Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 38
Глава 3. Методика и техника оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области 47
3.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению 47
3.2. Особенности предоперационной подготовки больных 49
3.3. Характер оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области 51
3.3.1. Чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода 51
3.3.2. Гастрэктомия с резекцией грудного отдела пищевода из абдомино-торакального доступа 59
3.3.3. Чрезбрюшинная субтотальная проксимальная резекция желудка 62
3.3.4. Экстирпация пищевода из абдомино-цервикального доступа 65
3.3.4.1. Экстирпация пищевода с резекцией кардии и пластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа 65
3.3.4.2. Экстирпация пищевода и желудка с пластикой толстой кишкой из абдомино-цервикального доступа 69
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области 72
4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области 72
4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области 83
4.2.1. Отдаленная выживаемость после хирургического лечения у больных раком кардиоэзофагеальной области 83
4.2.2. Функциональные результаты выполненных оперативных вмешательств 91
Заключение 94
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода
- Экстирпация пищевода с резекцией кардии и пластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа
- Непосредственные результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области
- Функциональные результаты выполненных оперативных вмешательств
Чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода
Показанием к операции считали кардиальные, гастрокардиальные и гастрокардиоэзофагеальные раки желудка с поражением до диафрагмального отдела пищевода (включительно).
Преимущества доступа особенно видны у пациентов с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью. Доступ безусловно менее травматичен, положение больного на операционном столе наиболее выгодно и физиологично (94).
Особенности доступа: положение больного на спине с приподнятым на высоту 12 см валиком в области нижне-грудного отдела позвоночника.
Верхнюю срединную лапаротомию выполняли на 3 см выше мечевидного отростка с обходом пупка слева. Далее ретракторами М.З.Сигала широко растягивали реберные дуги влево и вправо. Широкая сагиттальная диафрагмотомия по А.Г.Савиных в сочетании с использованием длинных медиастинальных крючков обеспечивала достаточно необходимую экспозицию и доступ, как к органам брюшной полости, так и к заднему средостению с проходящим там пищеводом и его лимфоколлекторам. Как отмечал сам А.Г.Савиных (1961) при этом «средостение открывалось в форме развернутых крыльев бабочки».
Ревизию начинали с пальпации и определения локализации опухоли, ее подвижности, степени поражения пищевода и вовлеченности соседних анатомических структур. Пальпация печени с целью выявления интрапаренхиматозных метастазов обязательна. Далее приступали к ревизии и оценке регионарных лимфоузлов, корня брыжейки ободочной и тонкой кишки, париетальную брюшину и малый таз. После широкого рассечения желудочно-ободочной связки и доступа к сальниковой сумке исследовали область чревного ствола и его ветвей на предмет возможности выделения и лигирования левой желудочной артерии. Осматривали и ощупывали органы панкреато-дуоденальной зоны. Ревизия продолжается по ходу мобилизации комплекса «желудок с обоими сальниками».
После рассечения триангулярной связки мобилизировали левую долю печени, последнюю отводили вправо и вниз крючком А.Г.Савиных. Ключом к обнажению левой ножки диафрагмы является рассечение диафрагмально-кардиальной и печеночно-кардиальной связок. Указательным пальцем правой руки обходили пищевод сзади и кпереди от левой ножки диафрагмы и брали пищевод на резиновую держалку (рисунок №3.1).
Рассекали связку Лаймера-Бертелли, прошивали и перевязывали нижнюю диафрагмальную вену. Начиная от пищеводного отверстия диафрагмы, на протяжении 10 см, рассекали диафрагму в сагиттальном направлении, при этом последнюю отслаивали, дабы не вскрыть перикард и медиастинальные синусы. Дигитально выделяли пищевод в заднем средостении. После пересечения переднего и заднего блуждающих нервов (при тракции пищевода за держалку вниз) пищевод оказывался свободно лежащим в брюшной полости (окончательный вид рисунок №3.2). Таким образом, пищевод можно мобилизовать до бифуркации трахеи.
