Содержание к диссертации
Введение
1 Современная диагностика и лечение пострадавших с проникающими ранениями живота (обзор литературы) 9
2 Материалы и методы исследования 21
2.1 Характеристика клинического материала 21
Характер ранения 23
Характер ранения 24
2.2 Методы исследования 29
2.2.1 Клинический метод 29
2.2.2 Лабораторная диагностика 31
2.2.3 Ультразвуковой метод 32
2.2.4 Рентгенологическое исследование 33
2.2.5 Компьютерная томография 35
2.2.6 Сцинтиграфия кишечника
3 Частота и характер послеоперационных осложнений при ранениях желудочно-кишечного тракта 37
4 Диагностика и лечение пострадавших с повреждением желудочно-кишечного тракта
4.1 Диагностика пострадавших с колото-резаными ранениями желудочно-кишечного тракта 43
4.2 Хирургическое лечение
4.2.1 Первичная хирургическая обработка раны 57
4.2.2 Хирургический доступ 63
4.2.3 Кровопотеря и реинфузия 67
4.2.4 Повреждения и объем хирургического вмешательства 68
4.2.5 Особенности лечения при «позднем» поступлении 72
4.2.6 Дренирование желудочно-кишечного тракта и профилактика пареза кишечника. 74
4.2.7 Санация и дренирование брюшной полости 75
4.2.8 Антибактериальная терапия 76
5 Оценка эффективности профилактики послеоперационных осложнений при ранении желудочно кишечного тракта 78
5.1 Послеоперационный период и послеоперационные осложнения з
5.2 Анализ летальных исходов 98
6 Заключение 103
7 Выводы 116
8 Список литературы
- Методы исследования
- Рентгенологическое исследование
- Первичная хирургическая обработка раны
- Анализ летальных исходов
Методы исследования
Повреждения печени по данным литературы встречаются у 15-45% пострадавших с травмой живота. [22,16,147,59]. Основной задачей хирургического вмешательства является достижение надежного гемо- и билиостаза. [1,22,39,59]. При повреждениях печени применяются коагуляция, простое ушивание, применение местных гемостатиков, резекции печени, тампонирование или сдавление печени. [22,1,39]. Летальность при ранениях печени по сообщениям авторов составляет 8-15%. [1,22].
При травме селезенки в последнее время все более широкое применение находят органосохраняющие операции: возможно использование шва, лигирование селезеночной артерии, резекция органа.[26,138,60,88,34,189,59,54,108]. Имеющиеся в настоящее время современные гемостатические материалы, нередко позволяют остановить кровотечение, и тем самым сохранить селезенку. [100,34,26]. Для остановки кровотечения из селезенки предлагаются различные виды коагуляции или наложение на кровоточащую поверхность биополимера «Тахокомб».[ 162,92,26]. Сохранить селезенку оказывается возможным в 35,6-50% случаев.[34,189,92,26,108]. Объем оперативного пособия у каждого пострадавшего зависел от сроков с момента травмы и тяжести повреждений органов брюшной полости. [136,109,114,76,21,23,82,93,25,40,59]. Большинство авторов отдает предпочтение органосохраняющим операциям и первичному восстановлению непрерывности кишечника (ушивание дефекта поврежденного органа) [136,109,76,21,23,82,93,25,114,40,48,59]. Однако у пациентов с крайне тяжелыми повреждениями живота многие авторы считают необходимым использовать тактику «DAMAGE CONTROL» [114,87,171]. Под данным термином подразумевается многоэтапная тактика, направленная на сокращение объема первичного оперативного вмешательства с окончательным восстановлением поврежденных органов и структур по стабилизации жизненно важных функций организма [128,83,132,148,104,53].
До недавнего времени при открытых повреждениях брюшной полости лапаротомия была незыблемой аксиомой. [72,73,89,93,111,177,204,40,59] Однако, при этом до 50% лапаротомий носят «диагностический» характер. [72,73,89,93,111,114,202,204,185,200,59,98] В настоящее время для уменьшения числа эксплоративных лапаротомий авторами предлолсены следующие методы: 1) продленное наблюдение за ранеными; 3) перитонеальный лаваж; 4) видеолапароскопия. [52,72,25,175,202,204,199,200,185,114] G.Shaftan был первым среди хирургов, применившим тактику наблюдения в сочетании с динамическим инструментальным контролем [52,72,25,175,196,114] В целом 20% раненых приходится оперировать сразу; в оставшихся случаях в 34-50% с помощью диагностической лапароскопии удалось отвергнуть диагноз проникающего ранения или внутрибрюшных повреждений, а в 36-46% - выявить поврелсдения, потребовавшие хирургической коррекции.[52,72,25,114,202,196]
Таким образом, к настоящему времени определена тактика и объем хирургического вмешательства в зависимости от тяжести повреждений и сроков с момента травмы. Однако авторы не уделяют никакого внимания интраоперационной профилактике возможных послеоперационных осложнений, число которых по данным литературы не имеет тенденции к снижению.
Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при ранениях живота составляет, по данным различных исследователей составляет от 0,29 до 40%, однако, большинство авторов указывают на более узкий диапазон значений от 2 до 10%. [90,107,154,141,166,170,40,178,182,167,59,98,3,56,130]. Меры, направленные на предупреждение инфекционных осложнений, можно разделить на неспецифические и специфические [90,107,154]. Неспецифические меры в период предоперационной подготовки: нормализация гомеостаза и обмена веществ, восполнение кровопотери, противошоковые мероприятия, тщательный гемостаз [90,107,154,141,195,3]. К специфическим - мерам относится антибиотикопрофилактика [90,107,154,141,166].
Антибиотикопрофилактике в литературе посвящено много работ, в которых отражены показания, сроки и способы введения антибактериальных препаратов для снижения послеоперационных инфекционных осложнений.[90,107,141,166,194,49].
Комплексное действие повреждающих факторов (острая кровопотеря, оперативное вмешательство, наркоз, интенсивная терапия) ведет к нарушению иммуногенеза, что является важным патогенетическим фактором в развитии инфекционных осложнений, которые приводят к дополнительному, резкому усилению функциональной нагрузки на иммунную систему [1,82,120,160,124,195,166,3]. Течение раневого процесса в этих условиях отличается нарушением формирования и созревания грануляционной ткани, гнойная инфекция приобретает затяжной характер, несостоятельность швов полых органов, в пневмонии принимают характер сливной и абсцедирующей [1,82,124,195,166].
Наиболее частым послеоперационным осложнением является нагноение лапаротомной раны и раневого канала - от 15% до 30% от всех осложнений [114,124,145,119,40,98,3,56]. Большинство авторов связывает это с ушиванием ран наглухо без их дренирования [124,145,119,40,98,56]. Более редкими осложнениями являются: несостоятельность швов кишки, эвентрация, перитонит, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость, кишечные свищи [114,124,145,119,170,182,167,56]
Нарушение герметичности кишечных швов при операциях на ЖКТ является одним из наиболее грозных осложнений [46,114,40,59,98,47,130]. Вероятность несостоятельности швов увеличивается пропорционально времени, прошедшему с момента повреждения органов желудочно-кишечного тракта, и предсказуема при ошибочном формировании анастомозов в условиях перитонита [46,114,115,59,98] С целью профилактики этого грозного осложнения в литературе предлагается использование таких препаратов, как «Тахокомб», энтеросан, фибриновый клей, а также различные способы укрепления линии швов листками брюшины или жировыми подвесками [46,29,151,51].
