Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Частота, структура и важнейшие причины развития инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений (обзор литературы) 10
1.1. Частота развития и структура инфекционных осложнений боевых огнестрельных черепно-мозговых ранений 10
1.2. Этиопатогенетические причины развития инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга 12
1.3. Организация лечебно-эвакуационного обеспечения раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями в локальных войнах и вооруженных конфликтах второй половиньгХХ в. 20
1.4. Современные методы профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений 28
Глава2. Материал и методы исследования - 37
2.1. Методологические основы анализа особенностей организации лечебно-эвакуационного обеспечения раненых нейрохирургического профиля в современных военных конфликтах 37
2.2. Характеристика клинического материала 38
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования^ 43і
Глава 3. Диагностика и лечение огнестрельных черепно-мозговых ранений' них инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуации 45
3.1. Система лечебно-эвакуационных мероприятий при медицинском обеспечении военной миссии на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) 46
3.2. Организация медицинской помощи и лечение раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями на догоспитальных этапах 49
3.3. Организация и оказание специализированной медицинской помощи раненым с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями 57
3.3.1. Лечебные учреждения I эшелона специализированной медицинской помощи 57
3.3.2. Лечебные учреждения II эшелона специализированной медицинской помощи 63
3.3.3. Лечебные учреждения III эшелона специализированной медицинской помощи 67
3.4. Применение антибактериальных препаратов на этапах оказания медицинской помощи 71
Глава 4. Особенности развития инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга при ведении боевых действий на северном кавказе в период 1999-2002 гг
4.1. Влияние-различных факторов на частоту развития инфекционных осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений 75
4.1.1. Влияние этиопатогенетических факторов 75
4.1.2. Влияние организационных и клинических факторов 80
4.1.3. Влияние антибактериальной терапии на частоту развития инфекционных осложнений 89
4.2. Анализ степени влияния различных факторов на частоту развития определенных видов нейрохирургических осложнений и их сочетаний 91
Заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы ПО
- Этиопатогенетические причины развития инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга
- Система лечебно-эвакуационных мероприятий при медицинском обеспечении военной миссии на Северном Кавказе (1999-2002 гг.)
- Применение антибактериальных препаратов на этапах оказания медицинской помощи
- Влияние антибактериальной терапии на частоту развития инфекционных осложнений
Введение к работе
Актуальность темы исследования: Вероятность возникновения глобального конфликта с использованием оружия массового поражения в условиях реалий современного мироустройства представляется маловероятным. Однако локальные войны и вооруженные конфликты как вариант решения; геополитических споров со второй половины XX века; ведутся практически постоянно. После распада ССЄР эта практика распространилась и на территорию-нашей страны и ближнего зарубежья;(Гайдар Б.В; с соавт., 1996, 2004): Все эти:военные конфликты, проходили с применением только обычного, оружия. Вместе с тем, активная разработка и широкое применение новых,образцов оружия и боеприпасов с увеличенной энергией ранящих снарядов вывели современную боевую патологию; на> качественно новый уровень (Брюсов :П.Е., 2000). Как.следствие, в структуре санитарных потерь хирургического профиля до 62'% возросла-доля»множественных; сочетанных! и комбинированных ранений; Пршэтом; при относительно неизменном.количестве ранений;итравмлегкойдстепениїтяжести; неуклонно* нарастает число і тяжелы» щ крайне: тяжелых (ЦветковіВЖ, 1989; Иёчаев'Э^,, 1994;ХрупкишВіИі с соавт., 1992; Бисенков Л;Щ 1993; Мартынов В<Н:,.2002;;Иванцов;В:А. с соавт., 2006);
Огнестрельные черепно-мозговые ранения относятся к наиболее тяжелым повреждениям; черепа* ш головного,} мозга. Их доля в общей; структуре огнестрельных раненийшеуклонно; растет:, если, в период\ боевых, действий у озера Хасан-иша ХалхингЕоле;,,финскошшВеликошОтечественной?войнона не превышала^^? %і.тоіВ!ЛОкалБньіХяВойнах:И!Вооруженньіх;конфликтах второйшоло-вины XX века достигла; по» оценкам разных авторов, 14,5-37,0! % (Єамотокин Б.А., 1972; Одинак;Mil. с; соавт., 1996; Campbell E.Hi, 1958; Kovaric Зі et al:, 1967; Berg A., 1977; Ameen A., 1987).
