Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время наблюдается значительный рост числа операций на желчных путях. Число холецистэктомий в крупных городах приближается к числу аппендэктомий. Такая тенденция характерна для большинства стран Европы и Америки (Rossi R.L. et al. 1992, W. Traverso, 1999). В связи с этим возрастает количество повреждений желчных протоков, особенно это связано с внедрением лапароскопической холецистэктомий (D. R. Fletcheretal. 1999).
По данным разных авторов (LB.Schipper, E.A.J. Rauws, D.J. Gouma, H.Obertop 1996г., J.G.H.M.Bergman, L. Burgemeister, MJ.Bruno 2001г.) 0,1-0,5% повреждений желчных протоков происходят при открытой холецистэктомий, а при лапароскопической холецистэктомий они возрастают от 0,5% до 4%. В связи с этим возрастает и число реконструктивных операций на желчных протоках (К. D. Lillemoe, 1997).
Результаты лечения посттравматических Рубцовых стриктур желчных протоков нельзя считать удовлетворительными. Так по данным Э.И. Гальперина (2002г.) после реконструктивных операций по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков у 20 - 30% больных в отдаленном периоде развивается стриктура билиодигестивных анастомозов. А.Д. Тимошин (1990г.) после анализа работ отечественных и зарубежных хирургов отмечает, что процент операций по поводу рецидивов стриктур после корригирующих операций колеблется от 3,2% до 35%. Летальность от гнойной интоксикации при операциях по поводу стриктур гепатикохоледоха доходит до 41 %. По данным ААШалимова (2000г.), послеоперационная летальность после повторных реконструктивных и восстановительных операций колеблется в пределах 5 -10%, а число рецидивов заболевания доходит до 20%.
Среди операций по поводу стриктур желчных протоков особую актуальность приобретают вмешательства на пораженных Рубцовым процессом долевых и сегментарных печеночных протоках (ПП), необходимость проведения которых обусловлена неудачными предварительными операциями, когда процесс рубцевания продвигается «все выше», переходя с области бифуркации на долевые и сегментарные протоки, как правило, расположенные интрапаренхиматозно.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных ПП.
Задачи исследования.
1. Изучить возможные причины, приводящие к формированию стриктуры долевых
и сегментарных ПП по данным ретроспективного анализа.
2. Определить возможности диагностики Рубцовых стриктур долевых и
сегментарных ПП до операции.
-
Определить варианты наложения билиодигестивных анастомозов при рубцовой стриктуре долевых и сегментарных ПП.
-
Изучить ближайшие результаты реконструктивных операций при долевых и сегментарных стриктурах ПП.
-
Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных со стриктурами долевых и сегментарных ПП.
Научная новизна. Впервые произведен анализ хирургического лечения больных с посттравматическими Рубцовыми стриктурами долевых (тип «-2») и сегментарных (тип «-3») печеночных протоков (классификация Э.И.Гальперина, 2002г) и доказана эффективность разработанных методик операций, позволившая снизить летальность до 5,6% и процент рецидивов до 8,2%.
Факторами, приводящими к развитию стриктур долевых и сегментарных ПП являются: высокий уровень повреждения гепатикохоледоха во время холецистэктомии, неоднократные операции при относительно низком повреждении гепатикохоледоха, длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду несвоевременной коррекции холестаза.
Использование комплекса неинвазивных (УЗИ, фистулография) и малоинвазивных (ЭРХГ, ЧЧХ) методов позволяет убедительно подтвердить тип стриктуры «-2» и «-3» до операции лишь у 44% и 57,8% больных, соответственно. Окончательное определение типа стриктуры и решение вопроса о виде и варианте гепатикоеюноанастомоза возможно только во время операции после оценки состояния конфлюенса ПП и степени распространения рубца на внутрипеченочные протоки.
Показано, что единый билобарный бескаркасный анастомоз может быть наложен лишь при условии возможности формирования конфлюенса ПП и полного иссечения Рубцовых тканей в зоне анастомоза. При невозможности восстановления конфлюенса из-за диастаза долевых ПП при полном иссечении Рубцовых тканей показано наложение раздельных анастомозов с долевыми или сегментарными протоками обеих долей печени.
Показана роль частичной надворотной резекции печени в области ГУ сегмента для идентификации ПП и подготовки площадки для наложения бескаркасного анастомоза с неизмененной слизистой оболочкой ПП. Использование этого приема позволило
достоверно чаще сформировать бескаркасные (единый или раздельные) билиодигестивные анастомозы у больных со стриктурой «-2». В то же время игнорирование этого приема при стриктуре долевых ПП не позволило иссечь рубцовые ткани в области долевых ПП, что привело к использованию сменного транспеченочного дренажа. Показано, что использование частичной резекции печени у больных со стриктурой сегментарных ПП, даже при значительном диастазе между ними, позволяет восстановить связь между протоками обеих долей и сформировать единый билобарный анастомоз или иссечь рубцовые ткани и наложить раздельные бескаркасные анастомозы с протоками правой и левой долей печени.
При отсутствии условий для полного иссечения Рубцовых тканей при наложении гепатикоеюноанастомоза следует использовать каркасное дренирование в виде сменного транспеченочного дренажа, проведенного (в зависимости от распространенности рубца) через один или оба долевых (субдолевых) протока.
Проведен ретроспективный анализ вариантов бескаркасного и каркасного дренирования. Доказано, что последнее чаще использовалось у больных с наружными желчными свищами, абсцессами и циррозом печени.
