Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к диагностике и выбору хирургической тактики в лечении прямокишечных свищей (обзор литературы)
1.1. Этиология и патогенез прямокишечных свищей
1.2. Варианты диагностики прямокишечных свищей
1.3. Хирургическая тактика в лечении прямокишечных свищей
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных прямокишечными свищами
Методы-обеледования-болБных 4Т
ГЛАВА 3. Лучевые методы обследования в диагностике прямокишечных свищей
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибрннового клея
ГЛАВА 5. Результаты хирургического лечения больных прямокишечными свищами
5.1. Ближайшие результаты лечения 72
5.2. Отдаленные результаты лечения 77
Заключение
Выводы
Практические рекомендации і Q7
Библиография
- Варианты диагностики прямокишечных свищей
- Хирургическая тактика в лечении прямокишечных свищей
- Хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибрннового
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Свищи прямой кишки являются распространенным заболеванием аноректальной области. Прямокишечные свищи занимают пятое место по встречаемости в структуре проктологических заболеваний и составляют от 15% до 40% госпитализаций в специализированные отделения после геморроя, анальных трещин, колитов, острых парапроктитов (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Воробьев Г.И., 2006; Черкасов М.Ф. с соавт., 2011; Abcarian H., 2011). Вопросы диагностики и лечения этого заболевания постоянно обсуждаются на страницах отечественной и зарубежной литературы, однако они до сих пор полностью не решены и нередко становятся предметом дискуссий.
Наиболее сложными в хирургическом лечении являются проблемы оказания помощи больным транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами. Среди причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения высоких прямокишечных свищей большое значение имеет не только риск рецидивов заболевания (до 11,7%), но и высокий удельный вес развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера (до 14,6%) (Воробьев Г.И., 2001; Чернов А.А. с соавт., 2007; Гюльмамедов Ф.И., Булавицкий Ю.В., 2011; Ho K. S., 2005; Sentovich S. M., 2003).
Лучевые методы диагностики свищей прямой кишки (фистулография, ультразвуковое исследование, различные варианты томографии) не получили широкого распространения в клинической практике в связи с технологическими трудностями их выполнения и трактовки результатов исследования, что затрудняет дооперационное определение сложности прямокишечного свища и последующий выбор адекватного хирургического лечения.
При лечении больных высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами распространены различные пластические операции с использованием смещаемого лоскута слизистой прямой кишки, с применением ауто- и аллотрансплантантов, метод сегментарной проктопластики (Воробьев Г.И., 2006; Кузьминов А.М. с соавт., 2007; Johnson E.K., 2006; Corman M.L. et al., 2008; Song K.H., 2012).
В настоящее время появились сведения о возможности лечения больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея (Sentovich S.M., 2003; Zmora O. et al., 2005; Johnson E.K. et al., 2006). Хирургические вмешательства с использованием фибринового клея внесены в практические рекомендации по лечению анальных фистул американской ассоциацией колоректальных хирургов (Whiteford M.H. et al., 2005). Вместе с тем отсутствуют единые подходы к формированию показаний в выборе хирургических вариантов лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея. Существуют различные взгляды на способы введения фибринового клея и технологию выполнения подобного рода оперативных вмешательств (Zmora O. et al., 2005; Johnson E.K. et al., 2006). Несмотря на очевидную привлекательность данной методики, применение фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей не получило широкого практического применения, что в первую очередь связано с противоречивостью отдаленных результатов и широким диапазоном данных об эффективности лечения от 10 до 78 % (Tinay O.E., El-Bakry A.A., 2003; Damin D.C. et al., 2009).
Вышеизложенное делает актуальным поиск путей совершенствования хирургических технологий выполнения операций по поводу прямокишечных свищей с применением фибринового клея.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея.
Задачи исследования
-
Изучить эффективность и усовершенствовать методы лучевых исследований в диагностике прямокишечных свищей.
-
Разработать инструменты и внедрить в клиническую практику методику малоинвазивной санации свищевого хода при хирургическом лечении прямокишечных свищей.
-
Разработать технику операции и определить показания к применению фибринового клея при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея.
