Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Состояние проблемы по данным современной научной литературы CLASS 7
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы обследование пациентов 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы обследования больных 45
Глава 3. Показания и тактика хирургического лечения негативных последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ 54
3.1 Показания к операции 54
3.2. Тактика хирургического лечения последствий "увеличивающей пластики молочных желез ПААГ 55
3.3. Анализ повторных операций после хирургического устранения последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ 76
ГЛАВА 4. Анализ результатов хирургического лечения последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ 83
Заключение 101
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 114
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Тактика хирургического лечения последствий "увеличивающей пластики молочных желез ПААГ
- Анализ повторных операций после хирургического устранения последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Молочная железа относится к тем частям тела, к которым женщина предъявляет особые требования, считая грудь одним из главных атрибутов собственной женственности, молодости и сексуальности.
Неудовлетворенность своим внешним обликом часто приводит к существенному нарушению психоэмоционального состояния женщин, порождает чувство неуверенности к себе, снижает трудовые и духовные возможности личности (В.Н. Герасименко и соавт., 1980; А.А. Вишневский, 1984; Q.F. MillarcLet al., 1982), иногда приводит к возникновению интеркуррентных заболеваний психосоматического характера (А.А. Адамян, 1994; Shipley R.H., J.M CTDonnell, K.F. Bader, 1997)
История пластической хирургии сопряжена с поиском хирургами оптимальных материалов и малотравматичных методик, направленных на коррекцию эстетических дефектов молочных желез.
Со второй половины 1990-х годов в России стала широко использоваться методика увеличивающей пластики молочных желез с помощью полиакрила-мидного геля (ПААГ) (Г.И. Лукомский, С.Л. Чочия 1998). Несколько позже его стали применять в странах Европы и Китае (Cheng N-X, Wang Y-L, Wang J-H et al., 2002 Lemperle G. et al., 2003.). Во многом этот интерес был связан с тем, что методика контурной пластики мягких тканей ПААГ достаточно проста (он вводятся инъекционным методом), не требует хирургического мастерства и значительных материальных вложений (Брагилев В.А., 1998).
Несмотря на привлекательные свойства ПААГ использование его в больших объемах для изменения контуров нижних конечностей и молочной железы у человека, как видится сейчас, было преждевременным, до конца экспериментально не обоснованным и рискованным (А.Б. Шехтер, С.Л. Лопатин и др., 1997). За последнее время появилось значительное число сообщений, касающихся осложнений, которые не только нивелируют косметический эффект от введения ПААГ, но и приводят к более тяжелым последствиям (Н.И. Остре-цова и соавт., 2003; О.Г. Казинникова; А.И. Неробеев, 2000; N-X. Cheng, Y-L. Wang et al., 2002. E.Hi Christensen, V.B. Breitihg et al., 2003). Количество женщин, обращающихся по поводу проблем, связанных с введением ПААГ в область молочных желез в последние годы растет. Это связано с тем, что осложнения после введения ПААГ возникают на различные сроки и по своему характеру они относятся к тяжелым (Н.О.Миланов, О.И.Старцева, 2006). Проявление осложнений разнообразно: миграция геля из зон введения, выраженная ассим-метрия и деформация контуров, острое и хроническое воспаление с выраженной болевой симптоматикой.
Некоторые авторы объединяют эти осложнения в один симптомокомлекс под названием «полиакриламидного маммарного синдрома» (А. А. Адамян и соавт.,.2003). Другие предлагают различные их классификации в виде «ранних и поздних послеоперационных осложнений» (Белоусов А.Е. и соавт., 1998);
В настоящее время не остается сомнений, что именно непредсказуемость поведения ПААГ в организме женщины, тяжесть осложнений, к которым приводит его использование, обуславливают однозначно отрицательное отношение к данной методике среди врачей. Можно с уверенностью заключить, что на сегодняшний день в пластической хирургии обозначилась проблема, связанная с устранением последствий использования порочных методик и лечения осложнений, вызванных ими. Порочность методики определяется неконтролируемо-стыо результатов вмешательства и непредсказуемостью последствий в организме человека, к которым она может привести. Единственно радикальным способом лечения осложнений ПААГ является хирургическое удаление геля. Если после введения геля прошло много времени, то полностью удалить гель очень сложно.
