Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение больных с несформированными кишечными свищами остаётся одной из самых актуальных и драматичных проблем в современной хирургии. В последние годы отмечается увеличение количества больных с этой патологией, поскольку помимо классических причин образования несформированных кишечных свищей, связанных с несостоятельностью кишечных анастомозов, ранением кишечной стенки, несвоевременным оперативным пособием и техническими погрешностями при его выполнении. Свою существенную лепту вносит тяжелая группа больных, выживаемость которых 10-20 лет назад была крайне низка. К ней относятся больные с панкреонекрозом, в лечении которого все шире используются малоинвазивные методы, распространенным перитонитом, где все шире находят применение различные способы открытого ведения (Ванцян Э.Н., 1990; Каншин Н.Н., 1999; Белоконев В.И., 2000; Богданов А.В, 2001; Левчик Е.Ю., 2004; Рудин Э.П., Ермолов А.С., 2004).
Несформированный кишечный свищ – это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов при отсутствии сформированного кишечного хода (Каншин Н.Н., 1999). Подобные свищи могут открываться как в свободную брюшную полость, так и в гнойную рану брюшной стенки или в забрюшинную клетчатку с последующим развитием флегмоны. Летальность при несформированных кишечных свищах колеблется в пределах от 50% до 90% (Чухриенко Д.П., Белый И.С. 1975, Атаманов В.А. 1985). Попытки раннего радикального оперативного лечения несформированных кишечных свищей приводят к успешному результату крайне редко. Подобная тактика сопровождается чрезвычайно высокими цифрами летальности (Каншин Н.Н. 1999, Атаманов В.А. 1985). Ранние нерадикальные вмешательства способны спасти многих больных с данной патологией. Основной их задачей является прекращение доступа кишечного содержимого к зоне кишечного свища. Однако выполнение подобных операций нередко сопряжено с существенными техническими трудностями и длительным тяжелым послеоперационным периодом, требующим значительных усилий, направленных на борьбу с нарушениями водного, электролитного, белкового обменов с использованием инфузионной терапии, многокомпонентного энтерального и парентерального питания.
Известные на сегодня попытки купирования гнойно-деструктивных процессов в ране связанны с использованием мазевых повязок, временной обтурацией свища и применением функционирующей активно-аспирационной системы. Однако эти способы не всегда бывают эффективными. Так использование обтуратора всегда приводит к увеличению размеров дефекта кишечной стенки (Каншин Н.Н. 1999 г.), а применение неспецифических стимуляторов репарации, без внесения в рану регуляторов роста оказывается практически неэффективным.
В настоящий момент наилучшие результаты в лечении больных с несформированными кишечными свищами дает методика Н.Н. Каншина, основанная на функционирующей активно-аспирационной системе в сочетании с ранними нерадикальными операциями, направленными на выключение свища. Основные проблемы при лечении подобных больных связанны с трудно коррегируемыми потерями химуса и тяжелой деструкцией тканей брюшной стенки в области свища. По данным авторов летальность у больных с несформированными кишечными свищами с использованием функционирующей активно-аспирационной системы близка к 20%.
Фибриновый клей, как мощный стимулятор репарации открывает новые перспективы в лечении больных с данной патологией, позволяет существенно ускорить заживление ран передней брюшной стенки без использования обтуратора и нередко добиться консервативного закрытия свищей без оперативного отключения области свища.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с несформированными кишечными свищами за счет применения методов лечения, основанных на использовании фибринового клея.
Задачи исследования:
-
Сформулировать показания для использования фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.
-
Разработать технологию применения фибринового клея у больных с различными типами несформированных кишечных свищей.
-
Оценить влияние фибринового клея как стимулятора репарации в ходе консервативного заживления несформированных кишечных свищей с учётом динамики иммунобиологических показателей.
Научная новизна.
Сформулированы показания и разработана технология использования фибринового клея у больных с различными типами несфомированных свищей. Впервые фибриновый клей в качестве пролонгированного стимулятора репарации использован для консервативного закрытия несформированных кишечных свищей. Рассмотрена динамика иммунобиологического статуса больных с несформированными кишечными свищами, как достоверных прогностических критериев тенденции развития местных репаративных процессов. Доказана способность фибринового клея интенсифицировать динамику репаративных процессов в ране, что открывает принципиально новые возможности консервативного лечения больных с несформированными кишечными свищами.