Научная новизна
Разработан алгоритм использования различных методов лучевой диагностики прямокишечных свищей с включением в него модифицированной методики фистулографии и магнитно - резонансной томографии.
Предложена технология малоинвазивной санации свищевого хода как этапа хирургического вмешательства по поводу прямокишечных свищей.
Впервые с использованием бактериологического и цитологического методов диагностики произведена оценка эффективности обработки свищевого хода разработанным набором инструментов для малоинвазивной санации.
Усовершенствована методика введения фибринового клея при хирургическом лечении прямокишечных свищей.
Произведена оценка болевого синдрома с использованием визуально - аналоговой шкалы в раннем послеоперационном периоде после хирургического лечения прямокишечных свищей с применением фибринового клея.
Практическая значимость работы
Впервые разработаны и внедрены в практику инструмент для выполнения фистулографии (патент на изобретение №2423075 от 10.07.2011 года) и эндоаноректальная линейка (приоритетная справка на изобретение №2012109301 от 12.03.2012 года), обеспечивающие герметичность и фиксацию устройства в наружных свищевых отверстиях различного диаметра и повышающие точность определения локализации внутреннего отверстия свища, что позволяет получить более качественное контрастирование свищевого хода.
Впервые разработан и внедрен в практику набор инструментов для фистулэктомии, используемый при хирургической санации свищевого хода (патент на изобретение №2423940 от 20.07.2011 года).
Предложена модификация пластики внутреннего отверстия свищевого хода при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами с использованием фибринового клея.
Определена целесообразность комплексного подхода в лечении больных прямокишечными свищами с обязательным выполнением основных этапов вмешательства – санация свищевого хода, пластика внутреннего отверстия свища и пломбировка свищевого хода фибриновым клеем.
Произведено изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных транссфинктерными и экстрасфинктерными прямокишечными свищами с использованием фибринового клея. Продемонстрирован экономический эффект от внедрения данной методики, обеспечивающий снижение финансовых затрат для достижения благоприятных исходов лечения больных прямокишечными свищами.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Выбор хирургической тактики лечения больных прямокишечными свищами должен быть основан на комплексном использовании различных вариантов лучевой диагностики, среди которых важное значение имеет фистулография с использованием устройств для ее осуществления и магнитно-резонансная томография.
-
Малоинвазивная санация обеспечивает эффективное устранение гнойно-воспалительного процесса в свищевом ходе и создаёт условия для последующего выполнения пластических вариантов хирургического лечения.
-
Использование фибринового клея в хирургическом лечении целесообразно применять как этап комплексного оперативного вмешательства с обязательным сочетанием пластики внутреннего отверстия свища и санации свищевого хода.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в лечебную практику колопроктологического отделения БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1». Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Внедрение инновационных технологий в колопроктологию» (Астрахань, 2010), II съезде колопроктологов стран СНГ, III съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), III Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр хирургических болезней института дополнительного последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии института дополнительного последипломного образования, госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (Воронеж, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 2 патента на изобретения, 1 приоритетная справка на изобретение.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 162 источника, из которых 67 отечественных и 95 иностранных авторов.
Варианты диагностики прямокишечных свищей
Прямокишечный свищ (хронический парапроктит) - это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальнои клетчатке с наличием сформированного свищевого хода (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981).
Свищ прямой кишки - наиболее распространенное колопроктологическое заболевание. Прямокишечные свищи находятся на пятом месте после геморроя, анальных трещин, колита, острых парапроктитов и составляют от 15% до 40% госпитализаций в специализированные отделения (Аминев A.M., 1973; Блинничев Н.М., 1987; Воробьев Г.И., 2006; Попков О.В. и соавт., 2011). Мужчины болеют данным заболеванием чаще, чем женщины, и это соотношение составляет 1,5:1, 60 -80% случаев заболеваний приходится на возраст от 20 до 50 лет (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Воробьев Г.И. и соавт., 2003; Isbister W.H., 1987).
Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, преобладающее значение имеют стафилококки и стрептококки в сочетании с Е. Coli (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1997; Воробьев Г.И., 2006; Соловьев О.Л. и соавт., 2011; Corman M.L. 1980; Seow-Choen F. et al., 1992). Специфическая инфекция является возбудителем парапроктита в общей сложности в 1 - 2% случаев. Наиболее частыми причинами такого парапроктита являются микобактерии туберкулеза, сифилис, грибковые инфекции (Аминев A.M. и соавт., 1975; Заремба А.А., 1978; Воробьев Г.И., 2006; Corman M.L. 1984).
Развитие и распространение инфекции в параректальной клетчатке составляют суть патогенеза парапроктита. Инфекция может проникнуть через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. 1981).
В настоящее время наиболее актуальной является криптогландулярная теория развития парапроктита. Анатомической предпосылкой к образованию острого парапроктита является наличие анальных желез на уровне крипт, частично проникающих своими протоками в межсфинктерное пространство. Обструкция протоков этих желез приводит к застою секрета с последующим развитием гнойного процесса. Инфицирование анальных желез, протекающее в острой форме, приводит к развитию абсцесса или острого парапроктита. При переходе в хроническую форму после вскрытия абсцесса формируется свищ прямой кишки (Воробьев Г.И., 2006; Parks A.G., 1961).
Описаны случаи острого парапроктита, возникшего в результате повреждения стенки прямой кишки при лечебных манипуляциях (клизмы, блокады и инъекции) (Аминев A.M., 1973).
Парапроктит может возникнуть в результате травмы прямой кишки во время хирургических операций (Рыжих А.Н., 1968; Аминев А.Н., 1969, 1973).
По мнению ряда авторов (Аминев A.M. и соавт., 1975; Воробьев Г.И., 2003; Eisenhammer S., 1978), острый парапроктит и, как следствие, прямокишечный свищ возникает у 40% больных, страдающих хроническим геморроем и анальными трещинами.
Язвенный колит и болезнь Крона также могут привести к возникновению парапроктита (Левитан М.Х. с соавт., 1974; Parks A.G., 1976).
Хроническое течение парапроктита обусловлено наличием железистого эпителия в области внутреннего свищевого отверстия и наступающей со временем эпителизации самого свищевого хода, препятствующих его заживлению (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1997; Воробьев Г.И., 2006; Morson B.C., Dawson 1.М.Р., 1972; Lunniss P.J. et al., 1995).
В своих наблюдениях H.M. Блинничев в 1972 году особую роль в развитие парапроктитов отводил акту дефекации. У 72,2% больных парапроктитами отмечается двухмоментная дефекация. При акте дефекации из-за анатомических особенностей ось прямой кишки смещена к задней стенке, и, как следствие, наибольшая травматизация приходится на эту область, что объясняет более частую локализацию внутреннего отверстия прямокишечного свища в задней крипте.
В практической медицине наиболее распространена классификация прямокишечных свищей, предложенная A.M. Аминевым в 1973 году, основанная на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера: интрасфинктерные или подкожно-подслизистые; транссфинктерные; экстрасфинктерные. В 1981 году Ю.В. Дульцевым и К.Н. Саламовым разработана классификация экстрасфинктерных свищей прямой кишки, являющихся наиболее сложными при выборе тактики хирургического лечения. Данная классификация основана на степени сложности прямокишечных свищей. I степень сложности: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. II степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке.
Хирургическая тактика в лечении прямокишечных свищей
Модификации пластических операций включают использование лоскутов не только слизистого слоя, но и слизисто-мышечного и полнослойного сегмента стенки прямой кишки.
Операция В.М. Масляка заключается в выкраивании трапециевидной формы мышечно-слизистого лоскута для закрытия внутреннего отверстия свища (Масляк В.М., Мандзюк В.Д., Корбода М.Т., 1965).
Кузьминов A.M. в 2004 году для лечения экстрасфинктерных свищей предложил методику сегментарной проктопластики. Суть операции заключается в иссечении свищевого хода до волокон анального сфинктера с последующим закрытием внутреннего отверстия полнослойным сегментом стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Наряду с пластическими операциями, основанными на ликвидации внутреннего отверстия свищевого хода со стороны прямой кишки, известен способ использования фасциально-мышечного трансплантата на медиальной порции большой ягодичной мышцы с ягодичной фасцией, погружаемого в остаточную полость операционной раны и фиксируемый к фасциальному футляру над внутренним отверстием свища (Черкасов Д.М. и соавт., 2011). В литературе имеются сведения о редко применяемых пластических операциях при лечении сложных форм прямокишечных свищей.