Далее отделяли желудочно-ободочную связку вместе с большим сальником и передним листком мезоколон на протяжении от печеночного до селезеночного угла ободочной кишки вместе с задним листком париетальной брюшины, покрывающей спереди поджелудочную железу.
Большую кривизну желудка мобилизовали дистально до правых желудочно-сальниковых сосудов, последние лигировали, проксимально с пересечением левых желудочно-сальниковых сосудов и коротких сосудов желудка. При сохранении селезенки (по показаниям) перевязывать и пересекать эти сосуды следует максимально близко к капсуле селезенке при этом клетчатка и лимфоузлы из ворот селезенки должны уходить в удаляемый комплекс. Производили циркулярную лимфаденэктомия из печеночно-двенадцатиперстной связки с холецистэктомией «de principe».
При окончании мобилизации желудка по большой кривизне выделяли и пересекали левые желудочные сосуды. Далее желудок откидывали кверху, поджелудочную железу нежно смещали книзу, в результате чего натягивалась желудочно-поджелудочная связка, в толще которой проходят левая желудочная артерия и вена. Клетчатку и лимфоузлы вдоль чревного ствола и его сосудов смещали к мобилизуемому уходящему комплексу. Левую желудочную артерию и вену раздельно перевязывали (артерию дважды) и пересекали. Малую кривизну дистально мобилизовали до луковицы двенадцатиперстной кишки с пересечением правых желудочных сосудов и проксимально до пищевода. Мобилизованный органо-комплекс отсекали от двенадцатиперстной кишки и нижнегрудного отдела пищевода и удаляли (рисунок №3.3). Следует отметить, что мы всегда резецировали не менее 6 см пищевода: весь абдоминальный и часть нижнегрудного отдела пищевода.
Двенадцатиперстную кишку прошивают сшивающим аппаратом (УДО-40), линию скрепочных швов дополнительно перитонизировали полукисетными и узловыми серозно-мышечными швами.
Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливали выполнением позадиободочного пищеводно-тонкокишечного двурядного арефлюксного анастомоза по типу «конец-в-конец» с межкишечным анастомозом по Ру конец-в-бок (рисунок №3.4).
В бессосудистой зоне рассекали брыжейку поперечной ободочной кишки. На расстоянии 30-40 см от связки Трейтца мобилизовали тонкую кишку и перемещали через это отверстие над мезоколон. Пересекали тощую кишку для формирования анастомоза с пищеводом. Отводящая петля тощей кишки должна достигать без натяжения до краев мобилизованной части пищевода. Инвагинационный арефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз формировали конец-в-конец двурядными узловыми швами, первый ряд - нитью Викрил 0000 на атравматичной игле, второй ряд - нитью ПДС 0000 на атравматичной игле по методу Ю.Е.Березова (рисунки №3.5 и №3.6).
Экстирпация пищевода с резекцией кардии и пластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа
Показанием к операции считали экзофитно растущие опухоли кардиального отдела желудка с высоким переходом опухоли на пищевод (наддиафрагмальный или ретрокардиальный сегменты).
Методика операции. Выполняли верхнюю срединную лапаротомию с обходом пупка слева и аппаратную коррекцию с. помощью ретракторов. После ревизии брюшной полости производили сагиттальную диафрагмотомию по А.Г.Савиных. При ревизии заднего средостения определяли верхнюю границу распространения опухоли на пищевод, как правило, пальпаторно, опухолевая инфильтрация распространялась выше диафрагмы.
Выделение грудного отдела пищевода в заднем средостении до бифуркации трахеи производили на глаз, в этом большую помощь оказывают средостенные крючки. Блуждающие нервы пересекаются ниже карины. Во время мобилизации пищевода производили удаление бифуркационных, наддиафрагмальных и параэзофагеальных лимфоузлов, являющихся региональными для кардиоэзофагеального рака.