Практическая значимость.
Разработана принципиально новая методика консервативного закрытия несформированных кишечных свищей, эффективная вне зависимости от суточного объёма свищевых потерь и локализации свищевого дефекта. Предложенная методика комплексного лечения больных с несформированными свищами различной локализации, основанная на использовании фибринового клея как стимулятора репарации и иммуномодулирующего препарата, позволила в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза уменьшить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 раза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению подобных пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Фибриновый клей является эффективным способом консервативного закрытия несформированных кишечных свищей вне зависимости от уровня свища и исходного объема свищевых потерь, при этом его эффект основан на обтурации свищевого дефекта, а на стимуляции репарации.
-
Использование препаратов фибринового клея согласно предложенной технологии приводит, в большинстве наблюдений, к консервативному закрытию несформированных свищей пищеварительного тракта, позволяет в 1,8 раза сократить время пребывания больных в стационаре, в 4,5 раза сократить количество операций у крайне ослабленных больных и в 7,5 рза снизить общую и послеоперационную летальность по сравнению с традиционными подходами к лечению пациентов со свищами пищеварительного тракта, дефицитом нутритивного статуса и выраженными водно-электролитными расстройствами.
-
Фибриновый клей, являясь местным стимулятором репарации и системным иммуномодулирующим агентом при использовании в лечении больных с несформированными пищеварительными свищами приводит к стабилизации параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствуя закрытию свища за счёт грануляционной ткани.
-
Использование фибринового клея эффективно при совместном применении с различными малоинвазивными технологиями, такими как эндоскопические аппликации в сочетании с эндоскопическими санациями, что делает его эффективным в различных клинических ситуациях.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 и клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Московской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.28.12.09.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты используются в лечебной работе хирургических отделений в ГКБ №7, клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, включены в материалы элективных курсов, и используются в педагогическом процессе с клиническими ординаторами и интернами на кафедрах госпитальной хирургии №2, факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в центральной печати.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками, содержит 26 таблицы и 8 клинических примеров. Указатель литературы содержит 164 источника, из которых 125 принадлежит отечественным и 39 – зарубежным авторам.
В качестве фибринового клея использовали двухкомпонентную систему. I компонент – криопреципитат, как источник высококонцентрированного раствора фибриногена, II компонент – официнальные препараты тромбина и хлористого кальция. ( Рис.1)
Таблица 1.
Биологически активные соединения, содержащиеся в изучаемом варианте фибринового клея (ФК), воздействующие на активацию клеток, их адгезивные свойства и репаративные процессы.
ФК вызывал резкий всплеск всех звеньев провоспалительной активности, который быстро сменялся нарастанием противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, что приводило, наряду с активацией пролиферативных процессов, к ускорению элиминации продуктов распада и микробных тел. ФК играл роль иммуномодулятора и источника иммунорегуляторных агентов, его нанесение приводило к сбалансированной цитокинотерапии у больных с выраженным иммунодефицитом, угнетением естественной резистентности на фоне тяжелого гнойного процесса в брюшной полости. Таким образом, ФК наглядно проявил свои качества первичного пластического материала, местного стимулятора упорядоченной репарации, системного иммуномодулятора и источника иммунорегуляторных агентов.
В основу исследования положен анализ результатов лечения 95 больных, находившихся на лечении в ГКБ № 7, ГКБ № 79 г. Москвы, а также в отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН имени акад. Б.В. Петровского, в период с 1994 г. по 2009 г. В исследование были включены пациенты, оперированные по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, послеоперационный период у которых осложнился образованием несформированных свищей.
В нашей работе мы пользовались определением несформированного кишечного свища, предложенного Н.Н. Каншиным, согласно которому «…несформированный кишечный свищ - это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, при отсутствии сформированного свищевого хода» (2004 г.).