Послеоперационная эвентрация также является тяжелым осложнением абдоминальных операций. Частота эвентрации после лапаротомии колеблется от 0,03 до 3%, составляя 10-16,8% всех послеоперационных осложнений, и стоит на третьем месте среди причин релапаротомии. Летальность при эвентрации колеблется от 20 до 86%. [68,114,145,40,47] Однако, сама эвентрация далеко не всегда является причиной смерти больных.[145,114] Следует отметить, что в 60,1% случаев непосредственной причиной смерти больных явился перитонит, причем ни у одного из них перитонит не явился следствием эвентрации, а был либо осложнением основного заболевания, либо операции (несостоятельность анастомозов) [114,145]. Среди основных причин возникновения эвентрации выделяют перитонит, нагноение послеоперационной раны, технические сложности и длительные операции, дефекты хирургической техники, парез желудочно кишечного тракта, бронхолегочные осложнения, нарушения гомеостаза.[68,114,145,56,47] В профилактике эвентрации имеют значение: предохранение раны от загрязнения на всех этапах операции, борьба с перитонитом и раневой инфекцией, предупреждение и лечение послеоперационных пневмоний и парезов кишечника, коррекция нарушений белкового обмена [68,119,56] Некоторые авторы первостепенное значение в профилактике эвентрации отводят качеству шовного материала и технике наложения швов, что на наш взгляд не соответствует действительности.[68,119,56] При лечении эвентрации большое внимание уделяется способам ушивания брюшной стенки, предложены различные варианты: матрацный шов, швы через все слои на резиновых трубках, разгрузочные пластиночные швы, капроновую сетку, швы с использованием спиц Киршнера[68, 145,119,114,56]
Послеоперационный перитонит является наиболее частой причиной смерти больных после различных операций на органах брюшной полости, на долю его приходится около 15% от всех осложнений [85,114,161,124,195,40,98,3]. В литературе много работ посвящено диагностике и лечению перитонита, а также изучены причины его возникновения. [85,114,161,124,195,166,40,115,98,112,47]
Абсцессы брюшной полости по данным различных авторов встречаются в 12,3-15% случаев. [167,115,98,158,149] Чаще всего абсцессы располагаются в поддиафрагмальном пространстве, под печенью, в малом тазу и межпетельно и могут служить причиной развития послеоперационного перитонита, кишечных свищей и кишечной непроходимости. [114,115,59,98,158,49,149] В литературе подробно рассматривается вопрос хирургического лечения абсцессов брюшной полости: релапаротомия, пункция и дренирование под УЗИ-наведением, аспирационно-промывное лечение. [ 114,49,102,101,134,56,149]
Рентгенологическое исследование
Выполняли на аппаратах «Neo-Diagnomax» (ВНР), «Xunoc» (СФРЮ), «ТУР-Д 618» (Германия), «GE Prestilix 1600х» (США). Рентгенологическое исследование при поступлении пострадавшего в институт проводилось в условиях операционной и в рентгеновском кабинете приемного отделения. В послеоперационном периоде рентгенологическое исследование проводили в условиях реанимационного отделения или в рентгенологическом отделении. С целью выявления повреждений органов груди и живота выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование органов грудной клегки и брюшной полости. В условиях операционной рентгенологическое исследование выполняли в горизонтальном положении больного в прямой проекции. При выполнении рентгенологического исследования в условиях приемного отделения вначале выполняли рентгеноскопию, затем рентгенографию в вертикальном и горизонтальном положении больного. При необходимости дополнительно выполняли снимки в боковой проекции и латеропозиции. Целью рентгенологического исследования грудной клетки было выявление признаков гидро- и пневмоторакса, наличия смещения средостения, также оценивали ширину тени сердца, сглаженность его талии, что является признаками гемоперикарда. Целью рентгенологического исследования брюшной полости было выявление свободного газа, что являлось достоверным признаком повреждения органов ЖКТ, а также выявление признаков функциональных изменений кишечника (наличие вздутых петель тонкой кишки с нечеткими уровнями жидкости). В случае позднего поступления были выявлены выраженные функциональные расстройства кишечника вследствие воспалительных изменений в брюшной полости: наличие неравномерно расширенных петель тонкой кишки с утолщенными складками слизистой, расширенными межпетлевыми промежутками. В послеоперационном периоде рентгенологическое исследование грудной клетки проводили в динамике с первых суток для исключения легочных осложнений (пневмония, ателектаз, гиповентиляция). Также рентгенологическое исследование грудной клетки в послеоперационном периоде позволяет выявить следующие вторичные реактивные изменения: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, снижение прозрачности и дисковидные ателектазы нижних долей легких, гидроторакс. Все эги признаки могут свидетельствовать о наличие гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости. Рентгенологическое исследование органов брюшной ПОЛОСІИ проводилось па 3-4-сутки после операции. При этом оценивали степень функциональных расстройств кишечника вследствие послеоперационного нареза кишечника или послеоперационного перитонита. Также рентгенологическое исследование брюшной полости позволяет выявить признаки ранней спаечной кишечной непроходимости, абсцесса брюшной полости, флегмоны забрюшипной клетчатки. Показанием к экстренному рентгенологическому исследованию в любые сроки после операции является: появление болей в животе, особенно схваткообразного характера, гипертермии, лейкоцитоза в клиническом анализе крови. При подозрении на раннюю спаечную топкокишечную непроходимость для оценки пассажа по кишечнику выполнялось исследование с водорастворимым контрастом (120 мл 76% р-ра урографина) с оценкой динамики через каждые 2 часа. Появление патологического отделяемого по дренажам из брюшной полости (гнойное или кишечное) являлось показанием к проведению фистулографии, при которой оценивалось наличие полости, ее размеры и расположение, а также связь с полым органом или свободной брюшной полостью. Фистулография проводилась в динамике для оценки адекватности дренирования. В случае, если при обзорном снимке брюшной полости были выявлены выраженные изменения кишечника на воспалительный процесс в брюшной полости, с целью исключения послеоперационного перитонита выполняли перитонеографию, при которой оценивали всасывательную способность брюшины. Выявление патологических уровней жидкости или скопление пузырьков газа в брюшной полости или забрюшинной клетчатки вне просвета желудочно-кишечного тракта являлось признаком внутрибрюшного абсцесса или флегмоны.