Анализ результатов лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга во время локальной войны, в Республике Афганистан (1979-1989 гг.) и
вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) показал, что частота возникновения инфекционных осложнений в среднем составляла 31,4 %, причем у раненых с проникающими ранениями она достигала 36,0 %. Это обусловлено не только нарастанием доли черепно-мозговых ранений в структуре санитарных потерь хирургического профиля, тяжестью ранений, наносимых новыми видами современного огнестрельного оружия, но и изменившейся тактикой оказания специализированной медицинской помощи раненым нейрохирургического профиля. Процент выживаемости после тяжелых ранений из-за полноценного оказания высококвалифицированной реаниматологической помощи и проведения интенсивной терапии на этапах медицинской эвакуации возрастает. Следовательно, большее количество раненых, ранее погибавших на поле боя и догоспитальных этапах, если можно так выразиться, "доживают" до развития инфекционных осложнений.
Однако и по сей день отсутствуют четкие критерии'профилактики инфекционных осложнений' при огнестрельных черепно-мозговых ранениях. Многие вопросы диагностики и лечения этих осложнений остаются дискуссионными.
Таким образом, изучение структуры и особенностей инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и, головного мозга, разработка адекватных методов предупреждения их развития становятся все более актуальными.
Цель настоящего исследования - изучить частоту, структуру и особенности развития инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного? мозга при* ведении боевых действий на' Северном^ Кавказе В! период 1999-2002 гг. ина этой основе разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения данной' патологии в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Изучить частоту и структуру инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга в ходе военной кампании на Се-
верном Кавказе в период с 1999 по 2002 гг.;
Определить факторы, оказывающих наибольшее влияние на частоту развития инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях в современных условиях;
Скорректировать протокол первичной хирургической обработки огнестрельных ран черепа и головного мозга по объему,.срокам и; месту (этапу) выполнения данного вида хирургической профилактики инфекционных осложнений черепно-мозговых ранений;
Разработать алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложт нений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга.
Научная новизна исследования определяется; тем,. что впервые изучены
частота1 развития инфекционных осложнений; огнестрельных ранений черепа и
головного мозгаг в условиях современного вооруженного г конфликта; определе
на их структура, р '.'
Выявлены наиболее часто встречающиеся'- дефекты организации- медицинской- помощи ишеченияраненьїхі с огнестрельными ранениямщчерепа.иїго-ловногомозга:
Изучены; факторы, риска развития/, инфекционных: осложнений- при огнестрельном ранении черепа и головного мозга, разработана их классификация.
Практическая ценность работы заключается в разработке алгоритма диагностики и лечения огнестрельных раненийічерепа и-головного мозга в условиях военных конфликтов; позволяющего^ существенно улучшить результаты*, лече-ния:раненых с данной, боевойїпатологией;
Положения; выносимые на; защиту:.