В нашей работе мы никогда не использовали методику инъекционного введения ПААГ с целью увеличивающей" пластики молочных желез, однако, накопили опыт лечения ее последствий. Всвязи с отсутствием на сегодняшний день четких позиций в отношении лечения и ведения пациентов.с осложнениями после введения ПААГ мы считаем актуальным систематизировать, и проанализировать собственный опыт, а также разработать оптимальную хирурги ческую тактику лечения осложнений после увеличивающей маммопластики ПААГ.
Цель исследования: изучить негативные последствия инъекционной увеличивающей пластики молочных желез с помощью полиакриламидного геля и выработать оптимальный алгоритм их устранения.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1. Дать анализ проявлениям негативных последствий увеличивающей маммопластики с помощью инъекций полиакриламидного геля.
2. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациенток с осложнениями после введения полиакриламидного геля в область молочных желез.
3. Разработать хирургическую тактику лечения осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем.
4. Определить показания к выбору различных видов корригирующих операций на молочных железах после введения полиакриламидного геля.
5. Проанализировать, сравнить результаты и эффективность различных методов хирургического лечения осложнений увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем.
Научная новизна.
Впервые на основании клинических наблюдений, сосредоточенных в одном лечебном учреждении:
проведен анализ и дана клиническая оценка осложнений после увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем;
разработан алгоритм лечения и обследования пациенток с последствиями инъекционной пластики полиакриламадным гелем;
доказано преимущество отсроченной эстетической коррекции молочных желез после удаления полиакриламидного геля перед одномоментным удалением полиакриламидного геля с одномоментной эстетической коррекцией.
Практическая значимость.
Определен симптомокомплекс проявления последствий инъекционной увеличивающей маммопластики с помощью полиакриламидного геля.
Разработанный алгоритм обследования пациенток с осложнениями после введения полиакриламидного геля в область молочных желез позволяет определить точную локализацию, пути миграции геля и состояние тканей молочных желез.
Разработанный алгоритм лечения пациенток позволяет эффективно устранять различные негативные проявления увеличивающей маммопластики по-лиакриламидным гелем.
Определены возможные осложнения при различных методах лечения последствий увеличивающей маммопластики полиакриламидным гелем.
Реализация результатов работы.
Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация.
Материалы диссертации доложены:
- V Международный конгресс COSMETIC International имени Евгения Лапутина. 8-11 февраля 2006г. Москва.
- Пятый международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12-14 апреля 2006г. Ереван.
- 7th IQUAM Consensus Conference for Plastic Surgeons. July 13th-15th 2006. Regensburg, Germany.
- IV съезд общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Декабрь 2006. Москва.
- 14h International Congress IPRAS, 26-30ш of June, 2007. Berlin, Germany.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов и отечественной периодической литературе, 1 статья в центральной научной печати.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 79 отечественных и 74 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 47 рисунками.
Общая характеристика клинических наблюдений
За период с 2000 года по 2007 год в отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им Б.В.Петровского РАМН было обследовано и прооперировано 30 пациенток с последствиями введения ПААГ в молочные железы. Сроки наблюдений за пациентками варьируют от 6 месяцевдо 5 лет после последней операции.
Что касается вида ПААГ, который использовали у обратившихся к нам пациенток, то в наших наблюдениях преобладали пациентки с последствиями введения «Интерфала» - 20 (66,7%). Возможно, это связано с более ранним появлением его на рынке, всего 2 пациентки обратились после введения «Фар-макрила». Треть пациенток не смогли назвать препарат, с использованием которого им выполняли инъекционную пластику молочных желез (Табл. №1).
Таким образом, из 30 пациенток, впервые обратившихся за лечением в отдел восстановительной микрохирургии, 27 (90%) пациенток поступили без симптомов воспаления, 3 (10%) пациентки поступили в периоде острого воспаления. Из 30 пациенток 15 (50%) были оперированы повторно (20% из них составили повторно оперированные пациентки из группы I и 80% пациентки из группы II).
Первая группа пациенток в наших наблюдениях выделена по принципу остроты процесса в молочной железе, определяющему проведение хирургического вмешательства по экстренным или срочным показаниям.