Компьютерную томографию проводили в отделении компьютерной диагностики в положении лежа на спине. При поступлении пострадавшим с колото-резаными ранениями КТ органов брюшной полости не проводилось. КТ органов грудной клетки и брюшной полости проводилось в различные сроки в послеоперационном периоде по показаниям. КТ органов грудной клетки проводили без предварительной подготовки больного, КТ органов брюшной полости проводили после 10-часовой подготовки (контрастирование желудочно-кишечного тракта 40 мл водорастворимого 76% раствора урографина по схеме в течение 10 часов). Показанием для проведения КТ-исследования служило: подозрение на абсцесс брюшной полости, флегмону забрюшинного пространства, гнойно-деструктивные изменения поджелудочной железы. При этом КТ-исследование позволяет точно установить размеры патологического образования, локализацию, глубину расположения, а также взаимоотношение с окружающими тканями и органами. По полученным результатам определяли хирургический доступ, а также возможность пункции и дренирования патологического очага по ультразвуковым наведением. КТ-исследование проводили в динамике для оценки эффективности проведенного хирургического лечения.
Исследование больным проводили по показаниям в послеоперационном периоде в отделении радиоизотопной диагностики на аппарате в положении лежа на спине. Целью данного исследование являлось определение сохранности пассажа по желудочно-кишечному тракту у больных с выраженным послеоперационным парезом кишечника или ранней спаечной тонкокишечной непроходимостью. В отделении больному давали per os РФП 99мТс-бромезида в 100 мл воды, затем оценивали эвакуацию радиофармпрепарата из желудка и пассаж его по кишечнику через каждые 2 часа. Отсутствие динамики пассажа препарата по ЖКТ с длительной задержкой в тонкой кишке в течение 4-8 часов являлось признаком тонкокишечной непроходимости.
Первичная хирургическая обработка раны
Мы считаем, что выполнение «широкой» лапаротомии является необходимым при колото-резаных ранениях, проникающих в брюшную полость, так как предвидеть объем всех повреждений в брюшной полости не всегда возможно. Широкий доступ дает возможность хирургу произвести полноценную ревизию, проследить раневой канал па всем протяжении, выявить все повреждения органов брюшной полости и забрюшишюго пространства и устранить их. Пренебрежение этим правилом иногда приводит к тяжелым последствиям. Ниже приведены примеры пропущенных ранений при верхне-срединной лапаротомии. 1. Больной К. 21 лет, диагноз: Внеплевральное торакоабдоминальное ранение слева, сквозное ранение селезеночного изгиба ободочной кишки, серозно-фибринозный перитонит, алкогольное опьянение. Самостоятельно обратился в приемное отделение института через 8 часов от момента получения травмы. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы на боли во всех отделах живота. ЧД 16 в минуту. Пульс 96 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст.. При пальпации живота отмечалась болезненность во всех отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При осмотре имеется рана на уровне 9м/р по передне-подмышечной линии слева. В анализе крови: гемоглобин 111 г/л, лейкоциты 8,8тыс. При рентгенологическом исследовании грудной клетки: патологии не выявлено. При ультразвуковом исследовании: свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях не выявлено. Больной направлен в операционную, где под общим обезболиванием больному выполнена ПХО раны: раневой канал идет сверху вниз, слева направо и проникает в брюшную полость. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости крови нет. При ревизии выявлено ранение селезеночного изгиба ободочной кишки, забрюшинная гематома слева. Ревизия забрюшинной гематомы не проводилась, так как пальпаторно - почка без повреждений, по мочевому катетеру моча светлая. Произведено ушивание раны ободочной кишки отдельными двухрядными швами, брюшная полость осушена, дренаж в полость малого таза. В п/о периоде состояние больного оставалось тяжелым, сохранялись явления послеоперационного пареза кишечника. Также отмечалась гипертермия до 38,5, лейкоцитоз до 10,2 тыс со сдвигом влево до 25 палочкоядерных нейтрофилов. При