Описываются методики переведения экстрасфинктерных свищей в интрасфинктерные, и предлагается закрывать внутреннее отверстие кожным лоскутом аноректальнои зоны, смещенным проксимально в просвет прямой кишки (Jim S.H., Choi G.S., 1999; Nelson R.L. et al., 2000; Zimmerman D.D. et al., 2002).
Известен метод низведения слизисто-подслизистого слоя в сочетании с пластикой внутреннего отверстия твердой мозговой оболочкой (Мартынов В.Л., 1995).
В 1995 году Абуладзе Т.В. предложил применять биосовместимые материалы и клеевые композиции для пластики внутреннего отверстия свищевого хода.
Результаты, полученные при использовании хирургического лечения с пластикой внутреннего отверстия различными методиками, неоднозначны. Несмотря на то, что операции являются менее травматичными, а число рецидивов ниже, чем при лигатурном методе, в настоящее время данные виды хирургического лечения применяются ограниченно. Диапазон неудовлетворительных результатов операций достаточно широк. По данным разных авторов, число рецидивов доходят до 20 %. Существенным недостатком является угроза нарушения кровоснабжения перемещенного лоскута вплоть до некроза, что может привести к рецидиву свища (Блинничев Н.М., Архипова З.И,, 1987; Detry R., Kartheuser A., Remade G., зо 1994; Hyman N., 1999; Ortiz H., Marzo J., 2000 Athanasiadis S., Helmes C, Yazigi R., 2004).
В последние годы в зарубежной литературе появились публикации о лечении прямокишечных свищей с применением обтураторов - бесклеточных матриксов для закрытия свищевого хода (Johnson Е.К. et al., 2006; Corman M.L. et al., 2008; Ma-Mui-Jiang A., et al., 2010).
В 2006 году Johnson Е.К. опубликовал первые результаты обтурации свищей прямой кишки ксенографтами. Биопротез конусовидной формы изготовлен из коллагена подслизистого слоя кишечника свиней и в результате специальной обработки практически лишен антигенных свойств и устойчив к инфекционной агрессии. Обтуратор имеет волокнистую структуру и функционирует как коллагеновая матрица, способствующая быстрому закрытию свищевого хода соединительной тканью (Corman M.L. et al., 2008). Особую актуальность метод приобретает у пациентов, имеющих высокий риск развития калового недержания, при высоких транесфинктерных и экстрасфинктерных, в том числе рецидивных свищах, ректовагинальных свищах, а также у пациентов с перианальными проявлениями болезни Крона (Верхулецкий И.Е. с соавт. 2011). Несмотря на это, использование обтураторов для заполнения свищевого хода до настоящего времени не получило широкого применения.
Хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибрннового
Из медикаментозного лечения назначались внутримышечные инъекции антибиотика «Цефатоксим» в дозировке 2,0 грамма два раза в сутки коротким курсом в течение трёх дней и обезболивание ненаркотическим препаратом «Кеторол» по требованию пациента.
Все больные, перенесшие хирургическое лечение с использованием фибринового клея, были выписаны из стационара на 6 - 7 сутки после операции и повторно осмотрены на 10, 14, 21 сутки с целью оценки заживления раны анального канала и зоны наружного свищевого отверстия.
Предлагаемая операция показала малую травматичность, так как исключен один из традиционных этапов обычных оперативных вмешательств при лечении больных прямокишечными свищами — иссечение свищевого хода. Пломбировка свищевого хода не удлиняет время операции. Хирургическое лечение с использованием фибринового клея не сопровождается развитием интраоперационных осложнений. Глава 5. Результаты хирургического лечения больных прямокишечными свищами С целью оценки эффективности внедренного метода операции с использованием фибринового клея произведено изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных двух групп. В раннем послеоперационном периоде изучались частота и характер послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома, сроки стационарного лечения. Отдаленные результаты были проанализированы у 20 больных основной группы и 22 пациентов группы сравнения путем анкетирования и повторного осмотра в сроки от 3 до 24 месяцев (средний срок наблюдения 15 месяцев) после хирургического лечения. 5.1. Ближайшие результаты лечения В раннем послеоперационном периоде производилась оценка выраженности болевого синдрома с использованием линейной визуально-аналоговой шкалы (VAS) (рис. 18).