Изучены ближайшие результаты операций. Доказано, что тяжелые осложнения, имевшиеся у больных до операции (холангит (96%), механическая желтуха (51%), наружные желчные свищи (45%), абсцессы печени (7,5%), цирроз печени (13%), холангиолитиаз (7,5%)) обусловливают высокий процент осложнений в послеоперационном периоде. Специфические осложнения выявлены у 20 (37,7%) больных: желчеистечение - у 13, биномы и подпеченочные абсцессы - у 6, несостоятельность анастомоза - у 1. Неспецифические осложнения отмечены у 23 (43%) больных: (нагноение послеоперационной раны - у 19, желудочно-кишечное кровотечение - у 3, пневмонии - у 8. Статистически значимых различий в развитии послеоперационных осложнений между типами стриктур «-2» и «-3» не отмечалось.
Изучены отдаленные результаты операции в сроки от 1 до 15 лет, свидетельствующие об эффективности хирургического лечения больных с посттравматическими стриктурами долевых и сегментарных ПП: у подавляющего числа больных отмечены хорошие (58,3%) и удовлетворительные(29,2%)результаты. Показано, что процент хороших и удовлетворительных результатов наблюдали в равной мере у больных с бескаркасным и каркасным билиодигестивным анастомозом.
Проведен детальный анализ неудовлетворительных результатов у 6 (12,8%) больных: у 4 (8,3%) - рецидивы стриктуры, у 2 больных - прогрессирование печеночно-почечной недостаточности. Доказано, что причиной рецидивов стриктуры
гепатикоеюноанастомозов и неудовлетворительных результатов были такие неблагоприятные факторы как цирроз печени, кровотечения во время идентификации ПП и наложения анастомоза, гнойные полости в области ворот печени, длительное желчеистечение по страховочному дренажу, а также биломы и абсцессы в подпеченочном пространстве.
Практическая значимость работы:
1. Доказано, что причинами, предрасполагающими к развитию стриктур ПП типа«-
2» и «-3» являются: 1 - высокий уровень повреждения желчных протоков во время
холецистэктомии, 2 - неоднократные операции при относительно низком повреждении
гепатикохоледоха, 3 - длительная инфекция (холангит, наружный желчный свищ) ввиду
несвоевременной коррекции холестаза.
-
Показано, что стриктуры долевых и сегментарных ПП развивались как при первичных дренирующих, так и восстановительных и реконструктивных операциях, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха. Причинами стриктур были неадекватное наружное дренирование, сопровождающееся дислокацией дренажей, развитием гнойных полостей в подпеченочном пространстве, раннее удаление дренажей при восстановительных операциях.
-
Показана необходимость комплексного исследования (УЗИ, фистулография, ЭРХГ, ЧЧХ) больных со стриктурой «-2» и «-3» для определения уровня и протяженности стриктуры и объема предстоящей операции.
-
Показана необходимость надворотной резекции печени в области 4 сегмента для наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-2» и идентификации сегментарных ПП и наложения бескаркасного анастомоза при стриктуре «-3».
-
Доказано, что недооценка ремиттирующего холангита после восстановительных и реконструктивных операций, выполненных по поводу повреждения гепатикохоледоха, длительные попытки коррекции холестаза в неспециализированных отделениях, приводят к развитию хронического холангита, цирроза печени, которые являются неблагоприятными прогностическими факторами для последующих операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На развитие высоких стриктур желчных протоков типа «-2» и «-3» влияют не только изначально высокий уровень их повреждения, но и большое количество операций на них при относительно низких уровнях повреждения, а также длительный период
инфекции (холангит, наружные желчные свищи) на фоне несвоевременной коррекции холестаза.
-
Комплексный метод исследования позволяет диагностировать тип стриктуры «-2» и «-3» до операции только у 44-57,8% больных. У половины больных тип стриктуры был установлен только интраоперационно. Такой относительно небольшой процент вероятностной диагностики до операции типа стриктуры «-2» и «-3» требует большого внимания хирурга во время операции для идентификации уровня поврежденных ПП и осуществления адекватного дренирования. Для этого во время операции необходимо проводить интраоперационную холангиографию и интраоперационное УЗИ.
-
Возможность восстановления конфлюенса ПП при полном иссечении Рубцовых тканей со стороны слизистой оболочки протоков определяет условия для наложения бескаркасного билобарного или раздельных билиодигестивных анастомозов с протоками обеих долей печени. Использование частичной надворотной резекции печени в области IV сегмента повышает процент бескаркасных анастомозов.
4. При невозможности иссечения рубцов в долевых и субдолевых протоках
показано наложение единого билиодигестивного анастомоза с проведением СТД через
внутрипеченочные протоки обеих долей, либо единый комбинированный анастомоз с
проведением СТД через протоки одной из долей, либо раздельные комбинированные
анастомозы, включающие проведение СТД через один из протоков и бескаркасный
анастомоз с другим печеночным протоком.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: научно -практических конференциях врачей России (г. Тула, 2002г., г. Тверь, 2003г.), X Юбилейной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003); VI конгрессе международной ассоциации хирургов - гепатологов (Вашингтон, 2004г.), совместном заседании кафедры хирургических болезней №4 и отдела хирургии печени НИЦММАим. И. М. Сеченова (декабрь 2004 г.).
Внедрение результатов работы: Полученные в результате исследования данные используются в практической работе ГКБ №7 г. Москвы.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 5 глав,