ультразвуковом исследовании в динамике в п/о периоде на 2 и 5 сутки: свободная жидкость в плевральной полости слева до 0,8см в синусе; свободная жидкость в брюшной полости межпетельно 0,2-0,Зсм, петли тонкой кишки расширены до 2,6см, стенки утолщены до 0,6-0,8см, перистальтика не прослеживается; забрюшинная гематома слева - выраженный парез кишечника. При рентгенологическом исследовании на 5 сутки: п/о газ под левым и правым куполами диафрагмы, петли тонкой кишки с отеком складок с уровнями жидкости в отдельных петлях тонкой кишки - выраженные функциональные изменения кишечника на воспалительный процесс в брюшной полости. С подозрением на п/о перитонит-больной был повторно оперирован. На 5 сутки п/о периода под наркозом выполнена релапаротомия: в брюшной полости мутный выпот в левых отделах брюшной полости, петли тонкой кишки расширены, с отечными стенками, с наложениями фибрина. Выявлена забрюшинная гематома слева, вскрыт листок брюшины - выявлено ранение забрюшинной части ободочной кишки. Раневой канал прослежен на всем протяжении в забрюшинном пространстве -других повреждении не выявлено. Произведено иссечение и ушивание раны отдельными двухрядными швами, назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Брюшная полость промыта р-ром хлоргексидина, осушена. Дренажи в полость малого таза, правое подпеченочное пространство и дополнительное дренирование забрюшинной клетчатки к месту ушивания раны ободочной кишки. В послеоперационном периоде больной находился на лечении в реанимационном отделении в течение 12 суток. Выписан в удовлетворительном состоянии на 23 сутки п/о периода. 2. Больной X. 37 лет, диагноз: Проникающее ранение живота, ранение поперечно-ободочной кишки, сквозное ранение желудка, ранение поджелудочной железы, эвентрация большого сальника. Панкреонекроз, фибринозпо-гнойный перитонит, флегмона забрюшинного пространства. Несостоятельность швов селезеночной артерии, аррозионное кровотечение. Доставлен бригадой скорой помощи без обследования в приемном отделении через 50мин от момента ранения. Состояние при поступлении тяжелое. Жалобы на боли в животе, слабость. Пульс 110 в минуту, АД 140/70 мм рт.ст.. При осмотре живота отмечалась болезненность при пальпации во всех отделах живота, положительный симптом Щеткнна-Блюмберга. При осмотре выявлена рана в левом подреберье с эвентрированной прядью большого сальника. Больной экстренно оперирован. Выполнена верхне-срединная лапаротомия. В брюшной полости 500мл крови, при ревизии выявлено ранение поперечно-ободочной кишки, ранение желудка. Была вскрыта сальниковая сумка - выявлено ранение задней стенки желудка. Произведено ушивание ран ободочной кишки и желудка отдельными двухрядными швами. Брюшная полость осушена, дренажи в полость малого таза и правое подпеченочное пространство. Дренирование сальниковой сумки не производили. В п/о периоде состояние больного оставалось тяжелым. В анализах крови: лейкоциты 3,3тыс, палочкоядерные нейтрофилы 33, миелоциты 2. Отмечено повышение уровня амилазы крови до 3445 ЕД. При ультразвуковом исследовании в динамике: свободная жидкость в плевральной полости слева до 1,2см, в брюшной полости свободной жидкости не выявлено; признаки травматического панкреатита. При рентгенологическом исследовании брюшной полости в динамике: парез кишечника, множественные газовые скопления - флегмона забрюшинного пространства. Больной был повторно оперирован. На 8 сутки п/о периода: релапаротомия, на которой выявлено пропущенное ранение поджелудочной железы. Выполнена спленэктомия, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства слева. На 15 сутки п/о периода выполнена ререлапаротомия: гемипанкреатэктомия, пекрэктомия, дополнительное дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Больной погиб на 16 сутки п/о периода от аррозивного кровотечения из селезеночной артерии на фоне гнойной интоксикации, v обусловленной панкреонскрозом, флегмоной забрюшинного пространства, перитонитом. 