Визуально-аналоговая шкала боли (VAS) Интенсивность болевого синдрома оценивалась в покое на 1, 3 и 5 сутки и после 1, 2 и 3 актов дефекации.
Пациенту предлагали сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болевых ощущений. Расстояние между левой границей линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряли в сантиметрах и округляли. Один сантиметр соответствует одному баллу.
В основной группе болевые ощущения средней степени, которые испытывал пациент в покое на первые сутки после хирургического лечения с использованием фибринового клея, соответствовали 6,0±0,2 баллам. Интенсивность боли в покое к 5 суткам снижалась в 3,8 раза и составляла 1,6±0,3 баллов («очень слабая боль»).
В группе сравнения сильные болевые ощущения, которые испытывал пациент в покое на первые сутки после лигатурного метода, соответствовали 7,8±0,4 баллам. Интенсивность боли в покое к 5 суткам снижалась и составляла 4,3±0,2 баллов («боль средней степени») (р 0,05) (рис. 19).
В большинстве случаев (59,1 %) первый стул в двух группах больных приходился на 3 сутки после хирургического лечения. «Слабые болевые» ощущения в основной группе после первого акта дефекации соответствовали 3,6±0,2 баллам. В группе сравнения болевые ощущения «средней степени» после первого акта дефекации соответствовали 5,5±0,4 баллам (р 0,05).
В основной группе интенсивность боли после стула резко снижалась до 1,1±0,3 балла («очень слабая боль») при третьем акте дефекации, а в 50% случаев болевые ощущения отсутствовали. В группе сравнения при третьем акте дефекации отмечались болевые ощущения «средней степени» соответствующие 3,8±0,2 баллам (р 0,05) (рис. 20).
Динамика интенсивности болевого синдрома после актов дефекации Таким образом, отсутствие раны в промежности у больных, оперированных с использованием фибринового клея, способствовало значительному снижению показателей, характеризующих болевой синдром в послеоперационном периоде и после актов дефекации, что влияло на тактику обезболивания, позволяя отказаться от применения наркотических анестетиков, и существенно повышало качество жизни пациентов.
В раннем послеоперационном периоде (1 и 2 сутки) пациентам основной группы производилась смена асептических повязок перианальной области 1 раз в день, в последующем ежедневные перевязки не требовались, что позволяло снизить трудоёмкость работы медицинского персонала и сводило к минимуму расход перевязочного материала. В группе сравнения производились ежедневные перевязки с периодическим подтягиванием лигатуры (1 раз в 4 - 5 дней) до ее прорезывания.
Больным основной группы в послеоперационном периоде назначалось обезболивание ненаркотическим препаратом «Кеторол» по требованию, в большинстве случаев (77,3 %) в течение первых 2 дней после операции по 2 мл два раза в день. В группе сравнения больным в послеоперационном периоде назначалось обезболивание наркотическим препаратом «Промедол» в течение первых суток после операции по 1 мл 3 раза.
Отдаленные результаты лечения
Малотравматичность вмешательства с использованием фибринового клея определяющим образом влияла на длительность стационарного лечения пациентов. Средний койко-день в основной группе составлял 12,2±3,5 дня (дооперационный койко-день был 5,2±3,2 дня, послеоперационный - 7±1,9 дней). Длительность пребывания больных в стационаре была обусловлена необходимостью комплексного обследования, включающего фистулографию, ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки, магнитно-резонансную томографию. После отработки алгоритма обследования и лечения пациентов с использованием фибринового клея у 9 больных, оперированных в 2011 году, удалось снизить сроки стационарного лечения до 8,9±1,4 койко-дней. В группе сравнения средний койко-день составлял 18,7±] ,3 дня (дооперационный койко-день был 6,3±3,1 дня, послеоперационный- 12,4±2,2 дня) (р 0,05).