В период острого воспаления мы сталкивались с асептическим воспалительным процессом или с проявлениями острого гнойного мастита.
Острый гнойный мастит мы наблюдали у одной пациентки при инфицировании гелеом (скопления геля в ткани молочных желез), после попыток удаления геля и рецидивировании воспалительного процесса.
Острый гнойный мастит чаще всего носит рецидивирующий характер и не зависит от давности введения ПААГ. Во всех случаях острого гнойного мастита пациентки жаловались на ознобы, потливость, повышение температуры до высоких цифр (39-40С), значительное усиление болей в молочной железе при пальпации. Молочная железа увеличена в объеме, гиперемирована, в некоторых случаях имелись свищи.
Острое асептическое воспаление характеризуется прогрессивным увеличением молочной железы в объеме, как правило, с одной стороны, в течение нескольких месяцев. Иногда увеличение объема носит стремительный характер — молочная железа- увеличивается в течение нескольких дней. Пациентки предъявляли жалобы на слабость, ноющую боль, гиперемию в области молочной железы, повышение температуры тела до 37-37,5С. Асептический- характер воспаления подтвержден результатами интраоперационно взятых посевов раневого отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам, которые мы выполняли пациенткам.
Появлению признаков асептического воспаления, как правило, предшествовал провоцирующий фактор. Этими факторами, на наш взгляд, могут быть факторы, понижающие общий иммунитет, гормональные изменения. Обычно пациентка не может назвать конкретной причины, приведшей к развитию симптомов. Провоцирующим фактором асептического воспаления в одном случае, по-видимому, было кормление грудью. Пациентки, как правило, длительное время не обращают, внимания на происходящие с ними изменения и обращаются к врачу лишь тогда, когда объем молочной железы, значительно превышает другую грудь, появляется напряжение кожи и очаги покраснения; Начавшись, процесс асептического воспаления не регрессирует самостоятельно..
Более многочисленную категорию пациенток мы. относим ко второй группе, у них не было острых проявлений, но имелись симптомы, насторожившие и побудившие обратиться к врачу. В отличие первой группы данные пациентки находились в «латентном» периоде.
Симптомы, с которыми обращались пациентки II группы, проявлялись основными жалобами, которые присутствовали изолированно или сочетались друг с другом:
1. Боль носит периодический или постоянный характер, может возникать при пальпации или наблюдаться в покое. В той или иной степени болевой синдром присутствовал у 50% пациенток.
2. Увеличение объема молочных желез. Некоторые пациентки отмечали увеличение объема молочных желез в течение длительного времени (1-2 лет), молочные железы при этом увеличиваются равномерно на один размер в течение года. Увеличение молочных желез мы наблюдали в 10% случаев.
3. Миграция геля. Одно из наиболее часто встречающихся осложнений контурной пластики молочных желез. Распространение геля может происходить в различных направлениях. Чаще всего ПААГ мигрирует в подмышечные области, под фасцию большой грудной мышцы и определяется в подкожно жировой клетчатке.
Тактика хирургического лечения последствий "увеличивающей пластики молочных желез ПААГ
Безусловным показанием к операции для пациенток всех групп мы считаем наличие ПААГ в ретромаммарном пространстве и окружающих тканях. Таким образом, главная цель, которую мы преследуем при первичном вмешательстве - это удаление максимального количества ПААГ и его скоплений в тканях молочной железы и мышцах.
Пациенткам I группы операции выполняли по срочным показаниям. В данных наблюдениях вопрос об эстетических проблемах отходит на? второй план.
При остром гнойном мастите показано экстренное хирургическое вмешательство в соответствии с принципами гнойной хирургии. Как правило, воспалительный процесс носит рецидивирующий характер и требует неоднократных хирургических вмешательств.
При остром асептическом воспалении операции мы выполняли по срочным показаниям. Операция заключается в удалении геля, дренировании полости с последующим промываем ее антисептиками в течение 5-7 суток.
Мы считаем возможным удаление геля с использованием вакуумного аспиратора у пациенток с астеническим типом телосложения и/или наличием миграции геля за пределы ретромаммарного пространства в другие анатомические области.