Выделение пищевода в заднем средостении сопровождается рядом опасностей, которые обязательно следует помнить. При диссекции передней поверхности пищевода (которая более трудна и сложна, чем выделение задней поверхности пищевода от превертебральной фасции) следует избегать повреждения задней мембранозной части трахеи и левого главного бронха (рисунок №3.12.). Мобилизация задней поверхности пищевода не представляет особых трудностей, однако следует постоянно контролировать ЭКГ и артериальное давление, так как могут быть различные гемодинамические нарушения из-за смещения сердца.
После завершения мобилизации пищевода и медиастинальной лимфодиссекции в средостение в целях гемостаза вводили большую марлевую салфетку.
Мобилизацию желудка производили с большим и малым сальником с передним листком мезоколон с абдоминальной лимфодиссекцией в объеме D2, с сохранением правой и левой желудочно-сальниковои артерии. Желудок отсекали от пищевода чуть ниже кардии и формировали изоперистальтическую желудочную трубку диаметром 3 см при помощи линейного сшивающего аппарата фирмы «Этикон» USA. Сначала производили поперечный разрез на 2.5 см выше привратника со стороны малой кривизны, после чего линию разреза проводили параллельно большой кривизне желудка. При этом удаляли всю малую кривизну желудка с лимфоузлами и клетчаткой. Линию механического шва на всем протяжении перитонизировали непрерывным серозно-мышечным швом, нитью «Викрил» - 000, на атравматичной игле, проксимальные 3-4 см механического шва желудочной трубки перитонизировали узловыми серозно-мышечными швами, дабы возможного укорочения трансплантата на шее, ввиду избыточной длины последнего. Все выше сказанное позволяло нам удлинить желудочную трубку до 50 см, что вполне достаточно для формирования эзофагогастроанастомоза на шее без всякого натяжения.
Приступаем к шейному этапу операции: левостороннюю цервикотомию выполняли по медиальному краю левой ключично-сосцевидной мышцы. Пересекали левую двубрюшную мышцу. Диссекцию тканей производили осторожно дабы не повредить общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и левый возвратный гортанный нерв. Тупым и частично острым путем выделяли и брали на держалку шейный отдел пищевода, тупым путем прецизионно отделяли верхнегрудной отдел пищевода от трахеи и превертебральной фасции, дабы не повредить мембранозную часть трахеи. Далее параллельно со стороны брюшной полости пальцами левой руки, контролируя пальцами правой руки, до соприкосновения обеих рук, полностью по всей окружности завершали мобилизацию пищевода. Пищевод на шее пересекали и удаляли со стороны брюшной полости, предварительно к нему подшивали длинную лигатуру, при помощи которой изоперистальтическую желудочную трубку выводили через заднее средостение на шею. Трансплантат циркулярно фиксировали к превертебральной фасции и окружающим тканям на 2-3 см ниже предполагаемого анастомоза, тем самым, предотвращая возможное затекание жидкости в средостение при развившейся несостоятельности швов анастомоза. Избыток желудочного трансплантата отсекали и формировали эзофагогастроанастомоз конец - в - конец двухрядными узловыми швами, нитью Викрил 0000 на атравматичной игле (рисунок №3.13). Рисунок №3.13. Формирование эзофагогастроанастомоза на шее
Через анастомоз проводили назоэнтеральный зонд для декомпрессии и назоеюнальный зонд за связку Трейца для энтерального питания. Рану на шее послойно ушивали с оставлением двух силиконовых дренажей над и под анастомозом. Если во время мобилизации пищевода и медиастинальной лимфодиссекции была повреждена или резецирована плевра, осуществляем со стороны брюшной полости трансхиатальное дренирование плевральных полостей и заднего средостения широкими силиконовыми дренажами. Обязательно дренируем левое поддиафрагмальное и правое подпеченочное пространства. Окончательный вид операции представлены на рисунке №3.14.