3. Больной С. 22 лет, был переведен из другого стационара ан 12 сутки п/о периода с диагнозом: Множественные колото-резаные ранения груди и живота. Проникающее ранение груди слева, гематоракс. Проникающие ранения живота, ранение печеночного изгиба ободочной кишки, 12-перстой кишки, поджелудочной железы, мочеточника, забрюшинная флегмона справа, состояние после лапаротомии, ушивания ран 12-перстной кишки, ободочной кишки, ПХО раны грудной клетки, дренирования левой плевральной полости. Состояние при поступлении средней тяжести. Жалобы на слабость, боли в области операции. При осмотре живот не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области п/о шва. По дренажу, стоящему в забрюшинном пространстве, на протяжении всего п/о периоде выделялось 500-700 мл серозной жидкости в сутки. При ультразвуковом исследовании: свободной жидкости в плевральных и брюшной полости не выявлено, пиелоэктазия и гидрокаликоз справа. Выполнена фистулография: выявлена полость в забрюшинном пространстве на уровне L3-4, размерами 8,0 х 8,0см, которое сообщается с правым мочеточником. При экскреторной урографии на 25 минуте
Анализ летальных исходов
Совершенствование методов профилактики послеоперационных осложнений у пострадавших с различными колото-резаными ранениями с повреждением органов ЖКТ остается одной из актуальных проблем в настоящее время. Криминогенная ситуация в стране остается высокой, поэтому частота ранений, в частности живота, не имеет тенденции к снижению. Летальность при этом, по сообщениям отдельных авторов, сохраняется в пределах 4-30% (10-25% Афонин А.А., 1998).[15,53,56,66,35,52,54], по сообщениям других авторов до 57%.[50,59] Следует отметить, большинство пострадавших с колото-резаными ранениями - мужчины трудоспособного возраста. Если добавить трудности диагностики повреждений органов брюшной полости, правильного выбора последовательности оказания помощи и профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений, то актуальность проблемы очевидна.[35,36,50,52,54,59]
За период с 1999 по 2008 года в институте было оперировано 2639 пациентов с колото-резаными ранениями различной локализации, проникающими в брюшную полость. Из них повреждение органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имелись у 876 (33,2%) пострадавших. В проанализированной группе пациентов с травмой желудочно-кишечного тракта было 780 (89%) мужчин и 96 (11%) женщин. Возраст пострадавших колебался от 17 до 91 лет и в среднем составил 35,5±0,9.
В среднем повреждение полых органов при колото-резаных ранениях, проникающих в брюшную полость, встречается в 33,2% случаев. Наиболее часто повреждаемым органом ЖКТ является тонкая кишка - в среднем в 43,6%. Далее по частоте повреждения находится желудок - в 32,4%, затем ободочная кишки - в 27,2%. Повреждение 12-перстной кишки встречается крайне редко по сравнению с другими органами ЖКТ, в среднем в 2,4%» случаев.
В проанализированной группе отмечено, что сочетанное повреждение полого и паренхиматозного органа встречаются в 17,1%). Эта группа пострадавших наиболее тяжелая и тяжесть этих больных обусловлена кровопотерей из паренхиматозных органов.
При анализе результатов хирургического лечения 876 пациентов с ранениями органов ЖКТ за период с 1999 по 2008 года осложненный послеоперационный период, потребовавший повторного оперативного вмешательства, отмечен у 60 (6,8%) пострадавших. Причины повторных операций были различны:
Установлено, что общая летальность в группе пострадавших с ранениями органов ЖКТ составила 5,8%. При этом летальность в группе пострадавших после повторных операций составила 18,3%, т.е. в три раза выше. При анализе причин неблагоприятных исходов выявлено, что наиболее частой причиной являются гнойные осложнения - в 41,2%, шок и кровопотеря - 25,4%, пневмония - 21,6%, другие- 11,8%.
Для оценки эффективности предложенного комплекса интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений подробно изучены результаты диагностики и лечения 170 пациентов: Основная группа (п=81) - больные, у которых была использована программа интраоперационной профилактики; Группа сравнения (п=89) - больные, в лечение которых программа интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений была использована не в полном объеме. Все пострадавшие поступили в экстренном порядке. 160 (94,1%) пострадавших доставлены бригадой скорой помощи, 10 (5,9%) пострадавших обратились самостоятельно.