Отдаленные результаты были проанализированы у 20 больных основной группы и 22 пациентов группы сравнения путем анкетирования и повторного осмотра в сроки от 3 до 24 месяцев (средний срок наблюдения 15 месяцев) после хирургического лечения.
При осмотре пациентов установлено, что в основной группе эпителизация наружных свищевых отверстий наступала в среднем на 7 сутки после операции, рана анального канала заживала на 14 сутки после хирургического лечения. У больных отсутствовала деформация аноректальной области, что способствовало благоприятным функциональным результатам.
Средние сроки амбулаторного лечения пациентов, перенесших хирургическое лечение с использованием фибринового клея, составляли 6,0±1,2 дня. Перевязок в амбулаторных условиях больным не требовалось, все рекомендации ограничивались соблюдением гигиены заднего прохода. В группе сравнения средние сроки амбулаторного лечения составляли 28,0±2,3 дня дней (р 0,05).
Методом анкетирования у 13 работающих больных основной группы установлено, что сроки временной нетрудоспособности после выписки из стационара составили 6,8±2,9 дней. Отдаленные результаты демонстрируют важные преимущества хирургического лечения больных основной группы, позволяющие существенно сократить общие сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторный этап) пациентов до 17,8±2,7 дней. В группе сравнения у 14 работающих больных сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторный этап) составляли 46,7±3,4 дней (р 0,05).
При оценке уровня анальной инконтиненции с использованием шкалы Векснера в различные сроки (3 — 24 месяца) после операции у пациентов основной группы отсутствовали признаки недержания кишечного содержимого. В группе сравнения признаки недержания кишечного содержимого I степени установлены у 9 больных II степени - у 3 пациентов. Рецидивов заболевания в основной группе не выявлено ни у одного пациента. В группе сравнения у одного пациента выявлен рецидив заболевания в срок 4 месяца. Несмотря на использование дорогостоящего препарата при хирургическом лечении пациентов с фибриновым клеем расчет коэффициента затратной эффективности показал, что для достижения положительного результата лечения одного больного необходимо потратить 15775,64 рублей, что в 3,1 раза меньше, чем при наиболее распространенном лигатурном методе при аналогичных формах прямокишечных свищей.
Таким образом, при выборе хирургического лечения больных прямокишечными свищами обязательным является предоперационное комплексное обследование с использованием лучевых методов диагностики, включающее фистулографию, ультразвуковое исследование прямой кишки и параректальной клетчатки. Пациентам с экстрасфинктерными и рецидивными формами прямокишечных свищей целесообразно выполнять магнитно-резонансную томоірафия малого таза.
Использование фибринового клея в хирургическом лечении целесообразно применять как этап комплексного оперативного вмешательства с обязательным сочетанием пластики внутреннего отверстия свища и санации свищевого хода.
Малоинвазивная санация обеспечивает условия для выполнения пластических операций с использованием фибринового клея. Фибриновый клей при хирургическом лечении прямокишечных свищей целесообразно применять при транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах I и II степени сложности.
Малотравматичность операции способствовала значительному снижению показателей, характеризующих болевой синдром в послеоперационном периоде, позволяя отказаться от применения наркотических анестетиков.
Малоинвазивность вмешательства с использованием фибринового клея определяющим образом влияла на средние сроки амбулаторного лечения, которые составляли 6,0±1,2 дней, и общие сроки временной нетрудоспособности (госпитальный этап и амбулаторный этап), составляющие 17,8±2,7 дней. Вследствие отсутствия раны в промежности, ежедневные перевязки на госпитальном и амбулаторном этапе лечения больным не требовались, что существенно повышало качество жизни пациентов.
Использование фибринового клея при хирургическом лечении больных прямокишечными свищами можно рекомендовать для внедрения в практику специализированных колопроктологических отделений.
![Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс]](/i/i/4715/204901.png "Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе [Электронный ресурс] Катасонов Михаил Вячеславович")
![Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4612/185485.png "Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич")
