсутствует эффект от комбинированной AT. Ранняя деэскалационная монотерапия тиенамом помогает снизить риск развития резидуальнои инфекции, уменьшить количество инфекционных осложнений операционных ран с 47,1% до 15%, мочевыводящих путей с 17,6% до 5%, дыхательных путей с 23,5% до 5% и сократить летальность с 58,8% до 5%.
2. Деэскалация с сужением спектра применяемых препаратов на основе полученных бактериологических данных и клинического течения оправдана для предотвращения развития резистентности и снижения затрат.
3. Отношение курсовой дозы к стоимости затрат на весь курс лечения пациентов в стационаре, для тиенама значительно ниже чем для традиционной комбинации антибиотиков.
4. Из декларированных в печати побочных эффектов ни один, кроме аллергической крапивницы (1 больной из 68 (1,5%)), характерной практически для всех известных поливалентных антибиотиков, нами не отмечен.
Похожие диссертации на ЭХАР-анолит и имипенем-циластатин натрия в лечении больных распространенным перитонитом
![Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4339/209564.png "Натрия гипохлорит и ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Горбов Леонид Валентинович")