Непосредственные результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области
Непосредственные результаты хирургического лечения представлены в зависимости от способа выполнения анастомоза, характера (вида) оперативного вмешательства, кроме того проведен их сравнительный анализ относительно современных литературных данных.
Общее количество послеоперационных осложнений составило 20 на 75 радикально выполненную операцию, а число больных с осложнениями -11(14.6%) пациентов.
Интраоперационных осложнений не было.
Характер и количество послеоперационных осложнений представлено в таблице №4.1.
Несостоятельность пищеводного анастомоза считается одним из самых грозных осложнений в хирургии пищевода и желудка. Летальность от этого грозного осложнения остается высокой по настоящее время во всем мире, составляя в среднем 50% (2, 21, 37, 38, 51, 53, 54, 60, 63, 94).
Несостоятельность пищеводного анастомоза преобладала в структуре послеоперационных осложнений (Таблица № 4.1): несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза возникла у 6 (8%), несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза - у 3 (4%) больных.
Частота несостоятельности пищеводного анастомоза в зависимости от способа выполнения анастомоза представлена в таблице №4.2.
Следует подчеркнуть, что все случаи несостоятельности пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов протекали субклинически. Они проявлялись в виде нитевидных затеков, выявляемых при рентгенологическом исследовании на 5-6 сутки после операции. Для их заживления было достаточным исключение приема пищи через рот и зондовое питание в течение 1 -2 недель.
Приведем клинический пример. Пациент Д., 72 лет, и.б. №21165. Поступил в отделение 22.05.07 с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи по пищеводу, слабость, похудание за 2 месяца на 10 кг.
Считал себя больным в течение 3-х месяцев, когда впервые отметил затруднение пищи при прохождении по пищеводу. При амбулаторном обследовании выявлена опухоль нижней трети пищевода (аденокарцинома).
Рентгенологически: пищевод в нижней трети расширен до 3 см, далее определяется резкое сужение до нескольких миллиметров в диаметре, протяженностью до 5 см с переходом на кардию.
Эндоскопически: с 35 см от резцов и до кардии по правой стенке определяется бугристое экзофитное образование, суживающее просвет пищевода наполовину. Эндоскоп проведен в желудок. Опухоль инфильтрирует кардию. Слизистая желудка розовая. Луковица двенадцатиперстной кишки несколько деформирована, очагово гиперемирована. Нижележащие отделы не изменены.
Соматический анамнез был отягощен следующими конкурирующими заболеваниями: геморрагический васкулит с поражением почек (хронический гломерулонефрит, ХПН), кожи (рецидивирующая пурпура), суставов в фазе ремиссии. Гипертоническая болезнь II ст., II степени повышения АД. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты, венечных артерий сердца. ХОБЛ: ДН по смешанному типу II ст. Панлобулярная эмфизема. Дисциркуляторная энцефалопатия I-II ст. Хронический простатит.
После проведенной комплексной предоперационной подготовки, коррекции очевидных и скрытых белково-энергетических, водно-электролитных нарушений, несмотря на высокую степень анестезиологического риска, больной был оперирован.
Операция - 27.06.07. Срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлено, что опухоль располагается в кардиальном отделе желудка и переходит на пищевод на протяжении 5 см. Из трансхиатального доступа мобилизован грудной отдел пищевода с окружающей его клетчаткой и лимфоузлами. При этом острым путем разделены сращения между пищеводом и аортой, а также задней стенкой трахеи в области бифуркации, левым главным бронхом. Мобилизован желудок с сохранением питания за счет правой желудочно-сальниковой артерии. Выполнена абдоминальная лимфодиссекция в объеме D2 с медиастинальной лимфаденэктомией до бифуркации трахеи.