1. Частота развития> инфекционных осложнений при огнестрельных черепно-мозговых ранениях в период с 1999 по 2002 гг. на Северном Кавказе составила 16,0 %. Инфекционные осложнения огнестрельных: черепно-мозговых ранений являлись второй по значимости (после повреждений, несовместимых с жизнью) причиной летальных исходов. Наиболее часто у раненых диагности-
\
ровались менингоэнцефалит (55,0 %); вентрикулит (23,1 %); абсцесс головного мозга (7,3 %); менингит (7,3 %); нагноение операционной раны (7,3 %);
Основными причинами возникновения инфекционных осложнений при ведении боевых действий на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) являлись: неоправданное расширение показаний к выполнению первичной хирургической обработки огнестрельных ранений черепа и головного мозга на этапе квалифицированной медицинской помощи; неполноценное ее выполнение на этапе квалифицированной медицинской помощи и в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи; ограниченные возможности диагностики данных ранений в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи; несоблюдение правил выбора антибактериальных препаратов <и способов их введения, в том числе с целью профилактики;
Оптимальным для выполнения первичной хирургической обработки огнестрельных черепно-мозговых ранений является этап специализированной медицинской помощи, оснащенный современной диагностической базой для полноценной визуализации характера повреждений черепа и головного мозга, а так же для динамического наблюдения и целенаправленного лечения в течение 7-14 суток с момента ранения и. выполнения* радикального* оперативного вмешательства;
Основными направлениями снижения частоты развития инфекционных осложнений являются: выполнение первичной хирургической обработки огнестрельной черепно-мозговой раны в течение "золотого4 часа" с момента ранения; эвакуация раненых нейрохирургического профиля fиз района ведения^ боевых действий после оказания им доврачебной, или первою врачебной помощи непосредственно в лечебные учреждения I эшелона этапа специализированной медицинской помощи, которые должны быть укомплектованы высокопрофессиональными специалистами и оснащены соответствующей лечебно-диагностической аппаратурой.
Апробация диссертационного исследования. Материалы работы доложе-
ны и обсуждены на: 36 World Congress on Military Medicine (Санкт-Петербург, 2005), научно-практической конференции "Современная терапия хирургических инфекций" (Москва, 2005), IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), а также на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2005; 2006).
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова.
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе две статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК.
Структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 207 источников, из них 64 - иностранных авторов.
Этиопатогенетические причины развития инфекционных осложнений при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга
К числу основных этиопатогенетических причин развития инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга следует отнести климато-географические особенности региона ведения боевых действий, состояние макроорганизма на момент получения ранения; влияние первичных и вторичных ранящих снарядов на инфекционный процесс; микробную обсеме-ненность раны.
Климато-географические особенности региона ведения боевых действий.
Медико-географические особенности территории, на которой ведутся боевые действия, должны определять характер всех направлений деятельности медицинской службы - лечебно-эвакуационной, лечебно-профилактической, санитарно-эпидемиологической, организации медицинского снабжения, - каждое из которых в конкретных условиях может приобретать ведущее.значение Bt общей системе медицинского обеспечения (Чиж И.М., 1996); Особенно ярко степень влияния климато-географических особенностей на соматический статус военнослужащих и течение у них раневого процесса проявилась в период локальной войны в Афганистане.
Большинство военнослужащих ОКСВ составляли выходцы из. средней полосы России, Украины, Белоруссии и Прибалтики Климато-географические условия Афганистана, формировали у них определенный преморбидный- фон, оказывающий отрицательное влияние на течение раневой болезни В/ целом, а также способствовали развитию инфекционных заболеваний и инфекционных осложнений огнестрельных ранений (Попов B.C., 1992; Пыхонин С.Н., 1992).
В высокогорье из-за недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе происходит ряд патологических сдвигов в организме: одышка, слабость, снижение работоспособности; снижение секреции пищеварительных желез, вследствие чего нарушается моторная функция, желудка, задерживается эвакуация пищи из него, расстраивается функция кишечника; нарушение белкового обмена, о чем свидетельствуют увеличение остаточного азота крови:, повышенное его выделение; ухудшение окисления жиров и др. Естественным следствием перечисленного выше явились многочисленные случаи значительного снижения массы тела у военнослужащих. Положение усугублялось наличием у большей части личного состава ОКСВ синдрома хронического эколого-профессионального перенапряжения (Гембицкий Е.В., 1986; Ивашкин В.Т. с соавт., 1991; Гриценгер В.Р. с соавт., 1992).