Удаление геля приводит к выраженному уменьшению объема груди, и большинстве случаев пациентка настаивает на одномоментном восполнении объема молочных желез с помощью имплантатов. Если отсутствуют, признаки хронического воспаления и нет нарушения целостности ретромаммарного пространства, пациентке считали показаным удаление геля и одномоментное эндо-протезирование. Одномоментное удаление геля и эндопротезирование считали возможным только у пациенток II группы. Удаление геля у этих пациенток осуществляли преимущественно через разрез в инфрамаммарной области.
Во всех наших наблюдениях мы считали целесообразным первично оперировать только на стороне воспаления, с другой стороны убирать гель отсрочено, так как не были уверены, что воспаление асептическое. Интраоперацион-ные бактериологические исследования удаляемого геля показали отсутствие роста флоры.
Клиническое наблюдение. Пациентка К., 28 лет. Диагноз: гелеомы молочных желез. Мастит справа. Из анамнеза: за 8 лет до поступления с целью увеличения объема молочных желез выполнено введение ПААГ. После родов.в 2003 году пациентка начала вскармливание, на фоне чего отметила подъем температуры до 38С, появились пульсирующие боли в правой молочной железе. Через 2,5 недели молочная железа незначительно увеличилась в размере. По рекомендации лечащих врачей лактация блокирована приемом препарата Дости-некс, однако в течение месяца молочная железа продолжала увеличиваться в объеме. В РОНЦ РАМН выполнено УЗИ правой молочной железы, при котором выявлены узловые образования в наружном квадранте слева и на границе нижних квадрантов в ретромаммарном пространстве. В правой и левой молочных железах скопления геля, окруженного капсулой, объемом 9-10 см3 и 2.5-4 см3, с возможными признаками нагноения в правой молочной железе.
При поступлении: правая молочная железа значительно увеличена в объеме, нижний полюс ее гиперемирован, плотная и болезненная при пальпации, кожа над ней напряжена.
Была выполнена операция: вскрытие и дренирование ретромаммарного пространства справа (Рис. № 17 В, Г).
Дренирование проводили в течение 7 дней, промывая дренажи до «чистой воды». Интраоперационно взятый бактериологический посев показал отсутствие роста микрофлоры.
Через 3 месяца пациентка была госпитализирована в плановом порядке для удаления ПААГ из левой молочной железы. Через год пациентке выполнили повторное удаление геля и эндопротезирование молочных желез (Рис. № 18).
Анализ повторных операций после хирургического устранения последствий увеличивающей пластики молочных желез ПААГ
Наличие геля и гелеом или осложнений после первичной операции, необходимость отсроченной коррекции являются показаниями к повторной операции.
Пациенток с повторными хирургическими вмешательствами мы выделили в отдельную третью группу. В нее вошли пациентки из первых двух групп, которым потребовались повторные хирургические вмешательства, связанные либо с дополнительным удалением геля и гелеом, либо с необходимостью отсроченной коррекции, или с осложнениями первичной операции. Спектр дополнительных вмешательств после удаления геля из области молочных желез: 1 .Дополнительное удаление геля и гелеом, не удаленных по тем или иным причинам при первичном вмешательстве; 2.Реэндопротезирование с дополнительным удалением геля, который был выдавлен эндопротезом после первичного удаления геля; 3. Отсроченная эстетическая коррекция; 4. Хирургическое лечение осложнений, возникших после первичного вмешательства.
В ряде случаев пациентки обращаются для повторного удаления гелеом, которые были недоступны при первичном хирургическом вмешательстве, так, после удаления основного объема геля они становятся более заметными и легко пальпируются (Рис. № 34, 35). Нередко гелеомы болезненны. Таким образом, наличие геля в перипротезном пространстве после удаления геля и одномоментного эндопротезирования и необходимость его удаления в ряде случаев:— прогнозируемый фактор. Необходимо стремиться максимально удалить гель и все измененные ткани, так как в противном случае, наличие инородного тела на фоне пораженных тканей может способствовать про-грессированию хронического воспаления.