Разрез на шее слева. Выделен пищевод, отсечен и удален из трансхиатального доступа. Желудочный трансплантат проведен на шею и подшит циркулярно к тканям шеи в области верхней апертуры. Избыток трансплантата (около 3 см) отсечен. Сформирован двухрядный пищеводно-желудочный анастомоз по типу «конец в конец» с непрерывным внутренним швом. Рана на шее дренирована 2-мя дренажами и ушита.
Лапаротомная рана ушита с оставлением 5-й дренажей: в левую плевральную полость, в средостение, под печень и под левый купол диафрагмы, а также малый таз.
Гистологическое исследование удаленной опухоли: умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои стенки желудка. Выявлен единичный метастаз в лимфоузле малой кривизны желудка и 1 метастаз в паракардиальный лимфоузел. В краях резекции элементов опухоли не выявлено.
При контрольном рентгенологическом исследовании на 7-е сутки после операции: выявлен нитевидный затек контраста за пределы пищеводно-желудочного анастомоза на шее, протяженностью 2 см.
При эндоскопическом исследовании выполнена декомпрессия области анастомоза силиконовым дренажом, кроме того за анастомоз в двенадцатиперстную кишку установлен зонд для энтерального питания.
При контрольном рентгенологическом исследовании на 17 сутки после операции затека контраста за пределы анастомоза нет.
25.07.07г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства.
В данном случае, у пожилого больного с резко сниженными пластическими резервами на фоне тяжелых конкурирующих заболеваний после трансхиатальной экстирпации пищевода с пластикой желудочной трубкой ранний послеоперационный период осложнился несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Учитывая методику формирования и локализацию анастомоза, удалось легко справиться со столь неприятным осложнением.
В настоящее время мы обязательно фиксируем трансплантат в области верхней апертуры, что отграничивает анастомоз от заднего средостения и, в случае несостоятельности анастомоза на шее, лечится консервативно — при необходимости дренируется рана на шее, обязательно устанавливаем зонд для питания в двенадцатиперстную кишку и проводим вспомогательное парентеральное питание и антибиотикотерапию.
Второе место по частоте занимали осложнения со стороны легких. Чаще всего среди них развивался экссудативный плеврит, который возник у 3 (4.2%) больных. Своевременная диагностика позволила ограничиться пункцией плевральной полости во всех случаях. У двоих из трех пациентов экссудативный плеврит был вторичным, на фоне субклинически протекающего панкреатита. Левосторонняя нижнедолевая пневмония была у 2-х пациентов (2.8%) после гастрэктомии с резекцией нижнегрудного отдела пищевода из трансхиатального доступа.
Для предупреждения легочных осложнений, в настоящее время, у больных с хроническим бронхообструктивным синдромом, в раннем послеоперационном периоде мы проводим плановые санационные бронхоскопии (до 2-3 раз в сутки - по показаниям).
Таким образом, частота осложнений со стороны легких составила 4%, что по сравнению с данными мировых статистик является более низкой (2, 21, 37, 38, 51, 53, 54, 60, 63, 94).
Столь низкое количество легочных осложнений у больных с тяжелыми конкурирующими сердечно-легочными заболеваниями, безусловно связано с малой травматичностью трансхиатального доступа.
У 15 (20%) больных выполнили трансхиатальное дренирование плевральных полостей, после иссечения листков перикарда и париетальной плевры, из-за непосредственной инвазии последних опухолью. Этом методе дренирования мы не наблюдали.
Третье место в структуре послеоперационных осложнений разделили послеоперационный панкреатит, внутрибрюшные абсцессы, и острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Острый отечный панкреатит диагностировали у 2 (2,6%) пациентов после гастрэктомии с резекцией нижней трети грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа. Мы не наблюдали случаев деструктивного панкреатита, а столкнулись лишь с эпизодами отечного панкреатита. Основными проявлениями отечного панкреатита были повышение показателей уровня амилазы в отделяемом из дренажей и в крови, а также незначительное увеличение размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования.