Среди наиболее неблагоприятных факторов, которые воздействовали на организм военнослужащих ОКСВ при ведении боевых действий в Афганистане, В.М.Луфт (1993) выделяет:
- длительный жаркий-период с высокой температурой воздуха, приводящей к избыточному ультрафиолетовому облучению и перегреванию организма;
- обезвоживание организма, которое усиливается из-за ограниченных возможностей обеспечения войск водой при их действии в отрыве от мест постоянной дислокации;
- влияние гипобарической гипоксии и неблагоприятных климатических факторов горной местности;
- чередование перегревания днем и переохлаждения (вплоть до ознобления) ночью вследствие резких колебаний дневных и ночных температур воздуха, особенно в горах, а также чрезмерные физические и нервно-эмоциональные нагрузки.
Особенности реакции организма на черепно-мозговое ранение.
В патогенезе ранений черепа и головного мозга наиболее важную роль играют нарушения нейродинамических процессов, мозгового кровообращения и метаболизма. В клинике критических состояний при ранениях головного мозга можно выделить два момента: нарушение витальных функций и развитие полиорганной недостаточности (Хлуновский А.Н., 1992; Гайдар Б.В. с соавт., 1993; Лебедев В.В. с соавт., 1996). При рассмотрении вопроса состояния организма при огнестрельных ранениях в целом, нельзя не забывать о роли в патогенезе развития инфекционных осложнений при огнестрельных ЧМР такой значимой структуры, как гема-тоэнцефалический барьер.
Данный термин был предложен L.Stern и R.Gautier в 1921 г. Изучение барьерных механизмов в ЦНС привело к созданию концепции ГЭБ, согласно которой развитию инфекционных осложнений при нейрохирургической патологии способствуют ряд факторов: иммунологическая обособленность головного мозга; специфическое влияние ЧМТ на иммунологическое состояние организма человека; специфические особенности инфицирующей рану микрофлоры (Кассиль Г.Н., 1986; Крыжановский Г.Н., 1997).
Защитная функция ГЭБ заключается в предупреждении проникновения в ткани центральной нервной системы и воздействия на них веществ, чужеродных мозгу. Эта функция не только проявляется при любом патологическом процессе, но существует и в нормальных условиях. Это обусловлено тем, что среди веществ, в норме циркулирующих в кровеносном русле, только часть необходима для полноценной работы мозга (Кассиль Г.Н., 1986).
В основе регулирующей функции ГЭБ находится физиологически адекватная проницаемость. Он осуществляет контроль не по размерам молекул, а по принципу их безопасности и полезности, допуская только те вещества и только в тех концентрациях, которые необходимы в данный момент для нормального, полноценного функционирования клеток ЦНС, поддержания их пластического И энергетического потенциала. При определенных условиях иммунологическая обособленность головного мозга, которая предохраняет мозг от возможных вредных воздействий различных биологических соединений, может играть и отрицательную роль, препятствуя проникновению в мозг многих лекарственных препаратов, что затрудняет лечение инфекционных процессов интракрани-альной локализации (Крыжановский Г.Н., 1997).
К нарушению проницаемости ГЭБ при травмах приводит повышение давления протекающей по микрососудам крови1 (Горбунов В;И., 1994). При этом; сосуды растягиваются; нарушается ауторегуляция мозгового кровотока,, нарушаются;плотные контакты эндотелиальных клеток, а в микроциркулятор-ное русло устремляется кровь под большим давлением, что нарушает проходимость ГЭБ. При подъеме АД в эндотелиальных клетках образуются микроканальцы, через которые может осуществляться: перенос больших количеств жидкости из крови в мозг, то есть создаются условия для развития отека и ишемии.
Система лечебно-эвакуационных мероприятий при медицинском обеспечении военной миссии на Северном Кавказе (1999-2002 гг.)