Клиническое наблюдение. Пациентка Ш., 31 год. Диагноз: гелеомы обеих молочных желез. Из анамнеза: за 7 лет до поступления с целью увеличения размера молочных желез был введен ПААГ «Интерфал». В\2002г поступила с жалобами на боли в молочных железах. Было выполнено удаление геля и эндопро-тезирование молочных желез. Через 3 года пациентка поступила повторно с жалобами на неудовлетворительный размер молочных желез и наличие уплотнения в нижненаружном квадранте правой молочной железы. При поступлении: молочные железы сформированы правильно, соответствуют размеру В. Сосок не деформирован. В области инфрамаммарных складок визуализируются горизонтальные послеоперационные рубцы размерами 5 см. При пальпации молочные железы безболезненны, над инфрамаммарной складкой в правой железе пальпируется плотное скопление геля размерами 3,0X0,5 см. Регионарные л/у не увеличены.
По данным УЗИ: между собственно молочной железой и эндопротезом определяется скопление геля. В правой молочной железе скопления отграничены и распологаются в нижних квадрантах. В левой молочной железе определяются полоски геля, расположенные преимущественно под соском, тонкая полоска геля лоцируется в левой подмышечной области.
По данным МРТ: оба имплантата располагаются под большими грудными мышцами, имеют правильную форму с умеренно выраженной фестончатостью краев. В ткани правой молочной железы по передней поверхности имплантата (подкожно, под областью соска) определяются локальные скопления жидкостного содержимого диаметром до 2 см. Аналогичные скопления (размерами до 3x1см) определяются по передней поверхности имплантата над областью соска. В ткани левой молочной железы по передней поверхности имплантата (над областью соска и верхненаружном квадранте) определяются локальные скопления жидкостного содержимого вытянутой формы размерами до 0,7см.
Была выполнена операция: удаление полиакриламидного геля из молочных желез. Субмаммарное реэндопротезирование молочных желез (Рис. № 37).
Послеоперационный период протекал гладко. Дренирование ретромаммарного пространства проводили в течение 5 дней. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Иногда вмешательства по удалению геля в наших наблюдениях приводили к воспалительным осложнениям, подобные осложнения наблюдались у трех пациенток. Воспалительные осложнения требовали длительного лечения. В качестве примера приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение. Пациентка 3., 37 лет. Диагноз: множественные ге-леомы обеих молочных желез и передней грудной стенки. Из анамнеза: за 10 лет до поступления с целью увеличения молочных желез введен ITAAF. В 2002 году после сеанса массажа отметила нарушение контуров молочных желез.
При поступлении: Молочные железы соответствуют размеру В. Отмечается нарушение контуров обеих молочных желез — дислокация геля в область передней грудной стенки. При пальпации, молочных желез в нижнє наружном квадранте слева определяется округлое гороховидное болезненное уплотнение размером 0,2x0,1 см.
По данным УЗИ: полоски геля толщиной 0,4-0,5 см. лоцируются позади молочных желез с 2х сторон. Гель локализуется в межмышечных пространствах от левой подключичной области до подмышечной впадины, межреберных промежутках над молочной железой.
По данным МРТ: в ткани обеих молочных железы определяются крупные скопления жидкостного содержимого (гель), имеющего неоднородную структуру за счет взвеси и соединительно-тканных перегородок, распространяющегося в виде затеков по межмышечным пространствам на переднюю брюшную стенку и в подмышечные области общей протяженностью в кранио-каудальном направлении до 25-27 см. По периферии скоплений геля фрагментарно визуализируется фиброзная капсула. В области срединной линии грудины определяется слияние обоих скоплений геля.
Выполнена операция: удаление гелеом из молочных желез и передней грудной стенки вакуумным аспиратором. Дренирование ретромаммарного пространства.
Через 7 дней после выписки у пациентки развилась флегмона передней грудной стенки. От широкого вскрытия пациентка отказалась, и мы произвели дренирование ретромаммарных пространств через подмышечные области. Интраопера-ционно взятый бактериологический посев показал рост Staph. Aureus. В послеоперационном периоде проведен курс специфической антибактериальной терапии в течение 10 дней. Через 9 дней данная пациентка вновь поступила к нам с диагнозом флегмона передней поверхности грудной стенки, вновь было произведено вскрытие и дренирование ретромаммарных пространств через подмышечный доступ. В послеоперационном периоде проводились антибактериальная и иммуностимулирующая терапии, так же мы применяли промывание ретромаммарных полостей атисептическими растворами через установленные во время операции дренажи «Unovac».