Всех исследуемых больных мы раздели на 2 группы в зависимости от использования в процессе лечения препаратов фибринового клея. В лечении основной группы больных, в которую вошли 57 пациентов, применяли препараты фибринового клея (ФК). В данной группе было 38 мужчин, 19 женщин в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 55+2,8 года). Группу сравнения методом сплошной выборки составили 38 больных, в процессе лечения которых фибриновый клей не применяли. В этой группе было 24 мужчин и 14 женщин в возрасте от 19 лет до 81 года.
Для разделения больных в зависимости от клинико-анатомической картины и тактики лечения мы пользовались классификацией несформированных свищей В.И. Белоконева (2000),
I тип – прорыв кишечного содержимого в свободную брюшную полость;
II тип - свищ открывается в изолированный абсцесс брюшной полости;
III тип - свищ открывается в гнойную полость, связанную с передней брюшной стенкой через длинный канал;
IV тип - свищ на эвентрированной петле тонкой кишки;
V тип – трубчатые и губовидные свищи, сформировавшиеся в ходе лечения больных с другими типами несформированных свищей.
Распределение больных, согласно этой классификации представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Распределение пациентов по типам свищей.
В таблице 3 показано распределение больных в зависимости от локализации свища.
Таблица 3.
Распределение больных в зависимости от локализации свища.
Распределение больных в зависимости от начального объема свищевых потерь представлено в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение больных в зависимости от начального объема свищевых потерь.
Оперативные вмешательства, осложнившиеся образованием несформированных свищей у пациентов основной группы и группы сравнения, представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Оперативные вмешательства, после которых образовались свищи в основной группе и группе сравнения.
Таким образом, по причинам возникновения, локализации свищей и уровня свищевых потерь основная группа и группа сравнения достоверно не отличались друг от друга.
При обследовании больных с несформированным кишечным свищом необходимо определить локализацию свища, уточнить состояние приводящей и отводящей петель, а также взаимоотношение кишки, несущей свищ, с соседними органами, наличие затеков в окружающие ткани. Также важнейшим для выработки лечебной тактики является вопрос о выявлении возможного препятствия пассажа пищевого содержимого по пищеварительной трубке. Больным, помимо общеклинических исследований проводили рентгеноконтрастное, эндоскопическое исследования, УЗИ. О локализации свища так же позволяет судить характер свищевого отделяемого.
Помимо клинической оценки влияния ФК на ход заживления несформированных кишечных свищей, нами изучены изменения иммунного статуса у 13 пациентов со свищами 3-4 типов с объемом потерь не менее 500,0 мл. Оценка выраженности изменений в иммунной системе, в частности, показателей клеточного иммунитета, профилей продукции цитокинов, ответственных за активность общих и местных защитных сил организма, позволили изучить влияние ФК на механизмы репарации у больных с несформированными свищами.
Субпопуляционный состав клеток периферической крови оценивали на проточном цитофлюориметре с использованием моноклональных антител (“МедБиоСпектор”, “Сорбент”). Уровень противовоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов изучали иммуноферментным методом (ИФА) и иммунохемилюминисцентным методом (Immulite, USA) с приложенными к нему тест-системами. Классы иммуноглобулинов изучали с применением моноспецифических сывороток в радиальной иммунодиффузии по Manchini; фагоцитарную способность нейтрофилов в НСТ-тесте. Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли в РБТЛ в ответ на Т-митоген и РТМЛ при воздействии ЛПС и антигенов, выделенных из тонкой кишки.
Методы статистической обработки полученных результатов
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программ Microsoft Excel XP и Statistica 6.0.
Оценку достоверности разности исследуемых групп по показателям летальности, и объёма свищевых потерь проводили по формуле:
, где t – критерий достоверности, m1 и m2 – ошибки средних арифметических величин, Р1 и Р2 – относительные, либо средние арифметические показатели. Результаты считали достоверными, если интервал p был меньше 0,05.
Сравнение средних значений скорости закрытия свищевых дефектов (и, соответственно, длительности госпитализации) в исследуемых группах проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными, если интервал p был меньше 0,05. Корреляцию между двумя переменными рассчитывали с использованием коэффициента корреляции Пирсона.
![Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/4715/204901.png "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович")
![Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4612/185485.png "Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич")