Основные концептуальные положения системы организации и оказания медицинской помощи раненым, сложившейся в ходе Великой Отечественной войны, сводились к использованию стандартизированных простых и доступных методов и приемов оказания медицинской-помощи раненым, основанных на единой доктрине и реализующихся последовательно и преемственно в системе.1 этапного лечения с эвакуацией по назначению. В послевоенный период, когда, на вооружении ряда стран появилось ядерное оружие, основные направления; развития положений военной доктрины СССР стали определяться ожиданиями нового глобального военного конфликта с использованием оружия массового поражения и возникновением огромных по размеру и сложных по структуре санитарных потерь.-В сформировавшейся при.этом модели войны проблемам, возникающим при-применении-обычных средств поражения,.уделялось, малоf внимания: считалось, что. они не будут выходить за известные рамки опыта мировых войн и, следовательно, должны иметь стандартную систему решений. Однако вместо глобальной войны СССР оказался втянутым в локальную - афганскую. Уже первые месяцы ведения боевых действий показали, что в условиях локальной войны этапная система, разработанная в ходе второй мировой войны и перенацеленная на войну с применением оружия массового поражения, оказывается громоздкой, лишенной гибкости и мобильности. Колоссаль ный опыт, накопленный военными медиками США в период корейской и вьет 1 намской войн, при организации медицинского обеспечения ограниченного кон тингента советских войск в Афганистане использован не был, и в первый период войны шло накопление собственного опыта. Внесенные коррективы во многом позволили привести систему лечебно-эвакуационных мероприятий в соот-ветствие с реалиями боевой и тактической обстановки и нуждаемостью раненых и больных в медицинской помощи.
В 1994 г. началась первая чеченская кампания, в ходе которой противоборствующими сторонами широко применялось противотанковое, зажигательное и минно-взрывное вооружение. В первые месяцы конфликта бои шли преимущественно в городских условиях, что определяло значительные санитарные потери, в том числе и нейрохирургического профиля.
При организации и оказании медицинской помощи раненым и пострадавшим был реализован» принцип приближения этапа квалифицированной помощи (МОСН) к зоне боев. Предполагалось, что.это позволит сократить временной разрыв между моментом получения ранения (травмы) и началом оказания медицинской помощи. Однако на деле это приводило либо к отсрочке оказания специализированной медицинской помощи, либо к вынужденному (по жизненным показаниям) выполнению сложных хирургических вмешательств
хирургами общей практики и, как следствие, большому количеству послеопе рационных осложнений. Попытки усилить МОСНы специалистами из Центра не могли в должной мере служить исправлению ситуации уже в силу отсутст I вия на данном этапе соответствующих аппаратуры и оборудования (ИванцовВ.А. с соавт., 2006).
При планировании медицинского обеспечения вооруженного конфликта в республике Дагестан были учтены ошибки первой чеченской кампании. В начале военного конфликта в республике Дагестан (август 1999 г.) медицинское обеспечение было возложено на медицинскую службу СКВО. На базе Ботлих і ской районной больницы был развернут 529 МОСН. Далее раненые и пострадавшие авиатранспортом эвакуировались в 71 ВГ (Буйнакск), усиленный специализированными хирургическими бригадами из 1602 ОВКГ (Ростов-на-Дону). Из района боевых действий в госпиталь раненые доставлялись вертолетами МИ-8МТВ и МИ-26. Плечо эвакуации - 80 км, время подлета - до 30 минут. К месту посадки вертолета направляли санитарный автомобиль с врачом и санитарами-носильщиками (Улунов А.Д. с соавт., 2001).
После перемещения боевых действий на территорию Чечни в октябре 1999 г. медицинская группировка была усилена медицинскими частями и учреждениями центрального подчинения и внутренних округов. Находящиеся на основных эвакуационных направлениях (Моздок, Владикавказ, Буйнакск) 1458, 236 и 71 ВГ были усилены группами специалистов из ВМедА им.С.М.Кирова, ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, ЦВКГ им.А.В.Вишневского. Группировке федеральных войск (сил) также были приданы 323 омедо СпН Уральского ВО, 66 омедо СпН Приволжского ВО и 660; омедо СпН Ленинградского ВО, которые работали на отдельных направлениях. 66 омедо СпН с декабря 1999 по- май 2000 г. развертывался дважды - в Хасавьюрте и Ханкале, 323 омедо СпН - трижды - в Кизляре, Червленой, Шали, 660 омедо СпН - 11 раз, 529» омедо СпН находился в резерве (г. Каспийск). Врачи-хирурги усиливали 1458 ВГ (Моздок), хирургическая бригада находилась в Ботлихе на базе гинекологического отделения больницы. Был полностью развернут 231 омедб 3 мсд МВО, частично - 347 омедб 20 мед СКВОи 135 омедб 19 мед СКВО; врачами усиливались отдельные батальоны дивизий. Квалифицированную хирургическую помощь больше всего пришлось оказывать 66 омедо СпН, особенно в декабре 1999-январе 2000 гг. в Особом районе г.Грозный, где в федеральных войсках были наибольшие санитарные потери хирургического профиля (Иванцов В.А. с соавт., 2006).