Возраст пострадавших составил от 17 до 82 лет, в среднем 34,7±1,8. Мужчин было 159 (93,5%), а женщин - 11 (6,5%). Пострадавших трудоспособного возраста было 155, что составило 91,2%.
Время от момента получения ранения до поступления в стационар колебалось от 20 минут до 19 часов, в среднем 148,1±26,8 минут. (74,4%) пострадавших доставлены для оказания специализированной медицинской помощи в течение первых двух часов после получения ранения. Особую группу пострадавших составляют больные, поступившие в поздние сроки от момента травмы (свыше 6 часов) - 17 (10,1%) пострадавших.
В зависимости от тяжести состояния пострадавшего госпитализация проводилась через приемное отделение, либо сразу в экстренный операционный блок. Без обследования в приемном отделении доставлено 103 (61,3%) больных, из них 64 (38,1%) пострадавших по тяжести состояния, а 39 (23,2%) после суицидальной попытки.
Жалобы на боль в области рапы предъявляли 139 пострадавших (82,7%), боли во всех отделах живота - 15 (8,9%), слабость - 15 (8,9%), рвота - 4 (2,4%), затруднение дыхания - 3 (1,8%), потеря сознания на догоспитальном периоде - 10 (5,9%), не предъявляли жалоб из-за тяжести состояния - 14 (8,3%).
У 43 (25,6%) пострадавших отмечено снижение систолического давления ниже 89 мм ртутного стола. Тахикардия свыше 99 ударов в минуту выявлено у 76 (45,2%) пациентов.
При осмотре живота выявлены следующие симптомы: вздутие у 4 (2,4%) больных, нормальная или ослабленная перистальтика - у 164 (97,6%), болезненность вокруг рапы или безболезненная пальпация живота - у 135 (80,4%), симптом Щеткина-Блюмбсрга - у 52 (31%), эвентрация внутренних органов - 29 (17,3%), кишечное содержимое в ране - у 1 (0,6%). У Зх (1,8%) пострадавших, поступивших в поздние сроки от момента получения травмы (свыше 6 часов), при осмотре были выявлены симптомы перитонита.
Таким образом, па основании клинического осмотра у пострадавших с повреждением органов ЖКТ наиболее часто были выявлены жалобы па боли в области раны, нормальная или ослабленная перистальтика, болезненность вокруг раны или безболезненная пальпация живота.
Из инструментальных исследований наиболее часто выполняемым и информативным явилось ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование было выполнено 141 (83,9%) пострадавшему. Основной целью было выявление свободной жидкости в брюшной ПОЛОСТИ, плевральных полостях и полости перикарда. В 62 (36,9%) случаях у раненых с повреждением ЖКТ была выявлена свободная жидкость в брюшной полости, что являлось показанием к лапаротомии. Чувствительность ультразвукового метода при определении свободной жидкости в брюшной полости у пострадавших с колото-резаными ранениями органов ЖКТ составила 72,5%, а специфичность -94,9%. В случае позднего поступления от момента получения травмы при ультразвуковом исследовании были выявлены косвенные признаки повреждения ЖКТ: расширенные петли тонкой кишки с утолщенными стенками, отсутствие или вялые перистальтические движения, что было выявлено в 4 случаях (2,4%).
Рентгенологическое исследование брюшной полости было выполнено 6 (3,6%) пострадавшим с колото-резаными ранениями органов ЖКТ. При этом в 2х (1,2%) случаях выявлен свободный газ в брюшной полости, что является достоверным признаком повреждения органов ЖКТ. У Зх пострадавших свободного газа в брюшной полости не выявлено. У одного пострадавшего было дано заключение о наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Таким образом, па основании жалоб, сбора анамнеза, осмотра пострадавшего, ультразвукового и рентгенологического исследования брюшной полости абсолютные признаки повреждения органов ЖКТ в дооперационном периоде были выявлены лишь у 3 пострадавших, что составило 1,8%.
Все пострадавшие были экстренно оперированы. Дооперационный период в среднем составил 80,2±8,0 минут. Из всех экстренно оперированных пострадавших оперативное вмешательство начато в течение первых 30 минут у 37 (22%) пострадавших, в течение первого часа у 45 (26,8%) пострадавших от момента поступления в институт.
![Профилактика несостоятельности анастомозов половых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4715/188756.png "Профилактика несостоятельности анастомозов половых органов желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Шарипов Ирик Илдарович")