Функциональные результаты выполненных оперативных вмешательств
Как известно, выживаемость и дальнейшее качество жизни больных, перенесших оперативное вмешательство один из важнейших показателей эффективности хирургического лечения (6, 13, 79, 92, 106, 107, 127, 132, 134). Немаловажным фактором, определяющим качество жизни пациента, являются функциональные результаты после того или иного вида оперативного вмешательства (92, 107, 127, 132, 134, 165, 168, 171).
Ведущие жалобы, которые предъявляли больные при контрольном обследовании, были связаны с явлениями рефлюкс-эзофагита и рубцового сужения пищеводного анастомоза, что соответствует данным современной литературы (94, 106, 107, 127, 132).
В течение трехлетнего наблюдения после операции явления рефлюкс эзофагита были выявлены у 11 (16,9%) больных. Причем наибольшая частота этого осложнения отмечалась в группе больных после операции субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода из трансхиатального доступа - у 6 (85,7%) из 7 оперированных. Также с подобным осложнением мы столкнулись у 5 пациентов после операции гастрэктомии с резекцией грудного отдела пищевода из трансхиатального доступа, с высоким однорядным пищеводно-тонкокишечным анастомозом (N-12) «конец в конец» несмотря на формирование анастомоза на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Мы вынужденно применяли данный вид анастомоза, когда технически (очень высоко) было невозможно выполнить двухрядный антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз конец в конец с салазочным швами по методу Ю.Е.Березова. Торакотомию эти пациенты просто не перенесли бы, по тяжести конкурирующих заболеваний со стороны сердца и легких.
Лечение рефлюкс эзофагита заключалось в проведении курса консервативной противовоспалительной терапии, диеты.
Следующим по частоте осложнением раннего послеоперационного периода, безусловно, влияющим на функциональные результаты, явилось рубцовое сужение пищеводного анастомоза, которое было выявлено у 3 (4,6%) из 65 пациентов. Следует подчеркнуть, что наибольшая частота стриктур анастомозов также отмечалась в группе больных после проксимальных резекций желудка - у 2 из 7 (28,5%) пациентов, что объясняется, конечно же, высокой частотой рефлюкс-эзофагита в этой группе. Стриктура пищеводного анастомоза на шее была отмечена у 1 больного после операции трансхиатальной эзофагэктомии с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой. В генезе этого осложнения была микро несостоятельность анастомоза, которая после заживления вторичным натяжением привела к рубцовому сужению соустья.
Лечение пептических стриктур заключалось в последовательном бужировании области стриктуры анастомоза. Во всех случаях рубцового сужения пищеводного анастомоза удалось восстановить функционально адекватный диаметр анастомоза (12 мм), используя бужирование.
Среди других жалоб, в более отдаленные ,сроки после операции, наиболее часто отмечались: похудание - 55%, различные проявления демпинг - синдрома (слабость после приема пищи, учащенное сердцебиение, потливость) - 2%, и другие диспепсические расстройства - 10%.
Таким образом, как видно из представленных результатов, выполнение двухрядного антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза «конец в конец» по методу Ю.Е.Березова позволяет добиться отличных функциональных результатов, а именно отсутствие рефлюкс-эзофагита и его осложенений.
Также мы не отмечали проявлений рефлюкс-эзофагита и демпинг синдрома после операции трансхиатальной эзофагэктомии с резекцией кардии и одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой в отдаленные сроки наблюдений (2 и 3 года).
Мы не претендовали на полноценной изучение функциональных результатов определяющих качество жизни, дабы это не входило в наши непосредственные цели и задачи. Но на основании полученных результатов, можно заключить о хороших функциональных результатах после выполненных операций.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака
![Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4408/207509.png "Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс] Карпачев Александр Александрович")
![Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс]](/i/i/4593/205590.png "Планирование хирургического лечения рака молочной железы по трехмерным диагостическим данным [Электронный ресурс] Антипин Евгений Станиславович")