В схеме лечебно-эвакуационных мероприятий в 1999-2002 гг. на Северном Кавказе были выделены три эшелона для оказания специализированной медицинской помощи (СМП). Первый эшелон СМП составили лечебные учреждения, развернутые на границе с Чеченской республикой. Им были приданы группы медицинского усиления из Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко (ГВКГ) и Военно-медицинской академии (ВМедА). Они представляли собой базовые многопрофильные хирургические госпитали, обеспечивающие два основных лечебно-эвакуационных направления. Во второй эшелон СМП входили лечебные учреждения Северо-Кавказского и близлежащих военных округов. В третий эшелон СМП вошла Военно-медицинская академия, а также главные и центральные госпитали МО РФ (рис. 1).
Применение антибактериальных препаратов на этапах оказания медицинской помощи
Введение антибактериальных препаратов для профилактики и лечения инфекционных осложнений у раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями на этапах медицинской эвакуации осуществлялось различными способами (табл. 3.27).
Как показали наши «исследования, при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи в подавляющем большинстве случаев (более чем в 90 %)-использовались первые два из перечисленных способов введения антибактериальных препаратов.
В 15,7 % случаев антибиотикотерапия\ проводилась только одним препаратом. Интересно, чтоїС одинаковой частотой применялись 4 различных препарата, что является косвенным признаком "слепого",1 бесконтрольного назначения антибактериальных препаратов. По 2 и З препарата применялось в 67,6 % случаев, 5 и более - в 1,7 %.
У 31,7 % раненых сразу после ранения-применялись антибактериальные препараты, плохо проникающие через ГЭБ; в 63,5 % совместно применялись антибактериальные препараты, плохо проникающие через ГЭБ и проникающие через ГЭБ только при воспалении; в 4,8 % случаев применялись препараты, проникающие в вещество мозга и ликвор только при воспалении 72
В 58,1% случаев способом введения антибактериальных препаратов, которые плохо проникают (или не проникают вовсе) через ГЭБ при парентеральном введении был выбран способ для непосредственной доставки антибиотика к веществу головного мозга в обход ГЭБ - эндолюмбально. Во всех остальных случаях, вплоть до лечебных учреждений II эшелона этапа специализированной медицинской помощи, данные антибиотики вводились только внутримышечно или внутривенно, что полностью исключало их влияние на развитие и течение инфекционного процесса в веществе головного мозга и его оболочках. Наиболее часто, по результатам нашего исследования, применялись либо ген-тамицин, либо сочетание гентамицина с цефазолином (табл. 3.28).
Данные о применении антибактериальных препаратов на этапах медицинской! эвакуации свидетельствуют об отсутствии системного подходам планировании и осуществлении антибиотикотерапии у раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями.
Резюмируя изложенное в данной главе, можно сказать следующее.
Из 294 раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями скончались 139, то есть летальность составила 47,3 %. Наиболее часто причиной летального исхода были повреждения, несовместимые с жизнью, и внутричерепные инфекционные осложнения (табл. 3.29).
По нашим данным, среди 116 раненых с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями, уволенных с военной службы по решению ВВК с формулировкой "В" Ограниченно годен к военной службе и "Д" Не годен к военной службе, 13 человек признаны инвалидами I группы, 76 человек - инвалидами II и III групп, по оставшейся части данных нет.
Инфекционные осложнения огнестрельных ранений черепа и головного мозга развились у 47 раненых, то есть частота их развития по результатам нашего исследования формально составляет 16,0 %. Однако, если исключить 44 раненых, умерших от несовместимых с жизнью повреждений на догоспитальных этапах и в лечебных учреждениях I эшелона этапа специализированной медицинской помощи, частота развития инфекционных осложнений возрастет до 18,8%.
Влияние антибактериальной терапии на частоту развития инфекционных осложнений
По данным результатов гистологических исследований, выполненных при патологоанатомических вскрытиях раненых с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга, у которых еще не успели развиться клинические признаки инфекционного процесса в ЦНС, получены данные, свидетельствующие о наличии признаков развития инфекции уже в первые 3 суток после ранения (рис. 3). В гистологической структуре вещества головного мозга в той или иной мере присутствовала густая лейкоцитарная инфильтрация в мозговых оболочках и сосудистых сплетений желудочков, по ходу раневого канала наблюдались очаги рассеянной лейкоцитарной инфильтрации в веществе мозга.
Эти данные указывают на необходимость использования антибактериальных препаратов, проникающих через ГЭБ, с первых часов после ранения и подтверждают обоснованность положения о "золотом часе", в течение которого раненые с огнестрельными ранениями черепа и головного мозга должны поступать на этап специализированной медицинской помощи. Только лечебные учреждения данного этапа обладают необходимой возможностью комплексного многокомпонентного использования антибактериальной терапии, верификации генерализации процесса и визуализации очага/очагов инфекции в полости черепа.
Анализируя данные историй болезни раненых и протоколы патологоана-томических вскрытий погибших, вошедших в исследуемые группы, можно сделать следующие выводы:
- при оказании доврачебной и первой врачебной помощи антибиотики использовались в единичных случаях, причем не по показаниям, а те, которые были в наличии;
- в 95,2 % на этапе квалифицированной медицинской помощи и в лечебных учреждениях I эшелона специализированной медицинской помощи использовались антибиотики, плохо проникающие через ГЭБ (гентамицин и це-фазолин), в режиме монотерапии или в сочетании. Основными путями поступления антибиотика в организм раненого, особенно являлись пероральный и, внутримышечный; внутривенно антибиотики вводились лишь в 11,0 % случаев;;
- в лечебных учреждениях этапа специализированной медицинской помощи использовалось эндолюмбальное введение антибиотиков различных групп, но недостаточно активно, всего в 44,2 % случаев;
- интракаротидное введение антибиотиков использовалось, только начиная с лечебных учреждений II эшелона этапа специализированной медицинской помощи. Однако выполнялось это.только в 7,1 % случаев, Данные о частоте применения тех или иных способові введения антибактериальных препаратов у раненых сравниваемых групп на догоспитальных этапах приведены в таблице 4.14. Как видим, способ "перорально + парентерально" почти в 3 раза чаще применялся в группе больных с инфекционными осложнениями. Вполне вероятно, что это также внесло свою лепту при формировании условий для развития инфекционных осложнений огнестрельных ранений черепа и головного мозга.
Частота развития инфекционных осложнений закономерно выше при тяжелых поражениях головного мозга. Наиболее часто при ушибах головного мозга тяжелой степени развивались менигоэнцефалиты и вентрикулиты. Информация о степени влияния особенностей полученных огнестрельных черепно-мозговых ранений на частоту развития тех или иных видов инфекционных осложнений и их сочетаний приведена в таблице 4.15. Как следует из представленных данных, при непроникающих ранениях инфекционный процесс практически не развивался. Исключение составил 1 случай нагноения раны. При проникающих ранениях наиболее часто развивался менингоэнцефалит (23 случая) и менингоэнцефалит в сочетании с вентрикулитом (12 случаев). Учитывая преобладание осколочных ранений (66,0 %) над пулевыми (34,0 %), частота развития внутричерепного инфекционного процесса естественным образом была чаще при осколочных ранениях. Однако менингоэнцефалиты и менингиты возникали практически с одинаковой частотой как при осколочных, так и при пулевых ранениях.
